Titel - Berliner Ärzte

F O R T B I L D U N G
CIRS Berlin: Der aktuelle Fall
Magensonde verhakt
Was ist das Netzwerk CIRS-Berlin
Das Netzwerk CIRS-Berlin (www.cirs-berlin.de) ist ein regionales, einrichtungsübergreifendes
Fehlerberichts- und Lernsystem. Hier arbeiten derzeit 20 Berliner Krankenhäuser
gemeinsam mit der Ärztekammer Berlin (ÄKB) und dem Ärztlichen Zentrum
für Qualität in der Medizin (ÄZQ) daran, die Sicherheit ihrer Patienten weiter zu verbessern.
Dazu betreiben die Kliniken nicht nur intern ein Fehlerberichts- und Lernsystem,
sondern berichten aus ihrem internen in das regionale CIRS (Critical Incident
Reporting System): In anonymisierter Form werden im Netzwerk CIRS-Berlin Berichte
über kritische Er eig nisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Ziel ist es, das gemeinsame
Lernen aus Fehlern zu fördern und beim Lernen nicht an Klinikgrenzen halt zu
machen. Insbesondere praktische Hinweise und bewährte Maßnahmen zur Vermeidung
von unerwünschten Ereignissen und Beinahe-Schäden werden im Anwender-
Forum des Netzwerks ausgetauscht. Damit andere von den teilnehmenden Kliniken
lernen können, werden aktuelle Fälle auch in „BERLINER ÄRZTE“ veröffentlicht.
Aus der Kinder- und Jugendmedizin
wird der folgende, erstmalige Fall
berichtet:
Das Foto zeigt die abgeschnittene Spitze der
Magensonde, die im Körper des Kindes
verhärtete und in dieser Form nicht über die
Nase entfernt werden konnte.
Eine (nasale) Magensonde konnte bei einem
Säugling nicht gezogen werden, da
die Spitze verdreht und verhärtet war. Die
Sonde lag bereits sechs Tage; sie darf laut
Hersteller sieben Tage liegen bleiben. Zur
Entfernung musste sie durch einen Arzt –
Zugang über den Mund – durchgeschnitten
werden. Die Firma wurde informiert.
Eine Woche nach dem Vorfall, nach Rücksprache
mit der Vertreterin der Firma,
wurden alle gleichen Magensonden aus
dem stationären Ablauf genommen. Die
Magensonde wurde aufgehoben und fotografiert
(siehe Foto), die Medizin technik
des Hauses informiert.
Kommentar und Hinweise des
Anwender-Forums des Netzwerk
CIRS-Berlin:
In diesem Fall wurden – wie vielerorts –
Magensonden aus PVC (Polyvinylchlorid)
verwendet, unter Berücksichtigung der
angegebenen Verwendungs-(Liege-)
Dauer. Dennoch kam es zur Aushärtung
des Materials und dem beschriebenen
Ereignis. Die Magensonde konnte komplikationslos
entfernt werden, allerdings
wurde das Kind dafür kurz sediert.
Die Aushärtung des Materials ist für
PVC bekannt: Über die Zeit lösen sich
die Weichmacher aus dem Material. Aus
diesem Grund sind die Wechselintervalle
für Magensonden aus PVC auch kurz.
Von der Klinik wurde der Fall beim Hersteller
und beim Bundesinstitut für Arznei
mittel und Medizinprodukte (BfArM)
gemeldet. Infolge der Meldung nahm
der Hersteller die PVC-Magensonden
vom Markt und liefert nur noch PU
(Polyure than)-Magensonden aus.
Neben PVC-Sonden gibt es noch Sonden
aus PU und Silikon. PU-Sonden haben bei
gleichem Außen durch messer ein größeres
Lumen und erscheinen damit z.B. für
Frühgeborene geeigneter. Silikonsonden
dürfen bis zu sechs Wochen im Patienten
belassen werden. Ursprünglich waren sicherlich
Kosten gründe ausschlaggebend
für die Ent schei dung für PVC-
Magensonden. Das Material PVC ist bei
der Verwen dung bei Kindern umstritten,
da die Weichmacher (meist so genannte
Phthalate), die sich aus dem Material herauslösen,
z. T. vom Körper aufgenommen
werden und hier hormonartige
Wirkungen entfalten können.
In diesem Fall wurde richtig gehandelt, um
Schaden vom einzelnen Patienten abzuwenden.
Damit auch Schaden von weiteren
Patienten in anderen Häusern abgewendet
werden konnte, war die Meldung
an Hersteller und BfArM unerlässlich!
Wichtige Empfehlungen aus diesem
Ereignis:
Überprüfung des Einsatzes von
(Phthalat-haltigen) PVC-Materialien
Meldung von Produktfehlern (auch
bei Verdacht!) und Medikamentenneben
wirkungen an die entsprechenden
Ins titutionen (BfArM und Hersteller),
damit ggf. Produkte überarbeitet,
Indika tionen eingeschränkt
oder Produkte gar vom Markt genommen
werden können. Diese Meldungen
sind für Ärz te und Angehörige
anderer Heilberufe sowie Klink betreiber
verpflichtend.
Meldung von möglichen oder bereits
nachgewiesenen Fehlern nach intern
sowie extern (z.B. CIRS-Berlin), um
Feh lervermeidungsstrategien zu etablieren
und auch Außenstehenden
die Mög lichkeit zu geben, aus Fehlern
zu lernen.
Patientennahe Beobachtung und
ausführliche Dokumentation auch
von eingespielten Prozessen und
Hand lungs abläufen, um sie ggf.
nachvollziehen und Fehler bzw.
Fehlerquellen nachträglich analysieren
sowie benennen zu können.
Diesen Fall können Sie auch unter der
Nummer 37615 unter www.cirs-berlin.de
nachlesen.
Kontakt:
Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH
b.hoffmann@aekb.de
Abt. Fortbildung/Qualitätssicherung ÄKB
BERLINER ÄRZTE 12/2013 S. 34