Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft ... - Frauenklinik
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auenkl<strong>in</strong>ik<br />
f Erlangen<br />
riedrich-Alexan<strong>der</strong><br />
Alexan<strong>der</strong>-Universität<br />
<strong>Hypertensive</strong> <strong>Erkrankungen</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>Schwangerschaft</strong> und Puerperium<br />
R.L. Schild<br />
Frauenkl<strong>in</strong>ik <strong>der</strong><br />
Universität Erlangen
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Technische Aspekte <strong>der</strong> Blutdruckmessung<br />
• Systolischen Druck per Palpation erfassen<br />
• Langsames Ablassen des Druckes:<br />
2 - 3 mmHg pro Sekunde<br />
• Messungen zu den nächsten 2 mmHg
Technische Aspekte <strong>der</strong> Blutdruckmessung<br />
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• Breite Manschette bei Armumfang > 35 cm<br />
• Bei Seitendifferenz > 10 mmHg:<br />
höheren Wert erfassen<br />
• Diastolischer Druck:<br />
Verschw<strong>in</strong>den des Pulsgeräusches
Def<strong>in</strong>ition Hypertonie<br />
• Blutdruckwerte ≥ 140 / 90 mmHg<br />
(x x 2) 2<br />
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• Blutdruckwerte ≥ 160 / 110 mmHg<br />
(x x 1) 1<br />
• MAD: 107 - 113 mmHg: mild<br />
114 - 129 mmHg: mo<strong>der</strong>at<br />
≥ 130 mmHg:<br />
schwer<br />
Formel des MAD: (1 x S + 2 x D) / 3
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Prote<strong>in</strong>urie<br />
• Kriterium:<br />
> 300 mg / 24h<br />
• U - Stix: ≥ "1+" d.h. ≥ 300 mg / L<br />
Überdiagnose <strong>in</strong> bis zu 50 % <strong>der</strong> Fälle<br />
(Kuo et al., 1992, Brown et al., 1995)
Ödeme<br />
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• Unspezifisches Symptom<br />
• Auftreten <strong>in</strong> ca. 70% aller SS<br />
• Nur von Bedeutung bei<br />
<br />
raschem Auftreten (≥ 2 kg / Woche)<br />
<br />
ausgeprägtem Gesichtsödem
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Klassifikation<br />
Gestationshypertonie:<br />
• Hypertonie nach <strong>der</strong> 20. SSWo.<br />
• Blutdruck spätestens 6 Wochen nach<br />
Entb<strong>in</strong>dung wie<strong>der</strong> normal<br />
• Ke<strong>in</strong>e Prote<strong>in</strong>urie
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Klassifikation<br />
Präeklampsie:<br />
• Gestationshypertonie und Prote<strong>in</strong>urie<br />
• Inzidenz:<br />
6 - 8 % aller Graviditäten<br />
(ACOG, 1996)
Klassifikation<br />
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Chronische Hypertonie:<br />
• Hypertonie vor <strong>der</strong> 20. SSWo. o<strong>der</strong> Fortbestehen<br />
mehr als 6 Wochen pp.<br />
Primäre (essentielle) Hypertonie (95%)<br />
Sekundäre Hypertonie (5%)<br />
Pfropfpräeklampsie:<br />
• Chronische Hypertonie plus Prote<strong>in</strong>urie<br />
(<strong>in</strong> 25% dieser Fälle)
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Schwere Präeklampsie<br />
• RR > 160 / 110 mmHg<br />
• Eiweiss > 5 g im 24 h - Ur<strong>in</strong><br />
• Oligurie (< 500 ml / 24h)<br />
• Ausgeprägte kl<strong>in</strong>ische Symptome<br />
• IUGR
Präeklampsie<br />
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Multisystem - Erkrankung<br />
Präeklampsie ist e<strong>in</strong>e Erkrankung <strong>der</strong> Plazenta<br />
Hypertonie ist nur e<strong>in</strong> sekundäres Symptom<br />
Ähnliche Verän<strong>der</strong>ungen wie bei Atherosklerose
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Ätiologische Faktoren<br />
• Genetik:<br />
Risiko bei Verwandten 1°: 3 - 4 x<br />
• Immunologie:<br />
Primiparität u.<br />
- paternität<br />
(pat. Antigene)
Der "gefährliche" Mann<br />
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• Der protektive Effekt <strong>der</strong> Multiparität verliert<br />
sich bei e<strong>in</strong>em Partnerwechsel (Li et Wi, 2000)<br />
1. SS normoton<br />
2. SS neuer Partner<br />
Risiko Präeklampsie<br />
30 %<br />
1. SS Präeklampsie<br />
2. SS neuer Partner<br />
Risiko Präeklampsie<br />
30 %
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Typische Laborverän<strong>der</strong>ungen<br />
• Hb und Hkt<br />
• Harnsäure
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Stationäre Behandlung<br />
• RR ≥ 160/100 mmHg<br />
• Hypertonie und Prote<strong>in</strong>urie<br />
• Ausgeprägte maternale Symptome<br />
• Kompromitierter Fet
Therapie<br />
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• E<strong>in</strong>zige kausale Behandlung:<br />
Entb<strong>in</strong>dung<br />
• Antihypertensiva:<br />
RR ≥ 160/100 o<strong>der</strong> MAD > 125 mmHg<br />
Zielbereich:<br />
140/90 - 160/100 mmHg
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Therapie <strong>der</strong> postpartalen Hypertonie<br />
• Ziel: Vermeidung von zerebraler Blutung<br />
und Eklampsie<br />
• Antihypertensiva bei RR<br />
> 150 / 100 mmHg<br />
• Cave: Depression
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RR- Senkung bei<br />
chronischer Hypertonie<br />
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Startdosis/Tag<br />
mg p.o.<br />
Pres<strong>in</strong>ol ® 250 - 500<br />
Nepresol ®<br />
20 - 30<br />
Adalat ® 10
RR - Senkung bei<br />
schwerer akuter Hypertonie<br />
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Startdosis<br />
mg<br />
Nifedip<strong>in</strong> ®<br />
Nepresol ®<br />
Ebrantil ®<br />
5 - 10 PO<br />
5 IV als Bolus<br />
o<strong>der</strong> 4.5 mg/h (P)<br />
6.25 langsam IV<br />
o<strong>der</strong> 6 mg/h (P)
RR - Senkung bei<br />
schwerer akuter Hypertonie<br />
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• RR langsam senken (< 20 % <strong>in</strong> 1. Std.)
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Antikonvulsive Therapie mit MgSO 4<br />
• Mittel <strong>der</strong> Wahl bei schwerer Präeklampsie<br />
• Gabe bis 24 - 48h postpartal<br />
• Mg 2+ : bei hoher Konzentration Relaxans <strong>der</strong><br />
glatten Muskulatur ohne signifikante RR-Senkung<br />
• Wirkungsweise: Senkung <strong>der</strong> neuronalen Aktivität
Entb<strong>in</strong>dung<br />
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Entb<strong>in</strong>dung<br />
• Alle Formen <strong>der</strong> Präeklampsie:<br />
Großzügige Geburtse<strong>in</strong>leitung > 34 +0<br />
• Entb<strong>in</strong>dungsweg:<br />
<br />
Vag<strong>in</strong>al kann angestrebt werden<br />
Ausnahme: schwere Präeklampsie<br />
bei Primigravida und unreifer Zervix
Akute Komplikationen <strong>der</strong> Präeklampsie<br />
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• Eklampsie<br />
• HELLP<br />
• Leberruptur<br />
• Lungenödem<br />
• Nierenversagen<br />
• DIC<br />
• Enzephalopathie
Eklampsie<br />
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• Tonisch - klonische Anfälle<br />
• Ätiologie: lokale Ischämie durch ausgeprägten<br />
zerebralen Vasospasmus<br />
• In bis zu 1/3 <strong>der</strong> Fälle ist e<strong>in</strong>e Eklampsie <strong>der</strong><br />
erste H<strong>in</strong>weis auf e<strong>in</strong>e hypertensive Erkrankung<br />
• Auftreten: <strong>in</strong> 50% <strong>der</strong> Fälle post partum<br />
• Mortalität: - 15% maternal, - 20% fetal
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Management bei Eklampsie<br />
Stabilisierung <strong>der</strong> Patient<strong>in</strong><br />
MgSO 4 Therapie <strong>der</strong> Wahl<br />
• CTG - Dauerkontrolle<br />
• Entb<strong>in</strong>dung <strong>in</strong>nerhalb von 6 - 8 h
HELLP<br />
Labor<br />
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• H: Hämolyse<br />
freies Hb , Haptoglob<strong>in</strong> , LDH , Ausstrich<br />
• EL: Erhöhte Leberwerte<br />
GOT , GPT<br />
• LP: niedrige Thromboyztenwerte < 100 000/mm 3
HELLP<br />
Symptome bei Diagnosestellung<br />
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• Oberbauchbeschwerden: 80%<br />
• Gewicht u./o. Ödeme: 50 - 60%<br />
• Ke<strong>in</strong>e Hypertonie: 20%<br />
• Ke<strong>in</strong>e Prote<strong>in</strong>urie: 6%<br />
(Sibai, 1990)
HELLP<br />
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• Inzidenz: 20% bei schwerer Präeklampsie<br />
10% bei Eklampsie (Sibai et al., 1993)<br />
• Zeitpunkt des Auftretens: (Sibai et al., 1993)<br />
2/3 ante partum, 1/3 post partum<br />
• Maternale Mortalität: - 25%<br />
• Per<strong>in</strong>atale Mortalität: erhöht
HELLP<br />
Management<br />
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• In aller Regel: Entb<strong>in</strong>dung<br />
• < 32+ SSWo.: Kortikosteroide<br />
Intensivmonitor<strong>in</strong>g<br />
(Magann, 2000)
Wie<strong>der</strong>holungsrisiko <strong>in</strong><br />
späteren <strong>Schwangerschaft</strong>en<br />
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• <strong>Hypertensive</strong> <strong>Erkrankungen</strong>: (Duckett et al., 2002)<br />
10 - 25 %<br />
• Risiko abhängig vom GA bei Erstdiagnose<br />
• Risiko höher bei Grun<strong>der</strong>krankungen
Spätere <strong>Schwangerschaft</strong>en<br />
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• Screen<strong>in</strong>g:<br />
• > 160 Substanzen bei Präeklampsie erhöht<br />
• Doppler <strong>der</strong> uter<strong>in</strong>en Arterien<br />
• Doppler + biochemische Marker<br />
• Bis dato effektivste Methode:<br />
• Rechtzeitige Identifikation von Grun<strong>der</strong>krankungen<br />
bzw. positiver Anamnese<br />
Myers et al., 2002
Antioxidantien<br />
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