festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...
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14. Sonstige Kostenträger: Polizei, Bundeswehr, Bundesgrenzschutz, Zivildienst, Sozialhilfeträger 1. Gilt das Festzuschuss-System auch für Patienten, die einen von einem Sozialhilfeträger ausgestellten Berechtigungsschein vorlegen? (M. E. ja, weil die Hilfen gemäß § 38/1/1 BSHG den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.) Das ist zutreffend, § 38 BSHG in der Fassung bis zum 31.12.2004 (ab 01.01.2005: SGB XII) sieht eine leistungsrechtliche Gleichstellung auch dieses Berechtigtenkreises vor. Die Modalität der Abwicklung haben die Sozialhilfeträger im Rahmen gesonderter Vereinbarungen mit der KZV LB festgelegt. - 117 -
15. Rechtsfragen (Gewährleistung usw.) Richtlinien/Begutachtung/Notdienst/Härtefälle 1. Sofern eine Regelversorgung eingegliedert wird, hat der Patient gemäß SGB V einen Anspruch auf eine 2-jährige Gewährleistung. Wenn nun eine andersartige Versorgung eingegliedert wird, somit eine Abrechnung nach GOZ erfolgt, muss der Zahnarzt keine Gewährleistung übernehmen, da dieses in der GOZ nicht vorgesehen ist? Im Falle der andersartigen Versorgung richtet sich die Gewährleistung nach den dienstvertraglichen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). 2. Für GKV-Versicherte ist im Rahmen der andersartigen Leistungen die Kostenerstattung durch die Krankenkasse eingeführt worden. Werden die FZ ausschließlich nur dann erstattet, wenn die Behandlung durch einen Vertragszahnarzt erbracht wird oder werden diese auch erstattet, wenn die Behandlung durch einen nicht Vertragszahnarzt vollzogen wird? Dies ist eine juristische Frage. Das Thema Kostenerstattung ist von der Direktabrechnung bei andersartigen Leistungen bei den FZ klar zu trennen! Es handelt sich auch rechtlich um zwei Bereiche. Die Voraussetzungen der Kostenerstattung haben sich durch die Einführung der FZ nicht geändert, auch nicht die Anforderungen an den ZA. Es muss sich um einen VZA handeln. Bei der Kostenerstattung gilt nach wie vor § 13 II SGB V, diese kommt nur bei der entsprechenden Wahl durch den Versicherten zum Zuge. Bei der Anwendung der Festzuschussregelung gem. § 55 ff SGB V kommt es bei andersartigen Leistungen zu einer Direktabrechnung zwischen dem ZA und dem Versicherten. Man sollte daher auch die Begriffe Kostenerstattung und Direktabrechnung nicht vermischen. 3. Wie ist im Notdienst zu verfahren, wenn die 19 oder 24c anfällt? Muss nach 19 bzw. 24c abgerechnet werden oder nach GOZ-Nrn. 227, 512, 514 mit niedrigem Steigerungsfaktor. Bei andersartigem Zahnersatz würden die GOZ-Nrn. anfallen. Das weiß der Notdienstzahnarzt aber nicht. Die Leistungen sind dem Patienten nach Bema in Rechnung zu stellen. Eine Privatvereinbarung ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass hierdurch kein weiterer Festzuschuss auslöst wird, sondern die Beträge bereits in dem von der Krankenkasse bewilligten Festzuschuss enthalten sind. - 119 -
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14. Sonstige Kostenträger: Polizei, Bundeswehr, Bundesgrenzschutz,<br />
Zivildienst, Sozialhilfeträger<br />
1. Gilt das Festzuschuss-System auch für Patienten, die einen von einem<br />
Sozialhilfeträger ausgestellten Berechtigungsschein vorlegen? (M. E. ja,<br />
weil die Hilfen gemäß § 38/1/1 BSHG den Leistungen der gesetzlichen<br />
Krankenversicherung entsprechen.)<br />
Das ist zutreffend, § 38 BSHG in der Fassung bis zum 31.12.2004 (ab 01.01.2005: SGB XII) sieht<br />
eine leistungsrechtliche Gleichstellung auch dieses Berechtigtenkreises vor. Die Modalität der Abwicklung<br />
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