Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Perorale und enterale<br />
Ernährungstherapie –<br />
flüssige Zusatznahrung,<br />
Sonde oder PEG?<br />
Dr. Matthias Engelmann<br />
Oberarzt Gastroenterologie<br />
Kantonsspital Luzern
Perorale und enterale<br />
Ernährungstherapie<br />
�� Der gesunde Mensch<br />
kann aus einem<br />
grossen Angebot an<br />
Lebensmitteln<br />
auswählen<br />
�� Essen und Trinken<br />
gehören zu den<br />
menschlichen<br />
Grundbedürfnissen
Perorale und enterale<br />
Ernährungstherapie<br />
�� Im Krankheitsfall Ernährung häufig nur eingeschränkt<br />
möglich, z.B. Passage,- Passage, Kau- Kau oder Schluckstörung,<br />
zusätzlich krankheitsbedingt erhöhter Energieverbrauch<br />
Indikation zur Anwendung von oralen Nahrungs-<br />
supplementen oder künstlichen<br />
Ernährungsformen wie enteraler (Sonden)kost<br />
oder parenteraler Infusionstherapie
Perorale und enterale<br />
Ernährungstherapie<br />
�� Ernährungsformen<br />
Natürliche Ernährung<br />
oral<br />
ist die Regel und bezeichnet die orale Aufnahme<br />
von Normalkost und ggf. Supplemente<br />
(kommerzielle Trinklösungen z.B. mit Proteinoder<br />
Kohlenhydratschwerpunkt)
Perorale und enterale<br />
Ernährungstherapie<br />
�� Ernährungsformen<br />
Natürliche Ernährung Künstliche Ernährung<br />
oral enteral parenteral<br />
Normalkost, Supplemente<br />
Enterale Ernährung bezeichnet die Zufuhr von<br />
flüssigen Nährsubstraten als Trink- und<br />
Sondennahrung unter Einbeziehung des<br />
Magen-Darm-Traktes.
Perorale und enterale<br />
Ernährungstherapie<br />
�� Ernährungsformen<br />
Natürliche Ernährung Künstliche Ernährung<br />
oral enteral parenteral<br />
per os per Sonde<br />
Normalkost, Supplemente Bilanzierte Trinknahrung Formeldiäten Infusionslösungen
Natürliche orale Ernährung<br />
�� Basis der Ernährung,<br />
sofern keine Schluck-<br />
oder Kauprobleme<br />
PEE<br />
Enterale<br />
Ernährung<br />
Oral/Sonde<br />
+ Supplemente<br />
Orale Ernährung
Natürliche orale Ernährung<br />
�� Vorteile:<br />
�� Für den Patienten angenehm<br />
�� Hohe soziale Komponente<br />
�� Nachteile:<br />
�� Aspirationsgefahr<br />
�� Körperliche Ermüdung<br />
�� Häufig nicht ausreichende Kalorienzufuhr<br />
Holas, Arch Neurol 1994;51:1051-105
Orale Ernährung + Supplemente<br />
�� Indikation:<br />
�� Patient nimmt zwar noch Nahrung auf, jedoch<br />
nicht in ausreichender Menge<br />
�� Ziel:<br />
PEE<br />
��<br />
�� Verbesserung der Qualität und Energiedichte<br />
der aufgenommenen Nahrung statt<br />
Enterale<br />
Erhöhung der Quantität der<br />
Ernährung<br />
Nahrungsaufnahme<br />
Oral/Sonde<br />
Prinzip:<br />
�� Industriell gefertigte Nahrung für<br />
bestimmte therapeutische Ziele in<br />
+ Supplemente<br />
definierter Zusammensetzung z.B.<br />
eiweißreiche oder hochkalorische<br />
Trinknahrung<br />
Orale Ernährung
Orale Ernährung + Supplemente<br />
�� Vorteile:<br />
�� Natürliche Kostform bleibt solange wie<br />
möglich erhalten<br />
�� Erhöhung der Nährstoffdichte ohne<br />
Steigerung der Nahrungsvolumina<br />
�� Nachteile:<br />
�� Kalorienzufuhr häufig nicht ausreichend,<br />
Geschmacksprobleme
Künstliche Ernährung<br />
bilanzierte Trinknahrung<br />
�� Indikation:<br />
�� Applikation bei Malnutrition<br />
z.B. bei Dysphagie<br />
�� Prinzip:<br />
�� Pat. nimmt auf oralem Wege<br />
vollwertige flüssige<br />
Trinknahrung, erhältlich in<br />
verschiedenen Aromata zu<br />
sich<br />
�� Zur ausschliesslichen und<br />
vollwertigen Ernährung<br />
geeignet<br />
PEE<br />
Enterale<br />
Ernährung<br />
Oral/Sonde<br />
+ Supplemente<br />
Orale Ernährung
�� Vorteile:<br />
Künstliche Ernährung<br />
bilanzierte Trinknahrung<br />
�� Bedarfsdeckende Ernährung möglich<br />
�� Nachteile:<br />
�� ausreichende Trinkmengen (1500-2000 (1500 2000 ml tgl.)<br />
erforderlich<br />
�� Häufig auf längere Dauer wegen Geschmack nicht<br />
tolerierbar
�� Indikation:<br />
Sondennahrung<br />
Formeldiäten<br />
�� Nahrungsaufnahme auf oralem<br />
Wege nicht ausreichend möglich<br />
(z.B. Dysphagie, Langzeitintubierte)<br />
Langzeitintubierte<br />
PEE<br />
Enterale<br />
Ernährung<br />
Oral/Sonde<br />
+ Supplemente<br />
Orale Ernährung
�� Prinzip:<br />
Sondennahrung<br />
Formeldiäten<br />
�� Auswahl des Substrats richtet sich nach<br />
Verdauungsleistung des Patienten<br />
�� Klassifikation:<br />
�� Nährstoff-definierte Nährstoff definierte Formeldiäten<br />
�� Chemisch-definierte Chemisch definierte Formeldiäten
Sondennahrung<br />
Formeldiäten<br />
�� Nährstoff-definierte Nährstoff definierte Formeldiäten<br />
�� Hochmolekulare (polymere) Sondenkost. Enthalten<br />
Nährstoffe (Kohlenhydrate, Eiweisse, Eiweisse,<br />
Fette,<br />
Spurenelemente, Vitamine) in der für Gesunde<br />
empfohlenen Menge und Relation<br />
Werden eingesetzt, wenn weder Verdauung noch<br />
Resorption eingeschränkt sind (z.B. Fresubin, Fresubin,<br />
Impact)
Sondennahrung<br />
Formeldiäten<br />
�� Chemisch-definierte Chemisch definierte Formeldiäten<br />
�� Niedermolekulare (oligomere ( oligomere) ) Sondenkost. Nährstoffe<br />
liegen in „vorverdauter“ Form vor (Aminosäuren,<br />
Oligopeptide etc.)<br />
�� Werden im oberen Dünndarm resorbiert<br />
Einsatz bei eingeschränkter Verdauung und/oder<br />
Resorption, zur „Ruhigstellung“ tieferer<br />
Darmabschnitte, Ernährung bei jejunaler Sondenlage<br />
(z.B. Survimed instant)<br />
instant
Welche Sonde soll gewählt<br />
werden..<br />
�� Vor Applikation einer Sonde zu<br />
berücksichtigen:<br />
�� Voraussichtliche Dauer der<br />
Ernährungstherapie<br />
�� Grundkrankheit (z.B. HNO-Tumor, HNO Tumor, akute<br />
Pankreatitis, Gastroparese)<br />
Gastroparese<br />
�� anatomische Besonderheiten nach<br />
Voroperationen (St.n. Gastrektomie, Gastrektomie,<br />
B-II B II-<br />
Magen)
Sondenzugangswege
�� Indikation:<br />
Nasogastrale Sonde<br />
�� Sondenernährung nur über kurze Zeit geplant<br />
(max. 2-4 2 4 Wochen)<br />
�� Ernährungsdauer noch unklar, definitive<br />
Entscheidung weiteres Vorgehen muss noch<br />
abgewartet werden<br />
�� Kontraindikation:<br />
�� Unkooperativer Patient<br />
�� Magenausgangsstenose oder Gastroparese
Nasogastrale Sonde<br />
�� Vorteile:<br />
�� Technisch einfache Bed-side Bed side-Applikationstechnik<br />
Applikationstechnik<br />
�� Ganzer Verdauungstrakt wird genutzt<br />
�� Nachteile:<br />
�� Lokale Verletzungsgefahr<br />
�� Fremdkörpergefühl im Rachen, Druckulzera<br />
�� Mögliche Behinderung der Schluckfunktion<br />
(Schluckrehabilitation)<br />
�� Potentielle Aspirationsgefahr bei Magenatonie<br />
�� Häufige Dislokation gerade bei älteren Patienten<br />
�� Nicht bemerkte Fehllagen<br />
�� Kosmetische Beeinträchtigung
Nasoduodenale/Nasojejunale<br />
Nasoduodenale<br />
Nasoduodenale/Nasojejunale<br />
Nasojejunale<br />
Sonden<br />
�� Indikation:<br />
�� kurzzeitige (< ( < 4 Wochen) Wochen)<br />
enterale Ernährung<br />
�� Bei Magenausgangsstenosen (maligne maligne/benigne benigne), ), Gastroparesen<br />
(diabetisch diabetisch/postoperativ<br />
postoperativ), ), Intensivpatienten (frühe frühe postoperative<br />
Ernährung)<br />
Ernährung<br />
�� Prinzip: Prinzip<br />
�� Endoskopische Einlage, Einlage,<br />
Applikation der Sondenkost erfolgt<br />
kontinuierlich direkt in den<br />
Dünndarm
Nasoduodenale/Nasojejunale<br />
Nasoduodenale<br />
Nasoduodenale/Nasojejunale<br />
Nasojejunale<br />
Sonden<br />
�� Vorteile:<br />
�� Einlage 3-lumiger 3 lumiger Sonden:<br />
�� Möglichkeit der<br />
intestinalen Ernährung bei<br />
gleichzeitiger gastraler<br />
Dekompression<br />
�� Nachteile:<br />
�� Okklusiongefahr bei<br />
geringem Durchmesser<br />
�� Potentielle<br />
Dislokationsgefahr mit<br />
konsekutivem<br />
Aspirationsrisiko
�� Indikation:<br />
<strong>Perkutane</strong> Sonden<br />
PEG, PEG-J, PEG PEG-J, J, <strong>PEJ</strong><br />
�� Enterale Ernährung über mehr als 2-4 2 4 Wochen
�� Prinzip:<br />
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Gastrostomie (PEG)<br />
�� <strong>Perkutane</strong> Sondeneinlage in<br />
den Magen in Lokalanästhesie<br />
unter <strong>endoskopische</strong>r Kontrolle<br />
PEG = invasives Verfahren!<br />
Bedarf grundsätzlich der<br />
Einwilligung des informierten<br />
Patienten bzw.<br />
Vertretungsberechtigten.
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Gastrostomie (PEG)<br />
Durchführung:
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Gastrostomie (PEG)<br />
�� Indikationen:<br />
�� Neurogene Dysphagie<br />
�� Schädel-Hirn<br />
Schädel Hirn-Trauma, Trauma, Apoplex etc.<br />
�� Tumor- Tumor oder Narbenstenosen im<br />
�� Oberen Gastrointestinaltrakt (Ösophagus/Kardia<br />
(Ösophagus/ Kardia)<br />
�� HNO-Bereich HNO Bereich (Oropharynx<br />
( Oropharynx, , Larynx) Larynx<br />
�� Strahlentherapie<br />
�� Gastropexie bei intermittierendem<br />
Magenvolvulus (up-side (up side-down down-stomach stomach)
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Gastrostomie (PEG)<br />
�� Kontraindikationen:<br />
�� Endoskopie nicht möglich, fehlende Diaphanie<br />
�� Schwere Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT ><br />
50 s, Thrombozyten
�� Leicht<br />
Akutkomplikationen PEG<br />
�� akuter Wundschmerz, lokale Wundinfektionen<br />
�� Pneumoperitoneum in 50% postinterventionell<br />
ohne klinische Bedeutung sofern keine<br />
Peritonitiszeichen<br />
�� Schwer<br />
�� Verletzungen der Gefässe und Oberbauchorgane,<br />
gastrokolische Fistel, schwerwiegende<br />
Infektionen (ausgehend vom Stoma/ Stoma/<br />
Aspirations-<br />
pneumonien)<br />
pneumonien<br />
< 1% d.F<br />
Gauderer, Gastrointest Endosc 1999;50:87
Langzeitkomplikationen bei PEG<br />
�� Schwer<br />
�� „Buried Buried bumper<br />
syndrome<br />
syndrome“ = Einwachsen der<br />
inneren Halteplatte in die<br />
Magenwand infolge mangelnder<br />
Mobilisation der PEG-Sonde<br />
PEG Sonde<br />
Cave: Cave:<br />
Mobilisation der Sonde im<br />
Stichkanal in regelmässigen<br />
Abständen (im Rahmen der tgl<br />
Sondenpflege Sonde einige<br />
Zentimeter in den Magen<br />
vorschieben und um die eigene<br />
Achse drehen)
�� Button ist ein<br />
Austauschsystem zur<br />
Zweitplatzierung nach<br />
vorheriger Anlage einer<br />
PEG<br />
�� Silikonballonbutton<br />
besteht aus einem in<br />
Hautniveau liegenden<br />
Ventilknopfsystem,<br />
einem in der Länge<br />
variierenden<br />
Verbindungskanal und<br />
einem Ballon<br />
Button Systeme
�� Vorteile:<br />
Button Systeme<br />
�� Bessere Toleranz und senkt das Risiko von<br />
Verletzungen<br />
�� Kein störender Schlauch<br />
�� Nachteile:<br />
�� Akzidentelle Sondendislokation<br />
�� Gastrokutaner Reflux durch Defekt der<br />
Antirefluxkappe<br />
Button darf nur in einem gut ausgebildeten und<br />
vollständig ausgeheilten, reizlosen Stomakanal<br />
eingesetzt werden, frühestens 4 Wochen nach Anlage<br />
der PEG
�� Methoden<br />
Transkutane jejunale<br />
Sondenlage<br />
�� <strong>Perkutane</strong><br />
<strong>endoskopische</strong><br />
Jejunalsonde (PEG-J) (PEG J)<br />
�� <strong>Perkutane</strong><br />
<strong>endoskopische</strong><br />
<strong>Jejunostomie</strong> (<strong>PEJ</strong>)
�� Prinzip:<br />
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Jejunalsonde (PEG-J) (PEG (PEG-J) J)<br />
�� Verlängerung der PEG<br />
mittels Jejunalkatheters<br />
�� Direkte jejunale Ernährung<br />
trotz konventionell<br />
gelegter PEG
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Jejunalsonde (PEG-J) (PEG (PEG-J) J)<br />
�� Indikationen:<br />
�� Jejunale Ernährung mit gleichzeitiger<br />
Möglichkeit der gastralen Dekompression z.B.<br />
bei Aspirationen, Gastroparese,<br />
Gastroparese,<br />
Magenausgangsstenose<br />
medizinische Indikation
�� Nachteile:<br />
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
Jejunalsonde (PEG-J) (PEG (PEG-J) J)<br />
�� Okklusionsrisiko aufgrund geringen<br />
Innendurchmessers<br />
�� Gute Pflege entscheidend: jejunale<br />
Medikamentenapplikationen sollten vermieden werden<br />
�� z.T. schwierige jejunale Platzierung, Zurückschlagen<br />
der Sonde in den Magen, intragastrale<br />
Schlaufenbildungen<br />
�� kontinuierliche Applikation der Sondennahrung
�� Prinzip:<br />
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
<strong>Jejunostomie</strong> (<strong>PEJ</strong>)<br />
�� Einbringen einer PEG Sonde perkutan in das<br />
Jejunum<br />
�� Anlage prinzipiell wie bei PEG mittels<br />
Fadendurchzugsmethode<br />
�� Diaphanoskopie notwendig
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
<strong>Jejunostomie</strong> (<strong>PEJ</strong>)<br />
�� Indikation:<br />
�� Wenn PEG-Anlage PEG Anlage unmöglich infolge<br />
magenresezierender Operationen<br />
(verbleibender Magenrest zu klein oder gar<br />
nicht vorhanden)<br />
Technische Indikation
�� Vorteile:<br />
<strong>Perkutane</strong> <strong>endoskopische</strong><br />
<strong>Jejunostomie</strong> (<strong>PEJ</strong>)<br />
�� Sichere Platzierung der Sonde (meist Ch 15)<br />
im Jejunum<br />
�� Nachteile:<br />
�� Kontinuierliche Applikation der<br />
Sondennahrung<br />
�� Im Falle erforderlicher gastraler<br />
Dekompression zusätzlich nasogastrale Sonde<br />
PEG nötig<br />
�� Komplexes Anlageverfahren
Operative Verfahren<br />
�� Nur bei einem kleinen Teil<br />
der Patienten indiziert (< ( <<br />
1%) z.B.<br />
�� Feinnadelkatheterjejunosto-<br />
mie (FKJ, Lap-FKJ) Lap FKJ) =<br />
direktes operatives<br />
Einbringen einer<br />
Jejunalsonde<br />
Bleck, Am J Gastroenterol 1998;93:941<br />
Sarr, Br J Surg 1999;86:557-561
Feinnadelkatheterjejunsotomie<br />
(FKJ)<br />
�� Indikationen:<br />
�� Grosse abdominalchirurgische Eingriffe am<br />
oberen GI-Trakt GI Trakt (z.B. Ösophagusresektion mit<br />
Magenhochzug, Whipple-OP)<br />
Whipple OP)
Feinnadelkatheterjejunsotomie<br />
(FKJ)<br />
�� Komplikationen:<br />
�� Ileus, der von der fixierten<br />
Dünndarmschlinge ausgeht, Torsion muss<br />
vermieden werden<br />
Ho, Gastroenterology 95:1206-1210
Enterale Kostzufuhr<br />
�� Zur Applikation von Sondenkost stehen<br />
verschiedene Systeme zur Verfügung:<br />
�� Bolusgabe: Bolusgabe:<br />
per Blasenspritze oder per<br />
Ernährungspumpe mit spezieller<br />
Ernährungspumpe<br />
�� Schwerkraftapplikation<br />
�� Kontinuierliche Applikation per<br />
Ernährungspumpe
�� Bolusgabe<br />
Enterale Kostzufuhr<br />
�� Nur bei gastraler Sondenlage und intakter<br />
gastroduodenaler Passage und<br />
Magenmotilität möglich<br />
�� Kontraindiziert bei gastralen<br />
Entleerungsstörungen und dem damit<br />
verbundenen gastroösophagealen Reflux- Reflux und<br />
Aspirationsrisiko
Enterale Kostzufuhr<br />
�� Kontinuierliche Applikation<br />
�� Immer bei transpylorischer jejunaler<br />
Sondenernährung<br />
�� Methode der Wahl beim kritisch Kranken<br />
(nahezu regelhaft gestörte antroduodenale<br />
Motilität) und anderen gastrointestinalen<br />
Motilitätsstörungen
Komplikationen der enteralen<br />
Ernährung<br />
�� Diarrhoe (häufigste Komplikation)<br />
�� Therapie: schrittweiser Kostaufbau, z.B. initial<br />
mit niedermolekularer Formuladiät<br />
�� Reflux von Sondennahrung mit Gefahr<br />
der Aspiration<br />
�� Lage der Sondenspitze korrekt? Cave Gabe<br />
motilitätshemmender Medikamente<br />
Komplikationen<br />
�� Wahl der geeigneten Formelkost<br />
�� Metabolische Komplikationen
PEG - Ernährung leicht gemacht?<br />
�� Künstliche Ernährung ist keine unverzichtbare<br />
„Basisversorgung“ sondern einer „Behandlungsmass<br />
„ Behandlungsmass-<br />
nahme“ nahme<br />
�� Die PEG ist keine Terminalmassnahme bei Patienten mit<br />
infauster Prognose<br />
�� Das Legen einer PEG bedarf einer klaren medizinischen<br />
Indikationsstellung<br />
�� Eine Ernährungssonde darf nicht allein zum Zweck der<br />
Reduktion des Pflegeaufwandes gelegt werden. Auch<br />
bei liegender PEG sind alle Möglichkeiten einer<br />
natürlichen Nahrungszufuhr auszuschöpfen<br />
(Nahrungsgenuss, Zuwendung von Pflegenden,<br />
Training der Nahrungsaufnahmefunktionen).<br />
Dtsch Ärztebl 2005;102:A 2153-215
�� Welche Rolle spielt die PEG bei<br />
Demenz- Demenz oder Tumorkranken im<br />
fortgeschrittenen Stadium?<br />
�� Datenlage: Wirksamkeit nicht belegt bzgl.<br />
Prävention relevanter Sekundär-<br />
komplikationen (z.B. Aspirationspneumonie,<br />
Aspirationspneumonie,<br />
Dekubitusprophylaxe, Funktionseinbussen),<br />
Beeinflussung längerfristiger Kriterien<br />
(Langzeitüberleben, Rehabilitationsfähigkeit)<br />
�� Zusätzlich Belastungen durch Behandlung:<br />
gastrointestinale Beschwerden, Ödeme,<br />
vermehrte Produktion von Sputum und Urin.<br />
Gillick, N Engl J Med 00;342:206-10<br />
Finucane; JAMA 99;282:165-1370<br />
Sullivan, J Gen Intern Med 93;8:220-4<br />
Murphy; Arch Intern Med 2003;163:1351-1353
�� Sind Versorgung mit Nahrung und<br />
Flüssigkeit menschliche<br />
Grundbedürfnisse unabhängig von<br />
den Umständen?<br />
�� Datenlage: Patienten mit fortgeschrittener<br />
Demenz und finalen Tumorerkrankungen<br />
leiden nicht, wenn die orale Nahrungszufuhr<br />
abnimmt weil Hunger- Hunger und Durstgefühl<br />
nachlassen, Teil der natürlichen<br />
Krankheitsentwicklung. Nicht einmal geistig<br />
völlig klare terminal Tumorkranke, die aus<br />
freiem Willen die Aufnahme von Wasser und<br />
Nahrung einstellen, leiden Hunger und Durst.<br />
Gillick, N Engl J Med 00;342:206-10<br />
Finucane; JAMA 99;282:165-1370<br />
Sullivan, J Gen Intern Med 93;8:220-4<br />
Murphy; Arch Intern Med 2003;163:1351-1353
Zusammenfassung<br />
�� Enterale Ernährung der parenteralen Ernährung<br />
vorzuziehen, da metabolisch gleichwertig, aber<br />
physiologischer, komplikationsärmer und weit<br />
kostengünstiger<br />
�� Enterale Ernährung ist neben der vollwertigen oralen<br />
Zufuhr mittels nasogastraler,<br />
nasogastraler,<br />
nasointestinaler und<br />
perkutaner Sonden möglich.<br />
�� Kenntnisse der verschiedenen Techniken und deren<br />
Indikationen sind die Voraussetzung für eine effektive<br />
klinische Ernährungstherapie<br />
�� Eine optimale Sondenauswahl kann Risiken minimieren<br />
und die Lebensqualität der Patienten verbessern.
![Download Referat [621 kb] - Astrazenecafocus.ch](https://img.yumpu.com/40840535/1/190x143/download-referat-621-kb-astrazenecafocusch.jpg?quality=85)
![Download Referat [6.3 MB] - Astrazenecafocus.ch](https://img.yumpu.com/24079795/1/190x253/download-referat-63-mb-astrazenecafocusch.jpg?quality=85)
Change language