festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...
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10. Gleich- und andersartige Versorgung/Außervertragliche-Leistungen 1. Gibt es noch AV-Leistungen (außervertragliche Leistungen)? Ja, außervertragliche Leistungen sind z. B. funktionsanalytische Leistungen nach Nrn. 800-810 GOZ oder auch Kronen aus ästhetischen Gründen (reine Privatleistung). 2. Was bedeutet Kostenerstattung bei andersartiger Versorgung (z.B. Implantat)? Erhält der Patient nach Abrechnung GOZ die Kosten für die Krone erstattet? Wählt der Patient eine andersartige Versorgung, so hat er gegen seine Krankenkasse Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse gegen Vorlage der Rechnung; der Zahnarzt rechnet sein Honorar und die zahntechnischen Leistungen direkt und in voller Höhe auf Grundlage von GOZ, BEB bzw. „Nicht“-BEL mit dem Patienten ab (§ 55 Abs. 5 SGB V). Dies ist nicht zu verwechseln mit der Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V. 3. Inlays andersartige Versorgung? Gegenrechnen mit Füllungen möglich? Die Mehrkostenregelung in der Füllungstherapie (§ 28 Absatz 2 Sätze 4 und 5 SGB V) wird durch die Festzuschuss-Richtlinien für den Bereich Zahnersatz nicht tangiert. 4. 18 a oder 18 b konfektionierter Stift/Schraubenaufbau: Erhält der Patient bei der Verwendung von Glasfaserstiften unter Nutzung der Mehrkostenvereinbarung einen Festzuschuss in Höhe o.g. Gebührenpositionen? Ab 01.01.2005 gibt es im ZE-Bereich keine Mehrkostenvereinbarungen mehr. Der Patient bekommt vielmehr den Festzuschuss Nr. 1.4. Die Abrechnung des Glasfaserstiftes erfolgt nach Maßgabe der GOZ, es handelt sich um eine gleichartige Versorgung (zwischen den Bundesmantelvertragspartnern in diesem Sinne konsentiert). 5. Wie ist eine Totalprothese, die auf Wunsch des Patienten mit einer Metallbasis versehen wird, abzurechnen? Es handelt sich hierbei um eine gleichartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt nach GOZ Nr. 522, die Funktionsabformung ist nach Nr. 98b Bema abrechnungsfähig. - 91 -
6. Einige Krankenkassen erwähnen auf ihren Internetseiten, dass vollkeramische Kronen ab 2005 auch einen Festzuschuss erhalten. Daraufhin habe ich mir bei der KZBV das Kompendium zu den Festzuschüssen herunter geladen. Im Kommentar zum SGB ist dort der Hinweis enthalten, dass neue Materialien nicht bezuschusst werden, solange keine Entscheidung des Bundesausschusses vorliegt. Diese Entscheidung zu den sog. NUB steht ja nun bereits einige Jahre aus. Wie wird denn nun diese Fragestellung bis zum 1.1.2005 gelöst? Die Aussage der Krankenkassen ist zutreffend. Nach einer gemeinsamen Erklärung der Bundesmantelvertragspartner, welche der Gemeinsame Bundesausschuss billigend zur Kenntnis genommen hat, werden die Festzuschüsse auch bei tatsächlicher Versorgung mit vollkeramischen Kronen gewährt; es handelt sich insofern um gleichartige Versorgung. Die Erklärung gilt für eine Übergangszeit, bis der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 SGB V über die Anerkennung dieser und weiterer Behandlungsmethoden, die bereits vor dem 01.01.2004 als vertragszahnärztliche Leistungen erbracht werden durften sowie neuer Methoden entschieden hat. 7. Es gibt eine Unklarheit bei der Kostenberechnung und Abrechnung bei gleich- und andersartigem ZE. Laut Richtlinien soll bei gleichartigem Zahnersatz das Mehrhonorar nach GOZ berechnet werden. Wie soll dies aber bei andersartigem ZE sein – auch Mehrkosten? Oder im Sinne von alternativ-fiktiver Abrechnung das Gesamthonorar lt. GOZ aufführen und das Feld „ZÄ Honorar BEMA“ frei lassen? Im neuen Festzuschusssystem gibt es keine Mehrkostenregelung mehr. Deshalb werden andersartige Versorgungen insgesamt auf Grundlage GOZ plus BEB bzw. „Nicht-BEL“ direkt mit dem Patienten abgerechnet. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V). 8. Wenn bei einer prothetischen Versorgung funktions-diagnostische Leistungen (800er Pos. GOZ) anfallen, muss dies auf dem HKP vermerkt werden? Oder wird ein privater HKP ausgestellt? Es handelt sich um außervertragliche Leistungen, die nicht auf dem HKP zu vermerken sind. Als reine Privatleistung sind sie dem Patienten nach Maßgabe der GOZ gesondert in Rechnung zu stellen. 9. In § 28 legen Sie fest, dass FAL keine zahnärztliche Leistung sind; wahr ist doch, dass sie von den Kassen nicht bezuschusst wird. Das ist ein qualitativer Unterschied. Der Gesetzgeber hat in § 28 SGB V bestimmt, dass funktionsanalytische Maßnahmen nicht zu den vertragszahnärztlichen Leistungen zählen und mithin nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht bzw. von diesen bezuschusst werden dürfen. - 92 -
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Kronen ab 2005 auch einen Festzuschuss erhalten. Daraufhin habe<br />
ich mir bei der KZBV das Kompendium zu den Festzuschüssen herunter<br />
geladen. Im Kommentar zum SGB ist dort der Hinweis enthalten, dass<br />
neue Materialien nicht bezuschusst werden, solange keine Entscheidung<br />
des Bundesausschusses vorliegt. Diese Entscheidung zu den sog. NUB<br />
steht ja nun bereits einige Jahre aus. Wie wird denn nun diese Fragestellung<br />
bis zum 1.1.2005 gelöst?<br />
Die Aussage der Krankenkassen ist zutreffend. Nach einer gemeinsamen Erklärung der Bundesmantelvertragspartner,<br />
welche der Gemeinsame Bundesausschuss billigend zur Kenntnis genommen<br />
hat, werden die Festzuschüsse auch bei tatsächlicher Versorgung mit vollkeramischen Kronen<br />
gewährt; es handelt sich insofern um gleichartige Versorgung. Die Erklärung gilt für eine Übergangszeit,<br />
bis der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 SGB V über die Anerkennung<br />
dieser und weiterer Behandlungsmethoden, die bereits vor dem 01.01.2004 als vertragszahnärztliche<br />
Leistungen erbracht werden durften sowie neuer Methoden entschieden hat.<br />
7. Es gibt eine Unklarheit bei der Kostenberechnung und Abrechnung bei<br />
gleich- und andersartigem ZE. Laut Richtlinien soll bei gleichartigem<br />
Zahnersatz das Mehrhonorar nach GOZ berechnet werden. Wie soll dies<br />
aber bei andersartigem ZE sein – auch Mehrkosten? Oder im Sinne von alternativ-fiktiver<br />
Abrechnung das Gesamthonorar lt. GOZ aufführen und<br />
das Feld „ZÄ Honorar BEMA“ frei lassen?<br />
Im neuen Festzuschusssystem gibt es keine Mehrkostenregelung mehr. Deshalb werden andersartige<br />
Versorgungen insgesamt auf Grundlage GOZ plus BEB bzw. „Nicht-BEL“ direkt mit dem Patienten<br />
abgerechnet. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse<br />
(vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).<br />
8. Wenn bei einer prothetischen Versorgung funktions-diagnostische Leistungen<br />
(800er Pos. GOZ) anfallen, muss dies auf dem HKP vermerkt werden?<br />
Oder wird ein privater HKP ausgestellt?<br />
Es handelt sich um außervertragliche Leistungen, die nicht auf dem HKP zu vermerken sind. Als<br />
reine Privatleistung sind sie dem Patienten nach Maßgabe der GOZ gesondert in Rechnung zu<br />
stellen.<br />
9. In § 28 legen Sie fest, dass FAL keine zahnärztliche Leistung sind; wahr ist<br />
doch, dass sie von den Kassen nicht bezuschusst wird. Das ist ein qualitativer<br />
Unterschied.<br />
Der Gesetzgeber hat in § 28 SGB V bestimmt, dass funktionsanalytische Maßnahmen nicht zu den<br />
vertragszahnärztlichen Leistungen zählen und mithin nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht<br />
bzw. von diesen bezuschusst werden dürfen.<br />
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