festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...

15. Gelten die Verblendgrenzen auch bei der Wiederherstellung von Verblendungen?
Die Zahnersatz-Richtlinien beschränken die Regelversorgung bezüglich der Verblendung von Kronen
und Brücken auf vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer
bis einschließlich Zahn 4 („Verblendgrenzen“). Die Festzuschuss-Richtlinien sehen dementsprechend
nur Zuschüsse für Verblendungen innerhalb der Verblendgrenzen vor. Dieser Grundsatz
muss auch für die Wiederherstellung von Verblendungen außerhalb der Verblendgrenzen gelten.
Die Befunddefinition der Festzuschuss-Befunde nach den Nrn. 6.9 (wiederherstellungsbedürftige
Facette) und 7.3 (wiederherstellungsbedürftige Facette bei Suprakonstruktionen) nehmen keinen
Bezug auf die Verblendgrenzen. Allerdings verweisen die Festzuschuss-Richtlinien einleitend darauf,
dass „dem zahnmedizinischen Befund“ „unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein
Befund dieser Festzuschuss-Richtlinien“ zugeordnet wird.
Die Krankenkassen sollen gemäß der Zahnersatz-Richtlinien über ihre Leistungen bei der Versorgung
mit Zahnersatz entscheiden, und die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz verfahren.
Daher sind die Verblendgrenzen auch bei Wiederherstellungsmaßnahmen zu berücksichtigen. Für
die Wiederherstellung von Facetten außerhalb der Verblendgrenzen sind keine Festzuschüsse ansetzbar.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
16. Ist die Bezuschussung eines im Notdienst oder am Urlaubsort angefertigten
Provisoriums für eine Krone möglich?
Die erneute Anfertigung oder das Wiedereinsetzen eines Provisoriums durch einen anderen als
den behandelnden Zahnarzt, beispielsweise am Urlaubsort, ist nicht bezuschussungsfähig, weil
der Gemeinsame Bundesausschuss hierfür keine gesonderten Festzuschüsse vorgesehen hat.
Die erneute, also mehrfache Anfertigung eines Provisoriums durch den Zahnarzt, der auch die
endgültige Versorgung vornimmt, ist gegenüber dem Versicherten bei Regelversorgung und
gleichartiger Versorgung nach Bema zu berechnen. Die den Befunden nach den Nrn. 1.1 oder 1.2
zugeordneten Regelleistungen schließen auch die Bema-Nr. 19 ein, unabhängig von der Häufigkeit
der Erbringung.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
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