festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...

14. Festzuschüsse je Verblendung für nicht erbrachte Verblendungen?
Wird auch bei gleich- und andersartiger Versorgung ein Befund nach den
Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7 angesetzt, wenn dieser bei der Regelversorgung vorgesehen
ist
Argumentationslinie 1 (Kassen): Die Befundbeschreibungen zu den Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7 umfassen
den Wortlaut „je Verblendung“ bzw. „Erfordernis der Verblendung“. Der Befund ist also therapiebezogen
formuliert, woraus abgeleitet werden könnte dass Festzuschüsse nur für tatsächliche angefertigte
Verblendungen ausgelöst werden. Demnach ist, wenn ein Befund nach Befundklasse 2
(Lücke) vorliegt, bei Eingliederung einer Modellgussprothese als andersartiger Versorgung kein
Zuschuss nach Nr. 2.7 für die im Lückenbereich zu ersetzenden Zähne ansetzbar, da keine Verblendung
angefertigt wird. Dementsprechend ist auch bei Anfertigung einer verblendeten Suprakonstruktion
der entsprechende Befund für Verblendungen nur für diejenigen Lücken ansetzbar, die
mit Verblendungen versorgt werden.
Argumentationslinie 2 (KZBV): Die Befunde nach den Nrn. 1.3 und 2.7 und 4.7 definieren den
Umfang der Regelversorgung. Auch für diese Fälle gilt: Ein Festzuschuss wird immer dann ausgelöst
wenn der entsprechende Befund mit Zahnersatz oder Suprakonstruktionen versorgt wird, d. h.
auch bei Versorgung des Befundes durch eine gleich- und andersartige Versorgung. Dies bedeutet,
dass nicht in jedem Fall eine Verblendung hergestellt werden muss, um einen entsprechenden Zuschuss
auszulösen.
Grundlage:
Befundbeschreibungen zu den Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7 der Festzuschuss-Richtlinien Nr. A 2 Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Teilweise Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen
Nr. A 2 Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Auffassung der KZBV
Kommentierung des Vorstandes:
Nach Auffassung des Vorstandes ist die Argumentationslinie der KZBV stichhaltiger, da der Verblendungszuschlag
nach 1.3 und 2.7 eine zwingende Komplementärposition zur Krone bzw. Brücke
ist, die sich nicht auf das Erfordernis einer Verblendung, sondern auf die topographische Lage
der Zähne bezieht.
Bei Befundklasse 4.7 ist das Erfordernis der Verblendung nicht in jedem Fall gegeben, so dass, da
z.B. bei einer 14-zähnigen Auf- und Fertigstellung keine Verblendung anfällt, eine Verpflichtung zur
Beanspruchung nach 4.7 nicht zwingend erkannt wird.
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