festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...
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5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist 1. Befund 5.3, andersartiger Zahnersatz: Bekommt der Patient einen Festzuschuss, wenn in 2004 ein Implantat gesetzt und freigelegt, aber in 2005 die Suprakonstruktion angefertigt werden soll? Maßgeblich ist die Befundsituation ab 01.01.2005: Gemäß Abschnitt A Nr. 6 Satz 2 der Festzuschuss-Richtlinien hat der Versicherte bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Interimszahnersatz für Implantatversorgungen im Jahr 2004 ist keine vertragliche Leistung. 2. „Kinderprothesen“: In welche Befundklasse werden die Maßnahmen zum Erhalt/Wiederherstellung der Abbeißfunktion/Kaufunktion und/oder zum Schutz vor einseitigem Okklusionsverlust im Milch- und/oder Wechselgebiss einzuordnen sein? Welche Richtlinien gelten hierzu? Was ist zu beachten? In diesen Fällen sind in der Regel die Befunde Nrn. 5.1 – 5.3 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar. Neben den Festzuschuss-Richtlinien sind die Zahnersatz-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu beachten, die zum 01.01.2005 in geänderter Fassung in Kraft getreten sind. Der ZE-Richtlinien-Text ist zur Information auf der Homepage der KZBV unter http://www.kzbv.de eingestellt. 3. Herstellung eines Interimszahnersatzes als Modellguss, es bleiben z. B. im UK 33 und 43. Hat der Patient Anspruch auf den FZ für einfache Kunststoffprothese? Regelversorgung: FZ 5.3? Abrechnung des Modellgusses als andersartiger Zahnersatz? Abrechnung nicht über KZV sondern Direktabrechnung? Die Regelversorgung wurde richtig dargestellt, die angesetzten Festzuschüsse sind zutreffend. Der Modellguss ist jedoch nicht als anders-, sondern als gleichartiger Zahnersatz abzurechnen, da sich der Charakter der Versorgung „herausnehmbare Versorgung“ in diesem Fall nicht ändert. Die Abrechnung hat mithin über die KZV zu erfolgen. - 61 -
4. Kann der Versicherte bei der Notwendigkeit eines Interimsersatzes die Versorgung mit provisorischen Brücken wünschen und werden diese bezuschusst? Hierbei werden als Regelversorgung die Festzuschüsse nach 5.1 bis 5.3 fällig. Die Berechnung der provisorischen Brücken erfolgt nach der GOZ-Geb.Nr. 512-514 andersartige Versorgung). 5. Bei einer Brückenversorgung werden die laborgefertigten Provisorien nur für die Pfeilerzähne nach BEMA Pos. 19 zu Lasten des Patienten berechnet? Kann über den HKP für die fehlenden Zähne (Brückenglieder) der FZ nach Befund 5.1 berechnet werden? Es ist denkbar, dass für fehlende Zähne in einem Kiefer, die vorübergehend durch festsitzende Provisorien ersetzt werden, der zutreffende FZ der Befundklasse 5 angesetzt wird. Achtung: eine Interimsprothese im gleichen Kiefer wird nicht noch einmal bezuschusst. 6. Innerhalb welchen Zeitraums kann die Befundklasse 5 erneut für einen Kiefer angesetzt werden? Zur Beantwortung dieser Frage möchten wir auf den Abschnitt C Nr. 12 der neuen Zahnersatz- Richtlinien hinweisen: „Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben.“ Demzufolge ist unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben. (siehe auch „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ auf Seite 8-13) 7. Bei den Immediatprothesen treten immer wieder Zweifel auf, ob diese nach der Befundklasse 5 oder nach den Befundklassen 3 bzw. 4 anzusetzen sind. Können Sie uns bitte mitteilen, wie hier zu verfahren ist Immediatprothesen sind je nach Befundsituation nach der Befundklasse 3 bzw. 4 anzusetzen und nicht nach der Befundklasse 5, da es sich bei Immediatprothesen bereits um den endgültigen Zahnersatz handelt, der durch Unterfütterungen angepasst wird. 8. Können Kunststoffteilprothesen nach Befundklasse 5 angesetzt werden? Eine Teilprothese ohne Modellguss, die keine Interimsversorgung darstellt, gilt als nicht kunstgerecht und wird in Fachkreisen als Behandlungsfehler angesehen. Hierfür kann kein Festzuschuss angesetzt werden, die Berechnung hat nach entsprechender Aufklärung und Vereinbarung mit dem Patienten nach den Maßgaben der GOZ zu erfolgen. Ausnahme: Schwerstkranke und Bettlägrige, bei denen krankheitsbedingt die Herstellung einer kunstgerechten endgültigen Prothese mit Modellguss nicht möglich ist. Hier ist der Festzuschuss 5.x anzusetzen und die Berechnung erfolgt nach Bema-Nr. 96, auch wenn der Zahnersatz für eine längere Tragedauer vorgesehen ist, als eigentlich bei Interimsprothesen üblich. - 62 -
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4. Kann der Versicherte bei der Notwendigkeit eines Interimsersatzes die<br />
Versorgung mit provisorischen Brücken wünschen und werden diese bezuschusst?<br />
Hierbei werden als Regelversorgung die Festzuschüsse nach 5.1 bis 5.3 fällig. Die Berechnung der<br />
provisorischen Brücken erfolgt nach der GOZ-Geb.Nr. 512-514 andersartige Versorgung).<br />
5. Bei einer Brückenversorgung werden die laborgefertigten Provisorien nur<br />
für die Pfeilerzähne nach BEMA Pos. 19 zu Lasten des Patienten berechnet?<br />
Kann über den HKP für die fehlenden Zähne (Brückenglieder) der FZ<br />
nach Befund 5.1 berechnet werden?<br />
Es ist denkbar, dass für fehlende Zähne in einem Kiefer, die vorübergehend durch festsitzende<br />
Provisorien ersetzt werden, der zutreffende FZ der Befundklasse 5 angesetzt wird.<br />
Achtung: eine Interimsprothese im gleichen Kiefer wird nicht noch einmal bezuschusst.<br />
6. Innerhalb welchen Zeitraums kann die Befundklasse 5 erneut für einen<br />
Kiefer angesetzt werden?<br />
Zur Beantwortung dieser Frage möchten wir auf den Abschnitt C Nr. 12 der neuen Zahnersatz-<br />
Richtlinien hinweisen: „Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben.“ Demzufolge ist<br />
unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben.<br />
(siehe auch „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ auf Seite 8-13)<br />
7. Bei den Immediatprothesen treten immer wieder Zweifel auf, ob diese<br />
nach der Befundklasse 5 oder nach den Befundklassen 3 bzw. 4 anzusetzen<br />
sind. Können Sie uns bitte mitteilen, wie hier zu verfahren ist<br />
Immediatprothesen sind je nach Befundsituation nach der Befundklasse 3 bzw. 4 anzusetzen und<br />
nicht nach der Befundklasse 5, da es sich bei Immediatprothesen bereits um den endgültigen<br />
Zahnersatz handelt, der durch Unterfütterungen angepasst wird.<br />
8. Können Kunststoffteilprothesen nach Befundklasse 5 angesetzt werden?<br />
Eine Teilprothese ohne Modellguss, die keine Interimsversorgung darstellt, gilt als nicht kunstgerecht<br />
und wird in Fachkreisen als Behandlungsfehler angesehen. Hierfür kann kein Festzuschuss<br />
angesetzt werden, die Berechnung hat nach entsprechender Aufklärung und Vereinbarung mit dem<br />
Patienten nach den Maßgaben der GOZ zu erfolgen.<br />
Ausnahme: Schwerstkranke und Bettlägrige, bei denen krankheitsbedingt die Herstellung einer<br />
kunstgerechten endgültigen Prothese mit Modellguss nicht möglich ist. Hier ist der Festzuschuss<br />
5.x anzusetzen und die Berechnung erfolgt nach Bema-Nr. 96, auch wenn der Zahnersatz für eine<br />
längere Tragedauer vorgesehen ist, als eigentlich bei Interimsprothesen üblich.<br />
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