festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...
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11. Abrechnungshinweise Bema/GOZ (einschließlich Begleitleistungen) 1. Welcher Festzuschuss wird für die Erneuerung einer provisorischen Krone gewährt? Die Erneuerung eines Provisoriums löst keinen Festzuschuss aus, sondern ist vom Versicherten allein zu tragen. Die Berechnung erfolgt nach Geb.-Nr. 19 Bema. 2. Darf man bei andersartigem Zahnersatz das Aufstellen eines HKP nach GOZ 002 oder 003 berechnen? Nein, entsprechend der Regelung in § 87 Abs. 1 a Satz 2 SGB V hat der Gesetzgeber eindeutig geregelt, dass ein kostenfreier, die gesamte Versorgung umfassender HKP zu erstellen ist, diese beinhaltet also die Regelversorgung, die gleichartige und die andersartige Versorgung. 3. Wie wird die Erneuerung und/oder Wiederherstellung von Stegen und Geschieben, die bis zum 31.12.2003 Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung waren, abgerechnet bzw. welcher Festzuschuss ist abzurechnen? Neue Geschiebe, wie auch die Wiederherstellung der Funktion von Geschieben, Stegen u. a. lösen keinen Festzuschuss aus. Dies gilt auch für die Abrechnung der Honorare, deren Ermittlung nach den Sätzen der GOZ zu erfolgen hat. Wird allerdings an einer Geschiebeprothese die Erneuerung eines gegossenen Halte- und Stützelements nötig, so löst dies den Festzuschuss 6.3 aus. Wird die Prothese um ein gegossenes Halteelement erweitert, dann löst dies den Festzuschuss 6.5 aus. 4. Unter welcher Voraussetzung sind Begleitleistungen, wie z.B. I, Cp, Rö, über die KV-Karte abzurechnen? Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G- BA). Insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip. Bei Einzelkronen gibt es keine andersartigen, sondern ausschließlich gleichartige Versorgungen. - 101 -
5. Werden die Begleitleistungen immer über GOZ abgerechnet wenn keine Regelversorgung angesetzt wird? Nein. Soweit sie auch im Falle der Regelversorgung angefallen wären, sind sie als vertragszahnärztliche Sachleistungen über die KVK abzurechnen; insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip. Nur wenn und soweit sie allein durch die gleich- oder andersartige Versorgung veranlasst sind, erfolgt die Abrechnung nach Maßgabe der GOZ (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien). 6. Wie werden die Begleitleistungen zum Zahnersatz abgerechnet? Bei einer Regelversorgung werden die Begleitleistungen über die KV-Karte abgerechnet. Bei einer gleichartigen Versorgung werden die Begleitleistungen immer dann über die KV-Karte abgerechnet, wenn diese auch bei der Regelversorgung angefallen wären. Beispiel 1: Vollverblendete Krone an Zahn 15, die I und bMF wäre auch bei einer vestibulärverblendeten Krone angefallen, somit sind diese Leistungen über die KVK abzurechnen. Sollten die Begleitleistungen nur auf Grund der Gleichartigkeit anfallen, werden diese nach GOZ berechnet. Beispiel 2: Vollkeramikkrone mit Keramikschulter am wurzelgefüllten Zahn 45, die Excision ist nur wegen der Stufenpräparation für die Keramikschulter erforderlich und ist daher nach GOZ dem Patienten privat in Rechnung zu stellen. Bei einer andersartigen Versorgung gilt die gleiche Regelung wie für die gleichartige Versorgung. Allerdings kommt es hier häufiger vor, dass die Begleitleistungen dem Patienten privat in Rechnung gestellt werden müssen. Beispiel 1: Die Zähne 44 und 45 sind überkronungsbedürftig und mit ww gekennzeichnet. Die Zähne 46, 47 und 48 fehlen. Die Regelversorgung wären Kronen an den Zähnen 44, 45 und eine Modellgussversorgung. Die tatsächliche Versorgung ist eine Freiendbrücke mit angehängtem Brückenglied an 46. Durch den Wechsel der Versorgung von herausnehmbarem Zahnersatz zu festsitzendem Zahnersatz handelt es sich um eine andersartige Versorgung. Da die Kronen 44 und 45 auch bei der Regelversorgung angefallen wären, sind die Begleitleistungen L1 und bMF über die KVK abzurechnen. Beispiel 2: Die Zähne 44 und 45 sind nicht überkronungsbedürftig, die Zähne 45, 47 und 48 fehlen. Die Regelversorgung wäre eine Modellgussprothese mit Klammern an den Zähnen 44 und 45. Der Patient entscheidet sich auch hier für eine Freiendbrücke mit angehängtem Brückenglied an 46. Da die Begleitleistungen L1 und bMF an den Zähnen 44 und 45 nur auf Grund der Andersartigkeit der Versorgung anfallen, müssen diese dem Patienten in Rechnung gestellt werden. - 102 -
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11. Abrechnungshinweise Bema/GOZ (einschließlich Begleitleistungen)<br />
1. Welcher Festzuschuss wird für die Erneuerung einer provisorischen Krone<br />
gewährt?<br />
Die Erneuerung eines Provisoriums löst keinen Festzuschuss aus, sondern ist vom Versicherten<br />
allein zu tragen. Die Berechnung erfolgt nach Geb.-Nr. 19 Bema.<br />
2. Darf man bei andersartigem Zahnersatz das Aufstellen eines HKP nach<br />
GOZ 002 oder 003 berechnen?<br />
Nein, entsprechend der Regelung in § 87 Abs. 1 a Satz 2 SGB V hat der Gesetzgeber eindeutig geregelt,<br />
dass ein kostenfreier, die gesamte Versorgung umfassender HKP zu erstellen ist, diese beinhaltet<br />
also die Regelversorgung, die gleichartige und die andersartige Versorgung.<br />
3. Wie wird die Erneuerung und/oder Wiederherstellung von Stegen und Geschieben,<br />
die bis zum 31.12.2003 Gegenstand der vertragszahnärztlichen<br />
Versorgung waren, abgerechnet bzw. welcher Festzuschuss ist abzurechnen?<br />
Neue Geschiebe, wie auch die Wiederherstellung der Funktion von Geschieben, Stegen u. a. lösen<br />
keinen Festzuschuss aus. Dies gilt auch für die Abrechnung der Honorare, deren Ermittlung nach<br />
den Sätzen der GOZ zu erfolgen hat. Wird allerdings an einer Geschiebeprothese die Erneuerung<br />
eines gegossenen Halte- und Stützelements nötig, so löst dies den Festzuschuss 6.3 aus. Wird die<br />
Prothese um ein gegossenes Halteelement erweitert, dann löst dies den Festzuschuss 6.5 aus.<br />
4. Unter welcher Voraussetzung sind Begleitleistungen, wie z.B. I, Cp, Rö,<br />
über die KV-Karte abzurechnen?<br />
Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende<br />
Leistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann<br />
als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich-<br />
oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-<br />
BA). Insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip. Bei Einzelkronen gibt es keine andersartigen,<br />
sondern ausschließlich gleichartige Versorgungen.<br />
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