Vortrag "Bevor die Pollen fliegen" - HNO-Zentrum Dachau
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Die <strong>Pollen</strong> fliegen!<br />
Nase, Hals, Bronchien:<br />
- ein Weg - ein Problem?<br />
Dr. med. Cordula Devens<br />
Fachärztin für <strong>HNO</strong><br />
Münchner Str. 64,<br />
<strong>HNO</strong> Praxis <strong>Dachau</strong><br />
08131-6119550<br />
Mit freundlicher Unterstützung der<br />
<strong>HNO</strong>-Abteilund der LMU München<br />
<strong>HNO</strong>-<strong>Zentrum</strong> <strong>Dachau</strong> Drs. Menauer, Killian, Holly-Geltinger, Devens
Allergie<br />
“Spezifische<br />
Spezifische Änderung nderung der Immunitätslage<br />
Immunit tslage<br />
im Sinne einer krankmachenden Überempfindlichkeit<br />
berempfindlichkeit”<br />
Allergien sind Immunerkrankungen<br />
<strong>HNO</strong>-<strong>Zentrum</strong> <strong>Dachau</strong> Drs. Menauer, Killian, Holly-Geltinger, Devens
Begriffe<br />
• Antigen ein Stoff (meist natürliches Eiweiß),<br />
der eine Immunantwort auslöst.<br />
• Allergen ein Stoff (meist natürliches Eiweiß),<br />
der eine Allergie auslöst.<br />
• Atopie Vererbbare Neigung, Typ I-Allergien<br />
gegen Inhalationsallergene und<br />
Ekzeme zu entwickeln<br />
<strong>HNO</strong>-<strong>Zentrum</strong> <strong>Dachau</strong> Drs. Menauer, Killian, Holly-Geltinger, Devens
Allergische Reaktion vom Typ I<br />
(IgE-vermittelter Typ, Soforttyp)<br />
IgE<br />
sensibilisierte Mastzelle<br />
Allergen<br />
Calzium-Einstrom<br />
„briging“<br />
<strong>HNO</strong>-<strong>Zentrum</strong> <strong>Dachau</strong> Drs. Menauer, Killian, Holly-Geltinger, Devens<br />
Freisetzung<br />
präformierter<br />
Mediatoren<br />
Bildung neuer<br />
Mediatoren
Vererbung<br />
Erbgang atopischer polygene, multifaktorielle Vererbung<br />
Erkrankungen: (materne Gene wichtiger)<br />
aus J. Ring „Angewandte Allergologie“ 2004<br />
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Epidemiologie von atopischer<br />
Erkrankungen<br />
Rhinitis allergica ca. 15%-20%<br />
Atopisches Ekzem ca. 12%<br />
Allergisches Asthma ca. 8%<br />
über 35% leiden an Allergien ! ! !<br />
Allergien sind eine Volkskrankheit !<br />
! !<br />
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Allergie und Lebensqualität<br />
Konzept der „Health Related<br />
Quality of Life“ (HRQL)<br />
“Die Allergische Rhinitis führt im Hinblick auf körperliche,<br />
psychologische und soziale Aspekte des Lebens der<br />
Patienten bekanntermaßen zu verschiedenen<br />
Beeinträchtigungen, bis hin zu Auswirkungen auf ihre<br />
berufliche Laufbahn.(…)<br />
Die allergische Rhinitis wird als Ursache von Leiden und<br />
beeinträchtigter Lebensqualität unterschätzt.“<br />
Juniper Allergy 2000<br />
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Allergie und Lebensqualität<br />
Beeinträchtigte Lebensqualität durch:<br />
relevante Komorbidität rezidivierende Infekte,<br />
Sinusitiden/Otitiden<br />
Kopfschmerzen<br />
Konzentrationsstörungen<br />
Schlafstörungen<br />
Lernprobleme<br />
Probleme am Arbeitsplatz<br />
sozialer Rückzug, Depression<br />
Die Lebensqualität von Patienten mit mäßiger bis schwerer perennialer<br />
Rhinitis ist im gleichen Maße eingeschränkt wie <strong>die</strong> Lebensqualität von<br />
Patienten mit mäßigem bis schwerem Asthma bronchiale.<br />
Bousquet J, Am J Crit Care Med 1994<br />
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Quality of life<br />
Heuschnupfen nicht (richtig) behandelt<br />
Allergiker wird zum Sicherheitsrisko<br />
aus DGAI<br />
Pressekonferenz<br />
„Allergie am Steuer“<br />
2003<br />
Nicht oder falsch behandelte Allergiker haben ein rund 30%<br />
höheres Unfallrisiko als Nichtallergiker<br />
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Epidemiologie der Rhinitis allergica<br />
Hypothesen für den Prävalenzanstieg<br />
1. Epidemiologischer Artefakt<br />
2. Genetische Einflüsse<br />
3. Allergenexposition<br />
4. Frühkindliche Einflüsse<br />
5. Urwaldhypothese<br />
6. Hygienehypothese<br />
7. Schadstoffbelastung<br />
8. …<br />
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Hypothesen:<br />
3. Allergenexposition<br />
These: ohne Allergen keine Allergie<br />
Pro: Auftreten Heuschnupfensymptomatik korreliert<br />
mit <strong>Pollen</strong>belastung (Nord-Süd Gefälle)<br />
verlängerte Blütezeiten durch globale<br />
Erwärmung<br />
HSM-Konzentrationen nehmen in Wohnungen<br />
West-/Nordeuropas zu, da günstigere<br />
Lebensbedingungen (Wärmedämmung,<br />
Zentralheizung)<br />
Ragweed als neues Allergen<br />
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Ragweed<br />
W A N T E D<br />
Dead, not alive !<br />
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Blüte:<br />
Ragweed<br />
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Ragweed<br />
Pflanze: Wuchshöhe wenige Zentimeter bis 100cm<br />
< 500 Hm benötigt reichlich Niederschläge<br />
im Sommer<br />
Saison: Hauptblütezeit Mitte August bis September<br />
(August – Oktober)<br />
Allergenität: extrem stark allergenisierend<br />
Reizschwelle: 15 – 20 <strong>Pollen</strong> m 3 Luft<br />
(zum Vgl. Birke 80 – 100)<br />
Allergen: Amb a I (MG 37 800)<br />
<strong>Pollen</strong>: um 20µm<br />
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Vorkommen in Europa:<br />
Einschleppung aus Nordamerika<br />
Orte:<br />
Ragweed<br />
(Hilfslieferungen nach dem 2. WK, Flugzeuge, Vogelfutter)<br />
Population 1 - aus Ungarn über Triest nach Italien<br />
Population 2 - aus Rhonetal und Umgebung Lyon in <strong>die</strong><br />
Alpenregion und Norditalien<br />
Verladeplätze, Bahnschotter, Häfen, Rheintal, Nähe<br />
Flugplätze, Straßenränder, Schutthalden, …<br />
Ambrosiaarten:<br />
einheimische Arten existieren, aber unbedeutend<br />
Gefürchtet - „beifußblättrige Traubenkraut“<br />
(short ragweed)<br />
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Ragweed<br />
Kreuzreaktionen: fast alle Korbblütler<br />
v.a. Beifuß, Kamille<br />
Diagnostik: allergenspezifisches IgE (RAST)<br />
Prick Test<br />
Provokation<br />
Therapie: Hyposensibilisierung (SCIT, SLIT)<br />
(Karenzmaßnahmen)<br />
Weitere Maßnahmen: Verordnungen zur<br />
Vernichtung (A, F, I)<br />
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Ragweed<br />
Höchstwerte (A): 250 – 500 <strong>Pollen</strong> pro m 3 Luft<br />
sozio-ökonomische 1984 15% Sensibilisierungen unter<br />
Bedeutung (A): den Pollinotikern<br />
2005 35% !!!<br />
Ragweed-Allergiker (A): 140.000<br />
Kosten (A): 630 € / Jahr<br />
Gesamtkosten (A): 90 Millionen € / Jahr<br />
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7. Schadstoffe - Allergotoxikologie<br />
Anthropogene Luftschadstoffe mit adjuvantem Effekt:<br />
Luftverschmutzung:<br />
Hypothesen:<br />
gasförmig: Schwefeldioxid, Stickoxide, Ozon<br />
partikulär: Tabakrauch, Dieselrusspartikel<br />
Typ I = klassischer Smog (Osten)<br />
keine Assoziation zu Allergien<br />
Typ II = L.A.-Smog (Westen)<br />
Assoziation zu Allergien<br />
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Hypothesen:<br />
7. Schadstoffe - Allergotoxikologie<br />
Wechselwirkung Schadstoff - Allergen:<br />
- adjuvante Effekte durch Beladung mit z.B.<br />
Dieselrusspartikeln<br />
- veränderte allergene Potenz belasteter <strong>Pollen</strong><br />
(Stressreaktion der Pflanzen, „Pollotriene“ etc.)<br />
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Bild: H. Behrendt
Karenzmassnahmen für<br />
<strong>Pollen</strong>allergiker<br />
• Spaziergänge im Grünen vermeiden<br />
• Rasen vor Blütebeginn mähen<br />
• Nur nachts lüften (<strong>Pollen</strong>schutzgitter)<br />
• Haare abends waschen<br />
• Nasenspülung<br />
• <strong>Pollen</strong>filter im Auto und Staubsauger<br />
• Feucht wischen<br />
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Stufendiagnostik: Screening<br />
Provokation<br />
in in-vitro in vitro Diagnostik<br />
Hauttests<br />
Screening<br />
Anamnese<br />
Diagnostik der Rhinitis allergica<br />
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Stufendiagnostik: Screening<br />
inhalativ<br />
in-vitro Screening: Sensitivität 95%<br />
SX SX 1<br />
Inhalationsscreen<br />
Lieschgras (g6) Cladosporium herbar. (m2)<br />
Roggen (g12) Hausstaubmilbe (d1)<br />
Birke (t3) Katzenschuppen (e1)<br />
Beifuß (w6)Hundeschuppen (e5)<br />
Anamnese und<br />
körperliche Untersuchung<br />
Gesamt<br />
IgE<br />
NSB<br />
fx fx5 5<br />
Nahrungsmittelscreen<br />
Hühner-Eiweiß (f1)<br />
Milch-Eiweiß (f2)<br />
Fisch (Dorsch) (f3)<br />
Weizenmehl (f4)<br />
Erdnuss (f13)<br />
Sojabohne (f14)<br />
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nahrungsmittelbedingt
Stufendiagnostik: in-vitro Diagnostik<br />
Provokation<br />
in-vitro Diagnostik<br />
Hauttests<br />
Screening<br />
Anamnese<br />
Diagnostik der Rhinitis allergica<br />
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Stufendiagnostik: in-vitro Diagnostik<br />
RAST = allergenspezifisches IgE<br />
• Prinzip:<br />
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Stufendiagnostik: in-vitro Diagnostik<br />
RAST = allergenspezifisches IgE<br />
• AuswertungCAP-Klassen [U/ml]<br />
0 = < 0,35<br />
I = 0,35 - 0,7<br />
II = 0,7 – 3,5<br />
III = 3,5 – 17,5<br />
IV = 17,5 – 50<br />
V = 50 – 100<br />
VI = > 100<br />
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Allergieprävention<br />
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Warum?<br />
- Allergenausbreitung (ca. 60%)<br />
- Etagenwechsel (ca. 30-40%)<br />
2 von 5 Patienten mit allergischer Rhinitis bekommen Asthma<br />
- Co-Morbiditäten (Sinusitis, Otitis…)<br />
- Beeinträchtigung Lebensqualität<br />
- sozio-ökonomische Bedeutung<br />
(nur 15% der Allergiker in D sind adäquat diagnostiziert /therapiert!!!)<br />
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Medikamentöse Therapie<br />
der<br />
Rhinitis allergica<br />
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Wirkungsprofile der Antiallergika:<br />
Antihistaminika<br />
Oral<br />
NS<br />
AT<br />
NS<br />
AT<br />
Steroide<br />
NS<br />
Anticholinergika<br />
NS<br />
NS<br />
Niesreiz<br />
++<br />
++<br />
Mastzellstabilisatoren<br />
+++<br />
Alpha-Sympathomimetika<br />
0<br />
+<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Sekretion<br />
++<br />
++<br />
+++<br />
++<br />
++++<br />
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0<br />
+<br />
0<br />
0<br />
Juckreiz<br />
+++<br />
++<br />
0<br />
+<br />
0<br />
++<br />
0<br />
0<br />
Obstruktion<br />
+<br />
+<br />
0<br />
+<br />
0<br />
+++<br />
0<br />
Conjunktivitis<br />
++<br />
0<br />
+++<br />
0<br />
++<br />
++<br />
0<br />
0
Glukokortikosteroide:<br />
Wirkungseintritt: 12 h (erst Transcription und Translation nötig)<br />
Wirkungsdauer: 12-48 h<br />
Dosierung: 2 x täglich<br />
Nebenwirkungen: keine systemischen NW<br />
trockene Schleimhaut<br />
Beispiele: Mometason (Nasonex ® 18g 24.63€),<br />
Triamcinolon (Nasacort ® 16.5g 24.48€),<br />
Fluticason (Flutide ® N1 26.05€)<br />
MdW: perenniale und saisonale Rhinitis<br />
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Hyposensibilisierung<br />
spezifische Immuntherapie<br />
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Therapie allergischer Erkrankungen<br />
Spezifische Immuntherapie (SIT)<br />
Hyposensibilisierung<br />
Desensibilisierung<br />
(engl.: (Specific)<br />
Immunotherapy)<br />
Definition:<br />
Erzeugung einer verringerten (allergischen) Reaktion durch<br />
wiederholte Gabe des als krankheitsauslösend identifizierten<br />
Allergens.<br />
(WHO Position Paper 1998: ...allergy vaccination...“)<br />
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Hyposensibilisierung<br />
Spezifische Therapie der allergischen Rhinitis<br />
Indikationen<br />
• Nachweis der IgE-vermittelten, relevanten Sensibilisierung<br />
Positive Korrelation zwischen Anamnese (klinische Relevanz), Pricktest,<br />
Laborergebnissen und Provokationstest<br />
• Unmöglichkeit der Allergenkarenz<br />
• Symptomatische Therapie nicht ausreichend/nicht vertragen<br />
• Verminderung der Schwere und Länge der Beschwerden<br />
• Tägliche Medikamenteneinnahme/Reduktion der benötigten Medikamente<br />
• Früher Eingriff in (das Fortschreiten) der allergischen Erkrankung<br />
(kein Fortschreiten zum Erwachsenen-Asthma bei 1 von 5, kein<br />
Etagenwechsel, Verhinderung der irreversiblen Entzündungsschäden, keine<br />
Ausbreitung des Allergenspektrums)<br />
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Hyposensibilisierung<br />
Spezifische Therapie der allergischen Rhinitis<br />
Kontraindikationen<br />
Absolute Kontraindikationen:<br />
• Autoimmunerkrankungen/Immunsuppression/HIV-<br />
Infektion<br />
• Maligne Neoplasien<br />
• Fehlende Compliance<br />
• Symptomatische KHK<br />
• Schwere arterielle Hypertonie<br />
• Einnahme von β-Blockern<br />
} Kontraindikation<br />
für<br />
Adrenalin<br />
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Hyposensibilisierung<br />
Spezifische Therapie der allergischen Rhinitis<br />
Kontraindikationen<br />
Relative Kontraindikationen:<br />
• Alter (jünger als 5 Jahre, älter als 50 Jahre)<br />
• Schwangerschaft<br />
• Schwere der allergischen Erkrankung (FEV 1 < 70 %)<br />
• Schwere atopische Dermatitis<br />
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Hyposensibilisierung<br />
Spezifische Therapie der allergischen Rhinitis<br />
Durchführung<br />
Durchf hrung<br />
• Phase der Dosissteigerung<br />
• Phase der Erhaltungsdosis<br />
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Hyposensibilisierung<br />
Spezifische Therapie der allergischen Rhinitis<br />
Formen der SCIT<br />
• klassisch<br />
• Rush und Ultra-Rush Ultra Rush<br />
• Kurzzeit-SCIT<br />
Kurzzeit SCIT (Allergoide Allergoide) )<br />
• Anti-IgE Anti IgE<br />
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Hyposensibilisierung<br />
Spezifische Therapie der allergischen Rhinitis<br />
Lokale Immuntherapien<br />
• Sublinguale Immuntherapie (SLIT)<br />
<strong>HNO</strong>-<strong>Zentrum</strong> <strong>Dachau</strong> Drs. Menauer, Killian, Holly-Geltinger, Devens
Lokale allergen-spezifische Immuntherapie:<br />
S L I T = sublinguale Immuntherapie<br />
• Indikation: saisonale oder perenniale Rhinitis allergica<br />
(Typ-I Allergie) mit / ohne mildes Asthma<br />
• Allergene: <strong>Pollen</strong>, HSM, Katze (Vorratsmilben, Alternaria)<br />
Allergene, Allergoide<br />
• Kontraindikationen: schwere Immundefekte, Tumorleiden, Fieber, Tbc,<br />
Autoimmunerkrankungen, B-Blocker,<br />
Schwangerschaft<br />
• Nebenwirkungen: Beschwerden im Mund und Rachen,<br />
gastrointestinale Beschwerden<br />
• Dauer: 3-5 Jahre<br />
• (Inhaltsstoffe: cave Phenol)<br />
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Lokale allergen-spezifische Immuntherapie:<br />
S L I T = sublinguale Immuntherapie<br />
• Allergendosis: 50-100mal höhere Dosis als<br />
SIT = Evidenzgrad A ARIA 2001<br />
• Applikation: 1-2 Minuten sublingual<br />
wässrig oder pulverförmig<br />
• Induktionsphase: täglich<br />
• Fortsetzungsphase: täglich<br />
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Lokale allergen-spezifische Immuntherapie:<br />
S L I T = sublinguale Immuntherapie<br />
• Vorteile: - Wirksamkeit<br />
- Sicherheit<br />
- Compliance<br />
• Nachteile: - fehlende Langzeitdaten zu<br />
? Langzeitwirkung<br />
(Rienzo et al. 2003: Wirksamkeit SLIT bei 60 Kinder nach 5 Jahren gezeigt)<br />
? Symptome des oralen Allergiesyndroms<br />
? Präventive Wirkung<br />
(Passalaqua et al. 2003: Neusensibilisierung SLIT 5.8% versus 38% Kontrolle)<br />
- Compliance<br />
(Passalaqua et al. 2003: >80% bei 72% der Patienten, > 60% bei 18% bzw.<br />