Hilfsmittel für die Beobachtung, aber kein Ersatz der ... - Charité

pflegepraxis
> Instrumente für die Schmerzeinschätzung bei Personen mit schwerer Demenz:
Hilfsmittel für die Beobachtung,
aber kein Ersatz der Fachlichkeit
Thomas Fischer
Mit zunehmender Erkrankungsschwere verlieren demenziell erkrankte
Menschen Fähigkeiten, die es ihnen erlauben, ihre Empfindungen
und Eindrücke anderen Menschen unmittelbar mitzuteilen. Dies gilt
auch für die Äußerung von Schmerzen.
Viele Heimbewohner leiden an Demenz.
In einer Untersuchung von Jakob et al.
(2002) wiesen 64,3 Prozent aller Pflegeheimbewohner
in Leipzig eine Demenz
auf, 28,7 Prozent litten sogar an einer
schweren Demenz. Formen der schweren
Demenz sind gekennzeichnet durch
einen umfassenden Verlust verschiedener
Funktionsfähigkeiten. Beeinträchtigt
ist unter anderem die Fähigkeit, Sprache
zu verstehen und selbst zu sprechen
(Zaudig & Möller 2005).
Glossar
•• Interne Konsistenz (Homogenität)
Sie ist ein Kriterium der Reliabilität
(Zuverlässigkeit) und gibt an, inwieweit
die einzelnen Items oder Subskalen das
Merkmal oder Konzept erfassen, das
mit der gesamten Skala erhoben
werden soll.
•• Inter-Rater-Reliabilität
Sie sagt aus, inwieweit die mit dem
Instrument ermittelten Werte übereinstimmen,
wenn dieses gleichzeitig von
mehreren Beurteilenden bei einer
Person angewandt wird.
•• Test-Retest-Reliabilität
Hiermit wird angegeben, in welchem
Maße die mit dem Instrument ermittelten
Werte durch äußere Umstände beeinflusst
werden. Es wird geprüft, wie
sie sich bei einer zweiten Anwendung
im Vergleich zur ersten ändern. Bei der
Bestimmung dieser Form der Reliabilität
muss berücksichtigt werden, dass
das erfasste Phänomen in seinen
Ausprägungen schwanken kann.
•• Validität (Gültigkeit)
Sie ist ein wichtiges Gütekriterium für
Beobachtungsinstrumente und bringt
zum Ausdruck, inwieweit mit dem
Instrument das Merkmal oder Konzept
erfasst wird, das beurteilt werden soll.
Dadurch entstehen erhebliche Probleme.
Eines betrifft die Einschätzung, ob ein
Betroffener Schmerzen hat. Eigentlich
gilt, dass nur der Betroffene selbst seine
Schmerzen beurteilen kann und die Fachkräfte
auf seine Auskunft angewiesen
sind (McCaffery & Pasero 1999). Während
Menschen mit einer leichten bis
mittleren Demenz Auskunft geben und
oft auch mit Schmerzskalen umgehen
können, sind Personen mit schwerer Demenz
dazu nicht mehr in der Lage (Hadjistavropoulos
2005). Daraus ergibt sich
ein bedeutsames Problem, bedenkt man,
dass schätzungsweise 45 bis 80 Prozent aller
Bewohner von Pflegeheimen Schmerzen
haben (AGS 2002).
Verhaltensbeobachtung
Ohne die Auskunft des Bewohners bleibt
Pflegenden nichts anderes übrig, als aus
seinem Verhalten auf mögliche Schmerzen
zu schließen. Das ist nicht einfach,
denn auffällige Verhaltensweisen bei
Menschen mit Demenz können vielfältige
Ursachen haben (Halek & Bartholomeyczik
2006). Allerdings scheint eine
„globale“, nicht auf Kriterien gestützte
Fremdeinschätzung des Schmerzes durch
Pflegekräfte nicht besonders zuverlässig
zu sein (vgl. Hadjistavropoulos 2005),
ebenso wie die Einschätzung durch Ärzte
oder Angehörige. Es wurde daher versucht,
schmerztypische Verhaltensindikatoren
zu entwickeln. Im Kasten findet
sich eine Zusammenstellung der amerikanischen
Gesellschaft für Geriatrie
(AGS 2002).
International wurden zahlreiche Einschätzungsbögen
entwickelt, die die Pflegenden
bei der Verhaltensbeobachtung
unterstützen sollen. Ziel ist es, die für
Schmerzen typischen Verhaltensweisen
zu erfassen und sie von anderen Verhaltensauffälligkeiten
zu unterscheiden.
Diese Bögen stimmen nur zum Teil mit
der Empfehlung der AGS überein und
sind unterschiedlich gut fundiert und erforscht.
Einen Überblick über die meisten
international vorhandenen Instrumente
und ihre Qualität geben Herr et al.
(2006) und Zwakhalen et al. (2006). Zwei
der Instrumente aus dem Ausland liegen
auch in deutscher Fassung vor.
Beurteilung von Schmerzen bei
Demenz (BESD)
BESD wurde unter dem Namen Pain Assessment
in Advanced Dementia (PAI-
NAD) in den USA von Warden et al.
(2003) entwickelt. Neben der deutschen
Fassung (Basler et al. 2006) gibt es eine
italienische Version (Costardi et al. 2007).
Erarbeitet wurde die deutsche Version
vom Arbeitskreis Alter und Schmerz der
Deutschen Gesellschaft zum Studium
des Schmerzes (DGSS). Im Arbeitskreis
vertreten sind Ärzte, Psychologen und
Pflegefachpersonen. Erhältlich ist das Instrument
samt einer Anleitung unter
www. dgss.org/service.asp.
••Aufbau und Anwendung:
BESD besteht aus den Items Atmung,
negative Lautäußerung, Gesichtsausdruck,
Körpersprache und Trost (die
Fähigkeit des Patienten, getröstet zu
werden). Je nach beobachtbarem Verhalten
werden pro Item zwischen null
und zwei Punkte vergeben,was eine Gesamtpunktzahl
zwischen null und zehn
ergibt. Das Instrument wird von einer
Pflegefachkraft angewandt, nachdem
sie den Betroffenen für einige Minuten
beobachtet hat. Eine Vorgabe, in welcher
Situation die Beobachtung zu erfolgen
hat, gibt es nicht. In welchem
Umfang BESD in Deutschland bereits
im Einsatz ist, ist nicht bekannt.
••Studienlage:
Für die amerikanische Ursprungsversion
wird von einer moderaten internen
Konsistenz und guter Inter-Rater-
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Kasten: Häufige schmerzbezogene Verhaltensweisen bei kognitiv eingeschränkten alten Personen
(AGS 2002, Übersetzung des Autors, gekürzt)
Gesichtsausdruck
zum Beispiel verzogenes, trauriges, ängstliches Gesicht, gerunzelte Stirn,
geschlossene oder zusammengekniffene Augen, verzerrter Ausdruck, schnelles
Blinzeln
Verbalisierungen und Vokalisierungen
zum Beispiel Stöhnen, Jammern, Heulen, um Hilfe bitten, Schimpfen
Körperbewegungen
zum Beispiel starre Körperhaltung, gesteigerte Bewegung, eingeschränkte
Bewegung, Veränderungen des Gangbildes
Veränderungen der interpersonalen Interaktion
zum Beispiel aggressiv, sich gegen die Versorgung wehrend, verminderter
sozialer Kontakt, störend, zurückgezogen
Foto: Dr. Lubomir Tükör
Veränderungen der Aktivitätsmuster oder Gewohnheiten
Nahrungsverweigerungen, veränderter Appetit, gesteigertes Ruhebedürfnis,
plötzliche Veränderung von Gewohnheiten, gesteigertes Umherlaufen
Veränderungen des mentalen Zustandes
zum Beispiel Weinen, gesteigerte Verwirrtheit
Reliabilität berichtet (Glossar). Ebenso
gibt es Hinweise auf eine genügende
Validität, weitere Studien sind jedoch
erforderlich (Warden et al. 2003, Herr
et al. 2006). Die deutsche Fassung wurde
bisher in zwei Studien geprüft. Dabei
zeigten sich gute Werte für die interne
Konsistenz sowie die Interrater- und
Retest-Reliabilität (Schuler et al., eingereicht).
Eine erste Prüfung der Konstruktvalidität
erbrachte ebenfalls positive
Resultate (Basler et al. 2006). Eine
weitere, umfassendere Testung der Validität
ist in Vorbereitung. Die Items Atmung
und Trost erwiesen sich bisher
in allen Studien als problematisch.
Beobachtungsinstrument für das
Schmerzassessment bei alten Menschen
mit Demenz (BISAD)
BISAD wurde von 1992 an unter dem Namen
ECPA (Echelle comportemental de la
douleur pour personnes âgées non communicantes)
in Frankreich in mehreren
Schritten entwickelt (Desson et al. 1999).
Im Laufe der Zeit wurde die Skala von bis
zu elf Items auf acht Items gekürzt. Eine
erste schweizerische Version in deutscher
Sprache stammt von Kunz (2002).
Sie beruht auf einer alten ECPA-Fassung
mit elf Items. Die deutsche Fassung BI-
SAD mit acht Items wurde im Rahmen
einer Doktorarbeit durch den Autor dieses
Artikels am Graduiertenkolleg Multimorbidität
im Alter und ausgewählte
Pflegeprobleme (GradMAP) der Charité –
Universitätsmedizin Berlin erarbeitet,
unterstützt durch die Robert Bosch Stiftung
(www.gradmap.de). Der Abschluss
der Studie ist für die zweite Hälfte 2007
vorgesehen. Der vorläufige BISAD-Bogen
ist auf der Internetseite der Arbeitsgruppe
Pflegerische Versorgungsforschung
der Charité – Universitätsmedizin Berlin
unter www.charite.de/pvf abrufbar.
••Aufbau und Anwendung:
BISAD besteht aus insgesamt acht
Items. Die ersten vier Items (Gesichtsausdruck,
spontane Ruhehaltung, Bewegung
und Beziehung zu anderen)
werden erfasst, wenn sich der Betroffene
in einer ruhigen Position befindet,
also etwa im Bett liegt oder auf
dem Stuhl sitzt. Hinsichtlich der Bewegung
und der Beziehung zu anderen
wird geprüft, ob es eine Veränderung
zum üblichen Verhalten gibt. Die restlichen
vier Items (ängstliche Erwartungen
bei der Pflege, Reaktionen
während der Bewegung, Reaktionen
während der Pflege schmerzender Bereiche
und Klagen) werden bei Bewegung
erhoben, also etwa beim Transfer,
beim Umlagern oder Laufen. Für
jedes Item werden zwischen null und
vier Punkten vergeben,was insgesamt
einen Wert zwischen null und 32 ergibt.
BISAD wurde im Rahmen der deutschen
Studie in einem Pflegeheim auf
ihre Praxistauglichkeit getestet und
fand gute Akzeptanz. Das Ausfüllen
des Bogens dauert etwa eine Minute.
Viele Einrichtungen nutzen bereits die
– streng genommen veraltete und unnötig
lange – schweizerische ECPA-Version
von Kunz (2002). Münch & Schwermann
(2005) haben diese Version im
Rahmen einer Diplomarbeit in einem
Altenheim erfolgreich eingeführt.
••Studienlage:
Für die Originalversion (acht Items) berichten
die Verfasser sowohl von guter
Reliabilität als auch Validität (persönliche
Mitteilung). Anders als die BESD-
Skala berücksichtigt die BISAD-Skala
die Veränderungen von Beweglichkeit
und Sozialkontakten als Schmerzindikatoren
und greift damit die AGS-Empfehlungen
(AGS 2002) auf. Zudem wird
immer eine Bewegungssituation beobachtet,
was die Validität zusätzlich erhöhen
könnte, da Schmerzen im Alter
häufig bewegungsabhängig sind. Zur
schweizerischen Fassung (elf Items) von
Kunz (2002) liegen keine Studien vor.
Die Studie zur deutschen Fassung (acht
Items) ist noch nicht abgeschlossen.
Praktische Umsetzung
In den deutschen Studien zu beiden Instrumenten
hat sich gezeigt, dass die Beurteilung
einzelner Indikatoren in realen
Pflegesituationen schwierig sein kann.
So kann man beim Transfer eines Patienten
oft nicht sein Gesicht sehen, was jedoch
bei beiden Skalen notwendig ist. Es
kann erforderlich sein, im Zweifelsfall
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eine zweite Pflegeperson zur Unterstützung
hinzu zu bitten. Personelle Kontinuität
ist in jedem Fall wichtig, da andernfalls
Verhaltensänderungen kaum
zu erkennen sind. Es gibt keine Empfehlung
dafür, wie häufig die Skalen anzuwenden
sind, vielmehr muss für jeden
Betroffenen individuell eine Entscheidung
getroffen werden. Auch wenn die
Skalen weitgehend selbsterklärend sind,
ist eine Einweisung in den Gebrauch
empfehlenswert. Die Diskussion der Verhaltensbeobachtungen
und ihrer Bewertung
auf den Bögen festigt das einheitliche
Vorgehen. Vorteilhaft ist es auch,
wenn in der Dokumentation die gesamte
Skala hinterlegt und nicht nur der Gesamtwert
dokumentiert wird. So lassen
sich Veränderungen in den Verhaltensweisen
des Patienten über einen Zeitraum
besser nachvollziehen.
Literatur
AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons
(2002) The Management of Persistent Pain in
Older Persons. Journal of the American
Geriatrics Society 50, S205–S224.
Archibald C. (2007) Menschen mit Demenz im
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Köln
Basler H., Hüger D., Kunz R., Luckmann J.,
Lukas A., Nikolaus T. et al. (2006) Beurteilung
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Costardi D., Rozzini L., Costanzi C., Ghianda
D., Franzoni S., Padovani A. et al. (2007) The
Italian Version of the Pain Assessment in Advanced
Dementia Scale. Archives of Gerontology
and Geriatrics 44, 175–180.
Desson J., Morello R., Alix M. (1999) Pain Assessment
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Description of the First Validated Behavioural
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Hadjistavropoulos T. (2005) Assessing Pain in
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Halek M. & Bartholoemeyczik S. (2006)
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Jakob A., Busse A., Riedel-Heller S., Pavlicek
M., Angermeyer M. (2002) Prävalenz und
Inzidenz von Demenzerkrankungen in Altenund
Altenpflegeheimen im Vergleich mit
Aus der Forschung lässt sich nicht ableiten,
wie genau die Gesamtpunktzahl der
beiden Bögen zu bewerten ist. Es gibt keine
Empfehlungen, wann zum Beispiel
ein Schmerzmittel gegeben werden sollte.
Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation
muss daher jeweils eine Einzelfallentscheidung
getroffen werden. Klar
ist aber, dass ein Anstieg der Punktzahl als
Indikator für die Zunahme von Schmerzen,
eine verminderte Punktzahl als Hinweis
auf weniger Schmerzen bzw. auf den
Erfolg der Schmerztherapie zu werten ist.
Nutzen und Limitationen
Beobachtungsinstrumente sind nur ein
Hilfsmittel, um mögliche Schmerzen von
schwer demenziell erkrankten Menschen
genauer in den Blick zu nehmen.
Ihre Anwendung kann:
Privathaushalten. Zeitschrift für Gerontologie
und Geriatrie 35, 474–481.
Kunz R. (2002) Schmerzerfassung bei Patienten
mit Demenzerkrankungen. Geriatrie Journal 2,
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Münch M. & Schwermann M. (2005) Schmerzassessment
für dementiell erkrankte, kommunikationseingeschränkte
Menschen – Einführung
von Schmerzerfassungsinstrumenten in einem
Altenpflegeheim. Diplomarbeit Fachhochschule
Münster. www.hb.fh-muenster.de/opus/fhms/
volltexte/2006/136/, Zugriff am 15. Mai 2007.
Pasero C. & McCaffery M. (2005) No Self-Report
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Schuler M., Becker S., Kaspar R. (eingereicht)
Psychometric Properties of a Scale for the
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Warden V., Hurley A., Volicer L. (2003)
Development and psychometric evaluation of
the Pain Assessment in Advanced Demetia
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Medical Directors Association 4, 9-15.
Zaudig M. & Möller H. (2005) Historischer
Hintergrund, Klinik und Verlauf der Alzheimer-
Demenz. In: Bergener M., Hampel H., Möller
H., Zaudig M. (Hrsg.) (2005) Gerontopsychiatrie.
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,
Stuttgart, 187–233.
Zwakhalen S., Hamers J., Abu-Saad H., Berger M.
(2006) Pain in elderly people with severe dementia. A
systematic review of behavioural pain assessment
tools. BMC Geriatrics 6:3,
www.biomedcentral.com/ 1471-2318/6/3. Zugriff
am 15. Mai 2007.
•• die Aufmerksamkeit für Schmerzen
schärfen und dabei helfen, Schmerzen
zu erkennen
•• dazu beitragen, schmerztypisches Verhalten
systematisch zu erfassen
•• dabei unterstützen, die Wirksamkeit
pflegerischer, ärztlicher oder sonstiger
Maßnahmen zur Schmerzlinderung
zu überprüfen
•• die Kommunikation im multiprofessionellen
Team unterstützen, da es
leichter wird, sich über das Verhalten
eines Patienten und mögliche Ursachen
dafür auszutauschen
•• die Dokumentation von Schmerzverhalten
erheblich verkürzen und erleichtern.
Gleichzeitig erfordert deren Einsatz jedoch
auch eine kritische Reflexion durch
die Fachkräfte. Denn die bisherige Forschung
kann nicht belegen, dass Schmerzen
sich auch immer in beobachtbarem
Verhalten widerspiegeln und dass dieses
Verhalten dann auch in jedem Fall durch
die Instrumente erfasst wird. Mit anderen
Worten: Betroffene können Schmerzen
haben, obwohl sowohl auf der BISAD
als auch auf der BESD-Skala null Punkte
ermittelt werden. Dies kann zum Beispiel
bei Patienten mit Lähmungen oder
mit anderen neurologischen Ausfällen
zutreffen. Denkbar ist auch, dass demenzielle
Prozesse selbst zu einem Rückgang
des Schmerzverhaltens führen, wie unter
anderem aus ersten Ergebnissen der
BISAD-Studie geschlussfolgert werden
kann. Ebenso möglich erscheint es, dass
geringe Reaktionen aus der Umgebung
beim Betroffenen den „Lerneffekt“ haben,
bestimmte Verhaltensweisen nicht
mehr zu zeigen, weil sie bislang folgenlos
blieben.
Pasero & McCaffery (2005) warnen daher
davor, die mithilfe von Beobachtungsinstrumenten
ermittelten Werte
mit der durch Selbstauskunft ermittelten
Schmerzstärke gleichzusetzen oder
auch nur davon auszugehen, dass jeder
Schmerz sich auf den Instrumenten abbildet.
Stattdessen vertreten sie die Auffassung,
dass diese Instrumente dazu
dienen, Verhalten bei Schmerzen (nicht
Schmerzen oder Schmerzstärke) zu erfassen.
Unter diesem Blickwinkel wird deutlich,
dass die Instrumente alleine nicht in
allen Fällen zur Schmerzeinschätzung bei
Menschen mit schwerer Demenz ausreichen.
Auch wenn kein Schmerzverhalten zu
beobachten ist, aber trotzdem Gründe
für mögliche Schmerzen vorliegen (Er-
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pflegepraxis
Zusammenfassung
Durch den Verlust der Sprachfähigkeit ist die Schmerzeinschätzung bei Menschen
mit schwerer Demenz stark erschwert. Pflegefachkräfte sind darauf
angewiesen, das Verhalten des Betroffenen in Bezug auf Schmerzindikatoren
zu beobachten. In Deutschland liegen zwei Instrumente zur standardisierten
Erfassung des Schmerzverhaltens vor: die Skala „Beurteilung von Schmerzen
bei Demenz“ (BESD) und das „Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment
bei alten Menschen mit Demenz“ (BISAD). Die Reliabilität, Validität und
praktische Anwendbarkeit der Instrumente sind teilweise nachgewiesen,
dennoch können diese nicht als alleinige Grundlage für die Erkennung und
Beurteilung von Schmerzen dienen.
Schlüsselwörter:
krankungen, Unfälle, medizinische oder
pflegerische Maßnahmen), sollte die Einleitung
einer Schmerztherapie in Erwägung
gezogen werden, so Pasero & McCaffery
(2005). Eine andere Möglichkeit sind
gestufte Verfahren wie die sogenannte
„Serial Trial Intervention“ (STI)*.
Anwendbarkeit im
Krankenhaus
BESD und BISAD wurden in den Originalfassungen
für das Pflegeheim entwickelt.
Für den Krankenhausbereich liegen keine
ausreichenden Studienergebnisse vor.
Lediglich die deutsche BESD-Skala wurde
in einer Reliabilitätsstudie bei Patienten
in geriatrischen Abteilungen getestet
(Basler et al. 2006). BESD, aber vor
allem BISAD setzen darauf, dass die Pflegefachkraft
den Betroffenen kennt. Das
ist eine Bedingung, die im Krankenhaus
nicht immer erfüllt ist, etwa wenn der
Patient neu aufgenommen oder verlegt
wird. Bezugspflegesysteme sind in der
Praxis häufig nicht umgesetzt, sodass die
kontinuierliche Einschätzung des Patientenverhaltens
erschwert ist. Auffällige
Verhaltensweisen des Patienten können
auch durch die ungewohnte Krankenhausumgebung
und fremde Menschen
ausgelöst werden. Krankenhäuser sind
derzeit kaum an den Bedarf von Menschen
mit Demenz angepasst (vgl. Archibald
2007). Vermutlich wird es dadurch
komplizierter zu erkennen, ob eine Verhaltensweise
durch Schmerz oder durch
*Die „Serial Trial Intervention“ (STI), ein strukturiertes
Verfahren zum Umgang mit herausfordernden
Verhaltensweisen von Menschen mit Demenz, das
insbesondere auch Schmerzen berücksichtigt und
den Einsatz von Psychopharmaka auf ein Mindestmaß
reduzieren soll, wird in der nächsten Ausgabe
der Pflegezeitschrift (7/2007) vorgestellt.
Schmerzerfassung, Demenz, Altenpflege
andere Faktoren ausgelöst wird. Solange
zu diesem Bereich keine Forschungsergebnisse
vorliegen, ist es empfehlenswert,
BESD und BISAD im Krankenhaus
nur zurückhaltend einzusetzen und die
ermittelten Skalenwerte kritisch zu hinterfragen.
Besondere Priorität sollte der
personellen Kontinuität eingeräumt werden.
Angehörige oder Pflegefachkräfte
aus dem Heim des Patienten sollten gezielt
danach befragt werden, wie sich
Schmerzen bei dem Betroffenen typischerweise
äußern und welche Schmerzen
bzw. Schmerzursachen bereits bekannt
sind.
Derzeit sind international keine Beobachtungsinstrumente
bekannt, mit denen
Schmerzen bei alten Menschen mit
schwerer Demenz im Krankenhaus zuverlässig
und valide eingeschätzt werden
können. In Frankreich wird jedoch
an einem solchen Instrument (Algoplus)
gearbeitet. Algoplus soll bei allen kommunikativ
eingeschränkten alten Menschen
im Krankenhaus Hinweise auf
Schmerzen liefern, unabhängig von der
Ursache der Spracheinschränkung. Insbesondere
für den Bereich von Notaufnahmen
und Akutstationen soll so ein
deutlich besseres Schmerzmanagement
möglich werden. Die Arbeitsgruppe Pflegerische
Versorgungsforschung der Charité
– Universitätsmedizin Berlin kooperiert
mit den französischen Entwicklern,
um eine deutsche Fassung des Algoplus
zu erarbeiten und zu testen.
Ausblick
Zum Autor:
2. Internationaler Palliative Care Kongress am Bodensee
International und auch in Deutschland
beschäftigen sich verschiedene Fachleute
und Institutionen mit der Schmerzeinschätzung
bei Menschen mit schwerer
Demenz. Dennoch scheint für die kommenden
Jahre ein umfassender Durchbruch
nicht realistisch zu sein. Ein Instrument,
das in allen Lagen und Situationen
zuverlässig Schmerzen bei den Betroffenen
zu erfassen vermag, ist nicht in Sicht.
Für Pflegefachkräfte bleibt es deshalb
wichtig, das für den jeweiligen Patienten
oder Betroffenen am besten geeignete
Verfahren oder Instrument für die jeweilige
Situation auszuwählen. Mit ihrer
fachlichen Kompetenz und vor allem ihrer
Kenntnis des Patienten und der Situation
muss die Pflegekraft die Ergebnisse
der Instrumente kritisch reflektieren
und bewerten. Auch in Zukunft gilt: Der
Einsatz eines Erhebungsinstrumentes
unterstützt die Pflegende in ihrer Fachlichkeit,
ersetzt eigene fachliche Überlegungen
aber nicht.