VAKA aktuell | nr. 43 | august 2010

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• der Tarifschutz muss gewährleistet sein. Inhaltliche und zeitliche Abstimmung der Restkostenfinanzierung an die neuen Tarifverträge zwischen der VAKA und den Krankenversicherern: Das bisherige Finanzierungssystem geht davon aus, dass die Kosten des Aufenthalts in einer stationären Pflegeeinrichtung den Leistungsbezügern in Rechnung gestellt werden. Diese bezahlen die Rechnung aus den vergüteten Versicherungsleistungen, den eigenen Mitteln sowie den Leistungen aus Ergänzungsleis tung (EL) und Hilflosenentschädigung. Die neue Pflegefinanzierung unterscheidet zwischen Pflegekosten und übrigen Kosten mit unterschiedlichen Kostenträgern: • Kostenträger Pflegekosten: Krankenversicherung, Patientenbeteiligung; öffentliche Hand (Gemeinden) • Kostenträger übrige Kosten: Eigene Mittel, EL, Hilflosenentschädigung Diese klare Unterscheidung in der Finanzierung der Pflegekosten setzt die materielle und zeitliche Abstimmung zwischen Versicherern und der öffentlichen Hand voraus. Finanzierung spezieller Leistungsangebote: Das Betreuungs- und Wohnungsangebot für ältere Menschen muss den verschiedenen Bedürfnissen und Interessen Rechnung tragen. Zum Beispiel benötigen Pflegebedürftige, die an einer Demenz leiden, vermehrte Betreuung. Bereits heute bieten verschiedene Pflege institutionen besondere Leistungs angebote an. Die neue Pflegefinanzierung regelt aber deren Finanzierung ungenügend. Damit die Finanzierung dieser Palette spezieller Leistungsangebote ab dem 01.01.2011 gewährleistet ist, soll eine Projektgruppe aus VertreterInnen der VAKA und des DGS die Abgeltung des Mehraufwandes dieser Leistungsangebote erarbeiten. Die Verhandlungen der Tarife für Akut- und Übergangspflege sowie für Leistungsangebote in Tages- und Nachtstrukturen erfolgen gemeinsam mit den Krankenversicherern. Tarifschutz: Das Bundesgesetz grenzt den Leistungsbereich der von den Krankenkassen zu finanzierenden Pflegekosten genau ab. Art. 44 KVG (Tarifschutz) besagt unmissverständlich, dass keine KVG-pflichtigen Pflegekosten auf Bewohnerinnen und Bewohner von Alters- und Pflegeheimen abgewälzt werden dürfen. Der Preisüberwacher will deshalb die Bewohner und Bewohnerinnen von Alters- und Pflegeheimen vor ungerechtfertigten Beteiligungen an den Pflegekosten schützen. Bestimmung der Pflege- resp. der Restkosten In der Verordnung des Bundesrates sind die Beiträge der Krankenversicherer an die Pflegeleistungen festgelegt, nicht aber die Kriterien zur Berechnung der vollen Pflegekosten und damit auch der Restkosten. Es hätten sinnvollerweise Rahmenkriterien definiert werden müssen, welche Kostenarten in welchem Umfang (z.B. Abgrenzung zwischen Pflege und Betreuung) bei der Berechnung der Vollkosten anzurechnen sind. Damit wäre zum Wohle der Leistungserbringer und auch der Kostenträger Rechtssicherheit geschaffen und dem Kanton kein freier Spielraum gelassen worden. Der Kanton wird in einer ersten Phase die Restkosten normativ (in Form einer sogenannten «kantonalen Tax ordnung») und in einer zweiten Phase kostenbasiert festlegen. Mit der normativen Methode sollen die Leistungserbringer in einer Übergangsphase die notwendige Zeit für die Anpassungen ihres Leistungsstatistik und ihrer Kostenrechnung erhalten. Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Kanton künftig einen anerkannten (CURAVIVA) und revidierten (externe Revisionsstelle) Kostennachweis einfordern wird. Ein wichtiges Anliegen der VAKA ist es, sicherzustellen, dass die Restkostenfinanzierung durch die Gemeinden sich auf ein vertretbares Mass beschränkt. Richtgrösse ist dabei eine wirtschaftlich geführte stationäre Pflegeeinrichtung. Die VAKA erhebt jährlich die Kostenund Leistungsstatistik bei allen ihr angeschlossenen Pflegeinstitutionen. Die heute zur Verfügung stehenden Daten bilden die Grundlage zur Bemessung der Restkosten 2011. Damit hat die VAKA drei unterschiedliche Varianten zur Bemessung der Pflegeresp. Restkosten vorgeschlagen und deren Auswirkungen analysiert. Die statistische Analyse des Datenmaterials zeigt in allen Modellvarianten, dass die Kostenunterschiede zwischen den einzelnen Leistungserbringern zum Teil erheblich sind. Die Gründe dafür sind vielschichtig: Unterschiedliche Leistungserfassung/- abgrenzung, (noch) nicht harmonisierte Einstufungssysteme (BESA, RAI/RUG), verschiedene Leistungsangebote, etc. Gestützt auf Art. 56 KVG fordert das DGS für die Bemessung der Restkosten die Anwendung von Wirtschaftlichkeitskriterien. Die VAKA erachtet in den Modellberechnungen die Leistungserbringung dann als «wirtschaftlich» 1 , wenn ein festgelegter Prozentsatz der unteren und der oberen Werte der ausgewiesenen Pflegekosten in den Berechnungen nicht berücksichtigt werden (Ausreisserelimination). Die Taxordnung 2011 für die Restkostenfinanzierung wird bis Ende August zwischen dem DGS und der VAKA vereinbart. Die Taxordnung 1 Medienmitteilung des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums vom 11.10.2004: «In der Schweiz wird die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Leistungen vor allem mit der Methode des arithmetischen Mittelwertvergleiches durch santésuisse gemessen und beurteilt. Trotz verschiedener Mängel kann der gesetzliche Auftrag so einigermassen erfüllt werden.» 16 VAKA aktuell | nr. 43 | august 2010
2012 wird sich auf die Daten 2011 abstützen. Das DGS sieht deshalb Mitte 2011 eine entsprechende Erhebung bei allen Pflegeinstitutionen vor. Clearingstelle Die Restkosten der Pflege sollen künftig durch eine kantonale Clearingstelle direkt dem Leistungserbringer vergütet werden. Die Krankenversicherer leisten ihre Beiträge weiterhin direkt an die Leistungsbezügerinnen und –bezüger oder die Leistungserbringer. Für die Leistungserbringer ändert sich die Rechnungsstellung: Neu haben sie zwei oder drei Rechnungsempfänger bzw. Rechnungszahler. Die Leistungserbringer fakturieren ihre Leistungen einerseits wie bisher an die Leistungsbezüger (Patientenbeteiligung und Tarife KLV; übrige Kosten) oder direkt an die Versicherer (Tarife KLV) sowie andererseits an die geplante kantonale Clearingstelle (Restkosten Pflege). Die VAKA begrüsst grundsätzlich das Einrichten einer Clearingstelle, sofern sich die Angaben für die Rechnungsstellung an die Öffentliche Hand auf jene inhaltlichen Elemente beschränkt, die für eine reibungslose Zahlungsabwicklung notwendig sind. Fazit Aus Sicht der Leistungserbringer besteht beim Übergang vom heutigen in das neue System ein gewisses Risiko, da die neue Finanzierung noch nicht in allen Details geregelt ist. Weil die Verrechnung der Pflegekosten dem Tarifschutz untersteht, können je nach Ausgestaltung der Restkostenfinanzierung auf Grund des entstehenden Kostendruckes strukturelle Anpassungen bei einzelnen Pflegeinstitutionen notwendig werden. Die Leistungserbringer sind aufgefordert, die notwendige Transparenz sowie Qualität der Leistungserfassung und des Kostennachweises beizubringen. Ein besonderes Augenmerk gilt auch der Abgrenzung zwischen Pflege und Betreuung. Die VAKA empfiehlt deshalb allen Mitgliedern regelmässig eine Zeiterfassung durchzuführen. Die Wettbewerbsintensität zwischen den Pflegeinstitutionen wird sich in den kommenden Jahren erhöhen. Gründe dafür sind die neue Pflegefinanzierung und die grössere Autonomie der ehemaligen Krankenheime gegenüber dem Kanton. Die Verstärkung des Wettbewerbs wird auch transparentere und vergleichbarere Informationen zum Leistungsangebot und zur Leistungsqualität der Pflegeinstitutionen mit sich bringen. Die Pflegeinstitutionen unterliegen jedoch nach wie vor einer zu hohen Regelungsdichte (vgl. u.a. Clearingstelle), die den Wettbewerb wiederum einschränkt. Die Vorgabe des Gesetzgebers, die neue Pflegefinanzierung kostenneutral einzuführen, lässt nur erahnen, dass in absehbarer Zeit kaum mit einer Anpassung der Tarife zu rechnen ist. Dies wiederum führt zu einer höheren Belastung der Leistungsbezüger oder der Öffentlichen Hand. 0915723_H+_Ins_VAKA_170x61:helm ag 9.7.2009 8:09 Uhr Seite 1 Spitalführung ist lernbar berufsbegleitend, praxisnah, anerkannt Spitalfachfrau/-mann mit Eidg. Fachausweis Spitalexpertin/-experte mit Eidg. Diplom Bildung H+ Bildung ▪ Die Höhere Fach- und Führungsschule von H+ Die Spitäler der Schweiz Rain 36 ▪ 5000 Aarau ▪ T 062 926 90 00 ▪ F 062 926 90 01 ▪ info@hplus-bildung.ch ▪ www.hplus-bildung.ch VAKA aktuell | nr. 43 | august 2010 17
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