VAKA aktuell | nr. 43 | august 2010

• der Tarifschutz muss gewährleistet
sein.
Inhaltliche und zeitliche Abstimmung
der Restkostenfinanzierung
an die neuen Tarifverträge zwischen
der VAKA und den Krankenversicherern:
Das bisherige Finanzierungssystem
geht davon aus, dass die Kosten
des Aufenthalts in einer stationären
Pflegeeinrichtung den Leistungsbezügern
in Rechnung gestellt werden.
Diese bezahlen die Rechnung aus den
vergüteten Versicherungsleistungen,
den eigenen Mitteln sowie den
Leistungen aus Ergänzungsleis tung
(EL) und Hilflosenentschädigung.
Die neue Pflegefinanzierung unterscheidet
zwischen Pflegekosten und
übrigen Kosten mit unterschiedlichen
Kostenträgern:
• Kostenträger Pflegekosten: Krankenversicherung,
Patientenbeteiligung;
öffentliche Hand (Gemeinden)
• Kostenträger übrige Kosten: Eigene
Mittel, EL, Hilflosenentschädigung
Diese klare Unterscheidung in der
Finanzierung der Pflegekosten setzt
die materielle und zeitliche Abstimmung
zwischen Versicherern und
der öffentlichen Hand voraus.
Finanzierung spezieller Leistungsangebote:
Das Betreuungs- und Wohnungsangebot
für ältere Menschen muss den
verschiedenen Bedürfnissen und
Interessen Rechnung tragen. Zum
Beispiel benötigen Pflegebedürftige,
die an einer Demenz leiden,
vermehrte Betreuung.
Bereits heute bieten verschiedene
Pflege institutionen besondere Leistungs
angebote an. Die neue Pflegefinanzierung
regelt aber deren
Finanzierung ungenügend.
Damit die Finanzierung dieser Palette
spezieller Leistungsangebote ab
dem 01.01.2011 gewährleistet ist,
soll eine Projektgruppe aus VertreterInnen
der VAKA und des DGS die
Abgeltung des Mehraufwandes dieser
Leistungsangebote erarbeiten.
Die Verhandlungen der Tarife für
Akut- und Übergangspflege sowie
für Leistungsangebote in Tages- und
Nachtstrukturen erfolgen gemeinsam
mit den Krankenversicherern.
Tarifschutz:
Das Bundesgesetz grenzt den Leistungsbereich
der von den Krankenkassen
zu finanzierenden Pflegekosten
genau ab. Art. 44 KVG (Tarifschutz)
besagt unmissverständlich,
dass keine KVG-pflichtigen Pflegekosten
auf Bewohnerinnen und
Bewohner von Alters- und Pflegeheimen
abgewälzt werden dürfen.
Der Preisüberwacher will deshalb
die Bewohner und Bewohnerinnen
von Alters- und Pflegeheimen vor
ungerechtfertigten Beteiligungen
an den Pflegekosten schützen.
Bestimmung der Pflege- resp.
der Restkosten
In der Verordnung des Bundesrates
sind die Beiträge der Krankenversicherer
an die Pflegeleistungen festgelegt,
nicht aber die Kriterien zur
Berechnung der vollen Pflegekosten
und damit auch der Restkosten. Es
hätten sinnvollerweise Rahmenkriterien
definiert werden müssen,
welche Kostenarten in welchem
Umfang (z.B. Abgrenzung zwischen
Pflege und Betreuung) bei der Berechnung
der Vollkosten anzurechnen
sind. Damit wäre zum Wohle
der Leistungserbringer und auch
der Kostenträger Rechtssicherheit
geschaffen und dem Kanton kein
freier Spielraum gelassen worden.
Der Kanton wird in einer ersten Phase
die Restkosten normativ (in Form
einer sogenannten «kantonalen
Tax ordnung») und in einer zweiten
Phase kostenbasiert festlegen.
Mit der normativen Methode sollen
die Leistungserbringer in einer Übergangsphase
die notwendige Zeit für
die Anpassungen ihres Leistungsstatistik
und ihrer Kostenrechnung
erhalten.
Es ist deshalb davon auszugehen,
dass der Kanton künftig einen anerkannten
(CURAVIVA) und revidierten
(externe Revisionsstelle)
Kostennachweis einfordern wird.
Ein wichtiges Anliegen der VAKA ist
es, sicherzustellen, dass die Restkostenfinanzierung
durch die Gemeinden
sich auf ein vertretbares
Mass beschränkt. Richtgrösse ist
dabei eine wirtschaftlich geführte
stationäre Pflegeeinrichtung.
Die VAKA erhebt jährlich die Kostenund
Leistungsstatistik bei allen ihr
angeschlossenen Pflegeinstitutionen.
Die heute zur Verfügung stehenden
Daten bilden die Grundlage zur Bemessung
der Restkosten 2011. Damit
hat die VAKA drei unterschiedliche
Varianten zur Bemessung der Pflegeresp.
Restkosten vorgeschlagen und
deren Auswirkungen analysiert.
Die statistische Analyse des Datenmaterials
zeigt in allen Modellvarianten,
dass die Kostenunterschiede
zwischen den einzelnen Leistungserbringern
zum Teil erheblich sind. Die
Gründe dafür sind vielschichtig: Unterschiedliche
Leistungserfassung/-
abgrenzung, (noch) nicht harmonisierte
Einstufungssysteme (BESA,
RAI/RUG), verschiedene Leistungsangebote,
etc.
Gestützt auf Art. 56 KVG fordert das
DGS für die Bemessung der Restkosten
die Anwendung von Wirtschaftlichkeitskriterien.
Die VAKA erachtet
in den Modellberechnungen die
Leistungserbringung dann als «wirtschaftlich»
1 , wenn ein festgelegter
Prozentsatz der unteren und der
oberen Werte der ausgewiesenen
Pflegekosten in den Berechnungen
nicht berücksichtigt werden (Ausreisserelimination).
Die Taxordnung 2011 für die Restkostenfinanzierung
wird bis Ende
August zwischen dem DGS und der
VAKA vereinbart. Die Taxordnung
1 Medienmitteilung des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums vom 11.10.2004: «In der Schweiz wird die
Wirtschaftlichkeit der medizinischen Leistungen vor allem mit der Methode des arithmetischen Mittelwertvergleiches
durch santésuisse gemessen und beurteilt. Trotz verschiedener Mängel kann der gesetzliche Auftrag so einigermassen
erfüllt werden.»
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