spastischer Haltung - Ãsterreichische Wachkoma Gesellschaft
spastischer Haltung - Ãsterreichische Wachkoma Gesellschaft
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Körpersemantik und körpernaher<br />
Dialogaufbau bei Menschen<br />
mit „<strong>spastischer</strong> <strong>Haltung</strong>“<br />
im <strong>Wachkoma</strong><br />
Andreas Zieger, Priv.-Doz. Dr. med.<br />
Abteilung für Früh- und Weiterführende<br />
Rehabilitation<br />
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg<br />
Dozent für Klinische Neurorehabilitation<br />
Fakultät IV: Human- und<br />
<strong>Gesellschaft</strong>swissenschaften<br />
Carl von Ossietzky Universität Oldenburg<br />
Jahrestagung der Österreichischen <strong>Wachkoma</strong> <strong>Gesellschaft</strong> Wien, am 21. Okt. 2005
Übersicht<br />
I Was meint „Spastische <strong>Haltung</strong>“<br />
II Wie äußern sich „autonomes<br />
Körperselbst“ und „Körpersemantik“<br />
III Wie wirkt „körpernaher<br />
Dialogaufbau“<br />
IV Einfluss auf Remission und Outcome<br />
V Fazit
I Der Körper des <strong>Wachkoma</strong>-Patienten<br />
aus Sicht der biotechnischen Medizin<br />
Defektwesen, „Defizitfigur“ (Objekt)<br />
• Augen geöffnet, kein Blickkontakt<br />
• Tetra(beuge)spastik<br />
• Reflexe / Automatismen<br />
• keine sinnvollen<br />
Reaktionen auf Reize<br />
• keine absichtsvollen<br />
Eigenaktivitäten
Der Körper des <strong>Wachkoma</strong>-Patienten<br />
aus Sicht der Beziehungsmedizin<br />
„Traumatisiert an Leib<br />
und Seele“ (Subjekt)<br />
• Antwort auf ein starkes<br />
schädigendes Ereignis<br />
• Zurücknahme auf das<br />
• autonome Körperselbst / Schutzhaltung<br />
• Zwingt den Körper in eine pathologischisolierende<br />
„spastische“ <strong>Haltung</strong>/Balance<br />
im Schwerkraftfeld
Zwischenleibliche Kommunikation als<br />
existenzielle Grunderfahrung<br />
Implizites Körperwissen<br />
„Spiegelneurone“<br />
• Mitgefühl, Empathie („Affective tuning“)<br />
• Emotionale Mitbewegungen („Resonanz“)<br />
• Nonverbale Kommunikation („Körpersprache“)<br />
• Übertragung – Gegenübertragung<br />
• Denken vom Anderen her („Theory of mind“)
Organismische Schutzreaktion<br />
als unwillkürliche Antwort auf lebensbedrohlichen<br />
Stress/Angst/Schmerz<br />
1. Schreckreaktion: Erstarren<br />
Verstummen<br />
2. „Totstellreaktion“: Einfrieren<br />
(Schutz, Selbststabilisation)<br />
3. Schock: Zusammenklappen<br />
(Zentralisation)<br />
4. Kollaps: Tod<br />
Bader-Johansson 2002
Koma als akute Schutzreaktion<br />
Trauma/Stress<br />
Autonomes Körperkernselbst<br />
„Schock“<br />
Zentralisierung
Traumatische Körperbilder<br />
beim Coma Imagery<br />
Johnson 1980, S. 364
„Spastische <strong>Haltung</strong>“ =<br />
Verkörpertes Trauma (Körpergedächtnis)<br />
Becker et al. 1987
Wirkung von „Spastischer <strong>Haltung</strong>“<br />
auf die Kommunikation<br />
• Ein erstarrter Körper wirkt unkommunikativ!<br />
• Ohne Eigeninitiative und (Mit-)Bewegungen<br />
• Versagen des Spiegelneuronensystems:<br />
Einfühlung, Körpersprache, Verstehen<br />
• Negative Übertragungsgefühle: Befremden,<br />
Angst, Ohnmacht, Unverständnis für den<br />
„spastische“ Gegenüber („Monster“)
II Autonomes Körperselbst und<br />
Körpersemantik<br />
Basale Kompetenzen im <strong>Wachkoma</strong><br />
Vitale Grundrhythmen und Pulsationen<br />
Einatmen<br />
Systole<br />
Anspannen<br />
Schlafen<br />
Stoffaufnahme<br />
Hunger<br />
Lust<br />
Ausatmen<br />
Diastole<br />
Entspannen<br />
Wachen<br />
Stoffabgabe<br />
Sättigung<br />
Unlust<br />
<br />
Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“<br />
Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“
Basale kommunikative Zeichen im<br />
körpernahen Dialog<br />
Weitung<br />
„Sich öffnen“<br />
• Einatmen<br />
• Augen öffnen<br />
• Lippen bewegen<br />
• Mund öffnen<br />
• Körper entspannen<br />
• Erröten, Lächeln<br />
• Kopf zuwenden<br />
Engung<br />
„Sich schließen“<br />
• Ausatmen<br />
• Augen schließen<br />
• Lippen schmal machen<br />
• Mund schließen<br />
• Körper anspannen<br />
• Erblassen<br />
• Kopf wegdrehen<br />
= analoge Zeichen einer frühen Response!
Körpersemantik im <strong>Wachkoma</strong><br />
„Lesen im Buch des Körpers“<br />
Pathosymptomatik<br />
• Spontanatmung<br />
•Schwitzen<br />
• Geöffnete Augen<br />
leerer Blick<br />
kein Fixieren<br />
• Tetraspastik mit<br />
Beugehaltung der Arme<br />
• Faustschluß<br />
• Reflexe / Automatismen<br />
Kompetenzen<br />
• Lebensgrundrhythmus<br />
• Austausch mit der Welt<br />
• Erwacht, „träumerisch“<br />
Selbstinnenschau<br />
kein visuelles Objekt<br />
• Selbstschutz, Kontakt<br />
Selbststabilisierung<br />
• nicht offen zum Dialog<br />
• Erbkoordinationen
Körpersprachliche Zeichen für<br />
„Anstrengung“, „Unmut“, „Stress“<br />
• Zunahme der „spastischen“ Körperhaltung<br />
mit Anziehen/Beugung der Arme<br />
• Gepresste, unruhige „schwere“ Atmung<br />
• Rotes Gesicht mit Schweißperlen<br />
• Augen/Mund weit geöffnet (oder fest<br />
verschlossen)<br />
• Angespannte Mimik mit Stirnfurche und<br />
Unmutsreaktionen („Fremdeln“)
III Körpernaher Dialogaufbau<br />
• Der Mensch ist „Anrede an die Welt“ (Buber)<br />
• „Eine Spastik kann ein Rufen sein“<br />
(Kesselring 1992)<br />
• „Körpernahe Interaktionen und<br />
Handlungsdialoge unter Einbeziehung von<br />
Angehörigen“ (Zieger 1993)<br />
• Die Wirkung seiner selbst durch die<br />
Berührungen / Hände / (Mit-)Bewegungen<br />
anderer spüren<br />
• Im Stations-/Lebensalltag anwendbar
Umgebungsregulation durch<br />
Angehörige
Angehörigen-induzierte „Beruhigung“<br />
„Entspannung“ und „Aufmerksamkeit“<br />
im EEG-Power-Spektrum bei Pat. KA<br />
L front<br />
Angehörige<br />
R front
Körpernahe dialogische „Attraktoren“<br />
• Liebevoller Blick<br />
• Lächeln<br />
• Vertraute Stimme<br />
• Singen, Musik<br />
• Liebevolle Berührungen: Streicheln,<br />
Zärtlichkeiten, „sprechende“ Hände<br />
• Frühe Körperhaltungen / Mitbewegungen:<br />
Atmen, Wiegen, Schaukeln,<br />
Handauflegen, Umarmen, Liebkosen
Aufbau von Ja/Nein-Codes<br />
in der frühen Remission<br />
trotz „<strong>spastischer</strong> <strong>Haltung</strong>“<br />
• Seufzen<br />
Seufzercode<br />
• Lidschluß, Blickbewegungen Augencode<br />
• Kopfdrehen, Nicken<br />
Kopfcode<br />
• Hände/Daumendruck Hand/Daumencode<br />
• Buzzerdruck<br />
Buzzercode<br />
• Beinanbeugen<br />
Beincode<br />
Unterstützte Kommunikation mit körpereigenen und<br />
einfachen technischen Mitteln!
IV Remission und Outcome (Studie)<br />
Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirn-<br />
Geschädigte (Frührehastation), Oldenburg<br />
Prospektive Studie 1997-2004<br />
Einschlusskriterien:<br />
• Schweres SHT (CT, MRT, EEG)<br />
• Komadauer mind 21 Tage („<strong>Wachkoma</strong>“)<br />
• GCS_A max 8/15 Punkte<br />
• KRS_A max 12/23 Punkte<br />
• GOS 2 Punkte („apallisch“)
Patienten n = 53<br />
Alter im Durchschn. 39,5 Jahre (17-71)<br />
Geschlecht w=33 m=20<br />
Ätiologie<br />
• SHT/Polytrauma n = 22<br />
• Hypoxie n = 15<br />
• ICB/Insult n = 13<br />
• SAB/OP n = 2<br />
• Enzephalitis n = 1<br />
Verweildauer<br />
• Intensivstation 49,2 Tage (11 - 190)<br />
• Frührehastation 163,6 Tage (39 - 354)
Outcome - Koma-Scores<br />
[Vergleich Mittelwert Aufn/Entl N = 53]<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
p < 0,000<br />
p < 0,000<br />
p < 0,000<br />
5<br />
0<br />
GCS KRS SEKS<br />
Aufn 6,3 7,6 9,5<br />
Entl 12,9 17,5 24,5
Outcome - Mobilitätsstatus<br />
Entwicklungshemmende<br />
Wirkung von Spastik<br />
40<br />
75%<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
25%<br />
5<br />
0<br />
bettlägerig<br />
Rollstuhl<br />
passiv<br />
Rollstuhl<br />
aktiv<br />
Gehen<br />
mHP<br />
Gehen<br />
selbst
Outcome - Kommunikationsstatus<br />
analog<br />
digital<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
9,5%<br />
Buzzer<br />
nur<br />
vegetativ<br />
36%<br />
Ja/Nein<br />
Code<br />
34%<br />
nonverbalemotional<br />
20,5%<br />
verbal<br />
LIS
Outcome – Remissionsstatus<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
[modifiziert nach Gerstenbrand 1967: 55]<br />
R0 R1 R2 R3 R4 R5<br />
40%<br />
LIS = 2 4%<br />
26,5%<br />
13%<br />
5<br />
4%<br />
7%<br />
5,5%<br />
0<br />
Volbild<br />
opt Fixieren opt Folgen<br />
Unmut<br />
Zuwendung<br />
Eigenakt<br />
Zorn<br />
HOPS<br />
Integration
Outcome – GOS<br />
%<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
9,5%<br />
GOS 1<br />
tot<br />
„Spastische <strong>Haltung</strong>“<br />
GOS 2<br />
apall<br />
62%<br />
19% 19%<br />
GOS 3<br />
schwb<br />
GOS 4<br />
mb<br />
GOS 5<br />
gErh
Outcome - Entlassungsstatus<br />
25<br />
20<br />
45%<br />
soziale Perspektive<br />
15<br />
23%<br />
10<br />
5<br />
9,5%<br />
17%<br />
5,5%<br />
0<br />
verst Akutkl Pflege<br />
stat<br />
Pflege<br />
amb<br />
Reha<br />
weiterf<br />
Reha<br />
AHB
„Endergebnis“<br />
• verstorben 9,5%<br />
• im Dauerkoma lebend 9,5%<br />
Grauzone „Living with liminality“ 10%<br />
• bedürfnisnah kognitiv präsent 80%<br />
und/oder kommunikabel<br />
• aber körperlich pflegeabhängig 75%<br />
(in <strong>spastischer</strong> <strong>Haltung</strong> verbleibend)<br />
……… körperlich-geistige Dissoziation
V Fazit<br />
• „Spastische <strong>Haltung</strong>“ als zwanghafte<br />
Antwort auf ein lebensbedrohliches Trauma<br />
• Pathologische Bedingung wie auch<br />
Kompetenz<br />
• Minderung der Spastik durch körpernahe<br />
attraktive Dialogangebote und Erlernen von<br />
Körpersprache und Körpersemantik<br />
• Ohnmacht in positive Kraft wandeln!
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