festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...

24. Werden Festzuschüsse auch bei nur teilweiser Versorgung des Gesamtbefunds
und späterer Behandlung weiterer Teilbefunde ausgelöst?
Nach den Zahneratz-Richtlinien hat „die Versorgung (…) die Wiederherstellung der Kaufunktion im
Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel“. Auf Basis dieser Regelung ist aus medizinischen Gründen
eine Gesamtversorgung anzustreben und sollt den Regelfall bilden. Im Zweifelsfall ist zu prüfen, ob
eine geplante Teilversorgung medizinisch indiziert ist.
Ist eine Gesamtversorgung jedoch in begründeten Einzelfällen nicht möglich, kann auch eine teilweise
Versorgung des Gesamtbefunds erfolgen, wobei der Gesamtbefund in beiden Kiefern immer
anzugeben ist.
Grundsätzlich ist der Festzuschuss anzusetzen, der sich aufgrund des Gesamtbefunds ergibt.
Dabei ist jedoch zu prüfen, ob sich nach den Festzuschuss-Richtlinien auch bei dem Gesamtbefund
Teilbefunde abgrenzen lassen. Ist dies der Fall, dann werden nur die den Teilbefunden zugeordneten
Festzuschüsse ausgelöst. Ein Beispiel ist eine beidseitige Freiendsituation im Oberkiefer
(z. B. bei Fehlen der Zähne 7), die nicht prothetisch versorgt werden soll, während gleichzeitig im
Frontzahnbereich bis zu zwei nebeneinander fehlende Schneidezähne mit einer Brücke ersetzt
werden sollen. Die Kombination der Befunde nach Nrn. 2.1, 2.2 und 3.1 ist bei diesem Gesamtbefund
prinzipiell möglich, aber im vorliegenden Fall wird nur ein Teilbefund versorgt, und es sind nur
die Festzuschüsse nach den Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar.
Werden nach der Versorgung von Telbefunden bei einer späteren Versorgung weitere Teilbefunde
versorgt, ist darauf zu achten, dass die addierten Zuschüsse für die Teilversorgungen den Zuschuss
nicht übersteigen, der für eine zeitgleiche (komplette) Versorgung des Gesamtbefundes
angefallen wäre. Andernfalls würden nicht gerechtfertigte Mehrausgaben zu Lasten der Solidargemeinschaft
anfallen.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
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