festzuschüsse zahnersatz - Kassenzahnärztliche Vereinigung Land ...

FÜR EINE WEICHE LANDUNG
Foto: www.pink.at, www.fallschirmspringen.at , Tel: +43(1)889 8 222
FRAGEN UND ANTWORTEN ZUM THEMA
ZAHNERSATZ-
FESTZUSCHÜSSE
Mit freundlicher Empfehlung

Impressum
Herausgeber: Vorstand der Kassenzahnärztlichen Vereinigung
Land Brandenburg, Helene-Lange-Straße 4-5, 14469 Potsdam
zusammengestellt
und überarbeitet: Rainer Linke, Vorstandsmitglied
Satz, Layout und Druck: KZV Land Brandenburg
Mappen-Farbdruck: variograph Druck- & Vertriebs GmbH
Foto Titelseite: Das Foto auf der Titelseite wurde uns freundlicherweise vom IPPC
(International Pink Parachute Club) Österreich kostenfrei zur Verfügung gestellt.
Mehr über das Fallschirm- und Tandemspringen beim IPPC, Tel +43 (01) 8898222
oder im Internet unter www.fallschirmspringen.at.
Copyright: KZV Land Brandenburg
Nachdruck, auch auszugsweise nur mit ausdrücklicher Genehmigung der KZVLB,
1. Aufl age: April 2005, Aufl agenhöhe: 2000 Stück

Inhalt
1. Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen
Krone
2. Zahnbegrenzte Lücke mit höchstens vier fehlenden Zähnen
3. Zahnbegrenzte Lücke mit mehr als vier fehlenden Zähnen
4. Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer
5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige
Versorgung nicht sofort möglich ist
6. Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller
Zahnersatz
7. Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
8. Nicht vollendete Leistungen (Teilleistungen)
9. Heil- und Kostenplan/Beiblatt Mehrkostenvereinbarung/Rechnung
10. Gleich- und andersartige Versorgung/Außervertragliche-Leistungen
11. Abrechnungshinweise Bema/GOZ (einschließlich Begleitleistungen)
12. Implantatversorgung
13. Zahntechnische Leistungen/Materialkosten
14. Sonstige Kostenträger: Polizei, Bundeswehr, Bundesgrenzschutz,
Zivildienst, Sozialhilfeträger
15. Rechtsfragen (Gewährleistung usw.)
Richtlinien/Begutachtung/Notdienst/Härtefälle

1. Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen
Krone
1. Erneute Zuschussberechnung und -gewährung nachträglicher Leistungen
erforderlich (notwendiger Stiftaufbau (1.4 oder 1.5)?
Die Festzuschüsse für die nachträglichen Befunde müssen nicht gesondert bewilligt werden, sondern
sind vom Zahnarzt nachträglich auf dem bereits genehmigten HKP einzutragen. Der freie Bereich
unter der vorläufigen Summe kann für die Angabe des Festzuschusses nach den Nrn. 1.4
oder 1.5 genutzt werden (siehe auch Ausfüllhinweise zum Heil- und Kostenplan).
2. Zuschussberechnung und -gewährung nicht vorgenommener Leistungen:
z. B. beantragter aber nicht ausgeführter Stiftaufbau (1.4 oder 1.5)
Für Befunde (hier: 1.4 oder 1.5), die nicht versorgt wurden, dürfen auch die entsprechenden Festzuschüsse
nicht abgerechnet werden.
3. Was bedeutet bei der Regelversorgung etwa zu Befund 1.3: „20 b abzüglich
20 a Metallische Vollkrone“? Ebenso bei zahntechnischen Leistungen:
„1024 abzüglich 1021 Vollkrone“?
Diese Angaben zu den Regelversorgungsleistungen haben lediglich für die Berechnung der Festzuschusshöhe
Bedeutung. Grundlage der Abrechnung der Regelversorgung durch den Zahnarzt
bilden die tatsächlich erbrachten Leistungen, die Bewertungszahlen des BEMA und der bundeseinheitliche
durchschnittliche Punktwert (für 2005: 0,7143 €), d.h. im Verblendbereich ist die Nr. 20b
anstelle der Nr. 20a abzurechnen.
Ja, das ist zutreffend.
4. Bekommt der Patient bei der Versorgung mit einer Keramikvollkrone, die
mittels Cerec-Verfahren hergestellt worden ist, den Festzuschuss wie bei
einer Regelversorgung? Handelt es sich um gleichartigen Zahnersatz?
5. Erhält der Patient bei einer Keramikkrone einen Festzuschuss oder ist die
Leistung ganz privat abzurechnen?
Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung. Das Provisorium (Nr. 19) ist nach BEMA abzurechnen,
im Übrigen erfolgt die Abrechnung nach Maßgabe der GOZ. Der Steigerungsfaktor ist
insofern nicht beschränkt.
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6. Ist eine In-Ceran-Krone gleich- oder andersartiger Zahnersatz (Gusskrone
= Regelversorgung)?
Bei der In-Ceran-Krone handelt es sich um gleichartigen Zahnersatz.
7. Lösen reine Kunststoffkronen, z.B. Calesco, einen Festzuschuss aus?
Nein. Kunststoffkronen lösen keinen Festzuschuss aus.
8. Geplant: Vollverblendete Krone 11, Regelversorgung bisher Teilverblendung
(20b) Mehrkosten bisher: GOZ 221 und 203. Errechnet sich Mehrhonorar
auch zukünftig aus GOZ 221 minus 20b? Mehr(-honorar) Kosten bei
Molaren: Bleibt es bei GOZ 221 minus 20a?
Nein. Der Eigenanteil des Versicherten berechnet sich vielmehr wie folgt: GOZ + BEMA + Mat./Lab.
– Festzuschuss.
9. Welcher Festzuschuss bei Zahn 14 ist für eine Verblendung nach Nr. 20b
ansetzbar?
Es sind die Festzuschüsse Nrn. 1.1 und 1.3 anzusetzen.
10. Wenn die Zähne 32, 31, 41 als Befund "ww“ oder "pw" aufweisen, kann
dann als FZ 1.1 und 1.3 angesetzt werden?
Für die mit „ww“ gekennzeichneten Zähne ist innerhalb der „Verblendgrenzen“ 1.1 und 1.3 ansatzfähig,
für die mit „pw“ gekennzeichneten Zähne 1.2, wobei neben 1.2 der Festzuschuss nach 1.3
nicht ansatzfähig ist.
11. Mehrfach wurde erwähnt, dass der Festzuschuss 1.1 nicht nur für Zähne,
die ww im Sinne der Richtlinien sind, gewährt wird, sondern auch bei
Zähnen, die an sich eine ungenügende Retention für Halteelemente bieten.
Stimmt dies, und wenn dem so ist, bleibt der Anspruch auf Festzuschuss
auch weiter bestehen, wenn sich der Patient an diesen Zähnen
keine Kronen und Halteelemente (sprich Klammern) sondern z.B. Geschiebe-Kronen
machen lässt?
In der von Ihnen genannten Situation bleibt der Festzuschuss nach 1.1 für Einzelkronen erhalten,
auch wenn tatsächlich an diesen Zähnen z.B. Teleskopkronen oder geschiebetragende Kronen
gearbeitet werden.
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12. “Abrasionsgebiss”: Überkronung von Zähnen
Kann nur aufgrund der Angabe „Abrasionsgebiss“ ein Befund nach Nr. 1.1
(ggf. 1.3) für die zu überkronenden Zähne anzusetzen?
Bei einem Abrasionsgebiss kann der Festzuschuss 1.1 angesetzt werden, wenn wegen der starken
„Abnutzung“ der Zähne zum Schutz der Pulpa eine Behandlungsbedürftigkeit des Zahnes mit „ww“
gekennzeichnet ist.
Bei einem Abrasionsgebiss liegt eine weitgehende Zerstörung der klinischen Krone vor, deren Ursache
in den meisten Fällen allerdings nicht kariesbedingt ist. Aus diesem Grund treffen auch bei
einem Abrasionsgebiss die Befundbeschreibungen zu Befund Nr. 1.1 zu, und ein entsprechender
Festzuschuss wird ausgelöst.
Grundlage:
Befundbeschreibung Nr. 1.1
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Kommentierung des Vorstandes:
In der Befundzeile sind die Zähne mit „ww“ zu kennzeichnen, im Feld Bemerkung empfiehlt sich der
Hinweis „Abrasionsgebiss“.
13. Indikation für Festzuschuss 1.1
1. Weitgehende Zerstörung der klinischen Krone (ww-Zahn). Zweck: Restauration und Zahnerhalt
(ZE-Richtlinie Nr.16a)
2. Unzureichende Abstützungs- und Retentionsmöglichkeit oder zusätzliche Stabilisierung bei
einer Brückenversorgung (ZE-Richtlinie Nr. 16b in Verbindung mit Nr. 21).
Für die unter 2.) genannte Indikation sollte das Befundkürzel „ur“ (für unzureichende Retention)
eingeführt werden. Nicht lückenbenachbarte Zähne, die mit der Brückenversorgung verblockt sind,
sind abrechnungstechnisch als Einzelkrone zu werten, weil Regelversorgungsleistungen für Einzelkronen
dem Befund 1.1 zugeordnet sind.
Grundlage:
Text zu Befund 1.1
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Kommentierung des Vorstandes:
Das Befundkürzel „ur“ für unzureichende Retention ist auch bei Befundklasse 3.1 anzugeben (in
Verbindung mit 1.1), bei Befundklasse 3.2 empfehlen wir ebenfalls die Angabe dieses Befundkürzels.
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14. Festzuschüsse je Verblendung für nicht erbrachte Verblendungen?
Wird auch bei gleich- und andersartiger Versorgung ein Befund nach den
Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7 angesetzt, wenn dieser bei der Regelversorgung vorgesehen
ist
Argumentationslinie 1 (Kassen): Die Befundbeschreibungen zu den Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7 umfassen
den Wortlaut „je Verblendung“ bzw. „Erfordernis der Verblendung“. Der Befund ist also therapiebezogen
formuliert, woraus abgeleitet werden könnte dass Festzuschüsse nur für tatsächliche angefertigte
Verblendungen ausgelöst werden. Demnach ist, wenn ein Befund nach Befundklasse 2
(Lücke) vorliegt, bei Eingliederung einer Modellgussprothese als andersartiger Versorgung kein
Zuschuss nach Nr. 2.7 für die im Lückenbereich zu ersetzenden Zähne ansetzbar, da keine Verblendung
angefertigt wird. Dementsprechend ist auch bei Anfertigung einer verblendeten Suprakonstruktion
der entsprechende Befund für Verblendungen nur für diejenigen Lücken ansetzbar, die
mit Verblendungen versorgt werden.
Argumentationslinie 2 (KZBV): Die Befunde nach den Nrn. 1.3 und 2.7 und 4.7 definieren den
Umfang der Regelversorgung. Auch für diese Fälle gilt: Ein Festzuschuss wird immer dann ausgelöst
wenn der entsprechende Befund mit Zahnersatz oder Suprakonstruktionen versorgt wird, d. h.
auch bei Versorgung des Befundes durch eine gleich- und andersartige Versorgung. Dies bedeutet,
dass nicht in jedem Fall eine Verblendung hergestellt werden muss, um einen entsprechenden Zuschuss
auszulösen.
Grundlage:
Befundbeschreibungen zu den Nrn. 1.3, 2.7 und 4.7 der Festzuschuss-Richtlinien Nr. A 2 Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Teilweise Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen
Nr. A 2 Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Auffassung der KZBV
Kommentierung des Vorstandes:
Nach Auffassung des Vorstandes ist die Argumentationslinie der KZBV stichhaltiger, da der Verblendungszuschlag
nach 1.3 und 2.7 eine zwingende Komplementärposition zur Krone bzw. Brücke
ist, die sich nicht auf das Erfordernis einer Verblendung, sondern auf die topographische Lage
der Zähne bezieht.
Bei Befundklasse 4.7 ist das Erfordernis der Verblendung nicht in jedem Fall gegeben, so dass, da
z.B. bei einer 14-zähnigen Auf- und Fertigstellung keine Verblendung anfällt, eine Verpflichtung zur
Beanspruchung nach 4.7 nicht zwingend erkannt wird.
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15. Gelten die Verblendgrenzen auch bei der Wiederherstellung von Verblendungen?
Die Zahnersatz-Richtlinien beschränken die Regelversorgung bezüglich der Verblendung von Kronen
und Brücken auf vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer
bis einschließlich Zahn 4 („Verblendgrenzen“). Die Festzuschuss-Richtlinien sehen dementsprechend
nur Zuschüsse für Verblendungen innerhalb der Verblendgrenzen vor. Dieser Grundsatz
muss auch für die Wiederherstellung von Verblendungen außerhalb der Verblendgrenzen gelten.
Die Befunddefinition der Festzuschuss-Befunde nach den Nrn. 6.9 (wiederherstellungsbedürftige
Facette) und 7.3 (wiederherstellungsbedürftige Facette bei Suprakonstruktionen) nehmen keinen
Bezug auf die Verblendgrenzen. Allerdings verweisen die Festzuschuss-Richtlinien einleitend darauf,
dass „dem zahnmedizinischen Befund“ „unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein
Befund dieser Festzuschuss-Richtlinien“ zugeordnet wird.
Die Krankenkassen sollen gemäß der Zahnersatz-Richtlinien über ihre Leistungen bei der Versorgung
mit Zahnersatz entscheiden, und die Zahnärzte bei der Versorgung mit Zahnersatz verfahren.
Daher sind die Verblendgrenzen auch bei Wiederherstellungsmaßnahmen zu berücksichtigen. Für
die Wiederherstellung von Facetten außerhalb der Verblendgrenzen sind keine Festzuschüsse ansetzbar.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
16. Ist die Bezuschussung eines im Notdienst oder am Urlaubsort angefertigten
Provisoriums für eine Krone möglich?
Die erneute Anfertigung oder das Wiedereinsetzen eines Provisoriums durch einen anderen als
den behandelnden Zahnarzt, beispielsweise am Urlaubsort, ist nicht bezuschussungsfähig, weil
der Gemeinsame Bundesausschuss hierfür keine gesonderten Festzuschüsse vorgesehen hat.
Die erneute, also mehrfache Anfertigung eines Provisoriums durch den Zahnarzt, der auch die
endgültige Versorgung vornimmt, ist gegenüber dem Versicherten bei Regelversorgung und
gleichartiger Versorgung nach Bema zu berechnen. Die den Befunden nach den Nrn. 1.1 oder 1.2
zugeordneten Regelleistungen schließen auch die Bema-Nr. 19 ein, unabhängig von der Häufigkeit
der Erbringung.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
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2. Zahnbegrenzte Lücke mit höchstens vier fehlenden Zähnen
1. Befund OK z. B.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
f ww f f ww ww f f ww
Befund: 2 x 2.2, aber Patient wünscht Modellgussprothese.
Wie wird hier die Bezuschussung geregelt, was wird beantragt: 2.2 oder
3.1?
Anzusetzen ist 2 x der Festzuschuss 2.2 plus 4 x 2.7; die Versorgung mit einer Modellgussprothese
ist in diesem Fall andersartig. (siehe Ausführungen zu Frage 1.14.)
2. Brückenversorgung karies- und füllungsfreie Nachbarzähne: Gilt zukünftig
„Zahnerhalt“ vor „Zahnersatz“? Ist Regelversorgung dann Modellguss?
Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn. 2.1 bis 2.5.
Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender Zahnersatz. Ob die
Zähne Karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle.
3. Fällt bei einer Brücke für die Ankerzähne auch ein Festzuschuss nach Nr.
1.1 an?
Nein, dies ergibt sich aus den als Regelversorgung hinterlegten BEMA-Leistungen zu den Befunden
2.1 bis 2.6. Zusätzlich verweisen wir auf die Kombinationstabellen.
4. Ist es richtig: Neue Brücke 13 – 23, vorhandene Brücke 24, 25-27 und 14,
15-17; trotzdem Brücke möglich, da vorhandene funktionstüchtige Seitenzahnbrücken
nicht Überschreitung von 4 Zähnen je Kiefer bedeuten?
Ja. Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen
Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die
Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1 Abs. 2 der Festzuschuss-
Richtlinien). Dies gilt für festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationsversorgungen
und Suprakonstruktionen. Vorliegend kommen daher folgende Festzuschüsse zum Ansatz: 1 x
2.4, 6 x 2.7, ggf. 2.6.
5. Zahnbegrenzte Einzelzahnlücke bei intakten Nachbarzähnen: Welcher
Festzuschussbefund?
In diesem Fall kommt immer ein Festzuschuss nach Nr. 2.1 und ggf. zusätzlich ein Festzuschuss
nach Nr. 2.7 zum Ansatz.
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6. Regelversorgung wäre 44 – 48 Brücke; geplant 48 Vollgusskrone; 47,46,45
Implantate + Krone/Brücke. Bei gleich- und andersartigen wird andersartig
abgerechnet?
In diesem Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 2.3 und 1 x 2.7. Die geplante Versorgung
mit implantatgetragenen Zahnersatz stellt eine andersartige Versorgung dar und ist nach
Maßgabe der GOZ direkt mit dem Patienten abzurechnen. Dieser hat gegen seine Krankenkasse
einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).
7. Werden die 8-er für zahnbegrenzte Lücken mitgezählt?
Ja, jedoch ist die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahnes als Brückenanker bei den
Befunden Nrn. 2.1 bis 2.3 besonders kritisch zu bewerten (vgl. Protokollnotiz zur Befundklasse 2
der Festzuschuss-Richtlinien).
8. Ist der Befund 2.1 oder 2.2 neben 3.1 nur „bei beidseitigen Freiendsituationen“
ansetzbar oder auch bei einseitiger Freiendsituation?
Ein Festzuschuss nach Nr. 2.1 oder 2.2 ist neben einem Festzuschuss nach Nr. 3.1 nur bei beidseitigen
Freiendsituationen ansetzbar, wenn auch die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind. (vgl. Präambel
des GBA 11.1 Punkt 3. Abs. 2)
9. Kann nach den neuen Regelungen Brückenversorgungen gemacht werden,
wenn im Gegenkiefer herausnehmbare Prothesen sind? Z. B. Brücke
von 32, 33 auf 36 im OK-Teleskopprothese (Cover-Denture)?
Ja. Abschnitt A Nr. 3 der Festzuschuss-Richtlinien regelt nur die Frage, wann in diesen Fällen festsitzender
Zahnersatz zur Regelversorgung gehört. Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung
(Modellguss-Klammerprothese/totale Prothese) im Gegenkiefer ist dies grundsätzlich nicht
der Fall; Ausnahme: Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder
bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet.
In den Allgemeinen Bestimmungen unter Punkt 3 lautet es:
Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung
vorhanden ist. Funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations- Zahnersatz oder
zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung
gleichgestellt. Bei vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer
(Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert
bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier
fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende
Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden.
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10. Kann die kieferorthopädische Behandlung beim Erwachsenen (Engstandauflösung
statt Extraktion) als „andersartiger Zahnersatz“ einer Brücke
gegen gerechnet werden?
Nein, eine solche Gegenrechnung ist nicht möglich.
11. Situation: 34 – 37 Brücke mit zwei fehlenden Zähnen; 45 – 47. Brücke mit
einem fehlenden Zahn; 33 – 44 werden mit Einzelkronen versorgt. Welche
Festzuschüsse werden hier angesetzt?
Es kommen vorliegend folgende Befunde zum Ansatz:
Für die Zähne 33 bis 44: je 1 x 1.1 und je 1 x 1.3, wenn die Zähne „ww“ sind;
für die Zähne 34 bis 37: 1 x 2.2 und 1 x 2.7;
für die Zähne 45 bis 47: 1 x 2.1.
12. Sofern ein Befund vorliegt, bei dem mehr als vier Zähne fehlen, hat der
Patient keinen Anspruch mehr auf einen Festzuschuss nach der Befundklasse
2. Auch nicht, wenn diese Zähne aufgrund einer kieferorthopädischen
Behandlung entfernt wurden bzw. diese nicht angelegt sind? Oder
gibt es für diese Fälle eine Ausnahmeregelung?
Der (kieferorthopädische) Lückenschluss zählt nicht als fehlender Zahn; entscheidend bei der Feststellung
der Befunde ist die topographische Lage der Zähne.
13. Folgender Befund:
R K B K BV BV KV BV KV
B ww f ww f f ww f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f
Können folgende Festzuschüsse angesetzt werden: 2 x 2.5 (?), 1 x 2.2, 5 x 2.7?
Nein. Eine „dreispannige“ Brücke ist wegen der Befundbeschreibung Nr. 2.5 nicht als Regelversorgung
vorgesehen. Richtigerweise sind daher folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 3.1, 4 x 1.1
und 2 x 1.3.
14. Worin besteht der Unterschied zwischen 2.1 und 2.2, da die Begründung
gleich ist?
Der Unterschied besteht in der Anzahl der fehlenden Zähne:
Nr. 2.1: Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn.
Nr. 2.2: Zahnbegrenzte Lücke mit zwei fehlenden Zähnen.
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15. Bei Kronen im Verblendbereich wird bei der Regelversorgung immer geschrieben:
Brückenanker 91b abzüglich 91a Brückenanker. Wie ist das
gemeint?
Antwort siehe Frage Nr. 3 unter 1.
16. Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde
nach Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Heißt dies, dass die Regelversorgung
eine Brücke ist und der Festzuschuss für eine Brücke gezahlt wird, auch
wenn nur der Zahn neben der Lücke überkront wird und die Lücke nicht
geschlossen wird?
Die Festzuschüsse werden erst dann gewährt, wenn der auslösende Befund – hier die Lückensituation
– versorgt ist (Abschnitt A Nr. 2 der Festzuschuss-Richtlinien).
17. Ist es richtig, dass im Unterkiefer kein festsitzender Zahnersatz (Brücken,
Kronen) als Regelversorgung beantragt werden kann, wenn im Oberkiefer
herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden ist?
Das ist nicht zutreffend. Vielmehr ist festsitzender Zahnersatz bei Vorliegen einer
herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese)
grundsätzlich indiziert bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet
oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet (Abschnitt A Nr. 3 Absatz 2 der Festzuschuss-Richtlinien).
18. Ich bitte um eindeutige Klarstellung des Begriffs "Freiendsituation" wie er
im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses unter Befund 2.
verwendet wird. Löst ein fehlender zweiter Molar, welcher nicht ersetzt
werden soll die Situation Freiende aus? Damit verliert der Versicherte
zwangsläufig auch seinen Anspruch auf Festzuschuss für eine Brücke zur
Versorgung eines fehlenden Schneidezahns?! Konsequenterweise kommt
Festzuschuss 3.1 zur Geltung?
Eine „Freiendsituation“ im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien wird nach dem Entwurf einer gemeinsamen
Interpretation der Bundesmantelvertragspartner durch einen fehlenden Zahn 7 ausgelöst.
Dies gilt indes nicht, wenn Zahn 8 vorhanden und als möglicher Brückenanker verwendbar ist.
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Das ist zutreffend.
19. Ein Patient hat einen Befund nach 2.2, wünscht aber zur Versorgung eine
Modellgussprothese. Erhält er den Festzuschuss nach 2.2 und ist die Modellgussprothese
dann ein „andersartiger Zahnersatz“?
20. Mögliche Kombinationen der Festzuschüsse (Formblatt, Anlage) Lt. dem
Formblatt ist FZ 2.1 nicht neben FZ 2.7 abrechenbar. Anlage 2 falsch?
Fehlt hier „O“ Symbol/Zahn?
Bei dem Festzuschuss nach 2.1 handelt es sich um einen Festzuschuss für eine Brücke und nicht
für einen Zahn. Daher fehlt in der Kombinationstabelle die Kennzeichnung “0“ für am selben Zahn
kombinierbar. Selbstverständlich sind an derselben Brücke die Festzuschüsse nach 2.1 und 2.7
kombinierbar.
21. Sind bei einem Patienten, der im OK eine ältere Totalprothese hat und nun
eine Brückenversorgung im UK benötigt, Festzuschüsse nach 2.1 bis 2.4
oder 3.1 möglich oder bekommt der Patient keinerlei Festzuschuss?
Der Patient erhält für den Befund im UK in jedem Fall einen Festzuschuss. Ob dies ein Zuschuss
nach der Befundklasse 2 oder 3 sein wird, hängt vom Umfang und der Lokalisation der Lückensituation
ab. Bei bis zu 4 fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet oder einer Lücke mit 1 fehlenden Zahn
je Seitenzahngebiet des UK, sind Festzuschüsse der Befundklasse 2 ansetzbar und festsitzender
Zahnersatz die Regelversorgung; anderenfalls kommt ein Festzuschuss nach 3.1 in Betracht mit
der Modellgussprothese als Regelversorgung (Abschnitt A Nr. 3 Absatz 2 der Festzuschuss-
Richtlinien).
Als tatsächliche Versorgung ist natürlich eine Brückenversorgung möglich, das wäre allerdings eine
„andersartige“ Versorgung.
22. Dreispannige Brücke als andersartige Versorgung
EH K E E KV EH
f ww f f ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(Gegenbezahnung ist vollständig vorhanden) Als tatsächliche Versorgung ist hier eine Brückenversorgung
möglich, allerdings als andersartige Versorgung.
FZ 2x1.1
1x1.3
1x3.1
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23. Wie ist folgende Versorgung abzurechnen (Gegenbezahnung vollständig)?
E E E E H KV BV BV KV H E E E E
f f f f f ww f f ww f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Abrechnungsfähig sind folgende Festzuschüsse: 2.2, 2.7 x 4, 3.1. An BEMA-Leistungen (da Regelversorgung)
fallen an: 89, 7b, 4 x 19, 2 x 91b, 98a, 96c, 98g, 98h/2
24. Bei der Versorgung zahnbegrenzter Lücken kann ein vorgesehener Pfeilerzahn
völlig vital sein, erhält der Patient dafür trotzdem den Zuschuss für
eine Brücke?
Ja, Versorgungen von zahnbegrenzten Lücken stellen die Regelversorgung dar, deshalb wird in
derartigen Fällen auch unter Einbeziehung vitaler (Pfeiler-) Zähne der Festzuschuss 2.1 ff gewährt.
Allerdings ist der Gesamtbefund – auch des Gegenkiefers zu beachten.
25. Zählt für die Beantragung von festsitzendem Zahnersatz die im Gegenkiefer
implantatgetragene Cover-Denture-Prothese als Kombinationsversorgung?
(Allgemeine Bestimmungen 11.2)
Eine implantatgetragene Cover-Denture ist aus fachlichen Gründen – wie jede Cover-Denture – als
„funktionelle“ Totalprothese zu betrachten, daher ist der Bezuschussung im Gegenkiefer nach Lückensituation
I unter dem in den FZ-RILI enthaltenen Regel-Ausnahmen-Sachverhalt = „grundsätzlich
indiziert“ (A 3 Abs. 2 FZ-RILI) zu bewerten.
26. Zahn 16 muss extrahiert werden. Die Einzelkronen an den Zähnen 15 und
14 sind nicht erneuerungsbedürftig. Der Patient wünscht folgende Versorgung
wie unter TP = Therapieplanung angegeben. Welcher Festzuschuss
ist hierfür ansetzbar?
BM KM KM
f k kx k k
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Der Versicherte erhält 2x 2.7 und 1x 2.1
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27. Geplant ist eine Brücke von Zahn 35 – 37 (KBK), es fehlt der Zahn 47. Ist es
richtig, dass kein Anspruch auf Festzuschuss/Brücke 2.1 besteht, da aufgrund
des fehlenden Zahnes 47 eine Freiendsituation vorliegt? Ist es richtig,
da die Freiendsituation nicht auf der Kieferseite besteht, wo die Brücke
geplant ist?
Diese Frage muss gutachterlich geklärt werden. Falls keine Versorgungsnotwendigkeit für die Freiendsituation
47, 48 besteht, gilt Festzuschuss 3.1. Besteht eine Versorgungsnotwendigkeit der Lücke
47,48, verliert der Patient bei Nichtversorgung dieser Lücke (nur Brückenversorgung 35-37)
jeglichen Anspruch auf einen Festzuschuss.
28. Befunde nach Befundklasse 2 setzen u.a. voraus, dass keine Freiendsituation
vorliegt. Nach einer „gemeinsamen Interpretation der Bundesmantelvertragspartner“
löst bereits ein fehlender Zahn 7 grundsätzlich eine Freiendsituation
aus, es sei denn, Zahn 8 ist vorhanden und als Ankerzahn
geeignet. In einer gutachterlichen Stellungnahme kann festgestellt werden,
ob der Ersatz eines fehlenden Zahnes 7 medizinisch notwendig ist. Ist dies
nicht der Fall, ist dennoch ein FZ nach 3.1 und ggf. 1.1 möglich. Bedeutet
dies, dass bei einem fehlenden Zahn 7 ein FZ nach 2.1 auch in Fällen, in
denen der fehlende Zahn 7 nicht ersetzt wird, nur ein Zuschuss nach 3.1
ansetzbar ist?
Ja, bei strikter Anwendung der FZ Rili ist der Befund nach 3.1 ansetzbar. Dies setzt aber auch eine
Versorgung des fehlenden Zahnes 7 voraus.
Medizinisch ist die Versorgung des fehlenden Zahnes 7 aber nicht immer angezeigt, außerdem
kann der Versicherte die Versorgung des fehlenden Zahnes 7 ablehnen.
Bei Brückenversorgungen kleinerer Lücken, insbesondere im Frontzahnbereich, kann die Regelung
zur andersartigen Versorgung mit einer hohen Bezuschussung durch FZ nach 1.1 und 3.1 führen.
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29. Der Versicherte lässt aus finanziellen Gründen die Freiendsituation von 17 bis
15 nicht schließen. Die geplante Brücke von 22 bis 24 ist nicht konform mit den
Richtlinien für die Festzuschüsse. Würde hier der Zuschuss für die Modellgussprothese
und die Kronen inkl. Verblendungen gegeben, bekommt der Versicherte
die Brücke zu 100% bezuschusst. Andererseits darf der Zahnarzt den
Festzuschuss erst abrechnen, wenn die Befunde versorgt sind, die Versorgung
von 17 bis 15 ist jedoch nicht vorgesehen. Welcher FZ wird für diesen Befund
ausgelöst?
KV BV KV
f f f k b k k kw b kw f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Die Eintragung der Regelversorgung ist falsch (richtig: E und KV).
Es werden folgende FZ ausgelöst: 1 x 3.1 (Befund: Freiendsituation) 2 x1.1, 2 x 1.3 6)
Begründung: Freiendsituation für FZ nach Gruppe 3, FZ nach Befund 1.3 für tatsächlich durchgeführte
Verblendungen. Die Versorgung der Seitenzahnlücken ist hier (eine entsprechende Gegenbezahnung
vorausgesetzt) in jedem Fall notwendig. FZ werden somit bei Nichtversorgung auf keinen
Fall gezahlt. Höchstens Kronen zur Zahnerhaltung!
Problem: Noch ungeklärt ist, wie mit der Festsetzung von Festzuschüssen verfahren werden soll,
wenn die tatsächlich erforderlichen Leistungen auf Wunsch der Versicherten teilweise unterbleiben
oder zeitlich versetzt in einem Behandlungsfall oder mehreren erbracht werden sollen.
30. Nach den FZ-RILI ist festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung grundsätzlich
nicht indiziert, wenn im Gegenkiefer herausnehmbarer ZE eingegliedert ist
oder gleichzeitig eingegliedert wird.
TP
Beispiel: im UK sollen zwei Brücken eingegliedert werden. Der OK-Befund ergibt
als Regelversorgung Modellguss, die tatsächliche Therapieplanung ist jedoch
eine festsitzende Versorgung.
KM BM BM KM BM KM KM KM BM KM BM BM BM KM
R E E KV E E KV E E E H
B f f f ww f x ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f ww f ww f ww ww f f
R K B K BV KV KV K B K
TP KM BM KM BM KM KM KM BM KM
Bezieht sich dies auf die tatsächliche Versorgung oder auf die Regelversorgung?
Die Berücksichtigung der Gegenbezahnung bezieht sich auf die tatsächliche, vorhandene Versorgung
bzw. auf die zeitgleich eingegliederte Versorgung (vgl. A3 der FZ-Richtlinien).
- 18 -

31. Bestehen Ansprüche auf Festzuschüsse nach der Befundgruppe 2 im UK, wenn
der OK, obwohl nur Befunde nach der Gruppe 3 ansetzbar sind, zeitgleich eine
Brückenversorgung als andersartige Leistung erhalten soll?
Ja, weil der OK trotz 7 fehlender Zähne tatsächlich mit Brücken versorgt wird.
32. Nach den FZ-Richtlinien führt eine Freiendsituation in einem Kiefer dazu, dass
in diesem Kiefer keine Brückenversorgung nach Befundklasse 2 möglich ist.
Trifft dies in jedem Fall zu, auch dann, wenn sich die Freiendsituation und die
geplante Brücke nicht in demselben Quadranten befinden?
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f k k ww f f
K B K
Die Formulierungen zur Befundklasse 2 beziehen sich auf die Freiendsituation je Kiefer. Im vorliegenden
Fall, bei einem fehlenden Zahn 7 auf der kontralateralen Seite, ist nur ein Festzuschuss nach
3.1 ansetzbar. Ggf. bedarf es der gutachterlichen Klärung zur Behandlungsnotwendigkeit von f 47,48.
33. Bei den Festzuschüssen fällt immer wieder die Konstellation auf, dass z.B. bei
dem Fehlen der Zähne 8,7 und 5 die Praxen einen Festzuschuss für eine Brücke
in Ansatz bringen wollen. Nach den Hinweisen der Spitzenverbände zur
Umsetzung der Festzuschüsse ist hier ein Zuschuss aus der Befundklasse 2
jedoch nicht möglich. Gibt es hier ggf. neue/andere Informationen?
Kann ein Festzuschuss für eine Brücke von 6 nach 4 zum Ersatz des fehlenden
Zahnes 5 nach dem FZ 2.1 angesetzt werden, wenn der Zahn 7 fehlt?
Nein, bei strikter Anwendung der FZ-RILI; Die Regelung ist unbefriedigend, vgl. vorstehende Stellungnahmen.
34. Ist der Ansatz der Pos. 2.1 – fehlender Schneidezahn bei zahnbegrenzter Lücke
neben der beidseitigen Freiendsituation auch möglich ohne die Pos. 3.1 -
wenn die Versorgung der Freiendsituation bereits erfolgt ist?
Wenn die Freiendsituation bereits versorgt ist, gilt A 1 der FZ-RILI und der FZ nach Befund 2.1 ist
ansetzbar.
- 19 -

35. Versorgung eines Lückengebisses im OK mit beidseitiger Freiendsituation
und zwei (nebeneinander) fehlenden Schneidezähnen. Welche FZ fallen
an?
Nach der Beschreibung zum Befund 3.1 der FZ-RILI ist der Festzuschuss nach 2.2 neben 3.1 ansetzbar.
36. Besteht ein Anspruch auf Festzuschüsse nach 3.1 und 2.2, auch wenn nur
eine Modellgussprothese angefertigt wird?
Ja, auch wenn eine Modellgussprothese angefertigt wird, besteht Anspruch auf einen Festzuschuss
nach dem Befund 2.2 (siehe Beschreibung Befundklasse 2).
37. Versorgung eines Lückengebisses im OK bei fehlenden Zähnen 14, 15, 24
und 25, Festzuschüsse 2 x 2.2 und 6 x 2.7, auch wenn eine Modellgussprothese
angefertigt wird?
Wechsel der Versorgungsform nach den ZE-RILI Nr. 5, (Regelversorgung zwei Brücken, tatsächliche
Versorgung Modellgussprothese). Festzuschüsse nach Befund 2.7 sind ansetzbar, auch wenn
die Beschreibung des Befundes nach 2.7 den Leistungsbezug „je Verblendung für einen ersetzten
Zahn“ vorsieht, da die Therapie nicht den Befund tangiert.
38. Der Patient ist zur Zeit mit einer insuffizienten Brücke von Zahn17-27 mit
zwei Brückengliedern (22, 26) versorgt. Die Brücke ist erneuerungsbedürftig.
Der Patient möchte aber bei der Neuversorgung keine festsitzende
Brücke haben, sondern eine „Teleskopbrücke“. Ist die Teleskopbrücke ein
gleichartiger oder ein andersartiger Zahnersatz im Gegensatz zu einer
festsitzenden Brücke?
Nach Befundlage ist 2x der FZ 2.1 anzusetzen und je „ww“- und „kw“-Zahn der FZ 1.1 und zusätzliche
Verblendungen nach 1.3 im Verblendbereich. Da die geplante Versorgung nicht mehr festsitzend
sondern herausnehmbar ist, ist diese andersartig.
39. Bedeutet "fehlende Zähne" offene, unversorgte Lücken? D.h. Brückenglieder
oder ersetzliche Zähne zählen hier nicht mit?
Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen
natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder
die Funktionstüchtigkeit, z.B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1
Absatz 2 der Festzuschuss-Richtlinien).
- 20 -

40. Die Leistungsbeschreibung definiert die Abrechenbarkeit „je Lücke“. Daraus
wäre zu schließen, dass die Brückenankerkronen nicht beinhaltet sind,
diese wären dann nach FZ 1.1 abzurechnen. Denn die sind ja nicht die Lücke!
Die Regelversorgung enthält aber die BEMA-Nrn. 91a und 91c. Also je
Lücke inklusive der Ankerzähne?
Ja, je Lücke einschließlich der Ankerzähne. Dies ergibt sich – wie richtig erkannt – aus den als Regelversorgung
hinterlegten BEMA-Leistungen zu den Befunden 2.1 bis 2.6. Zusätzlich verweisen
wir auf die Kombinationstabellen.
41. Können mehrere Einzelbrücken anfallen, wenn maximal nur vier fehlende
Zähne je Kiefer ersetzt werden?
Ja, wenn die Voraussetzungen für die Befundklasse 2 erfüllt sind.
42. Teleskopversorgung plus Brücke im Oberkiefer: Brückenanhänger an Teleskopkrone,
Welche Festzuschüsse werden angesetzt?
Im beschriebenen Fall „überschneiden“ sich die Befunde nach Nr. 2.1/2.7 und 3.2 am Zahn 13.
Argumentationslinie: Bei der Notwendigkeit einer Teleskopkrone und dem Fehlen eines seitlichen
Schneidezahnes kann der Befund 2.1 sowie 2.2 nicht zusätzlich zu den Befunden 3.2 und 3.1 angesetzt
werden.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen (teilweise) und der KZBV
43. Eine zahnbegrenzte Lücke liegt vor, eine Brücke nach Befundklasse 2.x ist
auf Grund der Anzahl der fehlenden Zähne möglich. Auch wenn keiner der
Brückenpfeiler ww im Sinne der Richtlinien ist, ist dann der FZ 2.x und die
Brücke als Regelversorgung möglich?
Die Regelversorgung ist für die Versorgung mit Zahnersatz (Brücke, Prothese) unabhängig von der
Diagnose ww im Sinne der Richtlinien. Auch wenn keiner der Brückenpfeiler ww im Sinne der
Richtlinien ist, kann der Festzuschuss 2.x und die Brücke als Regelversorgung angezeigt sein, sofern
der Gesamtbefund dies zulässt.
44. Können teleskopierende Brücken (herausnehmbar) nach der Befundklasse
2 oder 3 angesetzt werden?
Sofern als Regelversorgung eine festsitzende Brücke nach der Befundklasse 2 angezeigt ist so
kann für eine teleskopierende, herausnehmbare Brücke der Festzuschuss 2.x angesetzt werden.
Die teleskopierende, herausnehmbare Brücke stellt eine andersartige Versorgung dar.
Ist als Regelversorgung der Modellguss nach Befundklasse 3.1 angezeigt und es wird tatsächlich
eine teleskopierende, herausnehmbare Brücke gefertigt, so stellt auch dies eine andersartige Versorgung
dar, unabhängig davon, ob alle Ankerzähne den Festzuschuss 1.1 auslösen. Auch hier
bleibt der Anspruch auf den Festzuschuss, in diesem Falle die Befundklasse 3.1, erhalten.
- 21 -

45. Kann bei einer Brücke aus Gründen der Stabilisierung ein dritter Brückenpfeiler
mit hinzugezogen werden, obwohl dieser Zahn nicht ww im Sinne der
Richtlinien ist?
Bei einer Brücke zum Ersatz von mind. drei fehlenden Zähnen kann ein dritter Brückenpfeiler aus
Gründen der Stabilisierung hinzugezogen werden. Die Indikation hierzu obliegt dem behandelnden
Zahnarzt. Dieser dritte Brückenpfeiler muss nicht ww im Sinne der Richtlinien sein, jedoch hat eine
entsprechende Begründung hinsichtlich der Stabilisierung auf dem HKP zu erfolgen. Der Festzuschuss
für den dritten Pfeiler ist nach der Befundklasse 1.1 und ggf. 1.3 anzusetzen, die Abrechnung
erfolgt bei einer vorliegenden Regelversorgung über Bema-Nr. 20a/b. (Ausnahme: Freiendbrücke,
siehe Nr. 55 und 57)
46. Kann bei einem Zahn nach Prämolarisierung bzw. Hemisektion für eine
Überkronung oder Einbindung in eine Brückenkonstruktion die Befundklasse
1 bzw. 2 angesetzt werden? Regelversorgung nach Bema oder
gleich- bzw. andersartige Versorgung?
Ist ein Zahn prämolarisiert, kann auf Kronen, Brücken oder anderweitigem Zahnersatz, welcher auf
diesem Zahn mit verankert werden soll, kein Zuschuss gewährt werden. Die Abrechnung hat nach
entsprechender Aufklärung und unter Einwilligung des Patienten nach den Maßgaben der GOZ zu
erfolgen. Die Prämolarisierung selbst stellt bereits keine Kassenleistung dar.
Zähne, die hemiseziert oder wurzelamputiert sind, können bei entsprechender medizinischer Indikation
mit Kronen/Zahnersatz versorgt und mit dem entsprechendem Festzuschuss angesetzt werden.
Die Entscheidung hierzu obliegt dem behandelnden Zahnarzt.
47. Es wird immer wieder von der „topographischen Lage“ der Zähne gesprochen.
Wie muss ich das verstehen?
Bei Lückenschluss bzw. Vorhandensein einer Lücke ohne Fehlen eines Zahnes ist die topographische
Situation der tatsächlich vorhandenen Lücke ausschlaggebend. D. h. bei einem Lückenschluss,
bei dem das Einarbeiten eines Brückengliedes nicht realisierbar ist, ist die Befundklasse 2 nicht anzusetzen
sondern lediglich der Festzuschuss 1.1 und ggf. 1.3, sofern die benachbarten Zähne ww
im Sinne der Richtlinien sind. Hingegen ist bei Vorhandensein einer Lücke, obwohl an dieser Stelle
alle Zähne gemäß Zahnschema vorhanden sind, bei Einarbeitung eines technischen Brückengliedes
ein Zuschuss nach Befundklasse 2.1 anzusetzen.
In derartigen Situationen sollte bei Erstellen des HKP ein entsprechender Hinweis im Bemerkungsfeld
gegeben werden.
Die topographische (=klinische) Situation ist ausschlaggebend.
- 22 -

48. Wenn der Patient aus finanziellen Gründen eine Teilprothese angefertigt
bekommen möchte, obwohl sein Befund wie im Beispiel dargestellt der Befundklasse
2 entspricht, wie ist hier vorzugehen?
TP
E E H E H
R
B
K B BV KV BV KV
f f f f k
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f k k b k f
R
TP
Sofern die Befundsituation im Einzelfall der Beschreibung der Befundklasse 2 entspricht, in der Therapieplanung
jedoch die Lücken mit herausnehmbarem Zahnersatz geplant werden, so hat der Patient
wie in Ihrem Beispiel einen Anspruch auf den Festzuschuss 2.2, 2.5 und 3x 2.7. Der Zuschuss
wird maximal in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten erstattet. Die Versorgung ist in diesem
Fall andersartig, da sich die Versorgung von einer festsitzenden zu einer herausnehmbaren verändert.
Die Abrechnung der Prothese hat somit nach den Maßgaben der GOZ zu erfolgen.
- 23 -

49. Befundbeschreibung zu Befundklasse 2: Freiendsituation/geschlossene
Zahnreihe
Die Indikationen für Brückenversorgungen gemäß Zahnersatz-Richtlinien kollidieren mit den Befundbeschreibungen
in den Festzuschuss-Richtlinien, insbesondere hinsichtlich der Begriffe „Freiendsituation“
und „geschlossene Zahnreihe“. In vielen Befundsituationen, in denen Brücken indiziert
sind, bewirken die Festzuschuss-Richtlinien eine Definition als andersartige Versorgung, weil
die Regelversorgung nach Befund Nr. 3.1 zugeordnet ist. Die Bundesmantelvertragspartner haben
sich auf eine Interpretation verständigt, dass bereits bei einem fehlenden zweiten Molaren (Zähne
17, 27, 37 oder 47) eine Freiendsituation gegeben ist. Das hat zur Folge, dass in derartigen Situationen
zahnbegrenzte Lücken nur nach Befundklasse 3 bezuschusst werden, obwohl Brückenversorgungen
zahnmedizinisch angezeigt sind.
TP
R
B
KV BV KV
H H E H H
f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f f
Befunde für Festzuschüsse: 3.1 (einseitige Freiendsituation) (Beispiel 1)
TP
R
B
KV BV KV
f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f f f
Befunde für Festzuschüsse: 2.1, 3x 2.7 (beidseitige Freiendsituation) (Beispiel 2)
- 24 -

TP
R
B
H H E H H
KV BV KV
f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f f f
Befunde für Festzuschüsse: 2.1, 3x 2.7 (beidseitige Freiendsituation) (Beispiel 3)
Grundlage:
Befundbeschreibung zu Befund 2
Anmerkung:
Dissens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV; die Spitzenverbände
der Krankenkassen fordern eine Überprüfung der Definition Freiendsituation bzw. verkürzte Zahnreihe
Kommentierung des Vorstandes:
Wir verweisen auf die bisherigen Schulungsveranstaltungen. Die Auffassungen zur Freiendsituation
sind weder KZV/KZBV-seitig noch auf Seiten der Krankenkassenverbände einheitlich. Der Vorstand
wird deshalb sowohl die Abrechnung nach 3.1 als auch die Abrechnung nach 2.1 ff bei einer
Freiendsituation, bei der keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, (liegt in der Regel vor bei Fehlen
des 7er bei gleichzeitigem Fehlen der 7er/8er im Antagonistenbereich) zulassen.
Unabhängig davon wird auf folgendes hingewiesen:
Liegen in einem Kiefer sowohl Lücken (z.B. im Front- und /oder Seitenzahnbereich) und zugleich
eine Freiendsituation vor, besteht nach Auffassung des Vorstandes abgesehen von der Ausnahmebedingung
zu der Befund-Nr. 3.1, in besonderen Einzelfällen die Möglichkeit, ausschließlich die
Lücke zu versorgen, ohne dass zugleich eine Versorgung des Freiendes erfolgen muss.
Dies ist im Einzelfall dann möglich, wenn keine Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation
besteht. (z.B. Golden-Twenty-Riegel, keine Elongationsgefahr von Molaren im Gegenkiefer durch
Brückenversorgung oder verblockten Kronen).
In einem solchen Fall sollten Sie einen entsprechenden Hinweis zu der fehlenden Versorgungsnotwendigkeit
im Feld Bemerkungen des Heil- und Kostenplans aufnehmen.
Als Festzuschuss ist in diesen Fällen der Festzuschuss 3.1 sowie eventuell 1.1 mit den entsprechenden
Verblendungen anzusetzen.
In diesem Zusammenhang möchten wir noch einmal auf die – hiervon zu unterscheidende - Ausnahmebedingung
zu der Befund-Nr. 3.1 hinweisen. Nach der Ausnahmebedingung zu der Befund-
Nr. 3.1 ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung
zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren
Zahnersatz bei beidseitiger Freiendsituation neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1
zusätzlich ein Festzuschuss nach den Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Besteht bei Vorliegen
dieser Ausnahmebedingung keine Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation, so ist
ausschließlich der Befund nach der Nr. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Der Festzuschuss 3.1 kann in diesem
Fall nicht in Ansatz gebracht werden.
Bitte bedenken Sie, dass die Krankenkasse die Möglichkeit hat, auch für diese Versorgungsplanung
eine gutachterliche Überprüfung zu beantragen.
- 25 -

50. Teilkrone als Brückenanker
Die Teilkrone kann aufgrund ihrer spezifischen Charakteristika (Überkuppelung aller Höcker) lediglich
im Seitenzahngebiet als Brückenanker verwendet werden. Der Befund nach Befundklasse 2
umfasst die Leistungen für die Überkronung der unmittelbar an die Lücke angrenzende Pfeilerzähne.
Eine Teilkrone als Brückenanker stellt eine Regelversorgung dar. Die Leistung ist also nach
Bema (Nr. 91c) abzurechnen. Prüfungsbedarf: Im Bema ist nur die metallische Teilkrone enthalten;
vollkeramische Teilkronen bleiben bisher als Therapieform unberücksichtigt. Die KZBV vertritt die
Auffassung, dass keramische Teilkronen im Frontzahnbereich auch möglich sind. Insofern ist eine
Überarbeitung des Textes notwendig. Dies haben die SpiV zugesagt.
Grundlage:
Auflistung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen gem. Befundklasse 2
Anmerkung:
Möglicher Dissenz zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
51. Sind bei folgendem Befund die Festzuschüsse 2x 2.5, 1x 2.2 und 5x 2.7
anzusetzen?
TP K B K BV BV KV BV KV
R KH E KH E E KVH E KVH
B ww f ww f f ww f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Nein. Eine dreispannige Brücke ist wegen der Beschreibung des Befunds nach Nr. 2.5 nicht als
Regelversorgung vorgesehen. Richtigerweise sind in diesem Fall daher folgende Festzuschüsse
anzusetzen: 1x 3.1, 4x 1.1 und 2x 1.3.
- 26 -

52. Welcher Festzuschuss ist zu erwarten?
TP K B B BV BV KV
R K E E E E KVH
B ww f f f f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
In diesem Fall ist grundsätzlich ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen. Sofern die Pfeilerzähne
den Befund „ww“ aufweisen, können zusätzlich folgende Festzuschüsse angesetzt werden: 2x 1.1
und 1x 1.3. Der Befundbeschreibung zu Nr. 2.4 der Festzuschuss-Richtlinien können Sie entnehmen,
dass dieser Festzuschuss nur bei einer Lücke im Frontzahnbereich ansetzbar ist. Mithin
kommt es auf die topographische Lage der Lückensituation an. Bei einer Mesilawanderung des
Zahnes 18 nach 17 wäre beispielsweise ein Festzuschuss nach Nr. 2.3 ansetzbar.
53. Gibt es nach der Änderung der Zahnersatz-Richtlinien zum 01.01.2005 keine
Indikationseinschränkungen bei Freiendbrücken mehr?
In den Zahnersatz-Richtlinien galt mit Inkrafttreten zum 1. Januar 2004 die Regelung, dass Freiendbrücken
nur zum Ersatz eines mesial fehlenden Prämolaren zur vertragszahnärztlichen Versorgung
gehören. Mit der Neufassung der Richtlinien, die zum 1. Januar 2005 in Kraft getreten sind,
ist diese Regelung entfallen. Dessen ungeachtet gilt weiterhin, dass die geplante Versorgung medizinisch
indiziert sein muss. Auch für Freiendbrücken sind die sich aus den Zahnersatz-Richtlinien
ergebenden Anforderungen an eine Brücke zu beachten:
- So ergibt sich die Indikation aus dem klinischen und röntgenologischen Befund und aus statischen
und funktionellen Gesichtspunkten.
- Eine Kontraindikation stellt eine ungenügende parodontale Belastbarkeit der Pfeilerzähne und
solche Allgemeinleiden dar, die das parodontale Gewebe ungünstig beeinflussen.
Die Spitzenverbände sehen sich darüber hinaus veranlasst, die Indikation für Freiendbrücken auf
Basis der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse erneut klären zu lassen.
Grundlage:
Teil II „Versorgung mit Brücken“ der Zahnersatz-Richtlinien
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
- 27 -

54. Gelten Freiendbrücken als Regelversorgung, gleichartiger oder andersartiger
Zahnersatz?
Der Wegfall der spezifischen Nennung von Freiendbrücken in den ab 1. Januar 2005 gültigen
Zahnersatz-Richtlinien bedeutet nicht, dass Freiendbrücken nicht als Regelversorgung gelten. Hinsichtlich
der Zuordnung einer Freiendbrücke zur Versorgungsform ist die Befundsituation ausschlaggebend.
Für die Versorgung einer zahnbegrenzten Lücke mit einer mesialen oder distalen Freiendbrücke
gilt: Bei den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 gehören zu den Regelversorgungsleistungen die
Bema-Leistungen Nr. 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische
Teilkrone) und 92 (Brückenspanne). Diese Leistungen fallen auch bei einer Freiendbrücke an. Daher
ist bei dieser Befundsituation eine Freiendbrücke Regelversorgung oder – beispielsweise bei
Verblendungen außerhalb der Verblendgrenzen – gleichartige Versorgung. Die Freiendbrücke ist
demnach entweder in allen Teilen oder teilweise nach Bema abzurechnen. Die Versorgung des
nicht direkt lückenangrenzenden Pfeilerzahns gilt ebenfalls als Regelversorgung, weil die entsprechenden
Bema-Leistungen 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone) und 91c (Brückenanker,
metallische Teilkrone) in der Liste der Regelversorgungsleistungen enthalten sind.
Distale Freiendbrücke bei Freiendsituation: Hier liegt ein Befund nach Nr. 3.1 vor. Die Modellgussprothese
stellt die Regelversorgung dar. Wird bei diesem Befund eine Freiendbrücke geplant,
handelt es sich wegen des Wechsels der Versorgungsform um andersartigen Zahnersatz. Befunde
nach 1.1 sind möglich.
Grundlage:
Zahnbegrenzte Lücke: Befunddefinitionen zur Befundklasse 2 der Festzuschuss-Richtlinien Liste
der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen unter Nr. 2 Festzuschuss-Richtlinien Anlage 3
BMVZ
Freiendsituation: Befunddefinition Nr. 3.1 Festzuschuss-Richtlinien
Nr. 5 Satz 4 der Zahnersatz-Richtlinien
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Kommentierung des Vorstandes:
Die bisher vom Vorstand vertretene Auffassung zur Freiendbrücke insbesondere der Kombination
1.1 und 2.1, kann aufgrund des Konsens auf Bundesebene nicht mehr aufrechterhalten werden.
Die Brücke von 15-12 (KBKB) löst mithin den Festzuschuss 2.1 und 2.5 sowie 4x den Festzuschuss
2.7 aus. Soweit im seltenen Ausnahmefall nur ein Brückenanker bei einer Freiendbrücke
z.B. 13-12 (KB) Verwendung findet, wäre der Verblendzuschuss nach 2.7 nur 2x berechnungsfähig.
Anmerkung: Die Auffassung zur Einordnung nach Nr. 91 Bema, für den nicht direkt lückenangrenzenden
Pfeilerzahn, gilt nur für Freiendbrücken. Nicht lückenbenachbarte Zähne, die mit der „normalen“
Brückenversorgung verblockt sind, sind abrechnungstechnisch als Einzelkrone (Bema-Pos.
20) zu werten, weil Regelversorgungsleistungen für Einzelkronen dem Befund 1.1 zugeordnet sind.
- 28 -

55. Wie ist bei einer Freiendbrücke ein neben dem lückenangrenzenden
Pfeilerzahn stehender Pfeilerzahn zu bezuschussen?
Freiendbrücken werden in der Regel wie konventionelle Brücken an zwei Pfeilerzähnen befestigt.
Der zweite Pfeilerzahn grenzt dabei nicht direkt an die Lücke an, sondern an den lückenangrenzenden
Pfeilerzahn (siehe unten stehendes Beispiel). Bei der Festlegung der Höhe des Festzuschusses
für die Befunde 2.1 – 2.5 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Versorgung von
zwei Pfeilerzähnen einbezogen. Daraus lässt sich ableiten, dass bei Planung einer Freiendbrücke
für den nicht direkt angrenzenden zweiten Pfeilerzahn, auch wenn dieser als zerstört/erhaltungswürdig
(„ww“) gekennzeichnet ist, kein Befund nach Nr. 1.1 anzusetzen ist. Demnach
wird kein Zuschuss nach Nr. 1.1 zusätzlich zu den Zuschüssen der Befundklasse 2 ausgelöst.
Grundlage:
Befundzusatz zu Befundklasse 2 der Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen (teilweise) und der KZBV.
Beispiel 1:
Freiendbrücke mesial als Regelversorgung
TP
R
B
K KV BV
ww ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Versorgungsform: Regelversorgung; auch an Zahn 16
Befunde für Festzuschüsse: 1x 2.1, 2x 2.7
Beispiel 2:
Freiendbrücke distal als Regelversorgung
TP
R
B
B KV KV
f ww ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bema-Pos. 2x 91b, 92, 19 (2 ggf. 3x) Festzuschüsse: 2.1, 2x 2.7
- 29 -

Beispiel 3:
Freiendbrücke als gleichartige Versorgung
TP
BM KM KM
R
B
B KV KV
f ww ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bema-Pos. 19 (2 ggf. 3x), GOZ-Pos. 2x 501, 507 Festzuschüsse: 2.1, 2x 2.7
Beispiel 4:
Freiendbrücke als andersartige Versorgung, da Zahn 17 fehlt und
damit eine Freiendsituation vorliegt
TP
B KV KV
R
B
E E KVH KV H H
f f f ww ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
GOZ-Pos. 2x 501, 507, 2x 512, ggf. 514 Festzuschüsse: 3.1, 2x 1.1, 2x 1.3
Beispiel 5:
TP
R
B
KV BV KV BV
f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Befunde für Festzuschüsse: 1x 2.1, 1x 2,5, 4x 2.7
- 30 -

56. Wie kann ich die nachfolgend geplante Freiendbrücke mit Zuschüssen ansetzen?
TP
BM KM KM
R
B
f k b k b k x k f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f k k k f
R
TP
Die von Ihnen in der Therapieplanung dargestellte Brücke -22, 23 kann auch als Regelversorgung
mit einem Brückenglied BV bei 21 und mit KV bei den beiden Pfeilerzähnen 22 und 23 eingezeichnet
werden. Es resultiert der Festzuschuss 2.1 und 3x 2.7. Sofern die Brücke im Rahmen der Kassenversorgung
erbracht wird (z.B. Einhaltung der Verblendung nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 20),
stellt dies die Regelversorgung dar und ist nach Bema-Nr. 92, 2x 91b (Zahn 22 und Zahn 23) und
3x 19 abzurechnen
- 31 -

57. Welche FZ würden anfallen, wenn eine zahnbegrenzte Freiendbrücke, z. B.
zum Ersatz eines fehlenden Eckzahnes geplant ist (Zähne 15, 14 nicht
„ww“)?
Zahnbegrenzte Freiendbrücken müssen auf mind. zwei Pfeilerzähnen abgestützt werden. [Ausnahme
Zahn 3, hier könnte im Einzelfall auch nur 1 Ankerzahn vertretbar sein (Gutachterentscheidung)]
Beide Pfeiler sind mit dem Zuschuss nach Befundklasse 2.1 abgegolten. Für den zweiten
lückenfernen Pfeilerzahn ist der Festzuschuss 1.1 nicht zusätzlich ansetzbar. Der lückenangrenzende
Pfeilerzahn ist nach Bema-Nr. 91 das Brückenglied nach Bema-Nr. 92 abzurechnen,
der Brückenpfeiler, der nicht an die Lücke angrenzt, ist nach Bema-Nr. 91 abzurechnen, sofern die
Brücke ansonsten den Bestimmungen der Regelversorgung entspricht.
Pfeilerzähne bei Freiendbrücken (Freiendsituation) sind besonders kritisch auf Ihre Eignung hin zu
prüfen.
Anmerkung: Im zahnbegrenzten Bereich sollte sichergestellt werden, dass bei einer Freiendbrücke
nach der Befundklasse 2.1 der Nachbarzahn zu dem Freiendbrückenglied nicht in eine anderweitige
neue prothetische Versorgung mit einbezogen wird. Wird der Nachbarzahn neu versorgt,
sollte dieser zur Vermeidung der Freiendbrücke als Pfeiler mit angeschlossen werden.
Beispiel hierzu:
K B K B
Hier kann nicht etwa der Festzuschuss 2.1, 2.5 und 1.1 angesetzt werden, sondern es ist insgesamt
nur der Festzuschuss 2.1 und 2.5 zzgl. evtl. Verblendung nach 2.7 möglich.
Nicht zahnbegrenzte Freiendbrücken:
a) Distale Freiendbrücke zum Ersatz eines fehlenden Zahnes mit mind. zwei Pfeilerzähnen:
Die Pfeilerzähne der Freiendbrücke erhalten, sofern ww im Sinne der Richtlinien, jeweils den Festzuschuss
1.1 evtl. zzgl. 1.3. Für die Versorgung der Freiendsituation ist der Festzuschuss 3.1 anzusetzen.
Die tatsächliche Versorgung mit der festsitzenden Freiendbrücke stellt eine andersartige
Versorgung dar.
b) Freiendbrücke mit nur einem Pfeilerzahn:
Diese Versorgung wird in der Regel als nicht lege artis angesehen und löst grundsätzlich somit
keinen Festzuschuss aus. Die Berechnung erfolgt nach den Maßgaben der GOZ. (Ausnahme siehe
oben)
c) Freiendbrücke mit nur einem Pfeilerzahn und zusätzlichem Aufleger an dem anderen lückenangrenzenden
Nachbarzahn:
Es besteht grundsätzlich kein Anspruch auf einen Festzuschuss, Berechnung nach Maßgabe der
GOZ. (Ausnahme Zahn 3: siehe oben)
58. Festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung bei Vorliegen einer mit
herausnehmbaren Zahnersatz versorgten Freiendsituation oder unterbrochener
Zahnreihe im gleichen Kiefer?
Wenn eine Freiendsituation oder eine Lücke bereits durch einen funktionstüchtigen Zahnersatz
versorgt ist, stellt die Versorgung einer davon unabhängigen Lücke im Frontzahngebiet eine Regelversorgung
dar.
Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktion wird den natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der
vorhandene Zahnersatz funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden
kann.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 32 -

59. Festsitzender Zahnersatz bei zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen
als Regelversorgung bei beidseitiger Freiendsituation im Oberkiefer
Die Befundzusätze zu den Befunden nach Nrn. 2.1, 2.2 und 3.1 bedeuten, dass bei beidseitiger
Freiendsituation eine Brücke zum Ersatz zweier nebeneinander fehlender Schneidezähne Regelversorgung
ist. Dies gilt allerdings nur für den Oberkiefer und nicht für Eckzähne.
Die Kombinierbarkeit der angesprochenen Befunde ist grundsätzlich unabhängig davon gegeben,
ob eine Versorgung der Freiendsituation notwendig ist oder ob sie auch tatsächlich vorgenommen
wird.
Im Übrigen wird auf die Beantwortung von Frage 15.24. „Versorgung von Teilbefunden“ hingewiesen.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
60. Befundsituation für eine Kombination der Nrn. 2.1/2.2/2.7 und 3.1 im Oberkiefer,
aber Versorgung allein mit Modellgussprothese
Auch wenn eine Frontzahnlücke im Oberkiefer bei beidseitiger Freiendsituation nur mit einer Modellgussprothese
versorgt wird, sind Festzuschüsse nach den Nrn. 2.1 oder 2.2 und 2.7 und zusätzlich 3.1
anzusetzen. Dies ergibt sich aus den Befunddefinitionen, die keinen Therapiebezug vorsehen.
Die Versorgung gilt als Regelversorgung, weil die dem Befund Nr. 3.1 zugeordneten Regelleistungen
erbracht werden.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
Kommentierung des Vorstandes:
Ein Anspruch zusätzlich auf den Festzuschuss nach 2.1 bzw. 2.2 besteht allerdings nur dann, wenn
eine Brücke unter Beachtung der ZE-Richtlinien (siehe Ziffer 23) angezeigt wäre, der Patient hierauf
aber lediglich verzichtet. Ist eine Brücke nicht angezeigt, gibt es nur den Festzuschuss nach
3.1.
61. Gleichzeitige Versorgung von kleinen Lücken im Seiten- und Frontzahnbereich
bei herausnehmbarem Zahnersatz im Gegenkiefer
Sofern im Gegenkiefer herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden ist, ist festsitzender Zahnersatz im zu
versorgenden Kiefer auch dann Regelversorgung, wenn sowohl je Seitenzahngebiet zahnbegrenzte Lücken
mit einem fehlenden Zahn als auch im Frontzahngebiet bis zu vier fehlende Zähnen vorliegen. Dabei
ist allerdings der Befundzusatz nach Nr. 2 zu beachten, nach dem die Befundklasse 2 nur Lücken mit
höchstens vier Zähnen je Kiefer umfasst.
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3. Zahnbegrenzte Lücke mit mehr als vier fehlenden Zähnen
1. Gilt eine Teleskoparbeit als Regelversorgung oder als andersartiger Zahnersatz?
Und wie wird es abgerechnet?
Ab 01.01.2005 erfolgt eine befundbezogene Bezuschussung! In den Befundsituationen 3.2 und 4.6
stellt die Versorgung mit Teleskopkronen die Regelversorgung dar; die Abrechnung erfolgt auf der
Grundlage des BEMA. Darüber hinaus kann es sich im Einzelfall um gleich- oder andersartigen
Zahnersatz handeln, der nach Maßgabe der GOZ in Rechnung zu stellen ist.
2. Ist die MG-Basis bei einer Teleskoparbeit Regelleistung? Oder muss die
MG-Basis über GOZ abgerechnet werden?
Bei richtlinienkonformer Versorgung mit Teleskopkronen (Festzuschuss-Richtlinien) ist die MG Basis
die Regelleistung. Im Falle eines Befundes für eine Cover-Denture-Prothese ist in Bezug auf die
Metallbasis Nr. 30 der ZE-Richtlinien in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung zu beachten.
3. Wie wird im Jahr 2005 eine Geschiebeprothese abgerechnet? Bekommt der
Patient einen Festzuschuss?
Der Patient erhält auch 2005 einen Festzuschuss. Die Abrechnung des Geschiebes und der geschiebetragenden
Kronen einer Geschiebeprothese erfolgt nach Maßgabe der GOZ. Handelt es
sich um eine gleichartige Versorgung sind alle anderen Bestandteile der Versorgung nach BEMA
abzurechnen, handelt es sich hingegen um einen andersartige Versorgung bildet die GOZ für sämtliche
Bestandteile der Versorgung die Abrechnungsgrundlage.
4. Welche Befundklasse trifft bei Freiendbrücken (die nicht zahnbegrenzt
sind) mit mehr als 4 Restzähnen zu?
Freiendsituationen unterfallen ausnahmslos der Befundklasse 3.
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5. Es wird immer wieder behauptet, dass der Festzuschuss 3.2 für die Teleskope
nur dann angesetzt werden darf, wenn im Seitenzahngebiet mindestens
der 4er und 5er fehlen. Dies geht aus dem Text zum FZ 3.2 so nicht hervor,
denn es heißt hier unter c): „beidseitig bis zum Eckzahn unterbrochene
Zahnreihe.“ Es ist klar, dass hier im Seitenzahngebiet Lücken sein müssen,
aber müssen es in jedem Fall 4 und 5 sein (wie immer wieder behauptet
wird)? Der Text sagt bei genauer Auslegung nur aus, dass es im Seitenzahngebiet
(also von 8 – 3) irgendwo eine zu versorgende Lücke geben
muss. Es kommt relativ häufig vor, dass z. B. noch 3, 4 und 5 stehen, und 6
– 8 fehlen. Wäre hier für den 3er dann kein FZ nach 3.2 c ansetzbar?
Nein! Die Bundesmantelvertragspartner haben sich auf eine gemeinsame Interpretation des Begriffs
„unterbrochene Zahnreihe“ im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien geeinigt. Danach müssen
mindestens die Zähne 4 und 5 fehlen.
6. Folgender Befund:
f f f f ww ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Wäre hier die Regelversorgung tatsächlich:
H E E E E K K E E E E H
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
da Teleskope lt. Befundklasse 3.2 nur an den Eckzähnen möglich sind?
Die angegebene Regelversorgung ist korrekt. Es ist ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen
sowie weitere Festzuschüsse nach der Befundklasse 1 für die „ww“-Zähne. Bei einem Restzahnbestand
von mehr als 3 Zähnen zählen Teleskope an den Eckzähnen nur bei Vorliegen der Voraussetzungen
der Befunde nach Nrn. 3.2 a) bis c) zur Regelversorgung. Verbindungselemente (Teleskopkrone,
Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg, u.ä.) an herausnehmbarem Zahnersatz bei
Befundsituationen, die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern)
vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz
und ist in der Regel als andersartiger Zahnersatz insgesamt nach Maßgabe
der GOZ abzurechnen. Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach Nr. 1.1 ansetzbar
sind („ww“). In diesen Fällen gelten die Versorgungen als gleichartig.
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7. Dürfen nur noch auf den 3er Teleskopkronen gemacht werden und muss
der 4er fehlen? Was für ein Zuschuss steht den Patienten bei diesem Fall
zu?
e e t t e e t e t e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
e e e k kx kx b b k k k e e
E E E TV E E E E TV TV TV E E
Teleskopkronen dürfen ohne topographische Beschränkung gemacht werden, Zahnarzt und Patient
einigen sich auf eine Therapie. Lediglich die Bezuschussung sieht hier topographische Einschränkungen
vor.
Ein Festzuschuss nach 3.2 setzt u.a. eine „unterbrochene Zahnreihe“ voraus; eine solche liegt
nach der gemeinsamen Interpretation der Bundesmantelvertragspartner nur vor, wenn mindestens
der 4er und der 5er fehlen. Anderenfalls kommt nur ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 in Betracht und
ggf. weitere Festzuschüsse nach 1.1 bei überkronungsbedürftigen Zähnen.
Im vorliegendem Fall kann ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 angesetzt werden, da der Restzahnbestand
mehr als 3 Zähne umfasst und die Voraussetzungen der Befunde nach Nr. 3.2 a)-c) nicht
vorliegen.
8. Befundklasse 3, Verankerung auf Teleskopen wäre Regelversorgung. Diese
Eckzähne werden aber in verblockte MKK (Geschiebe) einbezogen. Gibt es
den Zuschuss für Teleskope trotzdem?
Ja, da die Festzuschüsse befund- und nicht therapiebezogen bestimmt werden. Wenn statt der
Teleskopkrone der Regelversorgung nach Nr. 3.2 a) bis c) ein anderes Verbindungselement (Konuskrone,
Geschiebe, Anker, Riegel, Steg, u.ä) verwendet wird, handelt sich um eine gleichartige
Versorgung.
9. Welche Festzuschüsse werden fällig, wenn nur Zähne 11, 12,14 und 15 fehlen?
Zielt ab auf FZ 2.5: Was ist bei weiterer Lücke mit 2 fehlenden Zähnen?
Anzusetzen ist ein Festzuschuss nach Nr. 3.1, ggf. weitere Festzuschüsse nach Nr. 1.1 bei „ww“-
Befunden.
10. Implantate regio 25, 26 in 2004 gesetzt. Implantatkronen nächstes Jahr mit
Festzuschuss? Wenn ja, für Einzelkronen oder Modellguss oder? Befund
im OK: 17-24 versorgt, 27 und 28 fehlen.
Die Versorgung mit einer Suprakonstruktion bei diesem Befund löst im Moment einen Festzuschuss
nach Nr. 3.1 aus, da eine einseitige Freiendsituation vorliegt. Die Implantate werden bei der
Bestimmung des Befundes fehlenden Zähnen gleichgestellt (Abschnitt A Nr. 6 Satz 2 der Festzuschuss-Richtlinien).
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11. Ist bei folgender Planung die Regelversorgung Brücke oder Modellgussprothese?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
K B K K B B K K B K B K
Die Brücke ist als „andersartig“ anzusehen.
Da vorliegend mehr als 4 Zähne fehlen, ist ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen, mit der Modellgussprothese
als Regelversorgung. Ggf., soweit die Zähne „ww“ gekennzeichnet sind zusätzlich
1.1 und 1.3 (im Verblendungsbereich).
12. Teleskopkrone auf Zahn 15 bei mehr als drei Zähnen Restbestand?
Die Versorgung ist möglich. Allgemein gilt: Bei der prothetischen Versorgung des teilbezahnten
Kiefers in der Befundklasse 3 wird zwischen herausnehmbarem Zahnersatz und Kombinationszahnersatz
unterschieden. Kombinationszahnersatz im Rahmen der Regelversorgung liegt nur bei
den Befunden Nrn. 3.2 a)–c) vor. Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz
(Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg, u.ä.) gelten als gleichartige Versorgung,
wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde
Nrn. 3.2 a–c). Die Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement
tragenden Kronen erfolgt nach Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente
des Kombinationszahnersatzes werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA
abgerechnet. Gleiches gilt, wenn statt einer Konus- oder Teleskopkrone der Regelversorgung (Befunde
Nrn. 3.2 a–c) ein anderes der vorgenannten Verbindungselemente verwendet wird. Verbindungselemente
(Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg, u.ä.) an herausnehmbarem
Zahnersatz bei Befundsituationen (Befunde nach Nr. 3.1), die bei der Regelversorgung
lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer
Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen werden
als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.
Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach Nr. 1.1 ansetzbar sind. In diesen Fällen
gilt die Versorgung als gleichartig.
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13. Wie ist bei andersartigem Zahnersatz zu verfahren? Beispiel: Brücke geplant,
Modellguss ist Regelversorgung. Muss ein Heil- und Kostenplan über
den Modellguss beantragt werden? Wird dann der Modellguss von der
GOZ-Rechnung abgezogen?
Auf dem neuen HKP sind der zahnmedizinische Befund, die dem Befund nach den Festzuschuss-
Richtlinien zugeordnete Regelversorgung sowie die tatsächlich geplante Therapie einzutragen.
Liegt ein Befund vor, der die Modellgussprothese als Regelversorgung vorsieht (3.1) und wird tatsächlich
eine Brückenversorgung geplant, so stellt diese eine andersartige Versorgung dar, die auf
der Grundlage der GOZ abzurechnen und dem Patienten direkt in Rechnung zu stellen ist. Dieser
erhält von seiner Krankenkasse gegen Vorlage des genehmigten HKPs und der Rechnung den
bewilligten Festzuschuss erstattet. Ab 2005 sind mithin nicht mehr bestimmte Versorgungen zu
beantragen, sondern Festzuschüsse für bestimmte Befunde.
14. Was ist Kombinations-Zahnersatz? Teleskopprothese ja Brücke + Modellgussprothese
ja Krone (n) + Modellgussprothese ??
Kombinationszahnersatz im Rahmen der Regelversorgung liegt nur bei den Befunden 3.2a bis 3.2c
vor, sowie 4.1 bzw. 4.3 mit 4.6 oder 4.8.). Kombizahnersatz liegt zahnmedizinisch gesehen vor,
wenn herausnehmbarer mit festsitzendem Zahnersatz über Verbindungselemente (Teleskope, Geschiebe
Riegel etc.) verbunden ist. Dies gilt auch für ZE, der nicht nach FZ 3.2 bzw. 4.1, 4.3, 4.6,
4.8 erstellt wurde.
15. Wie ist es bei einer Kombiarbeit OK oder Geschiebe?
In den Befundsituationen Nr. 3.2 a) bis c) stellt die Versorgung der Eckzähne mit Teleskopen die
Regelversorgung dar. Die Abrechnung eines Geschiebes und der geschiebetragenden Kronen einer
Geschiebeprothese erfolgt nach Maßgabe der GOZ. Handelt es sich im Einzelfall um eine
gleichartige Versorgung, sind alle anderen Bestandteile der Versorgung nach BEMA abzurechnen;
handelt es sich hingegen um eine andersartige Versorgung, bildet die GOZ für sämtliche Bestandteile
der Versorgung die Abrechnungsgrundlage.
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16. Folgender Befund:
R K B K BV BV KV BV KV
B ww f ww f f ww f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f
Können folgende Festzuschüsse angesetzt werden: 2 x 2.5 (?), 1 x 2.2, 5 x
2.7?
Nein. Eine „dreispannige“ Brücke ist wegen der Befundbeschreibung Nr. 2.5 nicht als Regelversorgung
vorgesehen. Richtigerweise sind daher folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 3.1, 4 x 1.1
und 2 x 1.3.
Das ist zutreffend.
17. Wenn Regelversorgung festsitzender Zahnersatz wäre, wird dann bei Therapieausführung
mit Modellgussprothese die Versorgung andersartiger
Zahnersatz?
18. Befund OK z. B.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
f ww f ww f pw f f f f
Befund: 3.1, aber Patient wünscht nur Brücke 21-23.
Patient wünscht später (nach 1 Jahr) Brücke 16-14.
Wie wird hier die Bezuschussung geregelt?
Es ist eine Gesamtplanung vorzunehmen; es ist daher 1 x der Festzuschuss 3.1 anzusetzen. Ggf.
FZ 1.2 für 23.
19. Wenn der HKP für eine Teleskopprothese beantragt wird, bekommt der Patient
tatsächlich den Zuschuss TV unter der Voraussetzung, dass die Eckzähne
mit Teleskopkronen versorgt werden? Was können wir bei dem folgenden
Befund und Planung beantragen?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f f k x ww ww k b f f f
R E E E K KV KV KV E E E E
TP E E TV E TV TV TV
Bei dem geschilderten Befund sind die Voraussetzungen für einen Festzuschuss zur Teleskopversorgung
(Nr. 3.2) nicht gegeben. Für die Zähne 33 und 43 sind vielmehr die Festzuschüsse 1.1 und
1.3; für den Zahn 34 - sofern dieser „kw“ ist - die Befunde 1.1 und 1.3 sowie insgesamt zusätzlich
der Festzuschuss Nr. 3.1 ansetzbar.
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20. Steht dem Patienten tatsächlich kein Zuschuss zu, wenn die 4-er Zähne
vorhanden und nicht „ww“ sind? Wenn möglich bitten wir um Berechnungsbeispiele?
Das ist zutreffend, es sei denn, die Kronen sind zur Retention oder zur Abstützung von Zahnersatz
notwendig. Insofern verweisen wir auf die Zahnersatz-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung. Diese können Sie auf der Homepage der KZBV
unter http://www.kzbv.de einsehen.
21. Ist eine Versorgung mit Teleskopen nur noch auf den 3ern möglich?
Die Versorgung mit Teleskopkronen ist grundsätzlich immer möglich, es fragt sich nur, ob es sich
dabei um die Regelversorgung oder um gleich- bzw. andersartigen Zahnersatz handelt. Bei einem
Restzahnbestand von mehr als 3 Zähnen umfasst die Regelversorgung der Befunde nach 3.2 a)
bis c) Teleskopkronen nur auf den Eckzähnen. Zusätzliche Teleskopkronen gelten in diesen Befundsituationen
(3.2 a–c) als gleichartige Versorgung, ihre Abrechnung erfolgt mithin nach Maßgabe
der GOZ. Die übrigen Konstruktionselemente eines solchen Kombinationszahnersatzes sind
hingegen als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abzurechnen. Bei einem Restzahnbestand
von bis zu 3 Zähnen und dem Erfordernis einer schleimhaugetragenen Deckprothese (Cover-
Denture-Befund) nach Befundklasse 4 (4.1 und/oder 4.3 mit 4.6) spielt die Topografie hingegen
keine Rolle.
22. Was ist als Festzuschuss abrechenbar?
E E E TM TM TV TV TV TV TV E E E T T
f f f kw kw kw kw kw kw kw f f f kw kw
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
In dem von Ihnen geschilderten Fall ist die Modellgussprothese die Regelversorgung. Bei Versorgung
aller erneuerungsbedürftiger Kronen ergeben sich hier folgende Festzuschüsse: 1 x 3.1, 9 x
1.1 und 7 x 1.3.
23. Vorliegender Fall betrifft eine ZE-Versorgung, die 2004 geplant, begutachtet
und genehmigt wurde, aber es nicht zur Anfertigung kam. Nun muss in
2005 neu geplant werden. Zu welchem Befund gehört der Fall? Wie hoch
ist der Festzuschuss für den Patienten (ist Härtefall / 100% nach den alten
Regeln)?
E E E E TV KM KM KM TV E H E H
f e e e e ww ww kw kw ww e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f ww ww f f f
H E E E TV TVH E E H
In dem von Ihnen geschilderten Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen:
OK: 1 x 3.1, 5 x 1.1, 4 x 1.3
UK: 1 x 3.1, 2 x 1.1, 2 x 1.3, 1 x 1.5.
Da es sich um eine gleichartige Versorgung handelt, ist der Anspruch des Härtefallpatienten auf
den doppelten Festzuschuss beschränkt, d.h. darüber hinausgehende Kosten hat er selbst zu tragen.
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24. Bekommt der Patient nur noch 2 Teleskope bezuschusst?
Bei einem Restzahnbestand von mehr als 3 Zähnen umfasst die Regelversorgung der Befunde
nach 3.2 a) bis c) Teleskopkronen nur auf den Eckzähnen. Zusätzliche Teleskopkronen gelten in
diesen Befundsituationen (3.2 a–c) als gleichartige Versorgung, ihre Abrechnung erfolgt mithin
nach Maßgabe der GOZ. Die übrigen Konstruktionselemente eines solchen Kombinationszahnersatzes
sind hingegen als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abzurechnen. Bei einem Restzahnbestand
von bis zu 3 Zähnen und dem Erfordernis einer schleimhaugetragenen Deckprothese
(Cover-Denture-Befund) – Befundklasse 4 – (4.1 und/oder 4.3 mit 4.6) umfasst die Regelversorgung
bis zu 3 Teleskopkronen. Die Topografie der teleskopisch zu versorgenden Restzähne spielt
in diesen Fällen keine Rolle.
25. Zum besseren Verständnis ein aktueller Fall mit folgendem Befund: Zahn
13/14 und 23/24 sind mit Kronen versehen. Der Rest ist ersetzt. Geplant
ist: 13/14 und 23/24 Teleskopkronen. Regio 11/21 sind jeweils 1 Implantat
geplant, die ebenfalls mit Teleskopkronen versorgt werden sollen. Der
Rest wird ersetzt. Welche Festzuschüsse sind anzusetzen?
Sofern die Zähne 13, 14, 23 und 24 „kw“ sind (Befund: erneuerungsbedürftige Krone), sind folgende
Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 3.1, 4 x 1.1 und 4 x 1.3.
26.
f f k b b k k k k k b k b k f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Wenn bei andersartigem Zahnersatz eine große Brücke angefertigt wird,
erhält der Patient zu dem Zuschuss für Modellguss auch noch 7 x Zuschuss
für die Kronen 16, 13, 11, 21, 22, 25, 27? (Zähne erhaltungswürdig
– teils Karies am Kronenrand)
Sofern die genannten Zähne den Befund „kw“ (erneuerungsbedürftige Krone) aufweisen, sind folgende
Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 3.1, 7 x 1.1 und 4 x 1.3.
27. Restzahnbestand im Unterkiefer: 42, 41, 31, 32, 33; die Zähne weisen keine
Retentionsform auf, geplant ist die teleskopierende Versorgung aller Zähne:
Regelversorgung: Zahn 33 Teleskopkrone: FZ 3.2 Zahn 42 verblendete
Krone: FZ 1.1 und 1.3 für Lückenversorgung Modellguss: FZ 3.1
Die angegebene Regelversorgung trifft hier nicht zu; es sind vielmehr folgende Festzuschüsse anzusetzen:
3 x 1.1; 3 x 1.3 und 1 x 3.1. Es handelt sich um eine andersartige Versorgung. Zur Fixierung
des Modellguss-Gerüstes würden allenfalls die Zähne 33, 41, 42 herangezogen, die zur Retentionsgewinnung
überkront werden mussten. Die Zähne 31 und 32 werden dazu nicht benötigt.
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28. Können Sie mir bitte mitteilen, nach welcher Regelversorgung der Festzuschuss
bei folgendem Befund berechnet wird?
f f f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f f ww f
Regelversorgung ist die Modellgussprothese; im vorliegenden Fall sind folgende Festzuschüsse
ansetzbar:
OK: Festzuschuss Nr. 3.1
UK: Festzuschüsse Nrn. 3.1 sowie 1.1 und 1.3 bei Überkronung von 33.
29. Kombination von Festzuschüssen nach 1.1, 1.2, 1.3 mit Festzuschüssen
nach Punkt 3 möglich?
Der Festzuschuss nach Nr. 1.1 ist kombinierbar mit Festzuschüssen der Befundklasse 3, wenn der
Zahn „kw“ oder „ww“ ist bzw. - bei Halteelementen - bei unzureichender Retentionsmöglichkeit. Der
Festzuschuss nach Nr. 1.2 ist kombinierbar mit Festzuschüssen der Befundklasse 3, wenn der
Zahn „pw“ ist; jedoch nicht am selben Zahn mit Nr. 1.3 kombinierbar. Der Festzuschuss nach Nr.
1.3 ist mit Festzuschüssen der Befundklasse 3 im Verblendbereich entsprechend kombinierbar.
30. Geplante Therapie: Extraktion 22 und 21, Entfernung der Brücken 15 - 11
und 21 – 26, Neuversorgung mit festsitzendem Zahnersatz. Welche Festzuschüsse
stehen dem Patienten zu?
f f f k b k k k k k k k b k f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
k b k k k k f f f
Dem Patienten stehen folgende Festzuschüsse zu: 1 x 3.1, 7 x 1.1 (Zähne 15, 13, 12, 22, 23, , 26)
und 6 x 1.3 ; Regelversorgung ist die klammergestützte Modellgussprothese.
31. Welche Befunde muss ich hier ab 2005 anwenden?
E E E E E E E E E E E
f x f b k k w w k k b f f kx x f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f x f w w f w w f f
E E E E KV KV E K K E E
TV TV TV TV
In dem von Ihnen geschilderten Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen:
OK: 1 x 3.1;
UK: 1 x 3.1, 4 x 1.1 und 2 x 1.3. Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung, da alle Ankerzähne
überkronungsbedürftig sind.
- 43 -

32. Sind bei einem Patienten, der im OK eine ältere Totalprothese hat und nun
eine Brückenversorgung im UK benötigt, Festzuschüsse nach 2.1 bis 2.4
oder 3.1 möglich oder bekommt der Patient keinerlei Festzuschuss?
Der Patient erhält für den Befund im UK in jedem Fall einen Festzuschuss. Ob dies ein Zuschuss
nach der Befundklasse 2 oder 3 sein wird, hängt vom Umfang und der Lokalisation der Lückensituation
ab. Bei bis zu 4 fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet oder einer Lücke mit 1 fehlenden Zahn
je Seitenzahngebiet des UK, sind Festzuschüsse der Befundklasse 2 ansetzbar und festsitzender
Zahnersatz die Regelversorgung; anderenfalls kommt ein Festzuschuss nach 3.1 in Betracht mit
der Modellgussprothese als Regelversorgung (Abschnitt A Nr. 3 Absatz 2 der Festzuschuss-
Richtlinien).
33. Wie ist folgende Versorgung abzurechnen?
T E TV TV TV E E E E T
KH E KV KVH KVH E E E E KH
f kw b kw ww kw e e e e kw
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f k b k k k b k f
Abrechnungsfähig sind folgende Festzuschüsse: 1.1 x 5, 1.3 x 3, 3.1
An BEMA-Leistungen (gleichartige Versorgung) fallen an: 5 x 19, 96b, 98g, 98a
34. Wie ist folgende Versorgung abzurechnen (Gegenkiefer vollbezahnt)?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f
K B B KV KV B B K
H E E H H E EH
Abrechnungsfähig sind folgende Festzuschüsse: 2.2 x 2, 2.7 x 2
BEMA-Nr. und Anzahl: Alles nach GOZ, da der Patient sich für Modellguss statt Brückenversorgung
(andersartige Versorgung) entschieden hat.
- 44 -

35. Welchen Festzuschuss erhält der Patient bei folgendem Befund und entsprechender
Planung?
Falsche Beantragung:
E E E E E TV TV E E E E
f f f f f ww ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e e e e e e e e e e e e e
Richtige Beantragung:
E E E E E TV TV E E E E
E E E E E KV KV E E E E
f f f f f ww ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e e e e e e e e e e e e e
Die Regelversorgung bei dem aufgezeigten Befund ist nicht die Teleskopprothese, sondern eine
Modellgussprothese mit dem Zuschuss 3.1 und da die Zähne 13 und 24 überkronungsbedürftig
sind, zusätzlich die Zuschüsse 1.1 x 2 und 1.3 x 2.
Die Berechnung der Teleskope erfolgt jeweils nach GOZ 504 und 508, wobei es sich um eine
gleichartige Versorgung handelt, da die Zähne 13 und 24 überkronungsbedürftig sind. Wären die
Pfeilerzähne nicht überkronungsbedürftig, würden die Teleskopkronen als andersartige Versorgung
einzustufen sein.
Die Festzuschüsse 3.2 a-c sind in diesem Fall nicht ansetzbar, da es sich weder um bis zu den
Eckzähnen beidseitige Freiendsituationen noch um beidseitige bis zu den Eckzähnen unterbrochene
Zahnreihen bzw. um einseitige Freiendsituationen bis zum Eckzahn und kontralateral bis zum
Eckzahn unterbrochenen Zahnreihe handelt.
36. Da der Gegenkiefer mit einem totalen Zahnersatz versorgt ist, sind wir uns
nicht sicher, ob die OK-Regelversorgung kombiniert beantragt werden
kann.
KM BM BM KM KM BM KM
KH E E KVH KV BV KV
f ww x x ww ww x ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e e e e e e e e e e e e e
Nein. Der Befund in einem Kiefer ist entweder der Lückensituation I oder II (oder Befundklasse 4)
zuzuordnen, Mischungen sind nur in den Ausnahmefällen bei Oberkiefer Schneidezahnlücken bei
beidseitiger Freiendsituation zugelassen. 1 x 3.1, 4 x 1.1, 3 x 1.3
- 45 -

37. Der Versicherte wünscht bei zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen
im OK und fehlenden Zähnen 24, 25, 27, 28 eine herausnehmbare Versorgung.
Welche Zuschüsse sind abzurechnen?
Die Modellgussprothese ist die Regelversorgung bei dem Befund 3.1.
Sofern Patient sich für o.g. Versorgungsform entscheidet, handelt es sich um eine andersartige
Versorgung, da die Voraussetzungen für FZ 3.1 neben 2.2 nicht vorliegen (keine beidseitige Freiendsituation).
38. Wenn der HKP für eine Teleskopprothese beantragt wird, bekommt der Patient
tatsächlich den Zuschuss TV unter der Voraussetzung, dass die Eckzähne
mit Teleskopkronen versorgt werden? Was können wir bei dem folgenden
Befund und Planung beantragen?
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
f K K x ww ww K b f f
E E T TV TV TV E E E
Bei dem geschilderten Befund sind die Voraussetzungen für einen Festzuschuss zur Teleskopversorgung
(Nr. 3.2) nicht gegeben. Für die Zähne 33 und 43 sind vielmehr die Festzuschüsse 1.1 und
1.3; für den Zahn 34 - sofern dieser „kw“ ist - die Befunde 1.1 und 1.3 sowie insgesamt zusätzlich
der Festzuschuss Nr. 3.1 ansetzbar.
39. Ist die MG-Basis bei einer Teleskoparbeit Regelleistung? Oder muss die
MG-Basis über GOZ abgerechnet werden?
Bei richtlinienkonformer Versorgung mit Teleskopkronen (Festzuschuss-Richtlinien) ist die MG-
Basis die Regelleistung. Im Falle eines Befundes für eine Cover-Denture-Prothese ist Nr. 30 der
ZE-Richtlinien in der ab 1. Januar 2005 geltenden Fassung zu beachten.
- 46 -

40. Die Befunde gehen immer von bis 3 unterbrochenen oder verkürzten Zahnreihen
aus. Wie rechne ich eine unilaterale Freiendsituation oder beidseitige
Verkürzungen bis 4 oder 5 ab?
Ein Festzuschuss ist nur dann anzusetzen, wenn die Versorgung fachlich vertretbar ist. Die Regelversorgung
ist auf der Grundlage des Bema abzurechnen. Freiendsituationen fallen ausnahmslos
unter die Befundklasse 3, so dass in diesem Fall ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen ist, für
Zähne mit dem Befund "ww" darüber hinaus Festzuschüsse nach Nr. 1.1. Ohne genauere Angaben
zur Befundsituation und zur Therapieplanung ist eine weitergehende Beantwortung mit Angabe
konkreter Festzuschüsse leider nicht möglich.
K B K B K K B K B K K
f e e w w e w e w f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
k b k k k b b k
41. Fällt die geplante OK-Versorgung 2005 noch unter die Regelversorgung?
Der Patient bekommt 100 % von der Krankenkasse. Oder wäre hier eine Modellgussprothese
die Regelversorgung?
Die geplante Versorgung fällt nicht unter die Regelversorgung und der Patient erhält nicht 100 %
von der Kasse, sondern ist auf den doppelten Festzuschuss beschränkt. Zutreffend ist, dass die
Regelversorgung in diesem Fall die Modellgussprothese ist. Folgende Festzuschüsse sind ansetzbar:
1 x 3.1, 4 x 1.1 ("ww"-Befund) und 3 x 1.3, da als fehlende Zähne 16, 14, 22, 24 und 27 zu berücksichtigen
sind und somit eine Brückenversorgung als Regelversorgung nicht mehr angezeigt
ist.
42. Es wird in den Beispielen der KZBV immer wieder von der „Notwendigkeit
der dentalen Verankerung“ gesprochen. Was bedeutet das?
Ein Eckzahn, auch wenn er nicht ww im Sinne der Richtlinien ist, löst auf Grund der Notwendigkeit
der dentalen Verankerung, unter Einhaltung der Vorgaben zu der Befundklasse 3.2, den Festzuschuss
3.2 aus.
Liegt nach Indikation des behandelnden Zahnarztes die Notwendigkeit der dentalen Verankerung
vor, auf Wunsch des Patienten soll jedoch lediglich eine Modellgussprothese mit Halteelementen
angefertigt werden, so ist für diese kontraindizierte Versorgung insgesamt kein Zuschuss anzusetzen.
Liegt die Notwendigkeit der dentalen Verankerung nicht vor und es kommt zur Anfertigung einer
Modellgussprothese mit Halteelementen, so ist der Festzuschuss 3.1 und ggf. 1.1 zzgl. 1.3 je Zahn,
der ww im Sinne der Richtlinien ist, anzusetzen.
- 47 -

43. Kann bei folgendem Befund für die Front zusätzlich eine Brücke zur Prothese
angesetzt werden?
TP
R
B
E E E KM BM KM E E
E E E KV BV KV E E
f f f f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Nein, die Brücke 12-21 löst nicht den Festzuschuss 2.1 aus, da durch den vorhandenen Zahn 27
keine beidseitige Freiendsituation vorliegt.
44. Kann bei folgendem Befund der Festzuschuss 3.2 für die Eckzähne angesetzt
werden?
TP
R
B
E E TM E TM TM E E TM
E E E ? ? E E EK E
f f f ww kw b b kw f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f k b k f f
Der Festzuschuss 3.2 ist in dem von Ihnen genannten Beispiel weder für den Zahn 13 noch für den
Zahn 23 möglich, da der Zahn 15 vorhanden ist. Die Zähne 4 und 5 müssen beidseitig fehlen, damit
der Festzuschuss 3.2 in einem Kiefer zum Ansatz kommen kann.
Alleinig die Teleskopkronen an den Zähnen 13, 23 und 26 würden die Versorgung gleichartig werden
lassen. Dadurch, dass aber auch an dem Zahn 15 eine Teleskopkrone in der Therapieplanung
angesetzt ist und dieser Zahn keinen Festzuschuss 1.1 auslöst, wird die gesamte Versorgung andersartig
und ist komplett nach Maßgabe der GOZ abzurechnen.
Folgende Festzuschüsse können angesetzt werden: 3.1, 3x 1.1 und 2x 1.
- 48 -

45. Den Befunden der Nrn. 3.2 sind als Regelversorgung zwar Teleskopversorgungen
hinterlegt, jedoch kein herausnehmbarer Prothesenteil. Ist das so
richtig interpretiert?
Richtig. Die herausnehmbare Versorgung (Modelgussprothese) ist dem Befund 3.1 als Regelversorgung
hinterlegt. Sind neben dem Befund 3.1 auch die Befundvoraussetzungen des 3.2 a), b)
oder c) erfüllt, kommen beide FZ zum Ansatz.
46. Hat der Patient immer einen Anspruch auf FZ 3.2, sofern die Befundvoraussetzung
3.2 a-c erfüllt ist oder entfällt dieser Anspruch, wenn keine Teleskopkronen
eingegliedert werden?
Entfällt, wenn tatsächlich keine (Teleskop-)kronen eingegliedert werden, da dann die „Notwendigkeit“
der dentalen Verankerung durch Teleskopkronen nicht besteht (Befundbeschreibung 3.2).
47. Wie wird eine Freiendsituation nach den neuen Festzuschuss-Richtlinien
definiert?
Grundsätzlich löst ein fehlender Zahn 7 eine Freiendsituation aus, auch dann, wenn der Ersatz des
fehlenden Zahnes 7 medizinisch notwendig ist (siehe nachfolgendes Beispiel). Es besteht somit der
Anspruch für den FZ nach 3.1. Ausnahme: Ist Zahn 8 vorhanden und nach kritischer Betrachtung
als möglicher Brückenanker verwendbar, liegt keine Freiendsituation vor. Es besteht somit der Anspruch
für den FZ nach 2x2.1 und 3x2.7.
TP
R
B
B f
R
TP
H H E H H
f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Bemerkung: Zahn 28 ist als Brückenanker nicht zu verwenden.
- 49 -

48. Ist die Regelversorgung korrekt eingetragen?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f f f ww ww ww ww f f f f f
R E E E E TV KV KV KV KV KV TV E E E E E
TP E E E E TV KM KM KM KM KM TV E E E E E
Die Zeile „Regelversorgung (R)“ wurde nicht korrekt ausgefüllt. Zähne 33 und 44 sind in der Zeile R
nicht als TV, sondern als KV (H) zu kennzeichnen; die Zähne 32, 31 und 41 können gemäß Befund
keine Regelversorgung „KV“ erhalten.
Folgende FZ sind ansetzbar: 4x1.1, 4x1.3 und 1x3.1.
Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung, weil an allen Ankerzähnen FZ Befund Nr. 1.1 ansetzbar
ist.
49. Können wir bei Patienten, die einen Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen
im Kiefer vorliegen haben, auch andere Versorgungen als die nach
den Befundklassen definierte schleimhautgetragene Deckprothese anfertigen,
wenn wir die Deckprothese im Einzelfall nicht als Mittel der Wahl ansehen,
und welcher Zuschuss ist dann dafür anzusetzen?
Sofern ein Restzahnbestand mit bis zu drei Zähnen vorliegt, ist die schleimhautgetragene Deckprothese
nach Befundklasse 4 nach den Festzuschuss-Bestimmungen als Regelversorgung vorgesehen.
Wird in der Therapieplanung eine Teleskop-Modellgussprothese angesetzt, bei der alle Restzähne
mit Teleskopen versorgt werden, so bleibt der Zuschuss nach Befundklasse 4.1 bzw. 4.3 und 4.6
zzgl. ggf. 4.7 bestehen. Die Versorgung ist jedoch als gleichartige Versorgung anzusehen. D.h., die
Prothese wird nach GOZ, die Teleskope (Verblendung entsprechen den Zahnersatz-Richtlinien)
nach Bema abgerechnet.
Werden die Restzähne mit Einzelkronen oder anderen Verbindungselementen als Teleskopkronen
(Geschiebe, Steg o.ä.) versorgt, so ist für die Prothese der Festzuschuss 3.1 anzusetzen und für
die zu überkronenden Zähne, sofern ww im Sinne der Richtlinien, ungenügende Retentionsmöglichkeit
oder eine Notwendigkeit der dentalen Verankerung vorliegt, der Festzuschuss 1.1 und ggf.
1.3. Wird lediglich eine Modellgussprothese mit Halteelementen angefertigt, die Restzähne werden
nicht überkront, so wird lediglich der Festzuschuss 3.1 ausgelöst, trotz Restzahnbestand.
Die Befundklasse 4 kommt nur zum tragen, wenn alle Restzähne (bis zu drei Zähne je Kiefer) in der
Therapieplanung mit Teleskopen oder Wurzelstiftkappen versorgt werden. Ansonsten ist für die
Prothese die Befundklasse 3 anzusetzen.
In diesem Zusammenhang möchten wir Sie auf einen Absatz in der Neufassung der Zahnersatz-
Richtlinien unter B. 4. aufmerksam machen:
“Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies gilt
auch für gleichartige und andersartige Versorgungen.“
(siehe „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“, Seite 11-41)
- 50 -

50. Krone mit Geschiebe anstelle einer Teleskopkrone
Argumentationslinie 1: (befundbezogener Ansatz) Bei Vorliegen eines Befundes nach 3.2 wird
ein Festzuschuss nach 3.2 immer dann ausgelöst, wenn der entsprechende Befund versorgt wird.
Dies muss nicht in jedem Fall eine Teleskopkrone sein, sondern kann auch jede andere anerkannte
Versorgungsform mit Verbindungselementen umfassen. Dies bedeutet, dass auch bei Anfertigung
einer Krone mit Geschiebe ein Zuschuss nach Nr. 3.2 ausgelöst wird, die entsprechende Versorgung
ist gleichartig.
Argumentationslinie 2: (therapiebezogener Ansatz) Aufgrund der Leistungsbeschreibung von
Befund 3.2 wird ein Festzuschuss nur dann ausgelöst, wenn das Erfordernis für eine Teleskopkrone
besteht und eine Teleskopkrone auch tatsächlich angefertigt wird. Aus der Tatsache, dass im
konkreten Fall eine Geschiebekrone angefertigt wird, geht hervor, dass dieses Erfordernis nicht
vorliegt. Aus diesem Grund wird auch nur ein Festzuschuss nach Nr. 1.1 ausgelöst.
Grundlage:
Entwurf zu Anlage3 Nr. 3 BMV-Z Gesetzesbegründung zu § 55 Abs. 4 SGB V bezüglich gleichartiger
Leistungen nach Befundbeschreibung zu Nr. 3.2
KZBV: Argumentationslinie 1
Spitzenverbände der Krankenkassen teilweise: Argumentationslinie 2
Kommentierung des Vorstandes:
Die Argumentationslinie 1 erscheint nachvollziehbarer, ist in der täglichen Praxis leichter (weniger
nachfragebehaftet) umzusetzen und wird von uns deswegen empfohlen.
- 51 -

51. Teleskopversorgung plus Brücke im Oberkiefer: Brückenanhänger an Teleskopkrone
Welche Festzuschüsse werden angesetzt?
Im beschriebenen Fall „überschneiden“ sich die Befunde nach Nr. 2.1/2.7 und 3.2 am Zahn 13.Bei
der Notwendigkeit einer Teleskopkrone und dem Fehlen eines seitlichen Schneidezahnes kann der
Befund 2.1 sowie 2.2 nicht zusätzlich zu den Befunden 3.2 und 3.1 angesetzt werden.
Teleskopversorgung ohne mögliche Frontzahnbrücke
TP
R E E E E E TV E TV E E E E E
B
f f f f f ww f ww f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bema-Pos. 2x 91d, 96c, 98g, ggf. 2x 19 Festzuschüsse: 3.1, 2x 3.2, 2x 4.7
Teleskopversorgung mit möglicher Frontzahnbrücke
TP
R
B
E E E E TV KV BV KV TV E E E E
f f f f ww f ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bema-Pos. 2x 91d, 2x 91b, 92, 96b, 98g, ggf. 5x 19
Festzuschüsse: 3.1, 2x 3.2, 2x 4.7, 2.1, 3x 2.7
Grundlage:
Befundbeschreibungen zu den Nrn. 2.7 und 4.7 der Festzuschuss-Richtlinien „Gemeinsame Erläuterungen
der KZBV und der Spitzenverbände zur Kombinierbarkeit der Befunde“
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
- 52 -

TP
R
B
52. Folgender Befund: Wäre hier die Regelversorgung tatsächlich wie aufgeführt
da Teleskope lt. Befundklasse 3.2 nur an den Eckzähnen möglich?
T E E E E TV TV E E E E T
H E E E E KVH KVH E E E E H
f f f f ww ww f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Die angegebene Regelversorgung ist korrekt. Es ist ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen
sowie weitere Festzuschüsse nach den Befund Nrn. 1.1 und 1.3 für die „ww“- Zähne. Bei einem
Restzahnbestand von mehr als 3 Zähnen zählen die Teleskope an den Eckzähnen nur Vorliegen
der Voraussetzung der Befunde nach Nrn. 3.2a) bis c) zur Regelversorgung. Verbindungselemente
(Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u. ä. ) an herausnehmbarem Zahnersatz
bei Befundsituationen, die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente
(Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit
zum Kombinationszahnersatz und ist in der Regel als andersartiger Zahnersatz insgesamt nach
Maßgabe der GOZ abzurechnen. Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach Nr. 1.1
ansetzbar sind („ww“), in diesen Fällen gelten die Versorgungen als gleichartig.
TP
R
B
53. Bei dem folgenden Beispiel sind wir uns nicht ganz sicher, ob die angegebene
Therapieplanung den Festzuschuss-Richtlinien entspricht. Zahn 17
ist für Brü-ckenversorgung nicht geeignet.
KH E E KVH KV BV KH H
KH E E KVH KV E K
f ww x x ww ww x ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Nein. Der Befund in einem Kiefer ist entweder der Lückensituation I oder II (oder Befundklasse 4)
zuzuordnen. Mischungen sind nur in den Ausnahmefällen nach Befund Nr. 3.1 bei beidseitigen
Freiendsituationen und einer Oberkiefer Schneidezahnlücke zugelassen. Die korrekten Festzuschüsse
ergeben sich aus der Zeile „Regelversorgung“; 3.1, 4x 1.1, 2x 1.3.
- 53 -

54. Sind die Regelungen nach dem Befund 3.2 auch auf nur eine Kieferhälfte anwendbar?
Die Regelungen nach Befund Nr. 3.2 beziehen sich auf den gesamten Kiefer und nicht jeweils nur auf
eine Kieferhälfte. Falls demnach nur einseitig eine bis zu den Eckzähnen verkürzte oder unterbrochene
Zahnreihe und auf der anderen Kieferhälfte eine vollständige oder beispielsweise bis zum Zahn 4
unterbrochene Zahnreihe vorliegt, gilt eine Teleskopprothese nicht als Regelversorgung. Diese Einschränkung
der Indikation für die Regelversorgung mit Teleskopprothesen ist nach Auffassung der
Spitzenverbände im Hinblick auf die Übereinstimmung mit wissenschaftlichen Erkenntnissen überprüfungsbedürftig.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
55. Erneuerung einer kompletten Teleskopkrone (Primär- und Sekundärteleskop)
Sofern sowohl das Primär- als auch das Sekundärteleskop erneuert werden müssen, richten sich die
Zuordnung zu Regelversorgung oder gleich- oder andersartiger Versorgung nach der Befundsituation.
In Situationen, die dem Befund nach Nr. 3.2 entsprechen (Teleskopkronen auf Eckzähnen), handelt
es sich um eine Regelversorgung, und es ist ein Festzuschuss nach Nr. 3.2 ansetzbar.
Entsprechendes gilt für die Befundsituation gemäß Befundklasse 4. In allen anderen Befundsituationen
handelt es sich bei der Erneuerung der Teleskopkrone um gleich- oder andersartige
Versorgungen. Es kommt ein Festzuschuss nach Nr. 1.1 zum Ansatz.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 54 -

4. Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer
1. Der Befund 4.8 (Wurzelstiftkappe) ist nicht mit dem Befund 4.6 (Teleskopkrone)
kombinierbar. Warum? Ist dies fachlich nicht indiziert?
Genau. Diese Kombination ist fachlich nicht vertretbar.
2. Kann bei einem Restzahnbestand im OK (Zähne 14, 13, 23) 3 x der Festzuschuss
3.2 abgerechnet werden?
Nein. Bei einem Restzahnbestand – wie hier geschildert – von bis zu 3 Zähnen ist die Befundklasse
4 und nicht die Befundklasse 3 einschlägig. Im Übrigen kann der Festzuschuss nach 3.2 je Kiefer
maximal 2x angesetzt werden, da er je Eckzahn gewährt wird.
3. Welchen FZ bekommt der Patient 2005?
E E E E E E E E E E E E E E E E
f e e e x x x x x x x x f x f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f x x x ww ww ww ww x b x x
E E E E HKM TV TV KMH E E E E
In diesem Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen:
OK: 1 x 4.2
UK: 4 x 1.1, 4 x 1.3, 1 x 3.1;
4. Welchen Zuschuss bekommt ein Patient für eine Cover-Denture-Prothese
mit 2 Wurzelstiftkappen + Kugelknopfanker?
Anzusetzen sind die Festzuschüsse Nrn. 4.1 oder 4.3 (1x) sowie 2 x 4.8.
5. Welche Festzuschüsse werden ausgelöst, wenn statt einer Cover-Denture-
Prothese eine Modellgussversorgung mit Teleskopabstützung, z. B. 33, 43
geplant ist?
Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen ist stets die Befundklasse 4 einschlägig. In diesem
Fall wären folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 4.3, 2 x 4.6, 2 x 4.7. Wird bei einem solchen
Befund tatsächlich eine abgestützte Modellgussprothese mit Teleskopen eingegliedert, handelt
es sich um eine gleichartige Versorgung, da in diesem Fall kein Wechsel der Versorgungsform
stattfindet. Sowohl bei der Regelversorgung als auch bei der tatsächlich geplanten Versorgung
handelt es sich um Kombinationszahnersatz. Die Teleskope werden über BEMA als Regelversorgung
berechnet, die MOG-Prothese als gleichartige Versorgung nach GOZ.
- 55 -

6. Bei 3 Restzähnen je Kiefer gleicher Zuschuss wie bei Totalprothese?
Nein. Insofern sind die Festzuschüsse nach den Befunden 4.1, 4.2, 4.3 und 4.4 zu unterscheiden
(4.1 und 4.3, wenn Restzahnbestand bis zu drei Zähnen, 4.2 und 4.4, wenn totale Prothese auf
zahnlosem Kiefer).
7. Wenn Teleskopkronen an 47 und 37 beantragt werden, jedoch kein Restgebiss
im Sinne des Befundes nach 4.1 und 4.3 vorliegt, bekommt Patient
Zuschuss wenigstens für 2 x Vollgusskronen?
Wenn die Zähne 47 und 37 „ww“ sind oder im Sinne der Zahnersatz-Richtlinien eine
Überkronungsbedürftigkeit wegen Abstützung und Retention eines Zahnersatzes besteht, ist ein
Festzuschuss nach Nr. 1.1 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar, soweit kein Befund nach 4.3
vorliegt.
8. (Teleskopkrone) und 4.8 (Wurzelstiftkappe) bei bis zu 3 Restzähnen. Werden
weitere Kronen/Kappen unter der Deckprothese auf Muster 1 berechnet
(gleichartiger ZE) oder ist das ein andersartiger ZE? Bei andersartigem
ZE: Was wäre dann die Regelversorgung?
Wenn der Befund einen Restzahnbestand von mehr als 3 Zähnen ausweist, können keine Festzuschüsse
nach 4.6 oder 4.8 angesetzt werden. Ob und - wenn ja - in welcher Form das sog. Muster
1 ab 2005 Anwendung findet, ist Gegenstand der derzeitigen Verhandlungen auf Bundesebene, die
am 02.03.2005 im Bundesschiedsamt fortgesetzt werden.
9. Je Gesamtbefund heißt das, nur bei Total- oder Deckprothese im OK und
UK? In „Mögliche Kombinationen“ der KZBV heißt es „nur 1 x je Gesamtbefund“.
Das würde evtl. heißen, im Gegenkiefer können noch Zähne oder
eine ZE-Versorgung mit Zähnen vorhanden sein und trotzdem wäre 4.9
möglich?
Genau.
Wenn nur im OK Total/Cover-Denture-Prothese: 1 x 4.9 möglich.
Wenn nur im UK Total/Cover-Denture-Prothese: 1 x 4.9 möglich.
Wenn in OK und UK Total/Cover-Denture-Prothese: 1 x 4.9 möglich.
10. Unterkiefer-Befund: 32 Implantat 34 Implantat 44 Implantat 43 Stiftkappe
(90) auf Natur-Zahn 32 – 34 – 44 – 43 mit Steg verblockt, den Rest ersetzt.
Was bekommt der Patient für einen Festzuschuss?
E E E I StK E E E I E I E E E
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Im Falle der Erstversorgung sind Festzuschüsse nach 4.3 und 4.8 anzusetzen; im Falle einer Wiederholung
einer implantatgetragenen Versorgung der Festzuschuss nach 7.5.
- 56 -

11. Befund: OK Restbezahnung 13 und 23 Plan: OK-Cover-Denture mit Teleskopen
an den Zähnen 13 und 23. Welche zahnärztlichen Leistungen sind
in der Regelversorgung ab Januar 2005?
Hinsichtlich der Regelversorgung verweisen wir auf die Ausführungen zu den Befunden 4.1, 4.6
und 4.7 im FZ-Kompendium (Schwere Kost für leichtes Arbeiten), das Ihnen von der KZV zur Verfügung
gestellt wurde.
12. Bei einem Restzahnbestand von 3 Zähnen: Können 3 Teleskopkronen beantragt
werden? Auch nur auf Eckzähnen – und wo die dritte?
Ja, in diesem Fall zählen bei der Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Prothese bis zu 3
Teleskopkronen zur Regelversorgung. Der Restzahnbestand ist topographisch unerheblich. Voraussetzung
ist, dass im Befund f eine Cover-Denture-Prothese nach 4.1 oder 4.3 vorliegt.
13. Ist hier Befundklasse 3 oder 4 ausschlaggebend?
e e e e e e e e e e e e e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e ww e ww e e e e e ww e e e
E E T E TV E E E E E TV E E E
Es handelt sich um einen Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen. Es fallen grundsätzlich die
Festzuschüsse 4.1, 4.6 und 4.7 an. Nähere Ausführungen unter Ziffer 17.
14. Bei einem Restzahnbestand von 3 Zähnen wird anstatt einer Cover-
Denture-Prothese eine partielle Modellgussprothese gefertigt. Steht dem
Patienten hierfür der Festzuschuss 4.1, 4.6, 4.7 zu oder wie unten in II Befunde
der Festzuschüsse angegeben?
E E E E E TV TV E E E TV E E E E E
E E E E E TV KV E E E TV E E E E E
f f f f f ww ww f f f ww f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
(Gegenbezahnung ist vollständig)
3.1 OK 1
3.2 13, 23 2
4.7 13, 23 2
1.1 12 1
1.3 12 1
Bema-Nrn. und Anzahl: 3 x 19, 2 x 91d, 1 x 96c, 1 x 98b 1 x 98g
Ja, dem Patienten steht der Festzuschuss 4.1 und 4.6 und 4.7 zu, und zwar 1 x 4.1, 3 x 4.6 und 3
x 4.7. Wenn die Voraussetzungen der ZE-Richtlinien Nr. 30 (Metallbasis bei Totalprothese/Cover-
Denture-Prothese) nicht erfüllt sind, dann ist die MOG-Prothese gleichartig.
Bei Gleichartigkeit der Modellgussprothese ggf. 521 und 3 x 507 GOZ.
- 57 -

15. Welchen Zuschuss gibt es bei einem Restzahnbestand von 3 Zähnen,
wenn beide Eckzähne und ein Molar vorhanden sind und das Erfordernis
einer schleimhautgetragenen Deckprothese besteht?
OK FZ 4.1 plus 4.6 oder 4.8,
UK FZ 4.3 plus 4.6 oder 4.8
Die FZ sind nur ansetzbar, wenn eine schleimhautgetragene Deckprothese mit Erfordernis einer
dentalen Verankerung durch TK oder Wurzelstiftkappe geplant und eingesetzt wird.
In Fällen, in denen eine Modellgussprothese geplant und angefertigt wird, ist der FZ nach dem Befund
3.1 ansetzbar.
16. Eine Totalprothese soll auf Wunsch des Patienten mit einer Metallbasis
gearbeitet werden. Eine Indikation liegt nicht vor. Was ist zu beantragen?
Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung nach Befundklasse 4. Die Prothese ist nach GOZ
abzurechnen, prothetische Begleitleistungen, wie etwa Funktionsabformung und evtl. notwendige
Stützstiftregistrierung verbleiben in der Bema-Abrechnung.
17. Voraussetzung der Ansetzbarkeit der Befunde 4.1/4.3
Ein Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen löst immer den Befund 4.1/4.3 aus. Dies gilt auch bei
der Versorgung mit einer Modellgussprothese. Die zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen
gelten auch bei der Verwendung einer Modellguss-Basis bei diesen Befundsituationen als Regelleistungen.
Anmerkung:
Die Berechnungsgrundlagen für die Festzuschüsse sind zu prüfen und ggf. die Häufigkeitsgewichtungen
der entsprechenden Regelleistungen über den Gemeinsamen Bundesausschuss zu ändern.
Grundlage:
Möglicherweise noch Dissens zwischen KZBV und Spitzenverbände.
Kommentierung des Vorstandes:
Nach Auffassung des Vorstandes löst ein Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen zwar zunächst die
Befunde 4.1/4.3 aus. Weitere Voraussetzung ist jedoch auch die Notwendigkeit der Teleskopverankerung
auf allen Ankerzähnen. Liegen diese Voraussetzungen vor, löst dies den Festzuschuss
4.1 bzw. 4.3 und 4.6 aus. Entschließt sich der Zahnarzt für eine Modellgusskonstruktion mit Teleskopen,
wäre diese Versorgung als gleichartige Versorgung abzurechnen (es bleibt beim Festzuschuss
4.1 bzw. 4.3 und 4.6).
Liegen die Voraussetzungen für eine Cover-Denture nicht vor und der Patient wünscht eine Modellgussprothese
mit z.B. nur 2 Teleskopen, löst dies den Festzuschuss 3.1 und ggf. 3.2 (bei Vorliegen
der Voraussetzungen) aus. Ansonsten wäre nur ein Festzuschuss nach 3.1 und 1.1 ansatzfähig.
Wird eine Modellgussprothese mit Halteelement indikationsgerecht verwendet, liegt die Befundklasse
3.1 vor, ggf. zuzüglich 1.1.
- 58 -

18. Als Regelversorgung kommt eine Modellguss-Prothese mit Kronen und
Klammern in Betracht. Der Patient wünscht jedoch anstelle der Kronen mit
Klammern eine Teleskopversorgung. Handelt es sich hierbei um eine
gleich- oder andersartige Versorgung?
TP E E T E TV E E E E E TV E TV E E E
R E E KH E KVH E E E E E KVH E KVH E E E
B
f f ww f ww f f f f f ww f ww f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung:
Festzuschüsse: 3.1, 4x 1.1 und 3x 1.3
Abrechnung:
BEMA: 4x 19b, 96c und 98g
GOZ: 4x 504 und 4x 508
- 59 -

19. Abgrenzung zwischen den Befundklassen 3 und 4 bei drei Restzähnen?
Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen sind Befunde nach Befundklasse 4 nur ansetzbar,
wenn das Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese und der Verankerung durch Teleskopkrone(n)
oder Wurzelstiftkappe(n) besteht. Eine schleimhautgetragene Deckprothese im Sinne
der Befunddefinitionen nach den Nrn. 4.1 und 4.3 ist eine parodontalgingival getragene Prothese. Sie ist
durch einen durchgängigen Funktionsrand und die Verbindung aller vorhandenen Zähne mit Verbindungselementen
-z. B. Teleskope oder Wurzelstiftkappen - definiert. Als Regelleistungen sind den Befunden
die Bema-Nrn. 97a bzw. 97b zugeordnet. In Ausnahmefällen kann die Nr. 98e
(Metallbasis) zur schleimhautgetragenen Prothese hinzukommen und der Festzuschuss nach Nr. 4.5
angesetzt werden.
Wird dagegen eine Modellgussprothese mit Teleskopverankerung geplant, kommen als Regelleistungen
die Bema-Nrn. 96c und 98g zum Ansatz. Bei dieser Versorgungsform handelt es sich nicht um eine
schleimhautgetragene Deckprothese. Daher kann nicht die Befundklasse 4 angesetzt werden, sondern
Befundklasse 3.
Der Befund nach Nr. 4.5 (Metallbasis) ist nicht zusammen mit der Befundklasse 3 ansetzbar.
Bei Anfertigung einer Modellgussprothese mit Teleskopkronen (Befund 3.1) ist es von Bedeutung,
ob alle Ankerzähne mit „ww" gekennzeichnet sind. Ist dies der Fall, gilt die Versorgung als gleichartig.
Ist dies nicht der Fall, gilt die Versorgung als andersartig.
Anmerkung des Vorstandes der KZV:
Die vorgenannte Auffassung ist die der Spitzenverbände der Krankenkassen. Siehe hierzu Aus-
führung zu Frage 4.17., die die Auffassung des Vorstandes der KZV widerspiegeln.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 60 -

5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige
Versorgung nicht sofort möglich ist
1. Befund 5.3, andersartiger Zahnersatz: Bekommt der Patient einen Festzuschuss,
wenn in 2004 ein Implantat gesetzt und freigelegt, aber in 2005 die
Suprakonstruktion angefertigt werden soll?
Maßgeblich ist die Befundsituation ab 01.01.2005: Gemäß Abschnitt A Nr. 6 Satz 2 der Festzuschuss-Richtlinien
hat der Versicherte bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen
bei Erstversorgung mit Implantaten Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation,
die vor dem Setzen der Implantate bestand. Interimszahnersatz für Implantatversorgungen
im Jahr 2004 ist keine vertragliche Leistung.
2. „Kinderprothesen“: In welche Befundklasse werden die Maßnahmen zum
Erhalt/Wiederherstellung der Abbeißfunktion/Kaufunktion und/oder zum
Schutz vor einseitigem Okklusionsverlust im Milch- und/oder Wechselgebiss
einzuordnen sein? Welche Richtlinien gelten hierzu? Was ist zu beachten?
In diesen Fällen sind in der Regel die Befunde Nrn. 5.1 – 5.3 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar.
Neben den Festzuschuss-Richtlinien sind die Zahnersatz-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
zu beachten, die zum 01.01.2005 in geänderter Fassung in Kraft getreten sind.
Der ZE-Richtlinien-Text ist zur Information auf der Homepage der KZBV unter http://www.kzbv.de
eingestellt.
3. Herstellung eines Interimszahnersatzes als Modellguss, es bleiben z. B. im
UK 33 und 43. Hat der Patient Anspruch auf den FZ für einfache Kunststoffprothese?
Regelversorgung: FZ 5.3?
Abrechnung des Modellgusses als andersartiger Zahnersatz?
Abrechnung nicht über KZV sondern Direktabrechnung?
Die Regelversorgung wurde richtig dargestellt, die angesetzten Festzuschüsse sind zutreffend. Der
Modellguss ist jedoch nicht als anders-, sondern als gleichartiger Zahnersatz abzurechnen, da sich
der Charakter der Versorgung „herausnehmbare Versorgung“ in diesem Fall nicht ändert. Die Abrechnung
hat mithin über die KZV zu erfolgen.
- 61 -

4. Kann der Versicherte bei der Notwendigkeit eines Interimsersatzes die
Versorgung mit provisorischen Brücken wünschen und werden diese bezuschusst?
Hierbei werden als Regelversorgung die Festzuschüsse nach 5.1 bis 5.3 fällig. Die Berechnung der
provisorischen Brücken erfolgt nach der GOZ-Geb.Nr. 512-514 andersartige Versorgung).
5. Bei einer Brückenversorgung werden die laborgefertigten Provisorien nur
für die Pfeilerzähne nach BEMA Pos. 19 zu Lasten des Patienten berechnet?
Kann über den HKP für die fehlenden Zähne (Brückenglieder) der FZ
nach Befund 5.1 berechnet werden?
Es ist denkbar, dass für fehlende Zähne in einem Kiefer, die vorübergehend durch festsitzende
Provisorien ersetzt werden, der zutreffende FZ der Befundklasse 5 angesetzt wird.
Achtung: eine Interimsprothese im gleichen Kiefer wird nicht noch einmal bezuschusst.
6. Innerhalb welchen Zeitraums kann die Befundklasse 5 erneut für einen
Kiefer angesetzt werden?
Zur Beantwortung dieser Frage möchten wir auf den Abschnitt C Nr. 12 der neuen Zahnersatz-
Richtlinien hinweisen: „Eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz ist anzustreben.“ Demzufolge ist
unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben.
(siehe auch „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ auf Seite 8-13)
7. Bei den Immediatprothesen treten immer wieder Zweifel auf, ob diese
nach der Befundklasse 5 oder nach den Befundklassen 3 bzw. 4 anzusetzen
sind. Können Sie uns bitte mitteilen, wie hier zu verfahren ist
Immediatprothesen sind je nach Befundsituation nach der Befundklasse 3 bzw. 4 anzusetzen und
nicht nach der Befundklasse 5, da es sich bei Immediatprothesen bereits um den endgültigen
Zahnersatz handelt, der durch Unterfütterungen angepasst wird.
8. Können Kunststoffteilprothesen nach Befundklasse 5 angesetzt werden?
Eine Teilprothese ohne Modellguss, die keine Interimsversorgung darstellt, gilt als nicht kunstgerecht
und wird in Fachkreisen als Behandlungsfehler angesehen. Hierfür kann kein Festzuschuss
angesetzt werden, die Berechnung hat nach entsprechender Aufklärung und Vereinbarung mit dem
Patienten nach den Maßgaben der GOZ zu erfolgen.
Ausnahme: Schwerstkranke und Bettlägrige, bei denen krankheitsbedingt die Herstellung einer
kunstgerechten endgültigen Prothese mit Modellguss nicht möglich ist. Hier ist der Festzuschuss
5.x anzusetzen und die Berechnung erfolgt nach Bema-Nr. 96, auch wenn der Zahnersatz für eine
längere Tragedauer vorgesehen ist, als eigentlich bei Interimsprothesen üblich.
- 62 -

9. Zähne 12-22 werden extrahiert, laborgefertigte prov. Brücke wird eingegliedert,
welcher FZ fällt an?
Interimsprothese nach FZ 5.1; Provi 13 + 23 sind mit FZ für definitive Versorgung abgegolten; Prov.
Brücke = andersartige Versorgung, also GOZ.
10. Werden Langzeitprovisorien extra bezuschusst oder gehen die Kosten zu
Lasten des Patienten?
Für Langzeitprovisorien ist kein „eigener FZ“ ansetzbar, die Kosten sind frequenzgewichtet in den
FZ 1.1, 1.2, 2.1, bis 2.5, 3.2, 4.6 und 4.8 enthalten.
11. Wie wird hier bezuschusst?
K B KV BV
K B KV BV KV
f ww f ww f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(Gegenbezahnung ist vollständig vorhanden)
Die Bezuschussung erfolgt befundbezogen: 1x2.1 + 1x2.5 + 3x2.7.
12. Klammerverankerte Kunststoffprothese bei unsicherer Prognose der
Restzähne oder als Kinderprothese?
Eine partielle Kunststoffprothese, die aufgrund einer unsicheren Prognose der Restzähne oder aus
anderen Gründen mit gebogenen oder gegossenen Klammern angefertigt wird, entspricht der Befundklasse
5. Dies gilt auch bei „Kinderprothesen“.
Grundlage:
Liste der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zur Befundklasse 5
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
- 63 -

13. Langzeitprovisorium bei Brücken
Welcher Befund wird angesetzt wenn als Interimsversorgung nach einer
Extraktion eine laborgefertige Brücke eingegliedert wird?
Die Indikationen für provisorische Brücken sollten erneut geprüft werden. Hieraus könnten Änderungen
der Richtlinien resultieren.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Anmerkung Vorstand der KZV:
Grundsätzlich sind nach den ZE-Richtlinien direkt angefertigte Provisorien als Kassenleistung anzufertigen.
Sollten im Ausnahmefall laborgefertigte Provisorien notwendig sein, bedarf dies einer
entsprechenden Begründung. In diesen Fällen kann bei der Versorgung einer Lücke mit einer provisorischen
Brücke der Festzuschuss nach der Befundgruppe 5 angesetzt werden, wenn die Voraussetzungen
für die Befundklasse 5 vorliegen. Die Abrechnung müsste dann als andersartige
Versorgung direkt mit dem Patienten erfolgen. Die Versorgung mit laborgefertigten provisorischen
Einzelzahnkronen löst keinen Festzuschuss aus.
- 64 -

14. Interimsversorgung im Lückengebiss
Richtet sich die Zuordnung der Befunde 5.1 – 5.3 nach der Anzahl der fehlenden
oder der ersetzten Zähne?
Die Entscheidung, welcher der Befunde nach den Nrn. 5.1, 5.2 oder 5.3 anzusetzen sind (Interimsversorgung,
abgestaffelt nach Anzahl der verloren gegangenen Zähne), richtet sich nicht nur nach
dem Wortlaut der Befundbeschreibungen, sondern auch nach der Regelung Nr. A 2, nach der
Festzuschüsse erst dann zu gewähren sind, wenn die auslösenden Befunde versorgt sind.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte bei beispielsweise bei der Bestimmung der Festzuschuss-Höhe
für Befund Nr. 5.2 den Ersatz von ca. 6 Zähnen einbezogen (Basis: statistische Auswertung
von Heil- und Kostenplänen).
Vor diesem Hintergrund sollte die Zahl der ersetzten Zähne den Ausschlag für die Bezuschussung
geben. Werden beispielsweise 6 Zähne ersetzt, ist ein Befund nach Nr. 5.2 („Zahnverlust von
5 bis 8 Zähnen“) anzusetzen.
Interimsersatz zum Ersatz der zu extrahierenden Frontzähne
TP
R
B
E E E E
f f f x x x x
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bema-Pos.: 96a Festzuschuss: 5.1
Grundlage:
Befundbeschreibungen Nrn. 5.1 – 5.3 der Festzuschuss-Richtlinien
Befundbeschreibungen Nrn. 5.1 – 5.3 der Festzuschuss-Richtlinien
Nr. A 2 der Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
- 65 -

15. Ist die Bezuschussung von Langzeitprovisorien bei Kronen möglich? In
welchen Fällen sind Langzeitprovisorien Regelleistung?
Nach Ziffer 19 der Zahnersatz-Richtlinien ist für die Versorgung mit einer provisorischen Krone
grundsätzlich ein im direkten Verfahren – also vom Zahnarzt und nicht vom Zahntechniker – hergestelltes
Provisorium (Bema-Nr. 19) ausreichend. Im Ausnahmefall ist jedoch auch ein im indirekten
Verfahren hergestelltes Provisorium möglich, das als Langzeitprovisorium dienen kann. Die Festzuschuss-Richtlinien
tragen dem Rechnung, indem die Auflistung der zahntechnischen Leistungen
zu den Befunden nach Nrn. 1.1 und 1.2 auch die BEL-Nr. 0310 „Provisorische Krone“ umfasst.
Sofern der Zahnarzt im Rahmen der Herstellung einer Krone ein laborgefertigtes Kunststoff-
Provisorium (indirektes Verfahren) als Langzeitprovisorium verwendet, handelt es sich um eine
Regelleistung, die nach BEL-Nr. 0310 abzurechnen ist.
Ein metallisches Langzeitprovisorium ist dagegen eine Wunschleistung des Patienten, die keinen
Zuschuss auslöst.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
16. Welche Befundsituation liegt vor?
Wenn eine Prothese direkt nach der Extraktion von Zähnen eingegliedert und zu einem späteren Zeitpunkt
durch eine Unterfütterung zu einer definitiven Versorgung „umgearbeitet" wird, handelt es sich
um eine Immediatversorgung.
Bei der Beantragung einer Immediatprothese ist ein Befund nach Befund Nr. 4.2 oder 4.4 anzusetzen;
und es kann entweder auf dem gleichen HKP oder nach Abheilung auf einem neuen HKP die Nr. 6.7
beantragt werden.
Eine Interimsversorgung wird dagegen eingegliedert, wenn eine endgültige Versorgung nicht sofort
möglich ist, sie wird später durch eine neu angefertigte Versorgung ersetzt. Für die Interimsversorgung
ist Befundklasse 5 ansetzbar.
Wird eine zunächst als Interimsversorgung geplante Prothese später doch im Sinne eines Immediatersatzes
zur definitiven Prothese umgearbeitet, kommt ein Zuschuss nach Nr. 6.7 zum
Ansatz.
TP
R E E E E E E E E E E E E E E E E
B f f f f f x b b x b x f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f f f x x f f f x x x x f f f
R E E E E E E E E E E E E E E E E
TP
Versorgungsform: Regelversorgung
Festzuschüsse: 2x 5.4, ggf. Zusätzlich 1x 4.2 und 1x 4.4
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 66 -

6. Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller
Zahnersatz
1. Mit Festzuschuss Nr. 6.10 kann ein erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop,
je Zahn, angesetzt werden. Nach welcher Position ist ein erneuerungsbedürftiges
Primärteleskop, je Zahn, ansetzbar?
Die Erneuerungsbedürftigkeit eines Primärteleskops löst als solche keinen eigenen Festzuschuss
aus. Der Patient erhält eine Rechnung auf BEMA-Basis (91d ½). Liegt jedoch der Befund „tw“ vor,
ist der Festzuschuss 1.1 ggf. in Verbindung mit 1.3 ansetzbar.
2. Freiendbrücke abgenommen, 1 weiterer Zahn mit Krone versorgt und verbunden
mit Freiendbrücke (91 – Krone + 95 a Brücke wiedereinsetzen)
Erweiterungen konventionellen Zahnersatzes unterfallen der Befundklasse 6. Möglich ist die Kombination
mit den Festzuschüssen nach den Nrn. 1.1 und 6.8 sowie ggf. mit Nr. 6.9 (Regelversorgung).
3. Welcher Festzuschuss fällt für eine neue Verblendung an einer Rückenschutzplatte
an?
Für Rückenschutzplatten ist nur ein Festzuschuss nach Nr. 6.3 und nicht ein Festzuschuss nach
Nr. 6.9 ansetzbar, da die Verblendungen in Verbindung mit dem gegossenen Metallbereich stehen.
Nach BEMA ist hier die Geb. Nr. 100a anzusetzen, die Geb. Nr. 100b fällt nur an, wenn ein Abdruck
notwendig war.
4. Reparatur einer Teleskopprothese mit Metallbasis: Teleskop ist von Metallbasis
abgebrochen. Das Teleskop wird mit Kunststoff im Mund des Patienten
fixiert und mit der Prothese wird darüber ein Abdruck mit Alginat
genommen. Welcher Festzuschussbefund kommt zum Tragen (6.3 und
6.2)?
In diesem Fall kommt der Festzuschuss-Befund Nr. 6.3 zum Tragen.
5. Modellgussklammerprothese, Klammer ist abgebrochen, Abdruck erforderlich:
Festzuschussbefund (6.3 und 6.2)?
Hier ist der Festzuschuss-Befund Nr. 6.3 anzusetzen.
- 67 -

6. Modellgussklammerprothese: Klammerzahn zerstört, wird extrahiert. Nach
Abdrucknahme Erweiterung und neue Klammer am Nachbarzahn. Festzuschussbefund
6.5 (6.4 und 6.2)?
Hier ist der Festzuschuss-Befund Nr. 6.5 anzusetzen.
7. Erneuerung bzw. Wiederbefestigen v. Sekundärteleskopen z. B. Zähne 14,
25?
Nach Auffassung der KZBV löst das Wiederbefestigen von Sekundärteleskopen den Festzuschuss
nach Nr. 6.3 aus.
Die Erneuerung des Sekundärteleskops löst den Festzuschuss Nr. 6.10 nur dort aus, wo Teleskopkronen
richtlinienkonform (Festzuschuss-Richtlinien) planbar sind, d.h. auf den Eckzähnen im
OK/UK – 13, 23, 33, 43 – oder bei einem Befund für eine Cover-Denture-Prothese.
8. Primärteleskopkrone rezementieren
Hier kommt der Festzuschuss Nr. 6.8 zum Tragen.
9. Wiederbefestigung/Erneuerung eines Primärteleskops
Die Festzuschussrichtlinien sehen keinen spezifischen Befund für die Wiederbefestigung oder die Erneuerung
eines Primärteleskops vor. Die Wiederbefestigung eines Primärteleskops löst den Festzuschuss
nach Nr. 6.8 (wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz) aus.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
10. Die Regelversorgung zu FZ 6.8 definiert als Regelleistung:
24a Wiedereinsetzen einer Krone, eines Brückenankers
95a Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern
95b Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern
Wie ist das genau zu verstehen?
Beim Wiedereinsetzen einer Einzelkrone ist die Position 24a die Regelversorgung, Festzuschuss: 1
x 6.8;
Beim Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern ist die Position 95a die Regelversorgung, Festzuschuss:
2 x 6.8;
Beim Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern ist schließlich die Position 95b die Regelversorgung,
Festzuschuss: 6.8 je Anker.
- 68 -

11. Ist bei der Erneuerung von Sekundärteleskopen auf den Zähnen 33 und 43
für das Einarbeiten in die vorhandene Prothese, neben den FZ 2x6.10 und
2x4.7, zusätzlich des FZ 6.3 anzusetzen?
Ja, der FZ 6.3 ist einmal je Prothese ansetzbar.
12. Was ist für die Erneuerung der Verblendung einer Krone im Labor und
anschließender Rezementierung der Krone abrechnungsfähig?
Die FZ 6.8 und 6.9 sind anzusetzen.
13. Provisorische Wiederbefestigung von definitiven Kronen während einer
endodontischen Behandlung?
Der Festzuschuss für das Wiederbefestigen, Nr. 6.8, kann erst abgerechnet werden, wenn die –
hier: endodontische – Vorbehandlung abgeschlossen und die geplante ZE-Versorgung eingegliedert
ist.
14. Was ist für das Einarbeiten eines neuen Teleskopes in eine vorhandene
Prothese abrechenbar? Ist die Regelversorgung nur 6.5 (Wiederherstellung
Prothese), ggf. + 6.9 (Verblendung) oder zzgl. 6.8 (Wiedereinsetzen
Krone)?
Nein. Für das Einarbeiten des neuen Teleskops an der Prothese ist der Festzuschuss Nr. 6.3 anzusetzen.
Bedarf es lediglich der „Neuverblendung“ eines vorhandenen, funktionstüchtigen Teleskops,
kommt der Festzuschuss Nr. 6.9 zum Ansatz. Der Festzuschuss Nr. 6.8 kommt nur für das
Primärteil in Frage.
15. Neues Geschiebe, Riegel u. a. = GOZ- Nr. 508 = andersartiger Zahnersatz
Regelversorgung = 98 h neue gegossene Klammer, Festzuschuss 6.5?
Es ist wie folgt zu unterscheiden:
Bei Erneuerung eines gegossenen Halteelements: Festzuschuss Nr. 6.3;
Bei Erweiterung eines gegossenen Halteelements: Festzuschuss Nr. 6.5.
Der Patient verliert seinen Anspruch auf die Grundversorgung.
Die Festzuschüsse Nrn. 6.1 bis 6.5 stehen im Wiederherstellungsfall zur Verfügung, jedoch kann
die (alleinige) Erneuerung, z.B. einer Geschiebe-Patrize, keinen Festzuschuss-Befund auslösen.
Reparaturen an einem Geschiebe lösen keinen Festzuschuss aus, da es sich um keine GKV-
Leistung handelt. Wurde statt des Geschiebes die vorherige Prothese um ein gegossenes Halteelement
erweitert, löst dies den Festzuschuss 6.3 aus. D. h. in diesem konkreten Fall fällt auch der
Festzuschuss 6.3 an.
- 69 -

16. Welchen Festzuschuss erhält der Patient bei der Erweiterung einer Modellgussprothese
mit Unterfütterung?
Für die Erweiterung bei vorausgesetzter Klammerneuplanung fällt der Festzuschuss 6.5 an. Unter
Zugrundelegung der BEMA-Bestimmungen, wonach mehrere Maßnahmen zur Wiederherstellung
einer Prothese nur dann nebeneinander abrechenbar sind, wenn es nicht möglich war, alle
notwendigen Maßnahmen in einer Sitzung zu beurteilen und zu planen besteht auch ein Anspruch
auf einen Festzuschuss für die notwendige Unterfütterung nach 6.6 (100c/100d) oder 6.7
(100e/100f).
Ja.
Ja.
17. Befund: Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn.
Beispiel: Erneuerung der Sekundärteile 33, 43 und Einarbeitung in vorhandene
Prothese. Ist zu den Festzuschüssen 2 x 6.10 und 2 x 4.7 zusätzlich
der FZ 1 x 6.3 zu berechnen? (Gegenbezahnung ist vollständig vorhanden)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e e tw tw e e e e e
TV/2 TV/2
18. Die Verblendung einer Krone wird im Fremdlabor erneuert und anschließend
vom Zahnarzt rezementiert. Erhält dann der Patient den Festzuschuss
6.8 und 6.9?
19. Bei einem Patienten muss eine Sprungreparatur an einer totalen Prothese
und gleichzeitig eine Unterfütterung durchgeführt werden. Welche Festzuschüsse
erhält der Patient und welches Honorar ist zu berechnen?
Als Honorar ist hier nur die Geb. Nr. 100f abzurechnen, da laut BEMA-Bestimmungen die Geb. Nr.
100a und 100f in einer Sitzung nicht nebeneinander abrechenbar sind. Die Auffassung der Krankenkassen
ist nicht einheitlich, wobei die Anlehnung an die BEMA-Abrechnungsbestimmungen
auch für Ansprüche auf die Festzuschüsse nach 6.1 und 6.7 favorisiert wird. Soweit eine Nebeneinanderabrechnung
nach BEMA also nicht möglich ist, ist z. Z. nur der höherwertige Festzuschuss
bei Reparaturmaßnahmen über die KZV abrechnungsfähig.
- 70 -

20. Bezieht sich der Festzuschuss 6.10 erneuerungsbedürftiger Sekundärteleskope
auf die Befundklassen 3 (je Eckzahn) und 4 (Restzahnbestand bis
zu 3 Zähnen)? Welchen FZ erhält folgendes Beispiel?
E E E E TV/2 TV/2 E E E TV/ E TV/2 E E
e e e e e t t e e e t e t e e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Ja. 6.3 fällt an für die Einarbeitung der neuen Teleskope in die vorhandene Prothese.
21. Wird das Aktivieren einer Klammer nach der Befundklasse 6.1 (BEMA –
Pos. 100a) berechnet?
Nur das Aktivieren einer komplett gegossenen Halte- und Stützvorrichtung kann den FZ 6.1 auslösen.
BEMA-Abrechnung nach Nr. 100a.
22. Lösen Erneuerungen von Facetten und Sekundärteleskopen in allen Fällen
Zuschüsse nach den Befunden 6.9 und 6.10 aus? Gibt es hinsichtlich
der Ansetzbarkeit der Festzuschüsse nach den Befunden 6.9 und 6.10
Häufigkeitsbegrenzungen?
Einschränkungen aus den Festzuschuss-Richtlinien sind nur aus den Einschränkungen für die
Festsetzung von Erstbefunden nach den Nrn. 1.3, 2.7, 3.2, 4.1 und 4.3 ableitbar. Für Verblendungen
außerhalb der Verblendgrenze kann ein Festzuschuss nach Befund Nr. 6.9 nicht angesetzt
werden. Der Patient erhält den Festzuschuss 6.9 innerhalb der Verblendgrenzen je Krone. Wenn
die Voraussetzungen der Befunde 3.2 oder 4.6 erfüllt sind, erfolgt die Honorarabrechnung nach
BEMA Nr. 24b und ggf. 100b. Wenn die Voraussetzungen der Befunde 3.2 oder 4.6 nicht erfüllt
sind, erfolgt die Honorarabrechnung nach GOZ-Nr. 231. Eine eventuelle notwendige Abformung ist
nicht Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 231, sondern ist nach GOZ-Nr. 526 zu berechnen.
- 71 -

23. Neue TK auf Zahn 32 und Erweiterung Zahn 33
B
R
TP
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e t k ww x e e e e e
- 72 -
KV E
TV E
a) Ist hier der FZ 1.1, 1.3 und 6.5 ansetzbar?
b) Handelt es sich um eine gleichartige Versorgung, da Zahn 32 „ww“ ist?
zu a) FZ 6.5 fällt für die Erweiterung an und FZ 1.1/1.3 nur, wenn der Zahn 32 den Befund „ww“
oder eine unzureichende Retentionsmöglichkeit aufweist
zu b) Ja, es handelt sich um eine gleichartige Versorgung.
24. Neue Auf- und Fertigstellung unter Verwendung der alten Metallbasis
(sämtliche Kunststoffteile werden erneuert). Bisher haben wir die Auffassung
vertreten, dass hierfür die Bema-Nr. 96 a bis c abrechenbar ist. Würde
dies dann auch den FZ nach 3.1 auslösen?
Nein. Es ist ein FZ nach 6.2, ggf. nach 6.4 ansetzbar; die Abrechnung der Bema Positionen 96 a-c
für die angegebene Leistung ist möglich.
25. Bei den Unterfütterungen besteht in unserer Praxis noch große Unsicherheit.
Könnten Sie uns bitte die wesentlichen Aspekte erläutern?
Die Zuordnung von Unterfütterungen nach den Befundklassen 6.6 bzw. 6.7 hängt alleinig davon ab,
ob es sich bei der Prothesenkonstruktion mit vorliegender Notwendigkeit einer Unterfütterung um
eine Teilprothese oder um eine Totale bzw. eine richtliniengemäße Deckprothese handelt.
Ob dabei eine vollständige Unterfütterung evtl. mit funktioneller Randgestaltung oder eine Teilunterfütterung
durchgeführt wird bzw. ob ein direktes oder indirektes Verfahren angewandt wird, ist für
die Festlegung der Befundklasse unerheblich. Unabhängig vom Umfang der Unterfütterung resultiert
der Festzuschuss nach der Art der Prothese, lediglich die Abrechnung nach der Bema-Nr.
100c-f oder nach GOZ variiert durch den Umfang der Unterfütterung.
Die weichbleibende Unterfütterung kann, sofern medizinisch indiziert, als Regelversorgung angesetzt
werden. Eine an sich notwendige Unterfütterung, jedoch lediglich auf Wunsch des Patienten
mit weichbleibendem Kunststoff, erhält je nach Art der Prothese den Festzuschuss 6.6 bzw. 6.7
und ist dann als gleichartige Versorgung abzurechnen.
Achtung: Eine direkte vollständige Unterfütterung löst keinen Festzuschuss aus, sie ist ausschließlich
nach Maßgabe der GOZ abzurechnen.

26. Welche FZ können für das getrennte Wiedereinsetzen eines Stiftaufbaus
und einer Krone angesetzt werden (zweizeitig)?
Die Abrechnung erfolgt nach Bema (2xPos. 24a). (einmal für den Stiftaufbau und 1x für die Krone)
Die Spitzenverbände sind der Auffassung, dass die Kombination des Befundes nach Nr. 6.8 (wiederherstellungsbedürftiger
festsitzender rezementierbarer Zahnersatz) mit Befund 1.4 oder 1.5
(Stiftaufbauten) nicht nur im selben Kiefer, sondern auch am selben Zahn möglich sein sollte. Die
Kombinations-Matrix in den Gemeinsamen Erklärungen der KZBV und der Spitzenverbände sieht
dies noch nicht vor; sie sollte in diesem Punkt ergänzt werden.
Grundlage:
„Gemeinsame Erläuterung der KZBV und der Spitzenverbände zur Kombinierbarkeit der Befunde“
27. Ist hier der FZ 1.1, 1.3 und 6.5 ansetzbar? Handelt es sich um eine gleichartige
Versorgung, da Zahn 33 „ww“ ist?
B
R
TP
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e f f ww x e e e e
Ja, es liegt eine gleichartige Versorgung vor, die FZ-Befund Nr. 1.1, 1.3 und 6.5 (für die Erweiterung
des Zahnes 34) sind ansetzbar.
- 73 -
KVH
28. Besteht die Möglichkeit, für ein Sekundärteleskop (das nicht dem Festzuschuss
3.2 bzw. 4.6 entspricht), das an die vorhandene Prothese wieder
eingearbeitet werden soll, den Festzuschuss 6.3 und Bema-Nr. 100 anzusetzen?
Nein, die genannte Einarbeitung eines Sekundärteleskops in eine vorhandene Prothese, das nicht
den Befundklassen 3.2 bzw. 4.6 entspricht, kann nicht nach der Befundklasse 6 angesetzt werden.
Das Einarbeiten des Sekundärteleskops in die Prothese ist ausschließlich nach den Maßgaben der
GOZ anzusetzen und es fällt hierfür kein Zuschuss an.
29. Die Befundklasse 6.10 ist doch vermutlich nur für die Sekundärteleskope
anzusetzen, die den Regelungen nach der Befundklasse 3.2 bzw. 4.6 entsprechen.
Wie ist mit Teleskopen zu verfahren, die nicht unter diese Regelungen
fallen?
Muss ein Sekundärteleskop erneuert werden, welches sich an einem Zahn befindet, der an sich
nicht den Befundklassen 3.2 bzw. 4.6 entspricht, so sind die Festzuschüsse 1.1 und ggf. 1.3 anzusetzen,
die Versorgung ist gleichartig.
TV

30. Ich kann für die Erneuerung von dem Primär- oder Sekundärteil einer Wurzelstiftkappe
keine passende Befundklasse finden. Was kann ich ansetzen?
Sofern bei einer Wurzelstiftkappe nur das Primär- oder nur das Sekundärteil erneuert werden soll,
so ist hierfür kein Festzuschuss vorgesehen. Wird die Wurzelstiftkappe hingegen komplett erneuert
und in die vorhandene schleimhautgetragene Deckprothese eingearbeitet, so sind die Festzuschüsse
4.8 und 6.3 anzusetzen.
31. Erneuerung oder Wiederherstellung eines Verbindungselementes (z. B.
Ceka-Anker)
Löst die Erneuerung bzw. Wiederherstellung eines Geschiebes einen
Festzuschuss aus?
Nach den Zahnersatz-Richtlinien gehören im Rahmen der Regelversorgung – mit Ausnahme von
Cover-Denture-Prothesen – als Verbindungselemente nur Teleskopkronen/Konuskronen auf Eckzähnen
zur Regelversorgung. Andere Verbindungselemente wie z. B. Geschiebe gehören nicht zur
Regelversorgung. Sie stellen allerdings anerkannte prothetische Versorgungsformen dar und wurden
von den Bundesmantelvertragspartnern in den bisherigen Verhandlungen der gleichartigen
Versorgung zugeordnet.
Die Erneuerung oder Wiederherstellung eines Verbindungselementes stellt ebenfalls eine gleichartige
Versorgung dar. Ansetzbar ist ein Zuschuss in der Regel nach Befund Nr. 6.3 (Wiederherstellung
mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich), weil diesem Befund die Leistungen zugeordnet
sind, die für die Wiederherstellung der Regelversorgung angefallen wären.
Grundlage:
Nr. 35 der Zahnersatz-Richtlinien
Anlage 3 zum BMVZ, Ziffer 3 (Entwurf)
Liste der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen unter Nr. 2 Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
32. Verschließen eines Sekundärteleskops nach Zahnextraktion
Da es sich bei dem Verschließen eines Sekundärteleskops um eine Wiederherstellungs-
Maßnahme im Kunststoffbereich ohne Befundänderung handelt, kommt der Befund nach Nr. 6.1
zum Ansatz.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
- 74 -

33. Wiedereinsetzen derselben Facette
Die Definition des Befundes Nr. 6.9 umfasst nur den Begriff „wiederherstellungsbedürftige Facette“.
Die in der Regelversorgung berücksichtigte Bema-Nr. 24b bzw. 95c differenziert jedoch nicht zwischen
Erneuerung und Wiedereinsetzen einer Facette. Insofern ist auch für das Wiedereinsetzen
ein Befund nach Nr. 6.9 ansetzbar.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
34. Löten eines perforierten Sekundärteleskops
Für das Löten eines perforierten Sekundärteleskops kann der Befund nach Nr. 6.8 angesetzt werden.
Die Regelversorgungsleistung nach Nr. 24a Bema ist in diesem Fall anzusetzen.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
35. Umgestaltung einer herausnehmbaren Versorgung zu einer Suprakonstruktion
Argumentationslinie 1: Bei Ergänzung einer vorhandenen Prothese durch eine Abstützung über
neu gesetzte Implantate sind in Abhängigkeit davon, ob Maßnahmen im Kunststoff oder im gegossenen
Metallbereich durchgeführt werden, entweder Nr. 6.4 oder Nr. 6.5 ansetzbar.
Argumentationslinie 2: Es ist kein Festzuschuss möglich, da diese Leistungen bereits in der Erstversorgung
enthalten sind, z.B. Totale Prothese. Etwas anderes gilt bei Versorgungen des
atrophierten Kiefers, vgl. Befund 7.6.
Anmerkung:
Spitzenverbänden der Krankenkassen?
KZBV Argumentationslinie 2
- 75 -

36. Wiederbefestigung/Erneuerung eines Sekundärteleskops
Bei der Wiederbefestigung eines Sekundärteleskops bzw. mehrerer Teleskope ist der Festzuschuss
6.3 je Prothese nur einmal ansetzbar (Maßnahme[n] im gegossenen Metallbereich).
Bei der Erneuerung eines Sekundärteleskops ist der Festzuschuss 6.10 nur bei Vorliegen der Befunde
3.2 und 4.6 ansetzbar, die Honorarabrechnung erfolgt nach BEMA-Nr. 91d/2.
Die jetzige Formulierung bedeutet, dass Satz 1 zur Folge hat, dass bei jeder Wiederbefestigung
von Sekundärteleskopen, unabhängig von der Topographie, der FZS 6.3 anzusetzen ist. Dies ist
damit begründet, dass der Schwerpunkt hier auf die Wiederherstellung der Prothese zu legen ist.
Satz 2 dagegen bedeutet, dass die Erneuerung von Sekundärteleskopen den FZS 6.10 nur im
Rahmen der vorgegebenen GKV-Grenzen auslöst. Dies ist damit begründet, dass der Schwerpunkt
hier auf die Erneuerung des Sekundärteleskops zu legen ist.
Grundlage:
Nr. 6.3 und 6.10 Festzuschuss-Richtlinien
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen (teilweise) und der KZBV.
Kommentar Vorstand:
Wenn die Voraussetzungen der Befunde 3.2 und 4.6 nicht erfüllt sind, erhält der Patient nur den
Festzuschuss für eine Wiederherstellung an der Prothese (6.3), und die Honorarabrechnung erfolgt
nach GOZ-Nr. 510 ggf. in Verbindung mit GOZ-Nr. 508.
37. Wiederherstellung der Verblendung einer Rückenschutzplatte
Für die Wiederherstellung der Verblendung einer Rückenschutzplatte ist ein Befund Nr. 6.3 pro
Prothese anzusetzen. Der Festzuschuss 6.9 ist laut Festzuschussrichtlinien auf die Wiederherstellung
von Facetten an Kronen, Brückenankern und Brückengliedern begrenzt.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
38. Wiedereingliederung einer Krone mit oder ohne Laborleistung
Der Befund nach Nr. 6.8 ist sowohl bei einer Wiedereingliederung der Krone, ohne dass weitere
Labormaßnahmen durchgeführt wurden, als auch bei Wiedereingliederung und Labormaßnahmen
ansetzbar.
Die zahnärztlichen Leistungen nach Bema-Nr. 24 a bzw. 95 a/b sind in der Regelversorgung aufgenommen.
Auch der Bema hat in der Vergangenheit keine Differenzierung vorgesehen.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
- 76 -

39. Teilunterfütterung einer Totalprothese
Für die Teilunterfütterung einer Vollprothese ist der Befund nach Nr. 6.7 ansetzbar.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Die Abrechnungspositionen 100 c/d müssen in die dem Befund 6.7 zugeordnete Regelleistung mit
der Frequenz 0,0000 aufgenommen werden. Entsprechendes gilt für die zugehörigen BEL-
Positionen.
Kommentierung des Vorstandes:
Für die Teilunterfütterung bzw. vollständige Unterfütterung ohne funktionelle Randgestaltung bei
totalem Zahnersatz ist der Befund Nr. 6.7 ansetzbar. Die Bema-Pos. 100c und 100d sowie die entsprechenden
BEL II-Positionen werden dem Befund zugeordnet.
40. Wiederherstellung einer Wurzelstiftkappe/Kugelknopfankers
In Abhängigkeit davon, ob bei der Wiederherstellung einer Wurzelstiftkappe oder eines Kugelknopfankers
Maßnahme im Kunststoffbereich oder im Metallbereich durchgeführt werden, sind die
Befunde nach Nr. 6.2 oder 6.3 ansetzbar. Es handelt sich bei Nr. 6.3 um eine Regelversorgung (Nr.
1349 Sekundärteil wiederbefestigen).
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Bei Nr. 6.2 fehlt noch eine entsprechende BEL-Leistung.
41. Erweiterung einer Prothese um eine gebogene Retention
Die Erweiterung einer Prothese um eine gebogene Retention stellt eine Maßnahme nach Nr. 6.4
dar. Das Anlöten setzt die Abnahme der Zähne voraus, was in der Befundbeschreibung zwar nicht
ausdrücklich aufgeführt ist, dennoch sollte im Hinblick auf den Aufwand lediglich der Befund Nr. 6.4
und nicht der Befund Nr. 6.5 angesetzt werden.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Nachtrag der BEL-Position 802-7.
Kommentierung des Vorstandes:
Für das Aktivieren von gegossenen Halt- und Stützelementen kann als Festzuschussbefund 6.1 je
Prothese einmal zum Ansatz gebracht werden.
- 77 -

42. Welchen Festzuschuss erhält der Patient für das Erneuern einer Primärteleskopkrone
und welches Honorar ist hier abzurechnen?
Wenn der Zahn mit ww gekennzeichnet wird, erhält der Patient den Festzuschuss 1.1. In allen anderen
Befundsituationen handelt es sich bei der Erneuerung der Teleskopkrone um gleich- oder
andersartige Versorgungen. Es kommt der Festzuschuss nach Nr.1.1 zum Ansatz. Wenn die Voraussetzungen
der Befunde 3.2 oder 4.6 nicht erfüllt sind, erfolgt die Honorarabrechnung nach
GOZ-Nr. 500 bzw. 501 und für die Neuschaffung des Verbindungselementes die GOZ-Nr. 508 bzw.
für die Wiederherstellung des Verbindungselementes die GOZ-Nr. 509. Im Zusammenhang mit der
Erneuerung eines Primärtelskops kann kein Zuschuss für eine Verblendung angesetzt werden.
43. Erhält der Patient einen Festzuschuss für eine vollständige direkte Unterfütterung,
obwohl diese Leistung nicht mehr nach dem neuen BEMA abrechenbar
ist?
Ja. Diese Wiederherstellung wird als gleichartige Versorgung nach der Geb.-Nr. 528 GOZ abgerechnet.
Der Patient erhält den Festzuschuss 6.6 bzw. 6.7.
44. Ist der Festzuschuss 6.10 neben 4.7 am selben Zahn kombinierbar?
Ja. Die Kombinationstabelle ist zu korrigieren.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Kommentierung des Vorstandes:
Bei der Erneuerung eines Sekundärteleskops bei Vorliegen der Befunde 3.2 und 4.6 (Teleskopkrone
als Regelversorgung) ist der Festzuschuss 6.10 ansetzbar. Neben dem Befund 6.10 kann der
Befund 4.7 zum Ansatz gebracht werden. Die Kombinationstabelle wird entsprechend angepasst.
Erneuerung des Sekundärteleskops Zahn 13
TP
R
B
e e e e t t e e e
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bema-Pos.: 91d/2 Festzuschüsse: 6.10, 4.7
- 78 -

7. Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
1. Ist es korrekt, dass ein Patient mit einer erneuerungsbedürftigen UK Cover-Denture-Prothese
auf 4 Implantaten ab dem 01.01.2005 einen Festzuschuss
für eine UK Totale erhält?
Die Erneuerung von Suprakonstruktionen unterfällt der Befundklasse 7 (hier: Festzuschuss Nr. 7.5,
bei atrophierten Kiefer ggf. zzgl. Festzuschuss Nr. 7.6)
2. Was ist die Grundlage bei Erneuerung von implantatgetragenen Suprakonstruktionen,
die zu einem früheren Zeitpunkt gesetzt wurden? (Erneuerung
in derselben Ausführung? Erneuerung in einer anderen Ausführung?)
Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn die Konstruktion mindestens ein Implantat enthält.
Die Erneuerungs-Befunde der Nrn. 7.1, 7.2 und 7.5 der Festzuschuss-Richtlinien sind aus unserer
Sicht selbsterklärend, auf die tatsächliche Ausführung kommt es für die Bestimmung der Festzuschüsse
nicht an. Es sind allerdings die Ausnahmefälle für Suprakonstruktionen nach Nr. 36 der
Zahnersatz-Richtlinien in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung zu beachten.
3. Implantate nur bei Wiederherstellung Festzuschuss oder auch bei Neuanfertigung?
Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktionen unterfallen der Befundklasse 7 (Nrn. 7.1, 7.2 oder 7.5
ggf. mit 7.6); bei der Erstversorgung mit Suprakonstruktionen werden die Implantate für die Befundzuordnung
wie fehlende Zähne betrachtet.
4. Ist es richtig, dass auch Unterfütterungen einer implantatgetragenen Prothesenkonstruktion
nach Festzuschuss 7.7 abgerechnet werden?
Das ist zutreffend. Nach dem Befund Nr. 7.7 der Festzuschuss-Richtlinien wird ein Festzuschuss
im Falle einer wiederherstellungsbedürftigen implantatgetragenen Prothesenkonstruktion gewährt.
Wiederherstellungsbedarf in diesem Sinne besteht auch bei einer Unterfütterung.
5. Ist es richtig, dass die zahnärztlichen Leistungen der Regelversorgung
insbesondere beim Befund Nr. 7.2 nur Fiktivleistungen sind, da diese ja
nach GOZ abgerechnet werden?
Das ist zutreffend. Einer fiktiven Regelleistung bedurfte es ausschließlich zur Berechnung der Höhe
des Festzuschusses für diesen Befund.
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6. Krone auf vorhandenem Implantat 14 wird erneuert. Als Regelversorgung
ist hier die Nr. 20a vorgesehen, gemäß abgeschlossener Vereinbarung
vom 16.05.2001 zwischen der KZBV und den Bundesverbänden der Krankenkassen
zur Abrechnung von Suprakonstruktionen gemäß § 30 Abs. 1
Satz 5 SGB V wurde jedoch die Nr. 20b als Leistungsposition festgelegt.
In diesem Fall sind die Festzuschüsse nach Nrn. 7.1 und 1.3 der Festzuschuss-Richtlinien anzusetzen.
7. Welcher Festzuschuss fällt für die Verblendung einer erneuerten Krone als
Suprakonstruktion innerhalb der Verblendgrenzen an?
Der Patient erhält in diesem Fall neben dem Festzuschuss nach Nr. 7.1 zusätzlich einen Festzuschuss
nach Nr. 1.3.
8. Unterfütterung einer implantatgetragenen Prothese
Für die Unterfütterung einer implantatgetragenen Prothese ist ausnahmslos der Befund Nr. 7.7 anzusetzen,
da es sich um eine wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktion handelt. In Ausnahmefällen
nach den Zahnersatz-Richtlinien ist allerdings die zahnärztliche Leistung nicht nach GOZ
sondern nach Bema abzurechnen.
Nach Nr. A 8 bilden in den Ausnahmefällen nach den Zahnersatz-Richtlinien Bema und BEL II die
Abrechnungsgrundlage, was auch für Wiederherstellungsmaßnahmen gelten muss. Andererseits
sind die entsprechenden Regelversorgungsleistungen unter Befund Nr. 7.7 nicht aufgeführt. Dies
ist noch vorzunehmen.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Nachtrag der Abrechnungspositionen 100ai-100fi einschließlich zugehöriger BEL-Positionen als
Regelleistung.
- 80 -

9. Unter welchen Umständen sind bei Erneuerung einer Suprakonstruktion zusätzlich
Zuschüsse für konventionelle Versorgungen ansetzbar?
Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion
verankert ist. Im nachfolgenden Fall ist die Prothese über die Teleskopkrone auf dem Implantat
in Regio 13 verankert. Also ist ein Teil über eine Suprakonstruktion verankert. Daher gilt die
gesamte Prothese als Suprakonstruktion. Für die Erneuerung ist ein Befund nach Nr. 7.5 anzusetzen.
Für das Teleskop auf Zahn 23 ist kein weiterer Festzuschuss nach Nr. 3.2 ansetzbar, weil es
sich insgesamt um eine Suprakonstruktion handelt.
Eine Kombination der Wiederherstellung von Suprakonstruktion und konventionellem Zahnersatz
ist allerdings möglich, wenn beide Versorgungsformen voneinander unabhängig sind, also nicht
über die gleiche Prothesenkonstruktion zusammen hängen.
TP SE SE SE SE SE SEV TV SE SE SE SE SE
R
B e e e e e sw ww e e e f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f
R
TP
Versorgungsform: Andersartige Versorgung
Festzuschüsse: 1x 7.5
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
10. Woran erkennt man im HKP, ob es sich um einen Ausnahmefall nach Nr. 36
der Zahnersatz-Richtlinien handelt?
Suprakonstruktionen in Ausnahmefällen sind Regelversorgungen; Bema und BEL II bilden die Abrechnungsgrundlage.
Die vorgesehenen Bema-Leistungen bei Implantatversorgung lassen erkennen,
dass es sich um einen Ausnahmefall handelt. Zusätzlich kann ein Eintrag in der Zeile Bemerkungen"
erfolgen.
Bei Erneuerung einer implantatgetragenen Totalprothese bei zahnlosem atrophierten Kiefer nach Befund
Nr. 7.5 ist die richtliniengemäße Regelversorgung in der Zeile „R" mit „SE" anzugeben. Das gilt nicht für
die Erneuerung von Suprakonstruktionen außerhalb der Ausnahmefälle.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 81 -

8. Nicht vollendete Leistungen (Teilleistungen)
1. Sind Langzeitprovisorien als Teilleistungen abrechnungsfähig?
Langzeitprovisorien für Kronen oder Brücken können nicht als Teilleistungen bezuschusst und abgerechnet
werden, wenn danach noch eine definitive Krone oder Brücke eingegliedert wird.
Sofern es jedoch nach Anfertigung des Provisoriums nicht zur Eingliederung der definitiven Krone
kommt, handelt es sich um eine nicht vollendete Behandlung; hierbei ist eine Befund nach Befundklasse
8 (Teilleistungen) ansetzbar.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 83 -

9. Heil- und Kostenplan/Beiblatt/Mehrkostenvereinbarung/
Rechnung
1. Ein Patient soll Kronen und Brücken erhalten, möchte aber im Vorfeld den
Eigenanteil (bei 50 %) möglichst genau wissen. Wie verfährt man, wenn mögliche
Kosten für nachträgliche 19/24 c und 95 d im Vorfeld mit berücksichtigt
werden sollen?
Es empfiehlt sich eher großzügig zu kalkulieren; im Übrigen sind die quantitativen Einschränkungen
der Abrechnungsbestimmungen zu beachten.
2. Gibt es Pläne über die tatsächlich geplante Versorgung? Werden diese
automatisch zugeschickt?
Nein. Auch tatsächliche Versorgung ist auf dem HKP anzugeben (siehe Zeile TP im Befundschema).
3. Vor kurzem wurden einige Zahlen für die Befunde bekannt, z. B. zahlt die
Kasse für den Befund 1.1 ohne Bonus 115,27 EUR. Bezieht sich diese
Summe auf das zahnärztliche Honorar oder auf die Gesamtleistung mit
Labor etc.?
Die Festzuschussbeträge beziehen sich auf die Gesamtleistung mit Labor.
4. Da ja auch das HKP- Formular noch nicht endgültig verabschiedet ist, regen
wir folgende Änderungen an: Unter III. Kostenplanung ist das Feld, in
dem die zur Berechnung herangezogenen BEMA-Positionen aufgeführt
werden sollen, extrem klein ausgefallen! Dafür ist aber das unten vorgesehene
Feld für den Abrechnungsstempel überdimensional groß. Und was
soll das Feld „Anschrift des Versicherten“ ganz unten auf der Seite. Dieses
Feld muss im „Kopf“ auftauchen. Hier ist dringend noch eine Seite
anzuraten, um den Platz für die erforderlichen BEMA-Positionen zu schaffen.
Zu dem zwischen den Bundesmantelvertragspartnern vereinbarte HKP-Vordruck wurden zwischenzeitlich
auch gemeinsame Ausfüllhinweise vereinbart, die über die KZV zur Verfügung gestellt
werden. Daraus ergibt sich etwa, dass und inwieweit ein zweiter HKP auszufüllen ist, sofern
der Platz unter III. Kostenplanung für die Bema-Positionen nicht ausreicht. Der Abrechnungsstempel
ist nunmehr oben rechts aufzubringen: das Feld mit der Anschrift des Versicherten musste im
Hinblick auf die Kuvertierung am unteren linken Rand der HKP platziert werden.
- 85 -

5. Gibt es eine Gegenrechnung bzw. wie werden GOZ-Positionen auf dem
neuen HKP eingetragen?
Nein! Das (voraussichtliche) GOZ-Honorar wird im Feld III.3. bei der Planung und im Feld V.3. bei
der Abrechnung eingetragen. Ob und inwieweit im Rahmen der Planung und der Abrechnung gegenüber
den Krankernkassen weitere Angaben zu machen sind, ist Gegenstand des laufenden
Verfahrens vor dem Bundesschiedsamt, das am 1.06.2005 erneut zusammentritt. Über die Ergebnisse
der Verhandlungen werden Sie zu gegebener Zeit von der KZV informiert. Weder das nach
Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für Begleitleistungen, die durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit
der ZE-Versorgung veranlasst sind und bei der Regelversorgung nicht angefallen wären,
noch das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für außervertragliche Leistungen -
wie funktionsanalytische, therapeutische und implantologische Leistungen - ist auf dem Heil- und
Kostenplan der Krankenkassen auszuweisen. Diese Leistungen und die entsprechenden Honoraranteile
sind vielmehr im Rahmen der privaten Planung / Rechnung nach Maßgabe der GOZ aufzuführen,
und zwar getrennt von den Angaben zu den nach Maßgabe der GOZ abzurechnenden ZE-
Leistungen für gleichartige- und/oder andersartige Versorgungen, die von den Festzuschüssen
erfasst werden und deren Honoraranteil unter III. bzw. V. auf dem Heil- und Kostenplan der Krankenkassen
auszuweisen ist. Begleitleistungen zu Regelversorgungen bzw. Begleitleistungen zu
gleich- oder andersartigen Versorgungen, die auch bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes
angefallen wären, werden auf der Grundlage des Bema über die Krankenversichertenkarte des
Patienten abgerechnet und sind ebenfalls nicht auf dem Heil- und Kostenplan der Krankenkassen
auszuweisen. Dieser darf mithin nur Angaben zu ZE-Leistungen und hierauf entfallende Honorarbeträge
enthalten.
6. Seit gestern liegt uns ein Muster des neuen HKP vor. Dabei ist uns aufgefallen,
dass bei den Kürzeln für die Behandlungsplanung im Falle einer
Vollverblendung Kunststoff bzw. Composite in der Therapieplanung fehlt.
Die Art der Verblendung (Kunststoff, Composite oder Keramik) ist nicht im Feld Therapieplanung
anzugeben, sondern kann im Feld Bemerkungen vermerkt werden. Daher fehlt es auch an einem
entsprechenden Kürzel. Im Übrigen verweisen wir auf die aktualisierten Ausfüllhinweise zum neuen
HKP, die Sie bei der zuständigen KZV erhalten.
7. Frage zu den Behandlungsplan-Kürzeln "M" und "V". Die Legende des
neuen HKP sagt: M = Vollkeramische oder keramisch voll verblendete
Restauration V = Vestibuläre Verblendung. In der R-Zeile ist nur das V (in
Verbindung mit K, B und S) möglich. Wie aber kennzeichne ich in der TP-
Zeile eine metallkeramische vestibuläre Teilverblendung oder eine Kunststoff-Vollverblendung?
Vestibulär verblendete Kronen außerhalb des Verblendbereichs sind in der TP-Zeile mit „KV“ zu
kennzeichnen. Kunststoffverblendungen lösen hingegen aus fachlichen Gründen keinen Festzuschuss
aus. Die Art der Verblendung (Kunststoff, Composite oder Keramik) kann ggf. im Feld „Bemerkungen“
angegeben werden. Im Übrigen verweisen wir auf die Ausfüllhinweise zum Heil- und
Kostenplan, welche im Festzuschuss Kompendium „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ der
KZBV abgedruckt sind, welches Sie von der zuständigen KZV erhalten haben.
- 86 -

8. Wie erfolgt die Beantragung bei vorgesehener Regelversorgung und
gleichzeitig einer andersartigen Versorgung?
Sog. Mischfälle (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit
andersartigen Leistungen) sind auf einem HKP einzutragen. In diesen Fällen ist sowohl die Zeile R
(Regelversorgung) auszufüllen als auch in der Zeile TP neben der andersartigen die Regelversorgung
anzugeben. Insofern verweisen wir auf die Ausfüllhinweise zum HKP, welche Sie bei der zuständigen
KZV erhalten. Übergangsweise sind genehmigte Mischfälle ausnahmsweise über die
KZVLB abzurechnen.
9. Müssen ab 2005 alle Reparaturen von der Kasse genehmigt werden oder
gelten die alten Regelungen weiter? Weiterhin bei Ersatzkassen Genehmigung
erforderlich?
Mit Ausnahme von FZ 6.10 bei Ersatzkassen ist das Genehmigungsverfahren bei Brandenburger
Krankenkassen entbehrlich. Nur bei Härtefällen muss der Plan der Kasse zur Begutachtung vorgelegt
werden.
10. Ist es ab 2005 weiter erlaubt, das „Muster 1“ anzuwenden? Wenn nein, wo
steht das (Quellentext)?
Ob und - wenn - ja in welcher Form das sog. Muster 1 ab 2005 Anwendung findet, ist Gegenstand
der derzeitigen Verhandlungen auf Bundesebene, die am 02.03.2005 im Bundesschiedsamt fortgesetzt
werden.
11. Sind die Mehrkosten bei gleichartiger Versorgung auf der Mehrkostenvereinbarung
gem. § 30 Abs. 3 SGB V?
Nein. Bis zur Entscheidung des Bundesschiedsamtes über die Fragen der Rechnungslegung insbesondere
in Fällen der gleich- oder andersartigen Versorgung empfehlen wir, dem Patienten in
diesen Fällen eine private Planung/Rechnung über die GOZ-Leistungen nach Maßgabe der GOZ
auszuhändigen und sich die Kostenübernahme des zu tragenden Eigenanteils vom Patienten
schriftlich bestätigen zu lassen.
12. Wer trägt in dem neuen HKP unter II. (Befunde für Festzuschüsse) die zur
Regelversorgung gehörenden Befundnummern ein?
Die Befundnummern mit Anzahl und Angabe des Zahnes bzw. des Kiefers trägt der Zahnarzt ein.
- 87 -

13. Darf der Zahnarzt auch die Festzuschussbeträge eintragen?
Grundsätzlich nein! Die Festsetzung der Bonushöhe und die Eintragung der Festzuschussbeträge
ist primär Aufgabe der Krankenkasse. Ausnahmen sind Festzuschüsse zu den Befundgruppen 1.4
und 1.5 und ggf. Wiederherstellungsmaßnahmen, soweit keine Bewilligung erforderlich ist. (siehe
Frage 9) Sowohl Bonus als auch der FZ sind unter IV Zuschussfestsetzung vom Zahnarzt einzutragen.
Nur die Festzuschüsse aus den Befundgruppen 1.4 und 1.5 können als nachträgliche Befunde unter
II. auf dem HKP eingetragen werden. Der HKP bedarf in diesen Fällen nicht der erneuten Zuschussfestsetzung
durch die Krankenkasse. Den entsprechenden Festzuschuss-Betrag ermitteln
Sie auf Grund der Bonuszuteilung der Krankenkasse und erhöhen in Zeile 8 des HKP den Festzuschuss
der Krankenkasse entsprechend.
14. Während der Behandlung kommt es zu einer Änderung in der Zahnersatzplanung.
Der HKP muss deshalb nachträglich geändert werden. Ist dieser
dann erneut der Krankenkasse vorzulegen?
Entscheidet sich der Patient während der Behandlung für eine vollverblendete Krone anstatt für
eine vestibulär verblendete Krone, ändert sich die Versorgungsart von Regelversorgung zu gleichartigem
Zahnersatz. Abrechnungsgrundlage ist dann die GOZ.
Der von der Krankenkasse bewilligte Festzuschuss ändert sich nicht! Daher ist hier lediglich der
Patient über die anfallenden Mehrkosten zu informieren. Kommt es bei einem bereits bezuschussten
HKP zu einer Befundveränderung, die andere bzw. zusätzliche Festzuschüsse auslöst, muss
der HKP der Krankenkasse erneut vorgelegt werden.
15. Was ist bei der Rechnungslegung für gleichartige und andersartige Leistungen
zu beachten?
Das Honorar für gleichartige und andersartige Leistungen wird auf Grundlage der GOZ berechnet.
Die zu der gleichartigen Versorgung gehörenden begleitenden Leistungen (z.B. 18, 19, 21, 98a, 89)
werden weiterhin nach BEMA berechnet.
Bitte beachten Sie, dass BEMA-Leistungen nur bei einer Regelversorgung und als begleitende
Leistungen bei gleichartiger Versorgung anfallen. Das Honorar für die gleichartige Leistung und in
den Fällen einer andersartigen Versorgung wird rein nach GOZ berechnet. Eine Differenzberechnung
(GOZ-Honorar abzüglich BEMA-Honorar) gibt es nicht mehr.
Im HKP wird unter III. (Kostenplanung) in Zeile 3 nur die Gesamtsumme des zahnärztlichen Honorars
nach GOZ eingetragen. Gleiches gilt unter V (Rechnungsbeträge) in Zeile 3. Der § 10 GOZ
erfordert für die Rechnungslegung das Datum der Erbringung der Leistung, die Zahnangabe, die
entsprechende Gebührennummer der berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen
Bezeichnung, den Steigerungssatz und den Betrag. Bei der Antragsstellung sind diese Einzelangaben
nicht erforderlich!
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16. Auf dem neuen HKP-Vordruck ist auf dem roten Durchschlag keine Patienten-Erklärung
für die Zahlung des Eigenanteils vorgesehen. Ist dies nicht
mehr notwendig?
Da dieses Feld aus Platzgründen weggefallen ist, empfehlen wir Ihnen, sich in geeigneter (schriftlicher)
Form vom Patienten bestätigen zu lassen, dass er sich verpflichtet, die von der Krankenkasse
nicht übernommenen Kosten zu zahlen.
17. Kann bei einer vollverblendeten Krone, trotz Mehrleistung gegenüber dem
Bema, eine Abrechnung des zahnärztlichen Honorars nach Bema erfolgen,
um den Verwaltungsaufwand in der Praxis geringer zu halten?
Bei Mehrleistungen (gleichartige Versorgung), wie in Ihrem Beispiel die vollverblendete Krone, hat
die Rechnungsstellung hierfür nach den Maßgaben der GOZ zu erfolgen. Eine Abrechnung nach
Bema bei dieser über die Kassenleistung hinausgehenden Behandlungsmaßnahme ist nicht möglich.
Die Laborleistungen können hingegen nach BEB, BEL II und Nicht-BEL angesetzt werden,
jedoch nur im ortsüblichen Rahmen.
18. Muss der Patient auf dem HKP unterschreiben, wenn eine Wiederherstellungsmaßnahme
ohne Bewilligung durch die Krankenkasse abgerechnet
wird?
Ja, mit der Unterschrift bestätigt der Patient, dass er bei der angegebenen Krankenkasse versichert
ist.
19. Muss der Zahnarzt neben den abzurechnenden Festzuschüssen auch die
einzelnen EURO-Beträge unter IV. Zuschussfestsetzung eintragen, wenn
ein HKP für eine Wiederherstellung ohne Genehmigung der Kasse abgerechnet
werden soll?
Ja, diese Einzelbeträge sind notwendig, um den abgerechneten Gesamt-Festzuschuss nachvollziehen
zu können. Weitere Eintragungen durch den Zahnarzt sind in diesem Feld nicht statthaft. In
Fällen, in denen eine Bewilligung durch die Krankenkasse erforderlich ist (6.1 bei Ersatzkassen),
darf eine Eintragung im Feld IV Zuschussfestsetzung durch den Zahnarzt nicht erfolgen.
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20. Ist die Angabe des GOZ-Steigerungsfaktors auf dem Therapieplan erforderlich?
Nein, auf dem Therapieplan ist nach Auffassung der KZV kein GOZ-Steigerungsfaktor anzugeben.
Bei der Abrechnung der gleichartigen und/oder andersartigen Versorgung muss die Rechnung den
Maßgaben der korrekten Rechnungserstellung nach der GOZ entsprechen und mithin auch die
Steigerungsfaktoren beinhalten.
21. Wie erfolgt die Dokumentation der privat vereinbarten Kosten?
Immer häufiger wird die Frage an die KZV herangetragen, welches Formular der Patient unterschreiben
soll. Wenn bei der Behandlung Leistungen anfallen, deren Kosten er selber tragen muss.
In diesem Fall kann noch keinen rechtssichere Aussage getroffen werden, da das Bundesschiedsamt
noch nicht über die Frage entschieden hat. Das Bundesschiedsamt hat sich am 02.03.2005
ohne Entscheidung vertagt und wird am 01.06.2005 erneut zusammentreten. Bis zur endgültigen
Klärung der Frage möchten wir Ihnen daher empfehlen, die alten Formulare nach § 4 Absatz 5b
BMV-Z bzw. § 8 Ziffer 3 VdAK/AEV-Vertrag a.F. (jetzt § 7 Absatz 7 EKV-Z n.F.) einzusetzen und
die Aufklärung des Patienten auch hinsichtlich der Kosten detailliert zu dokumentieren.
- 90 -

10. Gleich- und andersartige Versorgung/Außervertragliche-Leistungen
1. Gibt es noch AV-Leistungen (außervertragliche Leistungen)?
Ja, außervertragliche Leistungen sind z. B. funktionsanalytische Leistungen nach Nrn. 800-810
GOZ oder auch Kronen aus ästhetischen Gründen (reine Privatleistung).
2. Was bedeutet Kostenerstattung bei andersartiger Versorgung (z.B. Implantat)?
Erhält der Patient nach Abrechnung GOZ die Kosten für die Krone
erstattet?
Wählt der Patient eine andersartige Versorgung, so hat er gegen seine Krankenkasse Anspruch
auf Erstattung der Festzuschüsse gegen Vorlage der Rechnung; der Zahnarzt rechnet sein Honorar
und die zahntechnischen Leistungen direkt und in voller Höhe auf Grundlage von GOZ, BEB
bzw. „Nicht“-BEL mit dem Patienten ab (§ 55 Abs. 5 SGB V). Dies ist nicht zu verwechseln mit der
Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V.
3. Inlays andersartige Versorgung? Gegenrechnen mit Füllungen möglich?
Die Mehrkostenregelung in der Füllungstherapie (§ 28 Absatz 2 Sätze 4 und 5 SGB V) wird durch
die Festzuschuss-Richtlinien für den Bereich Zahnersatz nicht tangiert.
4. 18 a oder 18 b konfektionierter Stift/Schraubenaufbau: Erhält der Patient
bei der Verwendung von Glasfaserstiften unter Nutzung der Mehrkostenvereinbarung
einen Festzuschuss in Höhe o.g. Gebührenpositionen?
Ab 01.01.2005 gibt es im ZE-Bereich keine Mehrkostenvereinbarungen mehr. Der Patient bekommt
vielmehr den Festzuschuss Nr. 1.4. Die Abrechnung des Glasfaserstiftes erfolgt nach Maßgabe der
GOZ, es handelt sich um eine gleichartige Versorgung (zwischen den Bundesmantelvertragspartnern
in diesem Sinne konsentiert).
5. Wie ist eine Totalprothese, die auf Wunsch des Patienten mit einer Metallbasis
versehen wird, abzurechnen?
Es handelt sich hierbei um eine gleichartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt nach GOZ Nr.
522, die Funktionsabformung ist nach Nr. 98b Bema abrechnungsfähig.
- 91 -

6. Einige Krankenkassen erwähnen auf ihren Internetseiten, dass vollkeramische
Kronen ab 2005 auch einen Festzuschuss erhalten. Daraufhin habe
ich mir bei der KZBV das Kompendium zu den Festzuschüssen herunter
geladen. Im Kommentar zum SGB ist dort der Hinweis enthalten, dass
neue Materialien nicht bezuschusst werden, solange keine Entscheidung
des Bundesausschusses vorliegt. Diese Entscheidung zu den sog. NUB
steht ja nun bereits einige Jahre aus. Wie wird denn nun diese Fragestellung
bis zum 1.1.2005 gelöst?
Die Aussage der Krankenkassen ist zutreffend. Nach einer gemeinsamen Erklärung der Bundesmantelvertragspartner,
welche der Gemeinsame Bundesausschuss billigend zur Kenntnis genommen
hat, werden die Festzuschüsse auch bei tatsächlicher Versorgung mit vollkeramischen Kronen
gewährt; es handelt sich insofern um gleichartige Versorgung. Die Erklärung gilt für eine Übergangszeit,
bis der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 SGB V über die Anerkennung
dieser und weiterer Behandlungsmethoden, die bereits vor dem 01.01.2004 als vertragszahnärztliche
Leistungen erbracht werden durften sowie neuer Methoden entschieden hat.
7. Es gibt eine Unklarheit bei der Kostenberechnung und Abrechnung bei
gleich- und andersartigem ZE. Laut Richtlinien soll bei gleichartigem
Zahnersatz das Mehrhonorar nach GOZ berechnet werden. Wie soll dies
aber bei andersartigem ZE sein – auch Mehrkosten? Oder im Sinne von alternativ-fiktiver
Abrechnung das Gesamthonorar lt. GOZ aufführen und
das Feld „ZÄ Honorar BEMA“ frei lassen?
Im neuen Festzuschusssystem gibt es keine Mehrkostenregelung mehr. Deshalb werden andersartige
Versorgungen insgesamt auf Grundlage GOZ plus BEB bzw. „Nicht-BEL“ direkt mit dem Patienten
abgerechnet. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse
(vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).
8. Wenn bei einer prothetischen Versorgung funktions-diagnostische Leistungen
(800er Pos. GOZ) anfallen, muss dies auf dem HKP vermerkt werden?
Oder wird ein privater HKP ausgestellt?
Es handelt sich um außervertragliche Leistungen, die nicht auf dem HKP zu vermerken sind. Als
reine Privatleistung sind sie dem Patienten nach Maßgabe der GOZ gesondert in Rechnung zu
stellen.
9. In § 28 legen Sie fest, dass FAL keine zahnärztliche Leistung sind; wahr ist
doch, dass sie von den Kassen nicht bezuschusst wird. Das ist ein qualitativer
Unterschied.
Der Gesetzgeber hat in § 28 SGB V bestimmt, dass funktionsanalytische Maßnahmen nicht zu den
vertragszahnärztlichen Leistungen zählen und mithin nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht
bzw. von diesen bezuschusst werden dürfen.
- 92 -

10. Wie erfolgt die Vereinbarung und Abrechnung von funktionsanalytischen
Leistungen (GOZ 800 ff)?
Funktionsanalytische Leistungen sind nicht Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV), der Patient erhält hierfür keinen Festzuschuss. Daher werden diese
Leistungen nicht auf dem GKV-Heil- und Kostenplan eingetragen und abgerechnet.
Werden diese Leistungen für notwendig erachtet, empfehlen wir Ihnen, mit dem Patienten eine Vereinbarung
über außervertragliche Leistungen nach § 4 Abs. 5 BMV-Z oder § 7 Abs. 7 des VdAK-
Vertrages abzuschließen. Sie sollten dann einen separaten Heil- und Kostenplan auf der Grundlage
der GOZ erstellen. In diesem Fall sollten Sie sich vom Patienten bestätigen lassen, dass er mit
der Leistungserbringung einverstanden ist, die Kosten übernimmt und dass hierfür keine Zuschüsse
von der Krankenkasse anfallen.
Bei der Berechnung sind die Anforderungen des § 10 GOZ an eine Rechnungslegung zu erfüllen,
damit die Liquidation fällig wird.
Achtung: FAL-Leistungen machen aus einer Regelversorgung keine gleich- oder andersartige Versorgung.
- 93 -

a)
B
R
TP
11. Anstatt einer festsitzenden Brücke soll eine Modellgussprothese mit
Klammern angefertigt werden. Muss dies als andersartige Versorgung abgerechnet
werden?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f f f
K B B KV KV B B K
H E E H H E E H
Diese Versorgung muss auf jeden Fall als andersartige Versorgung direkt mit dem Patienten abgerechnet
werden. Bei vier fehlenden Zähnen in einem Kiefer sind festsitzende Brücken die Regelversorgung.
Entscheidet sich der Patient für eine herausnehmbare Modellgussprothese, wechselt die Versorgungsart
in die Andersartigkeit. Das Honorar wird nach GOZ berechnet.
b)
B
R
TP
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f f f
H E E H H E E H
Hier wird eine abweichende Versorgung als Regelversorgung angenommen, da die Zahnersatz-
Richtlinien nicht erfüllt sind. Nach Befund würde dem Patienten eine festsitzende Brückenversorgung
zustehen (2 x Festzuschuss 2.2). Wegen unzureichender parodontaler Belastbarkeit der Zähne
im UK wurde hier das Behandlungsziel neu bestimmt und somit ein herausnehmbarer Modellguss
als Regelversorgung angegeben (ZE-Richtlinie 23). Der Patient erhält deshalb nur den Festzuschuss
3.1. Das Honorar wird nach BEMA berechnet.
- 94 -

a)
B
12. Ist eine Modellgussprothese mit Geschiebeverankerung grundsätzlich als
andersartige Versorgung abzurechnen?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f f ww ww f f f f f
R E E E E E TV TV E E E E E
TP E E E E Eo KM KM oE E E E E
In diesem Fall sind Teleskopkronen an den Zähnen 33 und 43 die Regelversorgung. Der Wechsel
der Verbindungselemente führt nicht zu einer andersartigen Versorgung, sondern nur zu einer
gleichartigen Versorgung. Die Kronen und die Geschiebe werden demnach nach GOZ berechnet,
der Rest nach BEMA.
In diesem Fall steht dem Patienten neben dem Festzuschuss 3.1 auch der Festzuschuss 3.2 zu,
obwohl keine Teleskopkronen angefertigt werden, da nur eine andere Art von Verbindungselementen
gewählt wird.
b)
B
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f f f f f f f
R E E E E E H H E E E E E
TP E E E E Eo KM KM oE E E E E
In diesem Fall wäre bei ausreichender Retentionsfläche an den Zähnen 33 und 43 eine Modellgussprothese
mit Klammern die Regelversorgung. Da die Zähne 33 und 43 nur überkront werden,
um die Verbindungselemente zu tragen, handelt es sich in diesem Beispiel um eine andersartige
Versorgung. Die Abrechnung aller Leistungen erfolgt nach GOZ. Dem Patienten steht hier nur der
Festzuschuss 3.1. zu.
- 95 -

B
13. Mischfall: Wird die nachstehende Versorgung nur durch das eine Brückenglied
zu einer andersartigen Versorgung oder könnte die Versorgung
auch als Mischfall gelten und die Prothesenberechnung auf Bema-Basis
und die Kronen-Brückenversorgung auf GOZ-Basis erfolgen?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
e e e e ww ww ww e ww ww ww e e e e e
R E E E E KV KV KV E KV KV KV E E E E E
TP E E E Eo KV KV KV BV KV KV KV oE E E E E
Brücke 42 – 31: = andersartige – Abrechnung auf GOZ-Basis
Kronen 32 und 43: = Regelversorgung – Abrechnung auf Bema-Basis
Kronen 33 und 44: = gleichartige Versorgung, da Geschiebekronen – Abrechnung auf
GOZ-Basis
Modelguss: = Regelversorgung – Abrechnung auf Bema-Basis
14. Brücke von 15 bis 25; Einzelkrone 16 und 17 – Mischfall?
Sind Einzelkronen auf Bema-Basis oder GOZ-Basis zu berechnen, da sie
nicht mit der andersartigen Brücke verblockt sind?
K K KV BV KV KV BV BV BV KV BV KV
KV KV KVH E KV KV E E E KV E KVH
ww ww ww f ww ww f f f ww f ww
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Es handelt sich um einen Mischfall: Die Brücke von 15-25 ist eine andersartige Versorgung, die
Einzelkronen auf den Zähnen 17 und 16 werden als Regelversorgung erbracht und nach Bema und
BEL-II abgerechnet.
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15. Wie sind verblendete Teilkronen oder Teilkronen aus Vollkeramik abzurechnen?
Verblendete Teilkronen oder Teilkronen aus Vollkeramik sind entsprechend der Regelung bei vollverblendeten
Kronen oder Kronen aus Vollkeramik derzeit gleichartig und somit nach den Maßgaben
der GOZ abzurechnen (siehe „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ auf Seite 3-08).
16. Kann grundsätzlich unter dem Festzuschuss 3.1 eine Kunststoffteilprothese
(ohne Modellguss) angesetzt werden?
Nein. Sofern es sich bei der Kunststoffteilprothese um eine medizinisch indizierte Übergangslösung
bis zur Anfertigung des endgültigen Zahnersatzes handelt, so ist für diese sog. Interimsprothese
die Befundklasse 5 zutreffend und es handelt sich dann hierbei um eine Regelversorgung.
Soll die Kunststoffteilprothese jedoch auf Wunsch des Patienten als langfristige Versorgung angefertigt
werden, so ist hierfür ebenfalls nur ein Festzuschuss nach Befundklasse 5 ansetzbar, die
Abrechnung erfolgt nach Nr. 96 Bema (bitte einschränkende Abrechnungsbestimmung zu Nr. 98 f
Bema und ZE-Richtlinien Nr. 28 und 29 beachten!)
17. Ist eine verblendete Teilkrone im Frontzahnbereich möglich, wenn Befund
„pw“ (die Abrechnungsbestimmungen Nr. 3 zu Nr. 20 c fordert die
Überkuppelung sämtlicher Höcker)?
Eine Teilkrone im Frontzahnbereich ist nach Bema strittig, aber nach Auffassung der KZBV „pw“
zulässig. Die verblendete Teilkrone ist eine gleichartige Versorgung.
18. Als was wird eine Cerec-Teilkrone abgerechnet? Gleich- oder andersartig?
Und was ist mit den Begleitleistungen? Bis 31.12.2004 war die Cerec-
Teilkrone eine private Leistung, die wir nach GOZ abrechneten und das
Eigenlabor nach BEB.
Bei der Cerec-Teilkrone handelt sich um eine gleichartige Leistung; bei Vorliegen der Befundvoraussetzungen
ist ein Festzuschuss nach Nr. 1.2 anzusetzen. Die Abrechnung erfolgt weiterhin
nach Maßgabe der GOZ und BEB bzw. „Nicht-BEL“. Begleitleistungen, die bei der Regelversorgung
des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen
über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung
gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-BA). Insofern bleibt es mithin
beim Sachleistungsprinzip.
- 97 -

19. Stellt die „Inlaybrücke“ noch eine anerkannte Behandlungsmethode dar
und löst sie einen Festzuschuss aus?
Die Partner im gemeinsamen Bundesausschuss haben Inlaybrücken nicht als anerkannte Methode
bezeichnet. Vor diesem Hintergrund stellen Inlaybrücken eine Leistung dar, für die keine Befunde
für Festzuschüsse zum Ansatz kommen.
Grundlage:
Abrechnungsbestimmung Nr. 2 zur Leistungs-Nr. 91 Gemeinsame Erklärung der KZBV und der
Spitzenverbände zur Anerkennung bereits angewandter Methoden
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Kommentierung des Vorstandes:
Inlaybrücken sind seit dem 1.1.2004 nicht mehr richtliniengemäß. Durch die ausdrückliche Herausnahme
wird zum Ausdruck gebracht, dass sie im Rahmen der GKV-Kriterien nicht mehr den
Grundsätzen der Zweckmäßigkeit (zahnmedizinisch) entsprechen. Mithin lösen sie keinen Festzuschuss
aus. Dies gilt auch, wenn nur ein Pfeilerzahn mit einem Inlay versehen wird.
20. Komposit-Vollverblendung bei festsitzendem Zahnersatz
Die Partner im gemeinsamen Bundesausschuss haben Vollverblendungen mit Komposit oder
Kunststoff nicht als anerkannte Methode bezeichnet.
Vor diesem Hintergrund stellen Komposit-Vollverblendungen in der Regel eine Leistung dar, für die
keine Befunde für Festzuschüsse zum Ansatz kommen; Ausnahme: Sekundärteleskope
Grundlage:
Abrechnungsbestimmung Nr. 2 zur Leistungs-Nr. 91
Gemeinsame Erklärung der KZBV und der Spitzenverbände zur Anerkennung bereits angewandter
Methoden
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
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21. Adhäsivbrücken bei über 20-Jährigen
Argumentationslinie 1: Die Partner im gemeinsamen Bundesausschuss haben Adhäsivbrücken
bei Erwachsenen (im Gegensatz zu beispielsweise keramisch vollverblendeten Kronen und Brücken)
nicht als anerkannte Methode bezeichnet. Vor diesem Hintergrund stellen Adhäsivbrücken
bei Erwachsenen eine Leistung dar, für die keine Befunde für Festzuschüsse zum Ansatz kommen.
Argumentationslinie 2: Gemäß der Befundsituation ist hier der Festzuschuss 2.1 anzusetzen. Die
Adhäsivbrücke ist in diesen Fällen eine gleichartige Versorgung.
Grundlage:
Abrechnungsbestimmung Nr. 2 zur Leistungs-Nr. 91
Gemeinsame Erklärung der KZBV und der Spitzenverbände zur Anerkennung bereits angewandter
Methoden
Anmerkung:
SpiV: Argumentationslinie 1
KZBV: Argumentationslinie 2
Kommentierung des Vorstandes:
Festzuschuss 2.1
B
R
22. Ist bei folgendem Befund die prothetische Versorgung durch Brücken oder
die Modellgussprothese die Regelversorgung?
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f e e f f
TP K B K KV BV BV KV KV BV K B K
Da im vorliegenden Behandlungsfall mehr als 4 Zähne im Kiefer fehlen, ist ein Festzuschuss nach
Nr. 3.1 anzusetzen. Die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz ist andersartig.
- 99 -

23. Ist festsitzender Zahnersatz Regelversorgung, wenn im Gegenkiefer zwar
festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung möglich wäre, der Versicherte
jedoch herausnehmbaren Zahnersatz wählt?
Die Regelungen zur Berücksichtigung der Versorgung im Gegenkiefer heben nicht auf eine theoretisch
mögliche, sondern auf die tatsächliche Befundsituation oder die tatsächliche Versorgung des
Gegenkiefers ab. Demnach ist grundsätzlich festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung nur
möglich, wenn im Gegenkiefer eine natürliche Gegenbezahnung vorliegt, oder wenn zeitgleich festsitzender
oder Kombinationszahnersatz eingegliedert wird.
Wird im Gegenkiefer zeitgleich herausnehmbarer Zahnersatz eingegliedert, ist festsitzender Zahnersatz
im zu versorgenden Kiefer nur dann Regelversorgung, wenn zahnbegrenzte Lücken mit einem
fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet und/oder bis zu vier fehlenden Zähnen je Frontzahngebiet
vorliegen.
Falls diese Befundsituation nicht gegeben ist und eine Brücke als festsitzender Zahnersatz eingegliedert
wird, gilt diese Versorgung als andersartiger Zahnersatz.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
24. Gibt es für Veneers einen festzuschussauslösenden Befund?
Bei Veneers handelt es sich um Haftschalen, die überwiegend zu kosmetischen Zwecken eingesetzt
werden. Sie sind abzugrenzen von Vollkeramikkronen, die bei stark zerstörten Zähnen zum
Einsatz kommen Können.
Nach den Allgemeinen Behandlungs-Richtlinien gehören Maßnahmen, die lediglich kosmetischen
Zwecken dienen, nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Veneers sind daher nicht bezuschussungsfähig
und lösen keinen Festzuschuss aus.
Überdies haben der Gemeinsame Bundesausschuss und die Partner im Bundesausschuss den
therapeutischen Nutzen von Veneers nicht in die Erklärung zur Anerkennung bereits angewandter
Methoden und zur Einführung neuer Methoden in die vertragszahnärztliche Versorgung nach § 135
SGB V aufgenommen.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
25. Können die Befunde nach den Nrn. 1.2 und 1.3 kombiniert werden?
Dem Befund nach Nr. 1.3 ist keine Verblendung einer Teilkrone als Regelleistung zugeordnet, weil
der Bema keine solche Leistung enthält.
Daraus folgt, dass kein Zuschuss nach Nr. 1.3 ansetzbar ist.
Wird eine Teilkrone verblendet, entspricht dies einer gleichartigen Versorgung.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
- 100 -

11. Abrechnungshinweise Bema/GOZ (einschließlich Begleitleistungen)
1. Welcher Festzuschuss wird für die Erneuerung einer provisorischen Krone
gewährt?
Die Erneuerung eines Provisoriums löst keinen Festzuschuss aus, sondern ist vom Versicherten
allein zu tragen. Die Berechnung erfolgt nach Geb.-Nr. 19 Bema.
2. Darf man bei andersartigem Zahnersatz das Aufstellen eines HKP nach
GOZ 002 oder 003 berechnen?
Nein, entsprechend der Regelung in § 87 Abs. 1 a Satz 2 SGB V hat der Gesetzgeber eindeutig geregelt,
dass ein kostenfreier, die gesamte Versorgung umfassender HKP zu erstellen ist, diese beinhaltet
also die Regelversorgung, die gleichartige und die andersartige Versorgung.
3. Wie wird die Erneuerung und/oder Wiederherstellung von Stegen und Geschieben,
die bis zum 31.12.2003 Gegenstand der vertragszahnärztlichen
Versorgung waren, abgerechnet bzw. welcher Festzuschuss ist abzurechnen?
Neue Geschiebe, wie auch die Wiederherstellung der Funktion von Geschieben, Stegen u. a. lösen
keinen Festzuschuss aus. Dies gilt auch für die Abrechnung der Honorare, deren Ermittlung nach
den Sätzen der GOZ zu erfolgen hat. Wird allerdings an einer Geschiebeprothese die Erneuerung
eines gegossenen Halte- und Stützelements nötig, so löst dies den Festzuschuss 6.3 aus. Wird die
Prothese um ein gegossenes Halteelement erweitert, dann löst dies den Festzuschuss 6.5 aus.
4. Unter welcher Voraussetzung sind Begleitleistungen, wie z.B. I, Cp, Rö,
über die KV-Karte abzurechnen?
Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende
Leistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann
als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich-
oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-
BA). Insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip. Bei Einzelkronen gibt es keine andersartigen,
sondern ausschließlich gleichartige Versorgungen.
- 101 -

5. Werden die Begleitleistungen immer über GOZ abgerechnet wenn keine
Regelversorgung angesetzt wird?
Nein. Soweit sie auch im Falle der Regelversorgung angefallen wären, sind sie als vertragszahnärztliche
Sachleistungen über die KVK abzurechnen; insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip.
Nur wenn und soweit sie allein durch die gleich- oder andersartige Versorgung veranlasst sind,
erfolgt die Abrechnung nach Maßgabe der GOZ (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien).
6. Wie werden die Begleitleistungen zum Zahnersatz abgerechnet?
Bei einer Regelversorgung werden die Begleitleistungen über die KV-Karte abgerechnet. Bei einer
gleichartigen Versorgung werden die Begleitleistungen immer dann über die KV-Karte abgerechnet,
wenn diese auch bei der Regelversorgung angefallen wären.
Beispiel 1: Vollverblendete Krone an Zahn 15, die I und bMF wäre auch bei einer vestibulärverblendeten
Krone angefallen, somit sind diese Leistungen über die KVK abzurechnen.
Sollten die Begleitleistungen nur auf Grund der Gleichartigkeit anfallen, werden
diese nach GOZ berechnet.
Beispiel 2: Vollkeramikkrone mit Keramikschulter am wurzelgefüllten Zahn 45, die Excision ist nur
wegen der Stufenpräparation für die Keramikschulter erforderlich und ist daher nach
GOZ dem Patienten privat in Rechnung zu stellen.
Bei einer andersartigen Versorgung gilt die gleiche Regelung wie für die gleichartige Versorgung.
Allerdings kommt es hier häufiger vor, dass die Begleitleistungen dem Patienten privat in Rechnung
gestellt werden müssen.
Beispiel 1: Die Zähne 44 und 45 sind überkronungsbedürftig und mit ww gekennzeichnet. Die Zähne
46, 47 und 48 fehlen. Die Regelversorgung wären Kronen an den Zähnen 44, 45
und eine Modellgussversorgung. Die tatsächliche Versorgung ist eine Freiendbrücke
mit angehängtem Brückenglied an 46. Durch den Wechsel der Versorgung von herausnehmbarem
Zahnersatz zu festsitzendem Zahnersatz handelt es sich um eine andersartige
Versorgung. Da die Kronen 44 und 45 auch bei der Regelversorgung angefallen
wären, sind die Begleitleistungen L1 und bMF über die KVK abzurechnen.
Beispiel 2: Die Zähne 44 und 45 sind nicht überkronungsbedürftig, die Zähne 45, 47 und 48 fehlen.
Die Regelversorgung wäre eine Modellgussprothese mit Klammern an den Zähnen 44
und 45. Der Patient entscheidet sich auch hier für eine Freiendbrücke mit angehängtem
Brückenglied an 46. Da die Begleitleistungen L1 und bMF an den Zähnen 44 und 45
nur auf Grund der Andersartigkeit der Versorgung anfallen, müssen diese dem Patienten
in Rechnung gestellt werden.
- 102 -

7. Sind Begleitleistungen und außervertragliche Leistungen bei Zahnersatz
auf dem Heil- und Kostenplan auszuweisen?
Nein, die KZBV informierte, dass weder das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für Begleitleistungen,
die durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit der ZE-Versorgung veranlasst sind und
bei der Regelversorgung nicht angefallen wären, noch das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende
Honorar für außervertragliche Leistungen – wie funktionsanalytische, therapeutische und implantologische
Leistungen – auf dem Heil- und Kostenplan auszuweisen sind. Diese Leistungen und die
entsprechenden Honoraranteile sind vielmehr im Rahmen der privaten Planung/Rechnung nach
Maßgabe der GOZ aufzuführen, und zwar getrennt von den Angaben zu den nach Maßgabe der
GOZ abzurechnenden ZE-Leistungen für gleichartig- und/oder andersartige Versorgungen, die von
den Festzuschüssen erfasst werden und deren Honoraranteil in dem Feld III. bzw. V. des Heil- und
Kostenplans auszuweisen ist.
8. Wie werden medizinisch begründete laborgefertigte Provisorien berechnet?
Bei Versorgung mit Kronen (= Bema 19) geht das lab.-gefertigte Provisorium
zu Lasten des Patienten?
Ja, wie alle Kronenprovisorien, da kein „eigener“ FZ und frequenzmäßig bei der Berechnung der FZ
berücksichtigt wurde.
9. Mit welchem FZ können laborgefertigtes Langzeitprovisorien aus Kunststoff
oder Metall beantragt werden?
Nach Nr. 19 der ZE Rili ist für die Versorgung mit einer provisorischen Krone grundsätzlich ein im
direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend. Bekanntlich hat der G-BA die Bema-
Position 19 als Regelleistung in die Festzuschussklassen 1 und 2 eingerechnet. Demnach ist ein
gesonderter FZ hierfür nicht abrechenbar.
10. Sind Kunststoff/Metall-Langzeitprovisorien als Teilleistungen abrechnungsfähig?
Für laborgefertigte Langzeitprovisorien (indirektes Verfahren) gilt, dass der Versicherte die Mehrkosten
selbst finanzieren muss. Das betrifft die erneute Anfertigung eines Provisoriums, beispielsweise
am Urlaubsort.
11. Bezüglich des Berechnungsbeispiels für Interimsversorgung 5.1 stellt sich
die Frage, ob die Positionen 7b, 98a und 98f zu den üblichen Positionen
96a und 89 immer abrechenbar sind. Laut Krankenkassen war dies bisher
trotz erbrachter Leistung nur in großen Ausnahmefällen möglich.
Zu beachten sind die Abrechnungsbestimmungen des BEMA und das Wirtschaftlichkeitsgebot.
- 103 -

12. 98 b/c Funktionsabformung ist nur bei bis zu 3 Restzähnen eine Vertragsleistung.
In dem Festzuschuss 3.1 Modellgussprothese sind jedoch generell
98 b/c enthalten. Ist ab 2005 trotzdem die Funktionsabformung eine
Leistung, die auf Muster 1 abgerechnet werden kann?
Nein. Die Funktionsabformung ist in diesen Fällen ab 2005 als Teil der Regelversorgung nach Bema-Nr.
98 b/c abzurechnen.
13. Bei Befund 1.3: keine 19 möglich?
Der Befund 1.3 kann allein nicht zur Ausführung gelangen, es handelt sich um einen sog. Verblendzuschlag!
Die Nr. 19 ist den Befunden der Nrn. 1.1 und 1.2 als Regelversorgung hinterlegt.
14. Befunde 1.1, 1.2, 1.3 / Sind hier wirklich die Positionen 7b und 98a abrechenbar?
Wenn die Position 7b aus Planungsgründen erforderlich ist - es kann ja ggf. 14 x 1.1 vorliegen, dann
ist sie auch abrechenbar. Die Position 98a ist abrechenbar, wenn ein konfektionierter Löffel nicht
ausreicht (siehe ZE-Richtlinien); dies ist bei einer Einzelkrone nie der Fall.
15. Welche GOZ-Leistungen können bei gleichartigem Zahnersatz zusätzlich
berechnet werden? Beispiel: bei 14, 15 und 16 KM zusätzlich GOZ Abformung
neben 98a?
Nein. Das von Ihnen genannte Beispiel ist als gleichartige Versorgung mit FZ 3x 1.1 und 2x 1.3 zu
qualifizieren. Der individuelle Löffel bleibt Teil der Regelversorgung und ist nach Bema-Nr. 98 a abzurechnen,
sofern die Abrechnungsbestimmungen des Bema eingehalten werden.
16. Welcher Festzuschuss wird angesetzt für Prothesen zum Verschluss extraoraler
Weichteildefekte, Obturatoren, Resektionsprothesen und Epithesen
(Bema-Nrn. 101a/b, 102, 103a-c und 104a/b) ab 01.01.2005?
Diese Versorgungen nehmen nicht am befundbezogenen Festzuschusssystem teil, sondern werden
ab 01.01.2005 nach dem Bema-Teil 2 abgerechnet.
17. Sind nachträgliche Leistungen, z. B. Bema-Nrn. 18a/b oder 19 weiterhin
nicht genehmigungspflichtig?
Das ist zutreffend. Zu beachten sind jedoch nach wie vor die einschlägigen Abrechnungsbestimmungen
des Bema.
- 104 -

18. Wenn der Patient eine gleich- bzw. andersartige Versorgung wählt, wird
dann die Anästhesie, Rö, bMF etc. über KVK abgerechnet oder nach GOZ?
Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende
Leistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann
als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechen, wenn der Versicherte eine gleich-
oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-
BA). Insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip.
19. Können Freiendbrücken eine Regelversorgung darstellen?
Freiendbrücken mit mind. zwei Brückenpfeilern zum Ersatz eines fehlenden Zahnes innerhalb der
geschlossenen Zahnreihe sind nach Befundklasse 2.1 anzusetzen, sofern der Gesamtbefund dies
zulässt. Diese Freiendbrücken entsprechen der Regelversorgung, sofern u.a. die Zahnersatz-
Richtlinie Nr. 20 bezüglich Verblendungen eingehalten wird. Dabei ist es unerheblich, ob es sich um
einen mesialen oder distalen Brückenanhänger handelt.
20. Gibt es bei gleichartigem oder andersartigem ZE eine Begrenzung des
Steigerungsfaktors für GOZ-Leistungen?
Nein, es gibt keine Faktorbegrenzung, es gelten die Bestimmungen der GOZ.
21. Bei fehlendem Zahn 46 und ww an den Zähnen 45 und 47 wird der FZ 2.1
fällig. Wenn nur die Kronen angefertigt werden und die Lücke nicht geschlossen
wird, fällt trotzdem der FZ 2.1 an oder nur der FZ für die Kronen?
Der FZ wird nur dann fällig, wenn der vorliegende Befund entsprechend versorgt wird. Im vorgenannten
Beispiel muss also die Lücke geschlossen werden.
Ergo: Die alleinige Versorgung der Zähne nur mit Kronen ohne Lückenschluss löst keinen FZ aus!
22. Wie ist es bei der Wiederholung eines individuellen Abdrucks 98a? Kann
ich die Gebühr dem Patienten in Rechnung stellen?
Nein. Die Abrechnungsbestimmungen des Bema sind zu beachten.
- 105 -

12. Implantatversorgung
1. Wird nur implantatgetragener und festsitzender Zahnersatz natürlichen
Zähnen gleichgestellt?
Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen
Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit
wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1 Abs. 2 der Festzuschuss-
Richtlinien). Dies gilt für festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationsversorgungen
und Suprakonstruktionen.
2. Implantat Zahn 34: Bekommt der Patient trotzdem den Festzuschuss für
die Regelversorgung (Brücke)?
Ja. Die Festzuschüsse ab 01.01.2005 werden befundbezogen gewährt.
3. HKP-Abrechnung über KZV bei Suprakonstruktion oder GOZ-Antrag privat
und Rechnung, so dass der Festzuschuss an den Patienten ausgezahlt
wird? Z.B. 36-Krone mit Implantat oder 47-Krone mit impl. Brücke 47-45?
Suprakonstruktionen sind in den ZE-Richtlinien beschriebenen Ausnahmefällen Gegenstand der
Regelversorgung; für diese Ausnahmefälle bilden Bema und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage
(vgl. Abschnitt A Nr. 6 Satz 1 und Nr. 8 Abs. 3 der Festzuschuss-Richtlinien). Die Abrechnung
der Festzuschüsse erfolgt insofern über die KZV. In allen anderen Fällen stellen Suprakonstruktionen
eine andersartige Versorgung dar; in diesen Fällen erfolgt die Abrechnung nach Maßgabe
der GOZ direkt mit dem Patienten. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf
Erstattung der Festzuschüsse (§ 55 Abs. 5 SGB V).
4. Der Zahn 13 muss extrahiert werden, aber die nebenstehende Brücke wird
nicht erneuert. Es soll regio 13 ein Implantat gesetzt werden. Erhält der
Patient hierfür den FZ 3.1 oder 2.1?
TP
R
SKM
B e kx k b b k
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Der Patient erhält den FZ 2.1 und 3x2.7. Die Regelversorgung muss nicht eingliederungsfähig sein.
- 107 -

5. Welchen Festzuschuss erhält der Versicherte für die Implantaterstversorgung?
Grundsätzlich richtet sich die Bezuschussung bei der Erstversorgung nach der Befundsituation vor
dem Setzen der Implantate. Das bedeutet, bei einem zahnlosen Kiefer hat der Patient Anspruch auf
den Festzuschuss 4.2 oder 4.4. Bei der Versorgung einer Einzelzahnlücke, bei ansonsten geschlossener
Zahnreihe ist der Festzuschuss 2.1 und max. 3 x 2.7 anzusetzen. Beachten Sie bitte hierbei
die Berücksichtigung der ZE-Richtlinien 36 und 37:
Danach gehören Suprakonstruktionen in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:
Rili 36 a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit
besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront
sind sowie
Rili 36 b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer.
Rili 37. Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken
nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelkronen und bei
atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 36 Buchstabe b auf die Versorgung mit
Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.
(Anmerkung: Lt. Gemeinsamer Erklärung der Partner im Bundesausschuss sind mit Inkrafttreten
zum 01.01.2005 in den Zahnersatz-Richtlinien Suprakonstruktionen zu beschreiben, die zu einer
Verbesserung der Kaufunktion im Vergleich zu anderen Versorgungsformen führen.)
- 108 -

6. Kann in folgender Situation (bei 15, 17 sowie 25 und 27 werden neue Implantate
gesetzt, ohne Implantate wäre dentale Verankerung notwendig) ein
Festzuschuss 3.2 angesetzt werden?
TP SKM SBM SKM SBM KM KM SBM SKM SBM SKM
R
B
E E E E tv TV E E E E
f f f f f ww ww f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f
Bei der Erstversorgung mit Suprakonstruktionen ist die Befundsituation für die Ermittlung des Festzuschusses
ausschlaggebend, wie sie vor dem Setzen der Implantate bestand, siehe Beschluss des
Gemeinsamen Bundesausschusses unter Punkt 6. (siehe „Schwere Kost für leichteres Arbeiten Seite
11-03 unter Punkt 6).
In dem von Ihnen angegebenen Befund kommen die Festzuschüsse 3.1, 2x 3.2 und 2x 4.7 zum tragen.
Die beiden implantatgetragenen Brückenkonstruktionen in der Therapieplanung sind andersartige
Versorgungen und insgesamt nach Maßgabe der GOZ abzurechnen.
- 109 -

7. Befunde bei Implantatversorgung
Welchen Zuschuss lösen sowohl zahn- als auch implantatgetragene Versorgungen
aus, bei denen vorhandene Implantate mit erneuerungsbedürftiger
Suprakonstruktion in eine umfangreichere Neuversorgung einbezogen
werden?
Für Versorgungen, bei denen vorhandene Implantate mit erneuerungsbedürftiger Suprakonstruktion
in eine umfangreichere Neuversorgung einbezogen werden, sind keine eindeutigen Regelungen
für die Befundzuordnung und Bezuschussung vorgesehen. Eine funktionstüchtige Suprakonstruktion
auf einem Implantat ist als natürlicher Zahn zu werten, was zu einer anderen Befundeinstufung
führt, als wenn sich die Befunddefinition auf die erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion bezieht.
Die Bezuschussung der Neuanfertigung oder Erneuerung einer Suprakonstruktion richtet sich daher
nach dem im HKP angegebenen Befund.
a)
Im unten stehenden Beispielsfall fehlt der Zahn 46. Das Implantat und die Suprakonstruktion in
regio 47 sind als funktionstüchtig angegeben. Nach Nr. A1 der Festzuschuss-Richtlinien wird
Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene
Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z.B. durch Erweiterung,
wiederhergestellt werden kann. Es besteht demnach eine Befundsituation gemäß Befund Nr.
2.1.
a)
B
f
B
R
TP
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f i f
K B K
SK SB K
Versorgungsform: Andersartige Versorgung
Befunde für Festzuschüsse: 2.1
- 110 -

)
In dem unten stehenden Beispielsfall fehlt der Zahn 45. Zusätzlich zur Versorgung der Lücke 45 ist
die Suprakonstruktion auf 46 erneuerungsbedürftig.
B
f
B
R
TP
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f sw f
K B B KV
SK SB K
Versorgungsform: Andersartige Versorgung
Befunde für Festzuschüsse: 2.2, 1x 2.7
Die nicht intakte Suprakonstruktion führt dazu, dass Zahn 46 als fehlend (f) zählt, so dass der Festzuschuss
2.2 ansatzfähig ist [Hinweis im Bemerkungsfeld erforderlich (Befundzeile: Zahn 46 f Bemerkungsfeld
(Zahn 46 nicht intakte Suprakonstruktion)]
Argumentationslinie 1:
Aufgrund der vorrangigen Befundveränderung "notwendige Brückenversorgung" bezüglich Zahn 45
ist der Festzuschuss 2.1 anzusetzen; die Erneuerungsbedürftigkeit der Suprakonstruktion tritt dahinter
vollständig zurück.
Argumentationslinie 2:
Nicht funktionstüchtige Suprakonstruktionen auf intakten Implantaten werden natürlichen Zähnen
nicht gleichgestellt, sondern als fehlender Zahn ("f") gewertet. Eine entsprechende Neuversorgung
der Lückensituation würde in diesem Fall den Festzuschuss 2.2 auslösen.
- 111 -

c)
In dem unten stehenden Beispielfall fehlt der Zahn 36. Zusätzlich zur Versorgung der Lücke 36 ist
die Suprakonstruktion auf 37 erneuerungsbedürftig.
B
f
B
R
TP
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
- 112 -
f sw f
H H H E E
K SB SK
Versorgungsform: Andersartige Versorgung
Befunde für Festzuschüsse: 3.1
Argumentationslinie 1:
Grundsätzlich ist die Befundveränderung "notwendige Brückenversorgung"
– wie im Beispielfall b) - Argumentationslinie
1 gezeigt – vorrangig. Die Erneuerungsbedürftigkeit der
Suprakonstruktion tritt dahinter zurück. Es liegt ein Befund
nach 2.1 vor.
Argumentationslinie 2:
Da die erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion als fehlender
Zahn gewertet wird und in diesem Fall im Gegensatz zu
Beispiel b) - Argumentationslinie 2 endständig ist, löst sie
eine Freiendsituation aus. Anzusetzen ist daher der Festzuschuss
3.1.
Grundlage:
Nr. A1 Festzuschuss-Richtlinien Befunddefinition in der Befundklasse 7
Befunddefinition in der Befundklasse 7
Anmerkung:
teilweise noch zu klären
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
Der Unterschied zwischen Argumentationslinie 1 und 2 liegt in den Beispielsfällen b) und c) darin,
dass der Befund "sw" jeweils einmal als natürlicher Zahn, ein anderes Mal als fehlender Zahn gewertet
wird.
Schwäche beider Argumentationslinien bei einem Vergleich mit einer herkömmlichen Brücke: Dort
würde immer der Festzuschuss 2.1 anfallen, gleich ob es sich um eine intakte oder erneuerungsbedürftige
Krone handelt.

13. Zahntechnische Leistungen/Materialkosten
1. Wie ist zu verstehen, dass auf dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein
muss, ob der Zahnarzt zahntechnische Leistungen erbracht hat. Muss vermerkt
sein, dass der Zahnarzt seine Technik selbst macht? Welche Auswirkungen
hat das?
Der Zahnarzt hat unter V.4. und 5 auf dem Heil- und Kostenplan die Rechnungsbeträge für die Material-
und Laborkosten getrennt nach den Kosten des gewerblichen Labors und der Praxis/des Praxislabors
anzugeben. Für Regelversorgungs-Zahntechnik aus dem Eigenlabor ist lediglich der um 5 %
reduzierte bundeseinheitliche Preis für gewerbliche zahntechnische Leistungen anzusetzen. Darüber
hinaus muss der Zahnarzt den Herstellungsort (soweit in Deutschland) bzw. das Land (soweit außerhalb
Deutschlands) angeben.
2. Werden Laborrechnungen bei gleichartigen Arbeiten nicht verrechnet, d.h.
muss der Patient alles privat (Labor) bezahlen?
Eine Verrechnung ist nicht erforderlich, da nur eine Gesamtrechnung Labor erstellt wird mit BEL-
und BEB- bzw. „Nicht-BEL“-Positionen. Zahntechnische Leistungen der Regelversorgung sind auf
der Grundlage des BEL abzurechnen, (Mehr-) Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung
nach BEB bzw. „Nicht“-BEL.
3. Wenn Mehrleistungen entstehen, ist es dem Labor freigestellt, ob Abrechnung
nach BEB oder BEL?
Ja. Bei Mehrleistungen ist eine Abrechnung des Labors nach BEB bzw. „Nicht-BEL“ oder auch nach
BEL möglich.
4. Müssen GOZ und BEB angesetzt werden oder kann BEMA und BEL privat
abgerechnet werden?
Bei einer gleichartigen Versorgung bilden die GOZ und „Nicht-BEL“ die Abrechnungsgrundlage für
die über die Regelversorgung hinaus gehenden Mehrleistungen.
5. Regelleistungen nur NEM. Sobald z.B. Zahn 12 Metallkeramikkrone in
hochgoldhaltiger Legierung hergestellt wird, dann gleichartiger ZE? Und
kons. Begleitleistungen über GOZ?
Nein. Es bleibt bei der Qualifikation als Regelversorgung; eine andere Legierung ändert nicht den
Charakter der Versorgung.
- 113 -

6. Auszug aus den Ausfüllhinweisen : „Erhält der Versicherte beispielsweise
eine edelmetallhaltige Gusslegierung bei ansonsten zahnärztlicher Regelversorgung,
handelt es sich um eine Regelversorgung. Die Mehrkosten ergeben
sich allein aus den Material- und Laborkosten. Bei zahntechnischen
Leistungen für sog. Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten
für NEM-Legierungen.“ Soll der Zahnarzt bei einem Härtefallpatienten bei
Versorgung mit einer höherwertigeren Legierung für die gesamte Versorgung
eine „Kostenaufstellung“ incl. einer NEM-Legierung (Bel-Nrn. 970-0)
und eine Rechnung über die gesamten zahntechnischen Leistungen incl. der
höherwertigeren Legierung vom Labor verlangen? Die „Kostenaufstellung“
wird dann für die Kassenabrechnung verwandt. Gilt das Festzuschuss-
System auch für Patienten, die einen von einem Sozialhilfeträger ausgestellten
Berechtigungsschein vorlegen? (M.E. ja, weil die Hilfen gem. § 38/1/1
BSHG den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.)
In Härtefällen hat der Versicherte grundsätzlich Anspruch auf den zweifachen FZ, angepasst an die
Höhe der anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Dies
bedeutet, dass der unzumutbar belastete Versicherte im Falle der Versorgung mit einer Regelversorgung
in keinem Fall mit Kosten belastet wird. Die einzig denkbare Ausnahme ist hierbei, dass ein
unzumutbar belasteter Versicherter zwar mit einer Regelversorgung versorgt wird, aber hierbei Metalllegierungen
in Anspruch nimmt, die über das Maß des ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen
hinausgehen (Edelmetall-Legierungen). In diesem Fall beschränkt sich die Leistungspflicht
der Krankenkasse auf die tatsächlichen Kosten abzgl. der Edelmetallkosten, aber zzgl. eines
Betrages von 10,74 € (10,04 € zzgl. 7 % Mehrwertsteuer) je Abrechnungseinheit. Als Abrechnungseinheit
gelten:
- jede Krone
- jedes Brückenglied
- jedes Primärteil einer Teleskopkrone
- jedes Sekundärteil einer Teleskopkrone
- jeder gegossener Stiftaufbau
- jedes individuelle, extrakoronale Geschiebe (nur bei geteilten Brücken mit disparallelen Pfeilerzähnen)
Gleichwohl bleibt die Versorgung Regelversorgung.
7. Wir haben ein Praxislabor. Welche Preise gelten ab 2005? Gibt es eine neue
BEL-Preisliste für praxiseigene Labore?
Für zahntechnische Leistungen der Regelversorgung gelten die regional vereinbarten Preise, die bei
Praxislaborarbeiten um 5% vermindert in Ansatz zu bringen sind. Die neuen Preise für praxiseigene
und gewerbliche Laboratorien wurden im Rundschreiben 22/2004 vom 23.12.04 bekannt gegeben.
(siehe auch: www.kzvlb.de/)
- 114 -

8. Auszug aus den Ausfüllhinweisen (S. 3): "Erhält der Versicherte beispielsweise
eine edelmetallhaltige Gusslegierung bei ansonsten zahnärztlicher
Regelversorgung, handelt es sich um eine Regelversorgung. Die
Mehrkosten ergeben sich allein aus den Material- und Laborkosten. Bei
zahntechnischen Leistungen für sog. Härtefälle übernimmt die Krankenkasse
nur die Kosten für NEM-Legierungen." Soll der Zahnarzt bei einem
Härtefall-Patienten bei Versorgung mit einer höherwertigeren Legierung
für die gesamte Versorgung eine "Kostenaufstellung" incl. einer NEM-
Legierung (BEL-Nrn. 970-0) und eine Rechnung über die gesamten zahntechnischen
Leistungen incl. der höherwertigeren Legierung vom Labor
verlangen? Die "Kostenaufstellung" wird dann für die Kassenabrechnung
verwandt.
Ja, bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten für
NEM-Legierungen. Die Mehrkosten für Edelmetalllegierungen trägt der Härtefall-Versicherte selbst.
Erhält der Härtefallpatient beispielsweise eine edelmetallhaltige Gusslegierung bei ansonsten zahnärztlicher
Regelversorgung, handelt es sich nach wie vor um eine Regelversorgung.
9. Die Regelversorgung sieht bei Festzuschüssen Kat. 1.1 eine Vollgusskrone
aus NEM vor. Abweichungen beim Material (Vollkeramik, Galvano, Titankrone)
gelten als gleichartiger Zahnersatz und nicht als Regelversorgung.
Trifft dies auch dann zu, wenn statt NEM eine edelmetallhaltige Legierung
vergossen wird?
Nein. Es bleibt bei der Qualifikation als Regelversorgung; eine andere Legierung ändert nicht den
Charakter der Versorgung
10. Wer trägt die Kosten für Verbrauchsmaterial bei Zahnersatz?
Wie den Festzuschuss-Richtlinien zu entnehmen ist, ist das abrechnungsfähige (Verbrauchs-) Material
in die Berechnung der Festzuschüsse eingeflossen. Der Patient erhält eine Gesamtrechnung
über das zahnärztliche Honorar und die tatsächlichen Material- und Laborkosten.
11. Welches Verblendmaterial entspricht der Regelversorgung?
Das Verblendmaterial ist in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 20 nicht definiert, es ist lediglich festgelegt,
dass zur Regelversorgung eine vestibuläre Verblendung im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im
Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4 gehört. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre
Verblendung auch die Schneidekante.
- 115 -

14. Sonstige Kostenträger: Polizei, Bundeswehr, Bundesgrenzschutz,
Zivildienst, Sozialhilfeträger
1. Gilt das Festzuschuss-System auch für Patienten, die einen von einem
Sozialhilfeträger ausgestellten Berechtigungsschein vorlegen? (M. E. ja,
weil die Hilfen gemäß § 38/1/1 BSHG den Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung entsprechen.)
Das ist zutreffend, § 38 BSHG in der Fassung bis zum 31.12.2004 (ab 01.01.2005: SGB XII) sieht
eine leistungsrechtliche Gleichstellung auch dieses Berechtigtenkreises vor. Die Modalität der Abwicklung
haben die Sozialhilfeträger im Rahmen gesonderter Vereinbarungen mit der KZV LB festgelegt.
- 117 -

15. Rechtsfragen (Gewährleistung usw.)
Richtlinien/Begutachtung/Notdienst/Härtefälle
1. Sofern eine Regelversorgung eingegliedert wird, hat der Patient gemäß
SGB V einen Anspruch auf eine 2-jährige Gewährleistung. Wenn nun eine
andersartige Versorgung eingegliedert wird, somit eine Abrechnung
nach GOZ erfolgt, muss der Zahnarzt keine Gewährleistung übernehmen,
da dieses in der GOZ nicht vorgesehen ist?
Im Falle der andersartigen Versorgung richtet sich die Gewährleistung nach den
dienstvertraglichen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB).
2. Für GKV-Versicherte ist im Rahmen der andersartigen Leistungen die
Kostenerstattung durch die Krankenkasse eingeführt worden. Werden
die FZ ausschließlich nur dann erstattet, wenn die Behandlung durch einen
Vertragszahnarzt erbracht wird oder werden diese auch erstattet,
wenn die Behandlung durch einen nicht Vertragszahnarzt vollzogen
wird?
Dies ist eine juristische Frage.
Das Thema Kostenerstattung ist von der Direktabrechnung bei andersartigen Leistungen bei den
FZ klar zu trennen! Es handelt sich auch rechtlich um zwei Bereiche. Die Voraussetzungen der
Kostenerstattung haben sich durch die Einführung der FZ nicht geändert, auch nicht die Anforderungen
an den ZA. Es muss sich um einen VZA handeln.
Bei der Kostenerstattung gilt nach wie vor § 13 II SGB V, diese kommt nur bei der entsprechenden
Wahl durch den Versicherten zum Zuge.
Bei der Anwendung der Festzuschussregelung gem. § 55 ff SGB V kommt es bei andersartigen
Leistungen zu einer Direktabrechnung zwischen dem ZA und dem Versicherten. Man sollte daher
auch die Begriffe Kostenerstattung und Direktabrechnung nicht vermischen.
3. Wie ist im Notdienst zu verfahren, wenn die 19 oder 24c anfällt? Muss
nach 19 bzw. 24c abgerechnet werden oder nach GOZ-Nrn. 227, 512, 514
mit niedrigem Steigerungsfaktor. Bei andersartigem Zahnersatz würden
die GOZ-Nrn. anfallen. Das weiß der Notdienstzahnarzt aber nicht.
Die Leistungen sind dem Patienten nach Bema in Rechnung zu stellen. Eine Privatvereinbarung
ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass hierdurch
kein weiterer Festzuschuss auslöst wird, sondern die Beträge bereits in dem von der Krankenkasse
bewilligten Festzuschuss enthalten sind.
- 119 -

4. Wann bekommt ein Patient einen doppelten Festzuschuss?
Den doppelten Festzuschuss erhält der Härtefallpatient. Einschlägig sind die Regelungen in Abschnitt
A Nrn. 4 und 5 der Festzuschuss-Richtlinien nachzulesen. Die Krankenkassen tragen in diesen
Fällen bei der Zuschussfestsetzung auf dem HKP das Kürzel HF (Härtefall) ein.
5. Bei einem Härtefall-Patienten wird im OK eine Regelversorgung und im
UK eine gleichartige Versorgung geplant. Empfiehlt es sich für den
Zahnarzt zwei Heil- und Kostenpläne zu verwenden und sich vom Labor
getrennte Rechnungen für den OK und den UK ausstellen zu lassen?
Nein! Es handelt sich um einen einheitlichen Behandlungsfall, der nach dem Gebot der Gesamtplanung
auf einem Heil- und Kostenplan zu planen ist. Wenn – wie hier geschildert – ein Teil der
Versorgung gleichartig ist, ist der Anspruch des Härtefalls gegen seine Krankenkasse insgesamt
auf den doppelten Festzuschuss beschränkt.
6. 24 c und 95 d muss der Härtefallpatient die Kosten tragen?
Leistungen nach Bema Nr. 24c und 95d lösen keinen gesonderten Festzuschuss aus. Härtefallpatienten,
die sich für die Regelversorgung entschieden haben, haben gegen ihre Krankenkasse
einen weiteren Anspruch auf Übernahme der tatsächlichen Kosten, wenn und soweit diese den
doppelten Festzuschuss übersteigen. Der tatsächliche Rechnungsbetrag ist in diesen Fällen über
die KZV abzurechnen. Dieser Anspruch besteht grundsätzlich auch im Notdienst. Da der Zahnarzt
aber nicht immer erkennen kann, inwieweit eine Regelversorgung vorliegt bzw. geplant ist, sollte
er die Notdienstleistung dem Patienten in Rechnung stellen, es sei denn, der Patient weist nach,
dass es sich um eine Regelversorgung handelt.
7. Fällt die geplante OK-Versorgung 2005 noch unter die Regelversorgung?
Der Patient bekam in 2004 100 % von der Krankenkasse. Oder wäre hier
eine Modellgussprothese die Regelversorgung?
R K B K B K K B K B K K
B f e e w w e w e w f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B K b K K K b b K
Die geplante Versorgung fällt nicht unter die Regelversorgung und der Patient erhält nicht 100 %
von der Kasse, sondern ist auf den doppelten Festzuschuss beschränkt. Zutreffend ist, dass die
Regelversorgung in diesem Fall die Modellgussprothese ist. Folgende Festzuschüsse sind ansetzbar:
1 x 3.1, 4 x 1.1 („ww“-Befund) und 3 x 1.3.
- 120 -

8. Welchen Anspruch hat ein Härtefallpatient bei Wiederherstellungsmaßnahmen?
In der Befundgruppe 6 (wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz)
hat der Härtefallpatient im Bereich der Regelversorgung einen Anspruch auf zuzahlungsfreie
Versorgung.
9. Wo werden die zusätzlichen Leistungen BEMA (z.B. 24c) aufgelistet?
Auf dem Heil- und Kostenplan ist die einzelne Auflistung der zusätzlichen Leistungen nicht vorgesehen.
Bis zu einer endgültigen Entscheidung über die Anlage zum HKP durch das Bundesschiedsamt
empfehlen wir Ihnen, die angefallenen zusätzlichen Leistungen nach BEMA auf der
Rechnungslegung unter Angabe von Gebührennummer, Anzahl und Zahngebiet aufzustellen.
10. Bei einem Härtefallpatienten übersteigen die Gesamtkosten für eine
Krone die Höhe des doppelten Festzuschusses. Wer übernimmt die
Mehrkosten?
Die Mehrkosten für das Edelmetall sind vom Patienten zu tragen. Im Übrigen verweisen wir auf
Frage 11 unter Rubrik 13. Die Verwendung edelmetallhaltiger Legierungen ändern nichts an der
Regelversorgung. Der Patient trägt die „Mehr“Metallkosten.
11. Es soll eine Einzelzahnkrone eingegliedert werden, aber der gegenüberliegende
Zahn im Gegenkiefer fehlt.
Richtig ist, dass die Festzuschusssystematik einmal mehr die in den Richtlinien enthaltene Gesamtplanung
erfordert. Eine Aufteilung der notwendigen Therapie aus finanziellen Gründen ist
nicht nur aus medizinischer Sicht unvertretbar. Die Gesamtplanung fordert aber nicht automatisch
die Versorgung jeder Lücke. So können bewusst Freiendsituationen oder Schaltlücken belassen
werden, wenn keine therapeutische Notwendigkeit vorliegt. Da die Versorgung eines antagonistenlosen
Zahnes mit einer Krone nach den ZE-Richtlinien (Nr. 17) keine Kassenleistung ist, löst
dies auch im vorliegenden Fall keinen FZ aus.
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Ja!
12. Die Einschränkungen des Bundesausschusses des Punktes 12, nach
der festsitzender Zahnersatz nur indiziert ist, wenn im Gegenkiefer natürliche
Bezahnung, festsitzender oder Kombinationszahnersatz vorhanden
ist, gilt unserer Meinung nur für geplante Brückenversorgungen.
Das heißt, wenn nur Einzelkronen eingegliedert werden sollen, darf im
Gegenkiefer auch herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden sein. Liegen
wir hier richtig?
13. Beispiel Brückenversorgung von Zahn 15-13 (K B K), aber im Gegenkiefer
fehlt der Zahn 45 und es ist auch nicht geplant diesen zu ersetzen. Nach
den Richtlinien ist dann kein festsitzender Zahnersatz indiziert, da Gegenbezahnung
fehlt, wenn auch nur 1 Zahn. Regelversorgung/FZ müsste
für herausnehmbaren Zahnersatz (FZ 3.1) erfolgen. Oder ist der fehlende
Zahn kein Problem, da er nicht gegenüber dem Brückenglied ist und der
FZ 2.1 wäre anzusetzen.
Gemäß Festzuschuss-Richtlinien A 3 soll bei der Versorgung mit Zahnersatz eine funktionell
ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein, oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden.
Siehe auch Frage 11.
14. Dürfen wir von unseren Patienten eine Abtretungserklärung (Festzuschüsse)
verlangen?
Nein. Auch Vorauszahlungen oder das Abhängigmachen einer Leistung von einer Vorauszahlung
sind unzulässig.
15. Muss der Patient für eine Kostenerstattung bei einer andersartigen Versorgung
dafür 1 Jahr bei seiner Krankenkasse Kostenerstattung wählen,
wie bei Kostenerstattungsfällen nach § 13 Abs. 2 SB V?
Von der Erstattung der Festzuschüsse in den Fällen der andersartigen Versorgung nach § 55 Abs.
5 SGB V ist die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V zu unterscheiden. Kostenerstattung in
diesem Sinne meint das Recht des Versicherten, statt des Anspruchs auf Sachleistung Kostenerstattung
zu wählen. Die Satzung der Krankenkasse kann die Kostenerstattung auf den ambulanten
(vertragsärztlichen und -zahnärztlichen) Bereich beschränken. Innerhalb des ambulanten
zahnärztlichen Bereichs ist hingegen keine weitere Beschränkung möglich.
- 122 -

16. Ist eine Kostenerstattung nach § 13 SGB V für die Begleitleistungen, die
im Zusammenhang mit einer gleich- oder andersartigen Versorgung anfallen,
möglich?
Eine „Kostenerstattung“ nur für Begleitleistungen ist nach dem SGB V nicht vorgesehen. § 13 Abs.
2 SGB V regelt das Recht des Versicherten, statt des Anspruchs auf Sachleistung Kostenerstattung
zu wählen. Der Versicherte kann seine Wahl auf den ambulanten (vertragsärztlichen und -
zahnärztlichen) Bereich beschränken. Innerhalb des ambulanten zahnärztlichen Bereichs ist keine
weitere Beschränkung möglich.
17. Gilt die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nur für Zahnersatz oder
auch für Konservierende Therapie oder sogar für die zahnärztliche und
ärztliche Versorgung?
§ 13 Abs. 2 SGB V regelt das Recht des Versicherten, statt des Anspruchs auf Sachleistung Kostenerstattung
zu wählen. Der Versicherte kann seine Wahl auf den ambulanten (vertragsärztlichen
und -zahnärztlichen) Bereich beschränken. Innerhalb des ambulanten zahnärztlichen Bereichs ist
keine weitere Beschränkung möglich.
18. Welche Rolle spielt das Bonusheft noch?
Die Bonusregelung setzt sich auch im neuen Festzuschusssystem fort (vergleiche § 55 Abs. 1 SGB
V). Das Bonusheft behält weiterhin seine Funktion und Gültigkeit. Die Vordrucke werden lediglich
redaktionell überarbeitet. Die Erhöhung des Festzuschusses um 20% bzw. 30% entspricht rechnerisch
der 60prozentigen bzw. 65prozentigen Kostenübernahme bis 31.12.2004.
19. Zuschussberechnung und -gewährung nicht vorgenommener Leistungen:
z. B. beantragter aber nicht ausgeführter Stiftaufbau (1.4 oder 1.5)
Für Befunde (hier: 1.4 oder 1.5), die nicht versorgt wurden, dürfen auch die entsprechenden Festzuschüsse
nicht abgerechnet werden.
20. Ist für Zähne, die nach medizinischen Gesichtspunkten nicht erhaltungswürdig
sind, auf Wunsch des Patienten jedoch erhalten werden sollen, eine
Kassenabrechnung bzw. ein Kassenzuschuss möglich?
Allgemein kann die Aussage getroffen werden, sofern die in den neuen Zahnersatz-Richtlinien unter
C. 11. genannten Vorbehandlungen für prothetische Versorgungen nicht durchgeführt wurden,
kann für die gesamte prothetische Versorgung kein Festzuschuss gewährt werden.
21. Kann bei gleichartiger oder andersartiger Zahnersatzversorgung die zahntechnische
Rechnung pauschaliert abgerechnet werden?
Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich,
ihn davon zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz
geplant ist. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung
in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen.
- 123 -

22. Zahnwanderung/Lückenschluss
Die aktuelle Topographie, also die Stellung der Zähne im Kiefer ist entscheidend für die Eintragung
im Zahnschema. Zahnwanderung: Wenn der „zahnbezogene“ Befund lautet: „Zahn 4 ist vorhanden,
Zahn 5 steht an der Stelle des verloren gegangenen Zahnes 6“ würde im Zahnschema im HKP
(nach der topographischen Lage) folgendes eingetragen: Zahn 6 vorhanden, Zahn 5 fehlt. Der „gewanderte“
Zahn 5 wird folglich wie ein Zahn 6 behandelt. Ein Lückenschluss wird mit dem entsprechenden
Kürzel im Zahnschema gekennzeichnet. Die topographische Lage ist auch für den Ansatz
der Verblendzuschüsse nach 1.3 oder 2.7 entscheidend. Dies bedeutet im vorliegenden Fall: Der
gewanderte Zahn 5 erhält keinen Verblendzuschuss.
Beispiel 1:
Zahn 25 ist nach distal an Stelle des fehlenden Zahnes 26 gewandert
TP
R
B
KV BV K
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Befunde für Festzuschüsse: 1x 2.1, 2x 2.7
Bema-Pos.: 91b, 91a, 3x 19
Beispiel 2:
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
Befunde für Festzuschüsse: 1x 1.1, 1x 1.3
Bema-Pos.: 20b
)(
Grundlage:
Gemeinsame Interpretation der BMV-Z Partner KZBV und Spitzenverbände der Krankenkassen zur
Anwendung der Festzuschuss-Richtlinien: Ziffer 2.
Anmerkung:
Konsens zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV.
f
KV
Kommentierung des Vorstandes:
Eine Kenntlichmachung sollte im Feld Bemerkung erfolgen.
- 124 -

23. Ist ein „natürliche Gegenbezahnung“ gegeben, obwohl im Gegenkiefer
Lücken vorhanden sind?
Die Regelung nach Nr. A 3 der Festzuschuss-Richtlinien, nach der eine „natürliche Gegenbezahnung“
gegeben sein muss. Damit im zu versorgenden Kiefer festsitzender Zahnersatz Regelversorgung
sein kann, bezieht sich auf die antagonistische Gegenbezahnung.
Sofern im Gegenkiefer eine Lücke vorliegt, die unversorgt bleiben soll, aber nicht direkt der zu versorgenden
Lücke gegenüberliegt, ist einen natürliche Gegenbezahnung vorhanden.
Ebenso ist die natürliche Gegenbezahnung gegeben, wenn die im zu versorgenden Kiefer einzugliedernde
Brücke eine ausreichende Abstützung auf den Zähnen im Gegenkiefer aufweist. In diesen
Fällen liegen demnach die Voraussetzungen gemäß Nr. A 3 der Festzuschuss-Richtlinien vor.
Zweifelsfälle sind gutachterlich zu klären. Nach den Zahnersatz-Richtlinien zielt diese Versorgung
mit Zahnersatz auf eine Wiederherstellung im Sinne einer Gesamtplanung ab. Wenn der Unterkiefer
im unten aufgeführten zweiten Beispiel unversorgt bliebe, wäre auch die geplante Oberkiefer-
Versorgung in Frage zu stellen.
Befürwortet der Gutachter auch unter Berücksichtigung der Richtlinien-Regelung, dass eine funktionell
ausreichende Gegenbezahnung vorliegen soll, die isolierte Versorgung des Oberkiefers, handelt
es sich um eine Regelversorgung; bei einer Nicht-Befürwortung würde dagegen kein Zuschuss
ausgelöst.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
TP
R K BV KV
B f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f
R
TP
Versorgungsform: Regelversorgung
Festzuschüsse: 1x 2.1, 2x 2.7
TP
R K BV KV
B f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B f f
R
TP
Versorgungsform: ggf., nur wenn nach gutachterlicher Bestätigung indiziert : Regelversorgung
Festzuschüsse nur bei gutachterlicher Bestätigung: 1x 2.1, 2x 2.7
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24. Werden Festzuschüsse auch bei nur teilweiser Versorgung des Gesamtbefunds
und späterer Behandlung weiterer Teilbefunde ausgelöst?
Nach den Zahneratz-Richtlinien hat „die Versorgung (…) die Wiederherstellung der Kaufunktion im
Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel“. Auf Basis dieser Regelung ist aus medizinischen Gründen
eine Gesamtversorgung anzustreben und sollt den Regelfall bilden. Im Zweifelsfall ist zu prüfen, ob
eine geplante Teilversorgung medizinisch indiziert ist.
Ist eine Gesamtversorgung jedoch in begründeten Einzelfällen nicht möglich, kann auch eine teilweise
Versorgung des Gesamtbefunds erfolgen, wobei der Gesamtbefund in beiden Kiefern immer
anzugeben ist.
Grundsätzlich ist der Festzuschuss anzusetzen, der sich aufgrund des Gesamtbefunds ergibt.
Dabei ist jedoch zu prüfen, ob sich nach den Festzuschuss-Richtlinien auch bei dem Gesamtbefund
Teilbefunde abgrenzen lassen. Ist dies der Fall, dann werden nur die den Teilbefunden zugeordneten
Festzuschüsse ausgelöst. Ein Beispiel ist eine beidseitige Freiendsituation im Oberkiefer
(z. B. bei Fehlen der Zähne 7), die nicht prothetisch versorgt werden soll, während gleichzeitig im
Frontzahnbereich bis zu zwei nebeneinander fehlende Schneidezähne mit einer Brücke ersetzt
werden sollen. Die Kombination der Befunde nach Nrn. 2.1, 2.2 und 3.1 ist bei diesem Gesamtbefund
prinzipiell möglich, aber im vorliegenden Fall wird nur ein Teilbefund versorgt, und es sind nur
die Festzuschüsse nach den Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar.
Werden nach der Versorgung von Telbefunden bei einer späteren Versorgung weitere Teilbefunde
versorgt, ist darauf zu achten, dass die addierten Zuschüsse für die Teilversorgungen den Zuschuss
nicht übersteigen, der für eine zeitgleiche (komplette) Versorgung des Gesamtbefundes
angefallen wäre. Andernfalls würden nicht gerechtfertigte Mehrausgaben zu Lasten der Solidargemeinschaft
anfallen.
Anmerkung
Auffassung der Spitzenverbände vom 15.03.2005
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