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Anforderungen und Ergebnisse 

systematischer Pflegeassessments: 

PD-Prozess nach Gordon 

Netzwerk 

Pflegefachsprachen/ 

Pflegeinformatik/ 

Pflegediagnosen 

12/07/09 Pflege PBS / Netzwerk PD, Aarau Nov. 2009, M. Müller Staub, PhD 1 

Bedingungen 

Vorgehen 

Was wird eingeschätzt? 

Pflegeassessment 

Bedingungen 1 

Kriterien 

Studienergebnisse 

• Ganzheitliche Betrachtung der Patientin 

(Familie, Gruppe): physiologische, 

soziokulturelle, spirituelle, psychologische, 

entwicklungs- und umweltbezogene Aspekte 

• Bewusste Selbstwahrnehmung der 

Pflegenden bei der Datensammlung und der 

Einschätzung unter Berücksichtigung der 

Situation der Patientin 


1 

2 

3 

Liebe Kolleginnen und Kollegen 

Ich freue mich, Ihnen Anforderungen und Ergebnisse systematischer 

Pflegeassessments vorzustellen. Auf dem Bild Marjory Gordon, eine der Begründerinnen 

von NANDA-International., 

Der Vortrag ist folgendermassen aufgebaut: 

Zuerst werden Bedingungen an das Pflegeassessment vorgestellt. Diese Präsentation 

stellt das grundlegende, Pflegeassessment mit Übergang zum pflegediagnostischen 

Prozess, der im Stellen von Pflegediagnosen gipfelt, ins Zentrum. 

Ich werde nicht auf vertiefende Assessmentinstrumente, die eingesetzt werden, 

nachdem bestimmte Pflegediagnosen gestellt sind, eingehen (zB spezifisches 

Schmerzassessment) Als zweitens wird auf das Vorgehen beim Pflegeassessment 

eingegangen und gefragt, was wird überhaupt eingeschätzt? 

Anschliessend stelle ich Kriterien an Pflegeassessment und pflegediagnostischen 

Prozess dar und schliesse mit Studienergebnissen. 

In der vorgestellten Studie wurde nach dem Erfüllungsgrad der Kriterien an das 

a) Eine Patientin, eine Familie oder eine Gemeinde muss immer ganzheitlich und als 

einzigartig betrachtet werden. Diese Sichtweise schliesst physiologische, 

soziokulturelle, spirituelle, psychologische, entwicklungsbezogene und 

umweltbezogene Aspekte des Funktionierens ebenso mit ein wie die Einschätzung 

von Wohlergehen, Stärken, Veränderungen und Risikofaktoren. 

b) Die Pflegende muss sich ihres Selbst bewusst sein, um so objektiv wie möglich die 

Perspektive der Patienten zu verstehen. Die Pflegende sammelt objektive Daten und 

unterscheidet zwischen Beobachtungen, die sie bei den Patientinnen, Familien oder 

einer Gemeinde macht- und ihren eigenen Schlussfolgerungen oder Annahmen.

Bedingungen 2 

• Angepasstes Setting für die 

Datensammlung 


Bedingungen 3 

• Die Berücksichtigung mehrerer 

Informationsquellen (z.B. Interviews, 

Beobachtungen und medizinische 

Daten) 


Bedingungen 4 

•Wirksame Kommunikation und 

systematische Beobachtung während des 

gesamten Einschätzungsprozesses 

(McFarland & McFarlane, 1997; Lunney, 2007; Gordon, 2008) 


4 

5 

6 

Der Prozess der Datensammlung und die verwendeten Instrumente müssen an die 

Situation der Patientin angepasst sein. 

Die Umgebung, in der Aasssessment durchgeführt wird, soll für die Erhebung von 

pflegerischen Daten förderlich sein: möglichst keine Störungen, wenig Lärm, eine 

ansprechende Umgebung, gute Lichtverhältnisse, komfortable Sitzgelegenheiten und 

eine angemessene Temperatur. (Nicht im Material- oder Abstellraum!) 

e) Eine ganze Anzahl von Datenerhebungsstrategien soll zur Anwendung kommen, zum 

Beispiel das pflegerische Interview, die Aufnahme der Pflegegeschichte, 

Beobachtungen, körperliche Untersuchungen, medizinische Daten, bestehende 

Pflegeberichte und Pflegepläne, Interviews mit Angehörigen, Beobachtungen der 

Umgebung, Fragen zum Verständnis der Kultur der Patientin sowie die Zusammenarbeit 

mit Mitgliedern anderer Gesundheitsberufe. � 

Wirksame Kommunikation: Blickkontakt, sich Vorstellen, eine „Einleitungs- und 

Anwärmphase“ im Gespräch einbauen. Das Eingehen auf den Patienten gilt als 

Hauptaspekt. 

Zuhören statt sprechen! Nach gegebenen Informationen nachfragen, statt sich zu 

Wiederholen! 

Offene Fragen stellen: Wie geht es Ihnen, was ist ihr Problem, wie ist das genau, was 

empfinden Sie? Was ist ihre Überlegung zu...usw.. 

Die Informationen und Anliegen des Patienten leiten den Gesprächsfluss, nicht ein 

stures Abhaken nach Kriterien. 

Gesprächs- Raster dienen als Hilfsmittel, sie dürfen nicht zur Einengung führen. Es

Diagnoseprozess Vor-Produkt 

Was wird eingeschätzt? 

Der Pflegebedarf, formuliert als 

Pflegediagnose 

Vorgehen 

Pflegeassessment = pflege-diagnostischer 

Prozess führt zum Produkt = Pflegediagnose 

Produkt 

NANDA-I: Konzeptuelle Definition 

= was bedeutet das Konzept Pflegediagnose, begriffliche Definition 

- Klinische Urteilsbildung bezüglich 

Reaktionen auf aktuelle und potentielle 

Gesundheitsprobleme / 

Lebensprozesse von Individuen, 

Familien oder Gemeinden 

- Diagnosen als Basis von 

Pflegeinterventionen, um 

Pflegeergebnisse zu erreichen, für 

welche die Pflegenden verantwortlich sind 

Strukturelle Definition 

= Aufbau, Struktur von Diagnosen 

PES-Format 

• P = Gesundheitsproblem identifiziert Problem genau, 

projiziert Ergebnis 

• S = Signs and Symptoms 

Zeichen,Symptome = bestimmende Merkmale 

• E = Ethiology (Ätiologie, mögliche, ursächliche 

Faktoren: Gründe des Gesundheitsproblems 

(Verhalten, Umgebungsfaktoren, Pathophysiologie, 

psych. Faktoren) 

Basis der Interventionen! 

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Sobald die Pflegende Informationen über die Patientin hat, beginnt ein Prozess von divergentem, 

vielfältig suchendem Denken. Während der Informationssammlung erhält die Pflegende 

Hinweise, fragt nach entsprechenden weiteren Hinweisen bis sich die Situation so zeigt, dass sie 

ein Urteil bilden (konvergentes Denken) und eine Pflegediagnose stellen kann. Pflegediagnosen 

sind klinische Urteilsbildungen, die auf Informationen und Äusserungen der Patientin, 

Beobachtungen und Hinweisen, Zeichen basieren.

Der Diagnoseprozess 

• 1. Informationssammlung 

• 2. Gruppieren von Hinweisen zu 

Informationsblöcken 

• 3. Diagnostische Hypothesen 

bilden 

• 4. Hypothesenbezogene 

Informationssammlung 

1 

Erkennen 2 

Informations - von 

sammlung Problemen 

und 

Ressourcen 

Beurteilen 

der Angemessen - 

6 heit, Wirkung 

und Wirksamkeit 

der Pflege 

Festlegen 

der 3 

Pflegeziele 

Durchführen Planen der 

der Pflege- Pflegemass - 

5 massnahmen nahmen 4 


• 5. Hypothesen testen / 


erstellen 

Der Diagnoseprozess 

Planen von Pflegezielen, durchführen 

der Interventionen 

...... und Evaluation aller Schritte 

1 

Erkennen 2 

Informations - von 

sammlung Problemen 

und 

Ressourcen 

Beurteilen 

der Angemessen - 

6 heit, Wirkung 

und Wirksamkeit 

der Pflege 

Festlegen 

der 3 

Pflegeziele 

Durchführen Planen der 

der Pflege- Pflegemass - 

5 massnahmen nahmen 4 


Assessment nach Gordon‘s Funkt. 

Verhaltensmustern 

• Gordon, M.: Handbuch Pflegediagnosen. Urban&Fischer, 2003 (in Press by Huber) 

• Gordon, M.: Assess Notes: Nursing Assessment & Diagnostic Reasoning. Davis, 

2008 


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Schwierigkeiten 

• Fehler bei der Datensammlung 

• Mangelnde Kenntnis / Fertigkeiten 

• Verzicht auf Bildung mehrerer 

Hypothesen 

• Fehler bei der Interpretation der Daten 

• Fehler bei der Zusammenfassung 


• Wechsel zu Word-Doc 

NNN-Klassifikation 


Klassifikation 

NANDA-NIC-NOC 

(NNN) 

Funktionaler Bereich 

Physiolog. Bereich 

Psycholog. 

Bereich 

Umwelt 


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F 

r 

a 

g 

e 

n 

P-Diagnosen 




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18



Forschung 

• Intervention 

Schulungen zu Pflegeassessment, pflegediagnostischer 

Prozess und P-Diagnosen 

• Zusammenhang Pflegeprozess, Fachsprache und 

Pflegedokumentation 

• Methode 

Projektleiter MNS, Grundschulungen, Fallbesprechungen 

HöFa 1 als Verantwortliche, laufende Begleitung und 

wissenschaftliche Evaluation 

Dauer: 3 Jahre / 2000 Stunden 

Forschungsfrage: Unterscheiden sich Pflegedokumentationen 

von Pflegenden, die den p-diagnostischen Prozess anwenden? 

Wie gut werden die Kriterien erfüllt? 


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Forschungsteilnehmende 

• Sechs vergleichbare 

Abteilungen 

(PatientInnen, Ratio, Stellen, 

Bildungsstand) 

• Einschlusskriterien 

• 36 Pflegediagnosen pre + 36 post- intervention 

(72 Pflegeplanungen Assessment bis Ergebnisse) 


Schulungen: Kriterien 

• Pflegediagnostischer Prozess gemäss Standard 

• Pflegediagnosen überprüfen (Patient + Kontext, Theorie) 

• Pflegediagnosen mit dem Pflegediagnosetitel beschreiben (P) 

(NANDA) 

• Die richtige Ätiologie (E) dokumentieren 

• Symptome / Zeichen (S) der Pflegediagnose (P) entsprechend 

richtig zuordnen 

• Relevante Pflegeschwerpunkte setzen 

• Das Pflegeziel entsprechend der Pflegediagnose stellen 

• Pflegeinterventionen, welche auf die Ätiologie wirken, konkret 

formulieren, planen und dokumentieren 

• Neueinschätzung der Pflegediagnosen (mind. jeden 4. Tag) 

(Odenbreit, 2002) 


Resultate 1: Einführung Pflegediagnostik 

Mentorinnen-Kompetenzen 

• Durchführen von Pflegeassessments 

• Analysieren von Patientensituationen, 

fachkompetente Erfassung des Pflegebedarfs 

• Kennen und Umsetzen der NANDA-Pflegediagnosen 

• Theoriegeleiteter Pflegediagnose-Prozess, 

Hypothesenbildung und klinische 

Entscheidungsfindung anhand Zeichen/Symptomen 

und ursächlicher Faktoren 

• Kommunikation und Einbezug der Patienten, 

Vertrauensaufbau/Beziehungsprozess 


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all 18 wards recieved a general introductjon into nursing diagnoses, from those, six 

wards (similar characteristics inPatient-profiles, workload, staffting, education) were 

chosen in random sample 

� The inclusion criteria are: length of the patient’s hospital stay is at least 4 

days, existing nursing documentation up to at least the 4th day, and including nursing 

diagnoses. Nursing documentations that do not contain nursing diagnoses are to be 

excluded. 

� the sample consisted of 36 diagnoses pre and 36 post intervenion 

from 36 males and 36 females 

their age was...... 

1. Informationssammlung 2. Gruppieren von Hinweisen zu Informationsblöcken 3. Diagnostische Hypothesen bilden 4. 

Hypothesenbezogene Informationssammlung 5. Schritt: Hypothesen testen / Pflegediagnosen erstellen 6. Schritt: Planen, Durchführen 

und Evaluieren von Pflegezielen und Massnahmen

Resultate 2: Qualitätseffekte für die Patienten 

Die Evaluation zeigte 

• Beziehungsaufbau und Kommunikation mit Patienten erhöht 

• Patienten erreichten ein gesteigertes Wohlbefinden 

dank genauer Erfassung der Pflegediagnosen 

• Angst/Unsicherheiten wurden vermehrt wahrgenommen/ 

abgebaut 

• Ernährungszustand verbessert, Informationsdefizite behoben 

• Pflege wurde individueller, patientenbezogener, gezielter 

• Patienten können Anliegen/Wünsche vermehrt anbringen 

• Pflegeziele werden aus Patientensicht gestellt 

• Koordination mit andern Diensten (Interdisziplinarität) erhöht 

• Laufende Evaluationen des Pflegeprozesses erhöhten die 

Pflege-Qualität 


Studienergebnisse: Beispiele 

Vorher 

Pflegeproblem 

• Patientin hat 

Dekubitus an 

der linken Ferse 

Pflegeziel 

• Wundheilung 

Vorher 

Pflegeproblem 

• Nie vorhanden 

Pflegeziel 

• Nicht 

vorhanden 

Nachher 

Pflegediagnose 

Gewebeschädigung: Dekubitus, Grad II 

Ätiologie 

Mechanische Faktoren (Druck, Scherkräfte, Reibung) 

Ernährungsdefizit 

Beeinträchtigte körperliche Mobilität 

veränderte Durchblutung 

Zeichen/Symptome 

“Gewebeschädigung an linker Ferse, 2x3 cm gross, 1 

mm tief 

Pflegeziele 

1. Patientin weist eine komplikationslose Wundheilung 

auf 

2. Patientin weist einen ausgeglichenen 

Ernährungszustand auf (keine 

Mangelernährungszeichen) 

3. Die Patientin versteht und kann ihren Zustand, die 

Ursachen erklären und macht bei den Massnahmen 

aktiv mit (Umlagern, Mobilisation) 

Nachher 

Pflegediagnose: 

Hoffnungslosigkeit 

Pflegediagnostik, M. Müller, PBS 

Ätiologie 

Verschlechterter körperlicher Zustand 


verminderte Schlafqualität 

Passivität 

Verbale Hinweise “ich bin nichts mehr wert” 

Schliessen der Augen 

Appetitlosigkeit 

Pflegeziele 

1. Patientin kann ihre Gefühle erkennen und 

äussern 

2. Patientin beteiligt sich an den Aktivitäten des 

täglichen Lebens 


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Massnahmen waren: Schlafqualität fördern: eigenes Pyjama geben, Lavendelöl auf 

Kopfkissen, regelmässige ZU-Bett-Geh-Zeit 20.45 Uhr 

In Gesprächen Fortschritte aufzeigen, Patientin ermuntern, ihre Gefühle auszudrücken. 

Mitbestimmung in den ATL‘s fördern 

Ehepartner beiziehen und Seelsorge

Vorher 

Pflegeproblem 

Phlebitis 

Pflegeziel 

Intakte Haut 

Vorher 

Pflegeproblem 

Patient ist inkontinent 

Pflegeziel 

Intakte Haut 

Vorher 


Urininkontinenz: 

PES oft nur teilweise 

beschrieben, PD nicht 

spezifiziert 

• ----- 

• ------ 

• ------ 

• Verwirrtheit, PES 

unspez. 

• ---- 

• Sturzgefahr: teilw” 

Nachher 


Schmerz, akut 

Ätiologie 

Phlebitis 


Patient äussert Schmerzen 

rechte Hand ist gerötet, erwärmt 

Pflegeziele 

1. Patientin nennt Methoden, die 

schmerzlindernd wirken 

2. Patient äussert Schmerzlinderung 


Nachher 


Urininkontinenz, totale 

Ätiologie 

neurologische Störung, die den Reflex 

zum Urninieren zu unvorhersehbaren 

Zeiten verursacht 


Konstanter Abgang von Urin zu 

unvorhersehbaren Zeiten 

Fehlendes Empfinden der Blasenfüllung 

Pflegeziele 

Zeigt Verhaltensweisen um die Inkontinenz 

zu kontrollieren und Komplikationen zu 

meiden 

Studienergebnisse: Beispiele 

Nachher 



Urininkontinenz, spezif. (inkl.PES gem.NANDA/ 

Doenges) 

Hoffnungslosigkeit (inkl. PES gem. NANDA/ 

Doenges) 

Angst „ „ 

Bewältigung, 

spezif. 

Verwirrtheit, akut „ „ 

Wahrnehmungsstörung (visuell, kinästhetisch) 

Sturzgefahr (inkl. PES gem. NANDA/Doenges) 


28 

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Massnahmen vorher: Hautkontrolle, Einlagen auf Toilette begleiten 

Massnahmen nachher: 2 stdl. WC-Training (mit Zeitangaben) 

Hautverhältnisse tägl. beobachten und dokumentieren 

Again: note that the instrument Q-DIO assesses the quality of the nursing 

diagnoses, and if the outcomes related to the nursing diagoses stated, and to 

the interventions performed

Studienergebnisse 

Vertikale Achse: Höchster mögl. Mittelwert = 4. Horizontale Achse: Zeitpunkt/Measurement 1 = vor 

Einführung, Zeitpunkt 2 = nach Einführung der Pflegediagnostik. 

Resultat: Stat. signifikanter Unterschied; Mittelwertvergleich (8 Items, Messinstrument Q-DIO) mittels 

T-Test p = .0001 


Aussagen von Mentorinnen 

„Pflegediagnostik haben wir als Jahresziel gesteckt. Wir haben 3 

Verantwortliche bestimmt, jede „betreut“ 5 Diplomierte, zuerst 

machen wir Theorievermittlung, dann Umsetzung.. 

... und wir haben einen Preis „Queen der Pflegediagnostik“ 

ausgeschrieben - inklusive Auswertungskriterien zu Motivation 

und Qualität“ 

„ Am Anfang lief die Umsetzung ‚harzig‘, nun sind die MA 

motiviert“ 

„Wir haben ein Portfolio angelegt: Wer führt/stellt welche 

Pflegediagnosen“ 


Aussagen von Mentorinnen 

„Die 1:1 Betreuung Mentorin-Kollegin ist am Wirksamsten“ 

„Am besten geht es, wenn in Tagesplanung eingeplant“ 

„Pflegediagnostik ist eine positive Erfahrung - wir machen 

sie an der Fallbesprechung, ziehen das Buch mit ein“ 

„ohne Pflegeassessment keine Pflegediagnostik, ohne 

beides keine gezielte Pflege“ 

„ Pflegediagnostik erhöhte mein Berufsverständnis“ 


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Aktuelle Umsetzung: Assessment NNN & 

Gordon’s Funct. Health Patterns 

fmi - Firma Cistec (Auftrag E-Dok USZ) 

• Entwicklung und Umsetzung 2 Spitäler 

SoH - WigaSoft (Kant. Projekt Pflegedirektionen + Informatik 

SoH AG) 

• Entwicklung und Umsetzung 6 Spitäler 

(26 Stationen) 

Heiligenschwendi (Erne Consulting) 

• Entwicklung für Rehabilitation 

Psychiatrie-Zentrum Rheinau 

• Entwicklung und Umsetzung Klinik 




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36

Literatur 

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Schönau, E.; Heering, C.: Evidenz-basierte Pflege und diagnostische Genaugikeit in der elektronischen 

Pflegedokumentation. Pflegewissenschaft, 2009, 11: 58-60. 

Diskussion 

Projekt-Evaluation fmi zeigt in gleiche Richtung wie Studien: 

Durch die Einführung der Pflegediagnostik und die Wahl 

entsprechender, wirksamer Pflegemassnahmen werden die 

Patientenergebnisse erhöht 

(Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; 

Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008; Nahm & Poston 2000) 


38 

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38 

39

Zusammenfassung 

• Einführung pflegediagnostischer Prozess (Assessment 

und Pflegediagnostik) führte zu signifikanten 

Verbesserungen der dokumentierten Pflegeprobleme/ 


• Pflegeinterventionen und -ergebnisse waren auch stat. 

sign. erhöht (Müller-Staub, Lavin, Needham, & van Achterberg, 2006) 

NNN & Gordon‘s FHP in elektronische 

Pflegedokumentation 

• Literatur siehe auch aktuelle SBK-Zeitschrift 

Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! 

12/07/09 40 

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