festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...

15. Rechtsfragen (Gewährleistung usw.)
Richtlinien/Begutachtung/Notdienst/Härtefälle
1. Sofern eine Regelversorgung eingegliedert wird, hat der Patient gemäß
SGB V einen Anspruch auf eine 2-jährige Gewährleistung. Wenn nun eine
andersartige Versorgung eingegliedert wird, somit eine Abrechnung
nach GOZ erfolgt, muss der Zahnarzt keine Gewährleistung übernehmen,
da dieses in der GOZ nicht vorgesehen ist?
Im Falle der andersartigen Versorgung richtet sich die Gewährleistung nach den
dienstvertraglichen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB).
2. Für GKV-Versicherte ist im Rahmen der andersartigen Leistungen die
Kostenerstattung durch die Krankenkasse eingeführt worden. Werden
die FZ ausschließlich nur dann erstattet, wenn die Behandlung durch einen
Vertragszahnarzt erbracht wird oder werden diese auch erstattet,
wenn die Behandlung durch einen nicht Vertragszahnarzt vollzogen
wird?
Dies ist eine juristische Frage.
Das Thema Kostenerstattung ist von der Direktabrechnung bei andersartigen Leistungen bei den
FZ klar zu trennen! Es handelt sich auch rechtlich um zwei Bereiche. Die Voraussetzungen der
Kostenerstattung haben sich durch die Einführung der FZ nicht geändert, auch nicht die Anforderungen
an den ZA. Es muss sich um einen VZA handeln.
Bei der Kostenerstattung gilt nach wie vor § 13 II SGB V, diese kommt nur bei der entsprechenden
Wahl durch den Versicherten zum Zuge.
Bei der Anwendung der Festzuschussregelung gem. § 55 ff SGB V kommt es bei andersartigen
Leistungen zu einer Direktabrechnung zwischen dem ZA und dem Versicherten. Man sollte daher
auch die Begriffe Kostenerstattung und Direktabrechnung nicht vermischen.
3. Wie ist im Notdienst zu verfahren, wenn die 19 oder 24c anfällt? Muss
nach 19 bzw. 24c abgerechnet werden oder nach GOZ-Nrn. 227, 512, 514
mit niedrigem Steigerungsfaktor. Bei andersartigem Zahnersatz würden
die GOZ-Nrn. anfallen. Das weiß der Notdienstzahnarzt aber nicht.
Die Leistungen sind dem Patienten nach Bema in Rechnung zu stellen. Eine Privatvereinbarung
ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass hierdurch
kein weiterer Festzuschuss auslöst wird, sondern die Beträge bereits in dem von der Krankenkasse
bewilligten Festzuschuss enthalten sind.
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