SGB II - Jobcenter Havelland

Havelland - Kombi
1. Firmenbezeichnung 1 und Anschrift
.
Vermerke des Jobcenters
Antragstellung am:
Kunden-Nr.:
Team: 91.3
BG-Nr.:
Eingangsvermerk
Nz.
Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen!
Antrag auf Förderung von Arbeitsverhältnissen (FAV) nach § 16e Sozialgesetzbuch (SGB)
Zweites Buch (II)
2. Ich beantrage 2 einen
.
Zuschuss zum Arbeitsentgelt für Langzeitarbeitslose mit Vermittlungshemmnissen
für die Dauer von Monaten in Höhe von Prozent des für die Bemessung berücksichtigungsfähigen Arbeitsentgelts
einschließlich des pauschalierten Anteils des Arbeitgebers am Gesamtsozialversicherungsbeitrag (ohne Arbeitslosenversicherung).
Hinweis: Die Zuschüsse werden zu Beginn der Maßnahme in monatlichen Festbeträgen für die Förderungsdauer festgelegt. Die monatlichen
Festbeträge werden nur angepasst, wenn sich das berücksichtigungsfähige Arbeitsentgelt verringert.
3. Der Zuschuss wird beantragt für die Einstellung von:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße Hausnummer, PLZ Wohnort
Staatsangehörigkeit
Der Arbeitnehmer/die Arbeitnehmerin wird eingestellt als:
Die Arbeitsaufnahme erfolgt am:
Der Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am:
(Bitte Arbeitsvertrag beifügen.)
Es handelt sich um eine Vollzeit- Teilzeitbeschäftigung
Die regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit beträgt
Stunden.
Öffnungszeiten: Konto der Kreiskasse: Internet: Telefonvermittlung:
Mo, Di, Fr 8:00 bis 12:30 Uhr
Do 13:00 bis 18:00 Uhr
Mittelbrandenburgische
Sparkasse
Konto-Nr.: 3861 000 201
BLZ: 160 500 00
www.havelland.de 03385 551-6996
03321 403-6996

4. Der Bruttolohn (ohne mögliche Einmalzahlungen z.B. Überstundenzuschlag, Weihnachtszuwendung, Urlaubsgeld) beträgt:
Euro stündlich monatlich
Die Lohn-/Gehaltseingruppierung ist ortsüblich oder tariflich Tarifvertrag
5. Sind Sie als Arbeitgeber/in oder Gesellschafter/in mit dem/der zukünftigen Arbeitnehmer/in verheiratet, verwandt
oder verschwägert
Ist/wird der/die Einzustellende Gesellschafter/in
ja
ja
nein
nein
Haben Sie im Zusammenhang mit diesem Antrag die Beendigung eines Beschäftigungsverhältnisses veranlasst
ja
nein
Ist der Arbeitnehmer/ die Arbeitnehmerin bereits früher in Ihrem Betrieb beschäftigt gewesen
Wenn ja, vom
bis
ja
nein
Haben Sie für den/ die Arbeitnehmer/ -in bei einer anderen Stelle eine Förderung / Ko-Finanzierung ergänzend
6. .
beantragt
ja
nein
Beabsichtigen Sie eine Förderung/ Ko-Finanzierung zu beantragen oder ja nein
Beziehen Sie bereits eine Förderung/ Ko-Finanzierung für das Arbeitsverhältnis ja nein
Wenn ja, bei welcher Stelle
Besteht eine Verpflichtung Dritter, Leistungen zu gewähren oder gewährt ein Dritter solche Leistungen, ohne
7. . dazu verpflichtet zu sein oder stellt(e) er solche in Aussicht oder können von Ihnen solche Leistungen beantragt
oder erhoben werden
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Stelle
Bitte auf Ergänzungsblatt erläutern und Nachweise beifügen
8. . Wird Ihnen auf Grund eines Ausgleichssystems (z. B. Umlagesystem der Krankenkasse) Arbeitsentgelt erstattet ja nein
9. . Die bewilligte Leistung bitte(n) ich/wir zu überweisen auf
Kontonummer
Bankleitzahl
IBAN (22-stellig)
BIC (11-stellig)
bei
Geldinstitut
Die von der Agentur für Arbeit zugeteilte Betriebsnummer lautet:
10. . Für Rückfragen steht Herr/Frau Tel. Fax Nr. zur Verfügung.
E-Mail-Adresse
Homepage:
Öffnungszeiten: Konto der Kreiskasse: Internet: Telefonvermittlung:
Mo, Di, Fr 8:00 bis 12:30 Uhr
Do 13:00 bis 18:00 Uhr
Mittelbrandenburgische
Sparkasse
Konto-Nr.: 3861 000 201
BLZ: 160 500 00
www.havelland.de 03385 551-6996
03321 403-6996

Erklärung
1. Die vorstehenden Angaben sind vollständig und entsprechen der Wahrheit.
2. Ich verpflichte mich
dem Jobcenter jede Änderung gegenüber meinen Angaben im Antrag mitzuteilen, die sich auf die Zahlung des Zuschusses zur
Förderung von Arbeitsverhältnissen nach § 16e SGB II auswirkt, insbesondere:
- die Lösung des Arbeitsverhältnisses während des Förderungszeitraumes sowie die hierfür maßgeblichen Gründe,
- eine Veränderung des der Bemessung der Leistungen zugrunde liegenden berücksichtigungsfähigen Arbeitsentgelts,
- eine Unterbrechung der Zahlung des Arbeitsentgelts,
- die Erstattung von Arbeitsentgelt auf Grund eines Ausgleichsystems.
Das Nichtbeachten der Mitteilungspflicht hat nicht nur die Rückzahlung der Leistung, sondern auch die Einleitung eines Ordnungswidrigkeiten-
oder Strafverfahrens zur Folge.
3. Ich verpflichte mich,
- bei erstmaliger Beantragung von Leistungen nach § 16e SGB II zum Beispiel einen Auszug aus dem Handelsregister, die Gewerbeanmeldung
oder die Anmeldung bei den Finanzbehörden vorzulegen (gilt nicht für öffentlich-rechtliche Körperschaften und Vereine).
- innerhalb von drei Monaten nach der Arbeitsaufnahme eine Bestätigung der Krankenkasse vorzulegen, wonach der Arbeitnehmer
zur Sozialversicherung (ohne Arbeitslosenversicherung) angemeldet ist,
- zum Ende des Kalenderjahres der laufenden Förderung und innerhalb von zwei Monaten nach Ende der Förderdauer (bzw. bei Veränderungen
sofort) einen Beschäftigungsnachweis, einen Nachweis über gezahltes Arbeitsentgelt und abgeführte Sozialversicherungsbeiträge
vorzulegen.
4. Ich erkläre, dass
- ich keine Beendigung eines anderen Arbeitsverhältnisses veranlasst habe, um Leistungen zur Beschäftigungsförderung zu erhalten,
- ich keine anderweitig für das Beschäftigungsverhältnis erbrachte Förderung ohne besonderen Grund nicht mehr in Anspruch nehme
,1
- ich bei Förderung dieses Beschäftigungsverhältnis durch Mittel Dritter, zum Beispiel EU-, Landes- oder kommunale Mittel, das Jobcenter
umgehend informiere und Nachweise beifüge.
5. Ich verpflichte mich,
für den jeweiligen Teilnehmer ein individuelles Zeugnis mit Kompetenzprofil und für das Jobcenter eine Teilnehmerbeurteilung zur
Ergänzung des Kundenprofils zu erstellen. Der Teilnehmer hat dies zuzulassen.
6. Mir ist bekannt, dass die Auszahlung des Beschäftigungszuschusses in monatlichen Teilbeträgen nachträglich erfolgt.
7. Alle antragsbegründenden Unterlagen (u.a. beidseitig unterschriebener Arbeitsvertrag) sind dem Antrag beizufügen.
(Ort, Datum)
(Unterschrift, Firmenstempel)
Die Richtigkeit der Änderung/Ergänzung zu den Nummern
wird bestätigt.
(Unterschrift des Antragstellers)
1 Eine bereits bisher erfolgte Förderung des Arbeitsverhältnisses mit anderen Leistungen (z.B. Förderungen auf der Basis von Integrationsprojekten nach dem
SGB IX oder eine Landesförderung - etwa auf der Grundlage von Mitteln des Europäischen Sozialfonds) darf nicht durch eine Förderung mit Beschäftigungszuschuss
abgelöst werden, weil damit das Ziel der Förderung des neuen Instrumentes, neue Beschäftigungsmöglichkeiten für erwerbsfähige Hilfebedürftige
mit Vermittlungshemmnissen zu erschließen, unterlaufen wird.
Ein besonderer Grund könnte z.B. dann vorliegen, wenn Bundes- oder Landesprogramme ausgelaufen sind.
Öffnungszeiten: Konto der Kreiskasse: Internet: Telefonvermittlung:
Mo, Di, Fr 8:00 bis 12:30 Uhr
Do 13:00 bis 18:00 Uhr
Mittelbrandenburgische
Sparkasse
Konto-Nr.: 3861 000 201
BLZ: 160 500 00
www.havelland.de 03385 551-6996
03321 403-6996