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B ILDUN G SW E R K I/2012

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Beitrittserklärung<br />

Ich erkläre durch meine Unterschrift meinen Beitritt zum Verband Bildung und Erziehung, Landesverband NRW e. V.<br />

Geburtsdatum<br />

E-Mail<br />

Berufs-/Dienstbezeichnung<br />

Eintrittsdatum<br />

Schulnummer oder Dienststelle/Ort<br />

Schulform<br />

Vollzahler/-in Teilzahler/-in<br />

Besoldungs-/Vergütungsgruppe<br />

Pensionär/-in, Rentner/-in<br />

Student/-in<br />

Soll Ihre Mitgliedschaft Ihrem Dienstort<br />

Lehramtsanwärter/-in, Referendar/-in<br />

oder Ihrem Wohnort zugeordnet werden<br />

arbeitslos beurlaubt<br />

angestellt verbeamtet<br />

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit zulasten meines Girokontos<br />

Kontonummer<br />

Bankleitzahl<br />

Kreditinstitut<br />

Kontoinhaber<br />

mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn o. g. Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.<br />

Ort, Datum Unterschrift<br />

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