Recovery bei pschopharmatherapie - Eurac Convention Center
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<strong>Recovery</strong>-orientierte<br />
Pharmakotherapie<br />
Dr. Falko Biedermann<br />
Department für Psychiatrie und Psychotherapie<br />
Univ.-Klinik für Biologische Psychiatrie<br />
Ar<strong>bei</strong>tsgruppe Schizophrenie
Substanzgruppen und Krankheitsbilder<br />
• Antidepressiva<br />
• Antipsychotika<br />
• Antidementiva<br />
• Phasenprophylaktika/ Stimmungsstabilisatoren<br />
• Hypnotika und Sedativa<br />
• Anticravingsubstanzen<br />
• Affektive Erkrankungen<br />
• Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis<br />
• Dementielle Syndrome<br />
• Suchterkrankungen
Substanzgruppen und Krankheitsbilder<br />
• Antidepressiva<br />
• Antipsychotika<br />
• Antidementiva<br />
• Phasenprophylaktika/ Stimmungsstabilisatoren<br />
• Hypnotika und Sedativa<br />
• Anticravingsubstanzen<br />
• Affektive Erkrankungen<br />
• Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis<br />
• Dementielle Syndrome<br />
• Suchterkrankungen
Behandlung, Betreuung,<br />
psychische Ressourcen<br />
• Sozial-therapeutische Einrichtungen<br />
• Case Management<br />
– Social Skills Training<br />
– Psychoedukation<br />
• Geschützter Ar<strong>bei</strong>tsplatz<br />
• Betreutes Wohnen<br />
• Psychotherapeutische Betreuung<br />
• Pharmakologische Wirkung<br />
• Psychiatrische Betreuung<br />
• Soziale Kognition<br />
• Neurokognition<br />
• Psychische Ressourcen<br />
– Hoffnung und Optimismus<br />
– Empowerment<br />
– Eigenverantwortung<br />
– Einsicht und Zielstrebigkeit<br />
– Spirituelle Kraft<br />
– Eigenhilfe und soziale Unterstützung<br />
<strong>Recovery</strong><br />
in der Schizophrenie<br />
<strong>Recovery</strong><br />
• Unabhängiges Wohnen (Leben)<br />
• Soziale Integration<br />
– Freundschaft, soziale Beziehungen<br />
– Familienleben<br />
– Unabhängige Freizeitgestaltung<br />
• Ar<strong>bei</strong>t oder Ausbildung<br />
• Lebensqualität<br />
• Symptomatische Remission<br />
• Physische Gesundheit
Behandlung, Betreuung,<br />
psychische Ressourcen<br />
• Sozial therapeutische Einrichtungen<br />
• Case Management<br />
– Social Skills Training<br />
– Psychoedukation<br />
• Geförderter Ar<strong>bei</strong>tsplatz<br />
• Betreutes Wohnen<br />
• Psychotherapeutische Betreuung<br />
• Pharmakologische Wirkung<br />
• Psychiatrische Betreuung<br />
• Soziale Kognition<br />
• Neurokognition<br />
• Psychische Ressourcen<br />
– Hoffnung und Optimismus<br />
– Empowerment<br />
– Eigenverantwortung<br />
– Einsicht und Zielstrebigkeit<br />
– Spirituelle Kraft<br />
– Eigenhilfe und soziale Unterstützung<br />
<strong>Recovery</strong><br />
in der Schizophrenie<br />
<strong>Recovery</strong><br />
• Unabhängiges Wohnen (Leben)<br />
• Soziale Integration<br />
– Freundschaft, soziale Beziehungen<br />
– Familienleben<br />
– Unabhängige Freizeitgestaltung<br />
• Ar<strong>bei</strong>t oder Ausbildung<br />
• Lebensqualität<br />
• Symptomatische Remission<br />
• Physische Gesundheit
Antipsychotika und symptomatische Remission<br />
• Gute Wirkung <strong>bei</strong> Positivsymptomatik<br />
• Nur geringe Wirkung auf Negativsymptomatik und depressive Symptome<br />
– Antipsychotika der neuen Generation sind Substanzen der ersten Generation überlegen<br />
• Kontroversiell diskutierter Nutzen in der Langzeittherapie<br />
– Wenig bekannt über Langzeiteffekte über 3 Jahre (Leucht et al. 2010)<br />
– ca. 4% der Patienten ohne Psychopharmaka erfüllen nach 20 Jahren <strong>Recovery</strong>-Kriterien (Harrow 2013,2010,2007)
CGI severity score<br />
PANSS total score<br />
110<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
Haloperidol<br />
Amisulpride<br />
Olanzapine<br />
Quetiapine<br />
Ziprasidone<br />
SYMPTOMATISCHE VERBESSERUNG:<br />
PANSS<br />
40<br />
30<br />
0 3 6 9 12<br />
Time (months)<br />
7<br />
6<br />
5<br />
Haloperidol<br />
Amisulpride<br />
Olanzapine<br />
Quetiapine<br />
Ziprasidone<br />
GLOBALE VERBESSERUNG:<br />
4<br />
CGI<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0 3 6 9 12<br />
Time (months)
Antipsychotika und Lebensqualität 1<br />
• LQ bessert sich durch bessere Symptomkontrolle. Remittierte Patienten haben<br />
eine bessere LQ als nicht remittierte, von den remittierten zeigen 30-40% ebenfalls<br />
keine adäquate LQ (Lambert et al. 2010)<br />
• Negative Auswirkung aufgrund von Nebenwirkungen auf <strong>Recovery</strong> (Fakhoury et al.<br />
2001)<br />
– Gewichtszunahme und sexuelle Nebenwirkungen beeinträchtigen die Lebensqualität am<br />
meisten<br />
– EPMS Nebenwirkungen scheinen die Lebensqualität nicht zu vermindern
Remission und Lebensqualität<br />
Schwedische Querschnittsstudie über Remissionsstatus und Outcome<br />
(n=243); Andreasen Remissionskriterien (Schweregrad)<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*p
Antipsychotika und Lebensqualität 3<br />
• n=202<br />
• Am häufigsten berichtete Nebenwirkungen: Depression, Sedierung, Konzentrationsstörung<br />
• Subjektiv am stärksten belastende Nebenwirkung: Gewichtszunahme<br />
• Herabgesetzte Zufriedenheit signifikant assoziiert mit Gewichtszunahme, Konzentrationsstörung,<br />
Insomnie und sexueller Dysfunktion<br />
Fakhoury et al., 2001
Antipsychotika und funktioneller Outcome<br />
• Schlechte Studienlage zu diesem Thema<br />
• Nur 30-38% der remittierten Patienten erreichen einen adäquaten funktionellen<br />
Outcome (GAF >80 bzw. Ar<strong>bei</strong>tsfähigkeit bzw. unabhängiger Lebensstil; Lambert et<br />
al. 2006, Bobes et al. 2009, Wunderink et al. 2009)<br />
• San et al. findest nur ca. 25% der remittierten Pat mit adäquater Lebensqualität<br />
• Funktioneller Outcome hängt nicht zwangsweise mit Symptomremission<br />
zusammen<br />
• Funktioneller Outcome ist assoziert mit neurokognitiven und sozial-kognitiven<br />
Defiziten (Hofer et al. 2010, Poole et al. 2000, Mueser et al. 1996, Penn et al. 1996)
GAF score<br />
Globale Verbesserung: GAF<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
Haloperidol<br />
Amisulpride<br />
Olanzapine<br />
Quetiapine<br />
Ziprasidone<br />
30<br />
0 3 6 9 12<br />
Time (months)
Remission und Funktionsniveau (n= 1010):<br />
120,00%<br />
100,00%<br />
80,00%<br />
60,00%<br />
40,00%<br />
20,00%<br />
0,00%<br />
20,80%<br />
10,20%<br />
34,60%<br />
0,30%<br />
28,30%<br />
5,80%<br />
weder Remission noch<br />
adequates<br />
Funktionsniveau<br />
Remission UND<br />
adequates<br />
Funktionsniveau<br />
Remission KEIN<br />
adequates<br />
Funktionsniveau<br />
Teilremission (pos. sym)<br />
UND adequates<br />
Funktionsniveau<br />
Teilremission (pos. sym)<br />
KEIN adequates<br />
Funktionsniveau<br />
Teilremission (neg. sym)<br />
KEIN adequates<br />
Funktionsniveau2<br />
• Remission nach den Kriterien der Remission in Schizophrenia Working Group<br />
• Adäquates Funktionsniveau > 80 Punkte auf der GAF<br />
San et al. 2007
Psychopharmakologie der Neurokognition und<br />
Sozialkognition<br />
• Unter Neurokognitiven Fähigkeiten versteht man unter anderem Aufmerksamkeit,<br />
Erinnerung, Lernen, Kreativität, abstraktes Planen, Orientierung, Imagination<br />
• Soziale Kognition umfasst Emotionserkennung, Interpretation von sozialen<br />
Hinweisen/Gesten, Attributionsstil und Theory of Mind und ist <strong>bei</strong> Schizophrenen<br />
Patienten dysfunktional. (Kucharska-Pietura et al.2013)<br />
• Der Angestellten-Status korreliert mit dem Grad von neurokognitiven<br />
Defiziten.(Hofer et al. 2011)
Berufstätigkeit (Vollzeit/Teilzeit)<br />
N=140<br />
rem 62/non rem 78 Remittiert Nicht remittiert<br />
Gruppenvergleich<br />
Berufstätig (%) 24,2 9,0 p=0,018<br />
Remissionsstatus / Neurokognition und Ar<strong>bei</strong>tsfähigkeit<br />
(logistische Regression)<br />
Modell Prädiktor OR<br />
(95% CI)<br />
Wald d.f. p R 2 #<br />
Remission Remission ja/nein 3,7 (1,3-10,4) 6,40 1 0,011 0,092<br />
Remission<br />
+ Kognition<br />
Remission ja/nein<br />
Ar<strong>bei</strong>tsgedächtnis<br />
3,7 (1,2-11,1)<br />
1,4 (1,1-1,7)<br />
5,21<br />
8,27<br />
1<br />
1<br />
0,022<br />
0,004<br />
0,298<br />
Verbales Gedächtnis %<br />
1,5 (1,0-2,2)<br />
4,11<br />
1<br />
0,039<br />
# Nagelkerke‘s R 2 Hofer et al. 2011
Zusammenfassung:<br />
• In der vorliegenden Studie unterschieden sich remittierte und nichtremittierte<br />
Patienten NICHT im Hinblick auf prämorbide Intelligenz,<br />
Exekutivfunktionen, verbales Lernen, Gedächtnis und Ar<strong>bei</strong>tsgedächtnis<br />
• Symptomatisch remittierte Patienten waren den nicht-remittierten in<br />
den Bereichen Wortflüssigkeit, Alertness und Vigilanz signifikant<br />
überlegen.<br />
• Symptomatische Remission, Ar<strong>bei</strong>tsgedächtnis und verbales<br />
Gedächtnis prädizierten die Ar<strong>bei</strong>tsfähigkeit der untersuchten<br />
PatientInnen.
Psychopharmkologie und Neurokognition 2<br />
• Antipsychotica:<br />
Atypika leichte Vorteile gegenüber Typika, insgesamt aber mäßige bis gar keine<br />
Effekte (Faber 2011)<br />
• Memantine zeigte keinen positiven Effekt aber ging mit einer erhöhten<br />
Nebenwirkungsrate einher (Lieberman et al. 2008)<br />
• Add-on Mirtazapin zeigt in einer kleinen Studie n=15 leichte Besserung der<br />
neurogognitiven Fähigkeiten (Delle chiaie et al. 2007)
Psychopharmakologie und Neurokognition 3<br />
• Glutamterge Substanzen: werden derzeit stark beforscht mit ersten positiven<br />
Ergebnissen im Tiermodell aber auch am Menschen (Hashimoto et al. 2013, Herman<br />
2012)<br />
Glycin, D-Serin, D-Alanin, D-Cycloserine,D-Aminsäure Oxidase Hemmer, Glycin<br />
Transporter-1(GlyT-1) Hemmer (z.B. Sarcosine, bitopertin), -Agonisten(z.B. LY2140023)<br />
• Der Muskarinrezeptor Agonist (Xanomeline) zeigt in einer Phase II Studie (n=20) leichte<br />
Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten (Shekar et al 2009)<br />
• BL-1020 Dopamin Antagonist und GABA Agonist gleich gut wie Risperidon aber besser<br />
<strong>bei</strong> kognitiven Defiziten (n=362) (Geffen 2012)<br />
• Nikotinrezeptor Agonisten: einige positive Befunde aber noch nicht aussreichend<br />
Evidenz (Olincy et al. 2012)
Emotionale Kompetenz <strong>bei</strong> schizophrenen Störungen:<br />
Emotionserkennung<br />
• Visuelle Emotionserkennung<br />
Wolf et al., 2012
Behandlung mit Antipsychotika: Emotionsausdruck<br />
• Insgesamt fehlender bis geringgradiger Effekt<br />
(Wölwer et al., 1996; Addington & Addington, 1998; Herbener et al., 2005;<br />
Harvey et al., 2006), geringer Vorteil von neuen gegenüber konventionellen<br />
Substanzen (Kohler et al, 2009)<br />
• Behandlung mit Risperidon führt zu einer verbesserten Erkennungsfähigkeit für<br />
EKEL (nicht für ANGST) (Behere et al., 2009)<br />
• Behandlung mit Quetiapin führt zu einer verbesserten Erkennungsfähigkeit für<br />
ÜBERRASCHUNG und ÄRGER (nicht für ANGST) (Cabral-Calderin et al., 2010<br />
Pilotstudie)
Psychopharmakologie und Sozialkognition<br />
• Neuere Therapieansätze:<br />
– Antipsychotika kaum bis gar nicht wirksam (Penn et al. 2008, 2009)<br />
– Oxytozin zeigte in einer kleinen (n=20) double blind Studie positve Effekt auf<br />
Theory of Mind Fähigkeiten und psychotische Symptome (Rosenthal et al.<br />
2011)<br />
– Nikotinagonisten<br />
– Glutamatmodulatoren<br />
• Psychosoziale Interventionen wahrscheinlich eher hilfreich
Behandlung, Betreuung,<br />
psychische Ressourcen<br />
• Sozial-therapeutische Einrichtungen<br />
• Case Management<br />
– Social Skills Training<br />
– Psychoedukation<br />
• Geschützter Ar<strong>bei</strong>tsplatz<br />
• Betreutes Wohnen<br />
• Psychotherapeutische Betreuung<br />
• Pharmakologische Wirkung<br />
• Psychiatrische Betreuung<br />
• Soziale Kognition<br />
• Neurokognition<br />
• Psychische Ressourcen<br />
– Hoffnung und Optimismus<br />
– Empowerment<br />
– Eigenverantwortung<br />
– Einsicht und Zielstrebigkeit<br />
– Spirituelle Kraft<br />
– Eigenhilfe und soziale Unterstützung<br />
<strong>Recovery</strong><br />
in der Schizophrenie<br />
<strong>Recovery</strong><br />
• Unabhängiges Wohnen (Leben)<br />
• Soziale Integration<br />
– Freundschaft, soziale Beziehungen<br />
– Familienleben<br />
– Unabhängige Freizeitgestaltung<br />
• Ar<strong>bei</strong>t oder Ausbildung<br />
• Lebensqualität<br />
• Symptomatische Remission<br />
• Physische Gesundheit
Take home<br />
• Psychopharmakologisch lässt sich die symptomatische Remisssion von <strong>Recovery</strong> Konzepten<br />
positiv beeinflussen<br />
• Neurokognitive und sozialkognitive Defizite und somit sozialer Outcome in der Schizophrenie<br />
sind derzeit pharmakologisch nur schwer behandelbar. Diese Defizite sind aber maßgeblich<br />
an fehlendem <strong>Recovery</strong> beteiligt<br />
• Pschopharmakologie ist ein Baustein unter vielen, der <strong>Recovery</strong> fördern kann<br />
• State of the art ist ein Zusammenspiel aus pharmakologischen, sozialtherapeutischen und<br />
psychotherapeutischen/psychoedukativen Therapieansätzen<br />
• Im Fokus der Forschung steht derzeit die pharmakologische Behandlung von kognitiven<br />
Defiziten
Danke für ihre<br />
Aufmerksamkeit