Fieber und Bauchweh - Infekt.ch
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10. St. Galler <strong>Infekt</strong>tag<br />
<strong>Fieber</strong> <strong>und</strong> <strong>Bau<strong>ch</strong>weh</strong><br />
Patrick S<strong>ch</strong>mid<br />
<strong>Infekt</strong>iologie / Spitalhygiene KSSG
Abdominals<strong>ch</strong>merzen<br />
• Beginn perakut, akut, langsam<br />
• Verlauf / Charakter<br />
• Lokalisation / Ausstrahlung<br />
• Begleitsymptome<br />
<strong>Fieber</strong>, Erbre<strong>ch</strong>en, Dur<strong>ch</strong>fall<br />
Entzündung
Gliederung<br />
Intraabdominale <strong>Infekt</strong>ionen<br />
Prinzipien Systematik<br />
Beispiele<br />
• Pathogenese<br />
• Mikroorganismen<br />
• Diagnostik<br />
• Therapie<br />
• na<strong>ch</strong> Organen
• Viszeralwand<br />
– Cholezystitis<br />
– Divertikulitis<br />
• Peritonealhöhle<br />
– Peritonitis<br />
–Abszess<br />
Systematik<br />
• Paren<strong>ch</strong>ymatöse<br />
Organe<br />
– Leberabszess<br />
• Darmlumen<br />
– <strong>Infekt</strong>iöse Diarrhoe
Magen-Darm<br />
Magen Darm-Flora Flora<br />
Magen / Duodenum
Sono<br />
re<strong>ch</strong>ter oberer<br />
Quadrant<br />
Becken<br />
Diagnostik<br />
CT<br />
übrige<br />
oder<br />
unklare Lokalisation
Therapie<br />
Chirurgie* +<br />
• Reparatur Leck<br />
• Bakterienload ↓<br />
• Nährboden ↓<br />
• Beseitigung Stenose<br />
• Darmdekompression<br />
* oder perkutane Drainage<br />
Antibiotika<br />
• Gram neg. Stäb<strong>ch</strong>en<br />
+ Anaerobier + ?<br />
– FQ + Imidazol<br />
– Ceph 3/4 + Imidazol<br />
– Amoxi / Clav<br />
– Pip / TZ<br />
– Carbapeneme
Peritonitis<br />
• Primäre (keine Ursa<strong>ch</strong>e im Abdomen)<br />
– Spontan bakterielle Peritonitis (bei Aszites)<br />
• oft ohne Bau<strong>ch</strong>s<strong>ch</strong>merzen !<br />
• Gran > 250/µl, 1 Erreger<br />
• meist Enterobacteriaceae<br />
� Ceftriaxon 2g /d i.v.<br />
• Sek<strong>und</strong>äre (Perforation)<br />
• „akutes Abdomen“ + <strong>Fieber</strong><br />
• meist polymikrobiell<br />
� Chirurgie + AB (na<strong>ch</strong> S<strong>ch</strong>weregrad)
Peritonitis /Abszess<br />
Antibiotika + Anzahl OP<br />
Perforation 2° Peritonitis Abszess 3° Peritonitis<br />
„Einfa<strong>ch</strong>e“ Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp.<br />
Anaerobier: Bacteroides fragilis...<br />
Enterokokken<br />
Pseudomonas, „s<strong>ch</strong>wierige“ Enterobact.<br />
Candida...
Empfindli<strong>ch</strong>keit<br />
Murphy Zei<strong>ch</strong>en<br />
Akute Cholezystitis<br />
DD<br />
konstanter S<strong>ch</strong>merz re oberer<br />
Quadrant (>12 h) , Erbre<strong>ch</strong>en<br />
Dg<br />
klinis<strong>ch</strong><br />
Entzündungszei<strong>ch</strong>en<br />
• <strong>Fieber</strong><br />
• CRP, Lc<br />
Hepatitis, Leberabszess, Pneumonie,<br />
Pleuritis, Appendizitis...
Cholezystitis - Diagnostik<br />
Sonographie<br />
Sens / Spez ~ 95%<br />
• Steine (~ 90%)<br />
• Wandverdickung<br />
– > 4 mm<br />
– S<strong>ch</strong>i<strong>ch</strong>tung (Oedem)<br />
• Sonogr. Murphy- Zei<strong>ch</strong>en<br />
• Flüssigkeitssaum<br />
Labor<br />
• milde Transaminasen-, Bili-,<br />
Amylase-Erhöhung sind häufig
Cholezystitis - Pathogense<br />
Indar, Beckingham BMJ 2002<br />
• Gallensteine<br />
• Obstruktion D. cysticus<br />
• Druck ↑<br />
• Gallekonzentration ↑<br />
• Entzündung<br />
• Sek<strong>und</strong>äre bakterielle<br />
<strong>Infekt</strong>ion (~ 20%)<br />
• Erreger:<br />
– Enterobacteriaceae (68%)<br />
– Enterokokken (14%)<br />
– Anaerobier (10%)
Management<br />
akute Cholezystitis<br />
• Hospitalisation !<br />
• nü<strong>ch</strong>tern, Flüssigkeit i.v., Analgesie<br />
• Antibiotika (? Evidenz bei unkomplizierter<br />
Cholezystitis)<br />
– Amox / Clav oder<br />
– Ceftriaxon + Metronidazol<br />
• Cholezystektomie à <strong>ch</strong>aud !<br />
– innert 48 h<br />
– in ~ 20% notfallmässig<br />
• gangränöse Cholezystitis<br />
• Perforation
S<strong>ch</strong>merz linker UB<br />
Erbre<strong>ch</strong>en<br />
Druckdolenz<br />
ev. Resistenz<br />
DD<br />
Divertikulitis<br />
Dg<br />
klinis<strong>ch</strong><br />
∆ Stuhlgewohnheit<br />
70% Obstipation<br />
30% Diarrhoe<br />
Entzündungszei<strong>ch</strong>en<br />
<strong>Fieber</strong>, CRP, Lc<br />
Entzündli<strong>ch</strong>e Darmerkrankung, Colon-Ca,<br />
mesenteriale Is<strong>ch</strong>ämie, Adnexitis...
asymptomatis<strong>ch</strong><br />
75%<br />
V. Kessler SMF 2005;5<br />
Divertikulitis<br />
Divertikulose<br />
unkompliziert<br />
75%<br />
Rezidiv<br />
30%<br />
Divertikulitis<br />
15-25%<br />
kompliziert<br />
25%<br />
Mortalität<br />
7,7%<br />
40 J � 5%<br />
60 J � 40%<br />
>80 J � 65%<br />
Pg: Erosion � Entzündung<br />
� fokale Nekrose<br />
� Mikroperforation !
Management Divertikulitis<br />
• Ambulant<br />
– S<strong>ch</strong>merzen +<br />
– Peritonismus +<br />
– ∅ systemis<strong>ch</strong>en Sy<br />
– flüssige Kost<br />
– Ciproxin + Metronidazol<br />
(7-10 Tage)<br />
Alt: AmoxClav<br />
• Kontrolle na<strong>ch</strong> 24 + 72 Std<br />
V. Kessler SMF 2005;5<br />
• Hospitalisation<br />
– S<strong>ch</strong>merzen ++<br />
– Peritonismus ++, Peritonitis<br />
– Komorbidität<br />
– CT oder Sono<br />
– nü<strong>ch</strong>tern, Flüssigkeit i.v.<br />
– AB i.v. (Gram - /Anaerobier)<br />
• Coloskopie à froid<br />
(na<strong>ch</strong> 2-6 Wo)<br />
• na<strong>ch</strong> Rezidiv � OP à froid
• aszendierend<br />
• hämatogen<br />
– portale Bakteriämie<br />
Leberabszess<br />
pyogen Amöben<br />
– systemis<strong>ch</strong>e Bakteriämie<br />
• Nekrose / Apoptose<br />
– direkte Einwirkung von<br />
gewebsinvasiven<br />
Amöben
Pyogener Leberabszess<br />
• Meist Mis<strong>ch</strong>infektion<br />
– Enterobacteriaceae 68%, Enterokokken 14%, Anaerobier<br />
• Sy: variabel ! <strong>Fieber</strong> (90%) + <strong>Bau<strong>ch</strong>weh</strong> (55-75%)<br />
• Dg<br />
Seltener: S<strong>ch</strong>üttelfrost, Anorexie, Gewi<strong>ch</strong>t ↓, Nausea,<br />
S<strong>ch</strong>wä<strong>ch</strong>e, Malaise<br />
Bei FUO (v.a. ältere Pat) � an Leberabszess denken !<br />
– Labor: alk Phosphatase ↑ in 70-90%<br />
– Thorax-Rx: ↑Hemidiaphragma re; Sono / CT<br />
– Diagnostis<strong>ch</strong>e Punktion<br />
• Th: Drainage + AB
Entamoeba histolytica<br />
Zysten-Stadium<br />
(infektiös)<br />
Trophozoiten-St.<br />
(invasiv)<br />
• fäkal – oral<br />
• Amöbencolitis<br />
5%<br />
Portale Zirkulation<br />
• Leberabszess
Amöben-Leberabszess<br />
Amöben Leberabszess<br />
• Männer 10x häufiger<br />
• au<strong>ch</strong> na<strong>ch</strong> Kurzzeitreisen<br />
• Mittel 3 Mt na<strong>ch</strong> Rückkehr (95% < 5 Mt )<br />
• Sy: akut mit 1-2 Wo <strong>Fieber</strong> + S<strong>ch</strong>merz re OB<br />
Diarrhoe < 1/3 d.F.<br />
• Dg: Bild + Epidemiologie + Serologie (pos in 95%)<br />
– Cave: Sero bei 25% pos. in Endemiegebieten<br />
– Stuhlmikroskopie nur in 18% pos<br />
• Th: - Metronidazol 3 x 750 mg (10d), Keine Drainage<br />
- luminale Elimination der Zysten<br />
• Diloxanidfuroat (Furamid) od. Paromomycin (Humantin)
Kasuistik: 35j. m<br />
• Dur<strong>ch</strong>fall<br />
– seit 3 Tagen, wässrig - s<strong>ch</strong>leimig<br />
• „Magen-Darm-Krämpfe“<br />
• <strong>Fieber</strong> bis 39.0°C<br />
• Vor 1 Wo<strong>ch</strong>e „rohe“ Mil<strong>ch</strong> vom Bauern<br />
• Abdomen diffus mässig druckdolent<br />
• Rege Darmgeräus<strong>ch</strong>e<br />
• Leber, Milz ni<strong>ch</strong>t vergrössert<br />
• BD 115/70 mmHg, Puls 90<br />
� Diagnostik? � Therapie?
infektiös<br />
Algorithmus Diarrhoe<br />
akut<br />
< 14 Tage<br />
ni<strong>ch</strong>t infektiös<br />
Diarrhoe<br />
> 3 dünne Stühle /d<br />
<strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong><br />
> 30 Tage<br />
infektiös ni<strong>ch</strong>t infektiös<br />
IDSA Guidelines Management of Infectious Diarrhea , CID 2001
Akute Diarrhoe<br />
entzündli<strong>ch</strong>,"dysenteris<strong>ch</strong>" wässrig, sekretoris<strong>ch</strong><br />
• blutig - s<strong>ch</strong>leimig,<br />
kleinvolumig<br />
• S<strong>ch</strong>merz im Unterbau<strong>ch</strong><br />
(Colon), Tenesmen<br />
• <strong>Fieber</strong> häufig<br />
• Lc / Lactoferrin +<br />
• Hämoccult +<br />
• wässrig, grossvolumig<br />
• S<strong>ch</strong>merz im Oberbau<strong>ch</strong>,<br />
paraumbilikal (Dünndarm)<br />
• <strong>Fieber</strong> selten<br />
• Lc / Lactoferrin –<br />
• Hämoccult –<br />
na<strong>ch</strong> Wang AH, Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 1996
Akute Diarrhoe - Pathogenese<br />
entzündli<strong>ch</strong>,"dysenteris<strong>ch</strong>" wässrig, sekretoris<strong>ch</strong><br />
• Cytotoxine<br />
• Mucosale Invasion<br />
• Salmonellen<br />
• Shigellen<br />
• Campylobacter jejuni<br />
• Yersinien<br />
• EHEC = STEC<br />
• E. histolytica<br />
• C. difficile<br />
• Neuro- / Enterotoxine<br />
• Adhäsion / oberflä<strong>ch</strong>li<strong>ch</strong>e<br />
Invasion<br />
• Viren (Noro, Rota, Astro...)<br />
• Nahrungsmittelvergiftung<br />
S. aureus, C. perfringens,<br />
Bacillus cereus<br />
• ETEC (Reisediarrhoe)<br />
• Giardia lamblia<br />
• Cryptosporidia<br />
• Vibrio <strong>ch</strong>olerae
Diagnostik akute Diarrhoe<br />
ambulant erworben<br />
Reisediarrhoe<br />
Stuhlkultur ?<br />
- Salmonellen<br />
- Shigellen<br />
- Campylobacter<br />
kein Konsensus<br />
nosokomial<br />
vorgängige Antibiotika<br />
persistierende D.<br />
Immunsuppression<br />
C. difficile Toxin Giardia<br />
E. histolytica<br />
Cryptosporidium<br />
Cyclospora...<br />
- Ausbeute gering (3%)<br />
- Resultat kommt verzögert<br />
- hohe Spontanheilung<br />
IDSA Guidelines, CID 2001
• <strong>Fieber</strong> > 38.5°C<br />
• Blut<br />
• Public Health<br />
Stuhlkultur wann?<br />
- V.a. Outbreak<br />
- Gastronomie<br />
• Immunsuppression<br />
• S<strong>ch</strong>were Symptomatik<br />
>6x /d, Dehydration,<br />
Starke Bau<strong>ch</strong>sz<br />
• Dauer > 7 Tage<br />
+<br />
Lc im Stuhl<br />
/ Lactoferrin<br />
-<br />
Sympt.<br />
Th. +<br />
Verlaufs<br />
kontr.
Bakterielle Enteritiden<br />
S<strong>ch</strong>weiz 2000 – 2003 (BAG)<br />
• Campylobacter ~ 6000<br />
• Salmonellen ~ 2300<br />
• Shigellen ~ 350<br />
• EHEC ~ 50
Salmonellose (ni<strong>ch</strong>t typhöse) typhöse<br />
• S. ent. enterica Serovar Enteritidis, Typhimurium...<br />
– Umweltresistent, Wa<strong>ch</strong>stum bei 10 – 47°C<br />
• Roheier-Speisen, Geflügelfleis<strong>ch</strong>, unpasteurisierte Mil<strong>ch</strong><br />
• <strong>Infekt</strong>ionsdosis rel ho<strong>ch</strong> (10 4 bis 10 6 )<br />
– 10 2 bei Kleinkindern, Alten, A<strong>ch</strong>lorhydrie<br />
• Sy: plötzli<strong>ch</strong>e wässrige (z.T. blutige) Dur<strong>ch</strong>fälle,<br />
Erbre<strong>ch</strong>en, <strong>Fieber</strong>, Kopfweh, Dauer 1-4 Tage<br />
• Kompl: Bakteriämie (v.a. Immunsupprimierte - HIV)<br />
� Aneurysmen, Protheseninfekte<br />
• Auss<strong>ch</strong>eidung: 3 – 6 Wo<strong>ch</strong>en, Dauerauss<strong>ch</strong>eider > 3 Mo
Campylobacteriose<br />
• Campylobacter jejuni, C. coli...<br />
• Vork.: ubiquitär, Nutz- <strong>und</strong> Wildtiere (v.a. Vögel)<br />
• (Geflügel-) Fleis<strong>ch</strong>, Wasser, unpasteurisierte Mil<strong>ch</strong><br />
– Keine Vermehrung in der Nahrung � sporadis<strong>ch</strong>, Familie<br />
– Niedrige <strong>Infekt</strong>ionsdosis (>500)<br />
• Sy: Prodromi: <strong>Fieber</strong> 38-40°C, Kopfs<strong>ch</strong>merzen,<br />
Myalgien, Bau<strong>ch</strong>s<strong>ch</strong>merzen /-krämpfe<br />
(Pseudoappendizitis)<br />
Dur<strong>ch</strong>fall breiig bis massiv wässrig – blutig,<br />
Dauer 7 Tage<br />
• Kompl: Guillain – Barré, reaktive Arthritis<br />
• Auss<strong>ch</strong>eidung: ca. 3 Wo<strong>ch</strong>en
Therapie akute Diarrhoe<br />
• Rehydratation / Diät<br />
• Loperamid max 8 Kps/d; KI: blutige Diarrhoe / Kinder (cave: HUS)<br />
• Empiris<strong>ch</strong>e antibiotis<strong>ch</strong>e Therapie ni<strong>ch</strong>t nötig<br />
• ausser:<br />
– Reisediarrhoe mit signifikanten Sy<br />
– s<strong>ch</strong>werer Verlauf (<strong>Fieber</strong> >38.5°C, Blut im Stuhl, AZ↓)<br />
– s<strong>ch</strong>were Komorbidität / Immuns<strong>ch</strong>wä<strong>ch</strong>e / Alter (>70J)<br />
� Ciprofloxacin 2 x 500mg für 3-5 Tage<br />
– V.a. Giardiasis (persistierende D.) / C. difficile<br />
� Metronidazol
Shigellen<br />
Enteritis<strong>ch</strong>e<br />
Salmonellen<br />
Campylobacter<br />
Yersinien<br />
E. coli (ETEC)<br />
Spezifis<strong>ch</strong>e Therapie<br />
Immunkompetente Erwa<strong>ch</strong>sene<br />
Cipro 2 x 500 (3d)<br />
Alt: TMP-SMX forte 2 x 1<br />
Ni<strong>ch</strong>t routinemässig !<br />
Cipro (5-7d)<br />
Alt: Ceftriaxon 2g i.v./d<br />
Makrolid (5d)<br />
Azithro 1 x 500 (3d)<br />
Ni<strong>ch</strong>t routinemässig<br />
TMP-SMX od FQ<br />
Ni<strong>ch</strong>t routinemässig<br />
Cipro (3d)<br />
hohe <strong>Infekt</strong>iosität<br />
S<strong>ch</strong>werer Verlauf,<br />
Betagte Patienten,<br />
Prothesen, valvuläre HK,<br />
s<strong>ch</strong>were Arteriosklerose:<br />
variable Chinolon-<br />
Resistenz:<br />
Thailand 80%<br />
S<strong>ch</strong>werer Verlauf /<br />
Bakteriämie<br />
Reisediarrhoe<br />
IDSA Guidelines, CID 2001
Quintessenz<br />
• Therapie IAI: interdisziplinär<br />
• Antibiotika-Wahl<br />
– Enterobacteriaceae - Anaerobier - Enterokokken<br />
– Lokalisation + S<strong>ch</strong>were des Krankheitsbildes<br />
• FUO � an Leberabszess denken<br />
• Akute Diarrhoe<br />
– meist selbstlimitierend � nur Rehydratation<br />
– Weitere Abklärung<br />
• entzündli<strong>ch</strong> (Haemoccult)<br />
• s<strong>ch</strong>were Symptomatik, Immunsuppression<br />
– CH: häufigster bakterieller Erreger = Campylobacter<br />
• variable Chinolon-Resistenz
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