Auditbericht - haus-lindenhof.com

Auditbericht
Ziele und Umfang des Audits
Ziel des Audits In der Pflegeeinrichtung ist die Beurteilung der Angemessenheit und Verwirklichung der dokumentierten
Maßnahmen im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems zur Erfüllung der Anforderungen
der Zertifizierungsgrundlage. Die während des Audits im Auditprotokoll handschriftlich dokumentierten Feststellungen,
Beobachtungen und Aussagen der Befragten sind in diesem Auditbericht zusammengefasst Neben
den Verweisen auf die betreffende Qualitätsdokumentation enthält der Bericht Hinweise auf festgestellte
Schwachstellen bzw. erkannte Entwicklungspotenziale Diese sollen der Einrichtung für den weiteren Entwicklungsprozess
des QM-Systems dienen und den Auditoren Hinweise zur Durchführung der nachfolgenden
Audits geben. Auf Grund des Stichprobencharakters eines Audits besteht die Möglichkeit, dass weitere als die
in diesem Audit erkannten Schwachstellen oder Abweichungen bestehen können. Das Ergebnis des Audits
entbindet das Unternehmen nicht von seiner Verantwortung, die Erfüllung und ständige Beobachtung der
Anforderungen der zugrunde liegenden Regelwerke sowie einschlägiger rechtlicher und behördlicher Vorschriften
sicherzustellen.
Falls Abweichungen vorhanden sind, müssen diese innerhalb des festgelegten Zeitraums nachweislich
beseitigt werden, um die Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems zu ermöglichen bzw.
aufrechtzuerhalten.
Pflegeeinrichtung:
Anschrift:
Standorte:
Auditierte Standorte:
Geltungsbereich:
Diakonisches Werk Bamberg-Forchheim e.V.
Haus Martin Luther • Streitberger Berg 16, 91346 Wiesenttal-Streitberg
1. Seniorenzentrum Martin Luther • Streitberger Berg 16
91346 Wiesenttal-Streitberg
2. Seniorenzentrum Lindenhof • Dürrbrunner Straße 191364 • Unterleinleiter
3. Seniorenzentrum Fränkische Schweiz • Bahnhofstraße 14
91320 Ebermannstadt
1. Haus Martin Luther • Streitberger Berg 16, 91346 Wiesenttal-Streitberg
2. Seniorenzentrum Lindenhof • Dürrbrunner Straße 191364 Unterleinleiter
Pflege • gerontopsychiatrische Pflege • Kurzzeitpflege • diakonisch-soziale
Betreuung • Hauswirtschaft • Haustechnik • Verwaltung • Sozialdienst
Beauftragte(r):
Anzahl der Mitarbeiterinnen:
Schichtbetrieb:
Frau Elke Philipp
9 Mitarbeiter in Vollzeit und 101 Mitarbeiter in Teilzeit
89 Mitarbeiter im Schichtbetrieb (2-Schicht/3-Schicht)
Vertragsnummer:
Zertifikatsnummer:
Zeitraum des Audits:
Auditgrundlage:
Dokumentation:
Ausschlüsse:
Leitender Auditor:
Co-Auditor:
Art des Audits:
6004884
25 0884
17. + 18.11.2009
ISO 9001:2008 und ISO PLUS für Pflegeeinrichtungen (Ausgabe 10-2009)
Qualitätsmanagement-Handbuch vom 20.10.2009
7.3 Entwicklung
Kornelia Hünig
1. Überwachungsaudit
6004884_Auditbericht_2009 Seite 1 von 18

Auditbericht
Auditierte Organisation
Die drei Einrichtungen Haus Martin Luther in Streitberg, Haus Lindenhof in Unterleinleiter und die
Wohnpflege im Seniorenzentrum Fränkische Schweiz sind Einrichtungen des Diakonischen
Werkes Bamberg-Forchheim e.V. Die drei Einrichtungen verbindet der gemeinsame Träger mit
dessen Leitbild „wohnen - leben - pflegen', eine gemeinsame Leitung, einheitliche Verwaltungs-,
Kommunikations- und Versorgungsstrukturen, zentrale Verantwortlichkeiten für die drei
Betriebsstätten, z.B. Beauftragte, sowie ein für alle drei Häuser identisches QM-System.
Auditiert wurden die Standorte Haus Martin Luther und Haus Lindenhof.
Angebotene Leistungen
Das Haus Martin Luther
Das Haus Martin Luther in Streitberg bietet Raum für 77 ältere und pflegebedürftige Menschen.
Der beschützende Wohnbereich für altersdemente Personen bietet 13 Plätze.
„Wohnen wie zu Hause" ist das Leitmotiv für das Wohnen im Haus Martin Luther. Die Menschen
sollen gerne im Haus Martin Luther wohnen und leben Die Einzel– und Doppelzimmer, die
selbstverständlich alle über ein eigenes Bad mit Dusche und WC verfügen, können gerne mit lieb
gewonnenen eigenen Möbeln eingerichtet werden. Fernseh-, Radio– und Telefonanschluss sind
überall vorhanden. Haustiere sind grundsätzlich willkommen.
Gemütliche Foyers. die Cafeteria, Wintergärten, der Martin-Luther-Saal oder die vielen Bänke im
Park laden zum Verweilen ein und bieten die Möglichkeit, Kontakte zu knüpfen
Das Haus Lindenhof
Inmitten der Fränkischen Schweiz liegt das Haus Lindenhof. Im Haus Lindenhof, einer
beschützenden Einrichtung, finden 20 demente Bewohnerinnen und Bewohner ein Zuhause
„Wohnen wie zu Hause" ist das Leitmotiv für das Wohnen im Haus Lindenhof. Bei der Gestaltung
des gesamten Wohn- und Lebensraumes wird versucht, dem gewohnten häuslichen Lebensumfeld
so nahe zu kommen, wie es unter den Bedingungen eines beschützenden Wohnhauses für 20
Bewohnerinnen und Bewohner möglich ist Menschen sollen gerne hier wohnen und leben Viele der
Bewohner befinden sich in der letzten Phase der Demenz und sind sehr pflegeintensiv geworden,
so dass das Betreuungsspektrum gewandelt und angepasst wurde.
Serviceleistungen
Die Verpflegung der Bewohnerinnen und Bewohner für alle drei Häuser erfolgt aus der
Zentralküche des Hauses Martin Luther. Die Hausreinigung und Wäscheversorgung sind an
externe Unternehmen vergeben.
Geltungsbereich
Auf Grund der in diesem Audit ermittelten Feststellungen, kann der Geltungsbereich des
Managementsystems in unveränderter Form bestätigt werden
Der Geltungsbereich gilt für die Bereiche Pflege, gerontopsychiatrische Pflege, Kurzzeitpflege,
diakonisch-soziale Betreuung, Hauswirtschaft. Haustechnik. Verwaltung und Sozialdienst
Ausschlüsse
7.3 Entwicklung gemäß ISO 90012008 wurde nachvollziehbar ausgeschlossen Die drei
Einrichtungen entwickeln derzeit keine neuen Dienstleistungen. Der Ausschluss kann von der
Auditorin auf Grund der Auditfeststellungen bestätigt werden.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 2 von 18

Auditbericht
Beanstandungen und Reklamationen
Mit Reklamationen und Beanstandungen zu allen Belangen des Heimalltags wird weiterhin sehr
verantwortungsvoll und umsichtig umgegangen. Im Sinne der Kundenorientierung wird jeder
Eingabe unverzüglich nachgegangen und möglichst sofort abgestellt Die Kunden erhalten
Rückmeldung zum Stand der Bearbeitung ihrer Reklamation. Dies wurde von den befragten
Bewohnern bestätigt
Die jährliche Statistik zu Fehlern und Beschwerden zeigt die Schwachstellen im QM-System auf,
auf Grund dessen sich die Leitung mit der Ursachenanalyse auseinandersetzt Bei den monatlich
stattfindenden Bewertungen wird bereits auf Trends und Häufigkeiten reagiert.
Externe Bewertungen
Die Häuser werden unregelmäßigen Abständen vom MDK, Heimaufsicht und Gesundheitsamt und
Berufsgenossenschaft (bgw) überprüft.
Die MCW-Prüfung nach den aktuellen Anforderungen der PTV hat im August 2009 im Haus
Lindenhof stattgefunden. Im Bewertungsbereich der Transparenzvereinbarung hat das Haus sehr
gut abgeschnitten Das Ergebnis zeigte 2 kleine Mängel, die bereits in Bearbeitung waren. Das
konkrete Ergebnis steht noch aus. Die Hinweise aus dem MDK-Prüfbericht vom September 2008
im Seniorenzentrum Ebermannstadt wurden behoben und die Wirksamkeit der Maßnahmen in 2
internen Audits überprüft.
Abweichungen und Hinweise aus dem letzten Audit
Die Hinweise aus dem Wiederholaudit und aus den internen Audits waren vollständig abgearbeitet
Nutzung von Zertifikat und Zertifikatssymbol
Die Zertifikate hangen in den Einrichtungen in den Eingangsbereichen und Speisesälen aus Das
Zertifikatssymbol wird auf der Homepage und öffentlichwirksamen Dokumenten benutzt.
Ergebnisse der Prüfung der QM-Dokumentation
Im Vorfeld des Audits wurden das aktuelle QM-Handbuch als Papierversion, die
Managementbewertung, die aktuelle BSC sowie der MDK-Bericht nach der Pflege-
Transparenzvereinbarung vom August 2009 im Haus Lindenhof bei der Auditleiterin eingereicht.
Die Qualitätsmanagement-Dokumente konnten positiv bewertet werden und erfüllt die
Normforderungen.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 3 von 18

Auditbericht
4.1 Allgemeine Anforderungen
Die relevanten Prozesse des QM-Systems für die drei Häuser sind beschrieben und werden
konsequent weiterentwickelt Dies war aktuell aufgrund vom Internen Audit in der Verwaltung der
Fall und ist in Folge für die Haustechnik vorgesehen
Das QM-System nach den Anforderungen der ISO 9001, §80 SGB XI und den Kriterien aus der
Pflege-Transparenzvereinbarung für stationäre Pflegeeinrichtungen ist konsequent umgesetzt und
unterliegt einer ständigen und konsequenten Überwachung und Verbesserung.
Maßnahmen des internen Qualitätsmanagements sind festgelegt, umgesetzt und funktionieren gut
bis sehr gut, z.B. die aktuell entwickelte BSC, die Managementbewertung, Interne Audits,
Umgang und Bewertung von Fehlern. Beschwerden und deren Maßnahmen,
Kundenbefragungen, Pflege- und Hygienevisiten usw. So werden beispielsweise die internen
Audits dazu benutzt, die hausinternen Abläufe und Regelungen sehr kritisch zu überprüfen und
diese ständig zu verbessern. Die Instrumente Internes Audit, bewohnerbezogene Pflegevisite,
Evaluationsvisite, Befragungen und das Rückmeldesystem werden sehr nutzbringend und wirkungsvoll
eingesetzt Die Ergebnisse sind entsprechend effizient
Die Haus- und Abteilungsleitungen leiten aus den Feststellungen externer
Qualitätssicherungsmaßnahmen und Prüfungen Maßnahmen ab, die betreffenden
Wohnbereichsleitungen der Häuser bzw. Abteilungsleitungen sind angehalten, diese konsequent
abzuarbeiten. Die Überprüfung erfolgt direkt durch die Pflegedienstleitung für den Pflegedienst und
in den Besprechungen bzw. über die internen Audits.
Das QM-System ist auf die Anforderungen der ISO 9001 2008 umgestellt worden. Die
ausgegliederten Prozesse und deren Lenkung sind teils in den Konzepten und teils direkt in den
Prozessen beschrieben und waren auch für die Lenkung und Überwachung umgesetzt Im
Auditgespräch kristallisierte sich heraus, dass die Aufstellung der externen Prozesse besser wäre
und die Anzahl noch nicht komplett ist In der Lieferantenbewertung waren die Leistungen aller
ausgegliederten Prozesse bewertet worden (siehe Hinweis)
4.2 Dokumentationsanforderungen
Das QM-Handbuch ist für die Mitarbeiter der drei Standorte als Online-Version im Intranet über
einen zentralen Sharepoint-Server abrufbar. Es enthält neben der vollständig überarbeiteten
Qualitätspolitik, die Ziele, Verfahrensanweisungen und mitgeltende Dokumente zur Lenkung der
Prozesse, Standards. auch die relevanten Pflege- und Expertenstandards und
Qualitätsaufzeichnungen, wie z B Managementbewertung und Bericht, Maßnahmenplanung,
Stellenbeschreibungen, Schulungsplanung, Besprechungsprotokolle usw.
Die gesamte QM-Dokumentation ist sehr gut strukturiert und nachvollziehbar. In der Onlineform ist
das QM-Handbuch mit den zugehörigen Formblättern, Checklisten verlinkt und hat eine gut
funktionierende Suchfunktion. Auf die Dokumente kann von mehreren Stellen aus dem QM-
Handbuch zugegriffen werden. Die Mitarbeiter sind angehalten, die Dokumente Jeweils aktuell
auszudrucken Schulungen zum Umgang mit der Online-Dokumentation und der EDV-gestützten
Pflegedokumentation SIC finden regelmäßig statt. Im Audit wurde der sichere Umgang mit der
Pflegedokumentation SIC durch die befragten Mitarbeiter deutlich gemacht
Die notwendige Hardware zur Einsichtnahme in die QM-Dokumentation ist in allen
Arbeitsbereichen vorhanden, ebenso neu angeschaffte Drucker zum Ausdrucken der Formblätter.
Die im Intranet befindlichen Dokumente und Vorgaben waren aktuell gültig und freigegeben. Die
Prozessverantwortlichen können jetzt ihre geänderten bzw. neu erstellten Dokumente selbst ins
Netz einstellen Über die Rollenverteilung und Lese-Rechte werden nur bestimmte Dokumente allen
Usern angezeigt, so dass noch nicht freigegebene Dokumente nicht für alle User sichtbar sind.
Neu eingestellte Dokumente werden vom EDV-System automatisch mit „neu!" deklariert und per
eMail an die Prozessverantwortlichen kommuniziert.
Derzeit gibt die Heimleitung alle Dokumente frei, was einen schnellen Zugriff der User auf aktuelle
Vorgaben verzögert (siehe Empfehlung)
6004884_Auditbericht_2009 Seite 4 von 18

Auditbericht
Eingesehene Nachweise
QM-Handbuch als Online-Version auf dem Sharepoint-Server
Pflegedokumentationssystern SIC in beiden Standorten Heimvertrag
Anlagen zum Heimvertrag
Dokumente und Nachweise zur Pflegevisite und Hygienevisite Diverse
Dokumente und Nachweise
5 Verantwortung der Leitung
Feststellungen
5.1 Selbstverpflichtung der Leitung
5.5.2 Beauftragter der obersten Leitung
Der Heimleiter der 3 Standorte Haus Martin Luther, Wohnpflege im Seniorenzentrum Fränkische
Schweiz und Haus Lindenhof hat wie gewohnt zu Beginn des Audits eine kleine Rückschau auf
das Qualitätsmanagement-Jahr 2009 gegeben und sehr anschaulich auf die Highlights in der
Altenhilfearbeit aufmerksam gemacht
Der Ergotherapeut erbringt bis zum Ende des Jahres 2xwöchentlich Leistungen auf Honorarbasis
für die Bewohner der Häuser Martin Luther und Lindenhof Die ärztlich verordneten Leistungen
werden ebenfalls durch ihn erbracht Er wird ab Januar 2010 eine Festanstellung erhalten und
steht somit als qualifizierter Therapeut den Bewohnern zur Verfügung
Das Sturzprophylaxe-Projekt der AOK läuft weiter.
Die Kooperation mit dem ambulanten Pflegedienst des DW besteht weiterhin für die
2xmonatliche Betreuung dementer Menschen in den Räumen des Hauses Martin Luther
Das Betreiben des Cafés Bellini im Seniorenzentrum Fränkische Schweiz ist fester Bestandteil
zur Förderung der Begegnung in der offenen Seniorenarbeit geworden.
Der Erweiterungsbau um 15 – 20 Plätze im Haus Lindenhof startet Ende 2009.
2009 wurde das Haus Martin Luther als einer der besten Arbeitgeber ausgezeichnet Das Great
Place to Work 2009-Siegel wird für ein Jahr verliehen und muss jährlich erneuert werden Von 52
Teilnehmern belegte das Haus Martin Luther den 18 Platz
Die Auswertung aus dem Dementia Care Mapping, welches von der Diakonie Bayern veranstaltet
wird, brachte für die beschützenden Bereiche in den Häusern Martin Luther und Lindenhof
unterschiedliche Ergebnisse Der beschützende Bereich im Haus Martin Luther erhielt eine sehr
gute Bewertung Die Bewohner fühlen sich lt. den Ergebnissen dort rundum wohl
Für den beschützenden Bereich im Haus Lindenhof ergaben sich Verbesserungspotenziale in der
Betreuung der Bewohner. Daraufhin wurden die beiden Wohngruppen zusammengelegt und die
Struktur der Einrichtung entsprechend umgestaltet. Dies war bei der Begehung des Standortes
nachvollziehbar, farblich und räumlich gut gelungen
Die MDK-Prüfung im August 2009 im Haus Lindenhof nach der Pflege-Transparenzvereinbarung
wurde mit sehr gut bestanden.
Der Antrag bei der BIVA zur Zertifizierung als verbraucherfreundliche Einrichtung läuft derzeit.
Das Projekt wird vom Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz
gefördert Das Haus Martin Luther wäre damit die erste Einrichtung in Bayern mit dem Eintrag in
der bundesweiten Datenbank
Für die Leistungen nach § 87b, SGB XI wurde eine Stelle im beschützenden Bereich des Hauses
Martin Luther geschaffen.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 5 von 18

Auditbericht
Der Heimleiter der drei Standorte ist bereits seit der Zertifizierung im Jahr 2005 der Beauftragte der
Obersten Leitung. Er ist für die Verwirklichung des QM-Systems verantwortlich. Aufgrund der seit
dem Zertifizierungsaudit nachvollziehbaren ständigen Verbesserungsbestrebungen konnte er diese
Anforderung der ISO 9001 vollständig belegen.
Die Selbstverpflichtungserklärung im QM-Handbuch fehlt noch. (siehe Hinweis)
5.2 Kundenorientierung
8.2.1 Kundenzufriedenheit
8.2.1.1 Befragung der Bewohner
Die Erhöhung der Kundenzufriedenheit hat weiterhin oberste Priorität in den drei Häusern.
Von den interviewten Bewohnern im Haus Martin Luther bestätigten durchgängig alle, dass sie
äußerst zufrieden seien, sich noch nie über Leistungen, Angebote und Personal des Hauses
beschweren mussten und dass Service und Qualität wohl in keinem anderen Heim in dieser Form
geboten werden. Eine Bewohnerin gab der Pflege, Betreuung und Versorgung im Haus Martin
Luther sogar das Prädikat der Extraklasse. (sinngemäße Zitate)
Die Items aus der Befragung lt. Pflege-Transparenzvereinbarung zur Pflege, Betreuung,
Versorgung, Schutz der Privatsphäre, Sozialdienst, Service des Personals wurden durchgängig mit
sehr gut bewertet Minimale Abweichungen gab es in der Bewertung der Bereiche „Geschmack von
Speisen", „Leistung der Wäscherei und „Leistung der Hausreinigung". Dennoch ist hier der
zufriedenheitsgrad ebenfalls als sehr hoch einzustufen
Die regelmäßige aktive Bewohner- und Angehörigenbefragung ergab eine weitere Steigerung der
Kundenzufriedenheit im Haus Martin Luther auf 95,58%, was ein Plus um 0,77% zum Vorjahr
bedeutet. Im Seniorenzentrum Fränkische Schweiz betrug der Zufriedenheitsgrad 87,32%, ein
leichter Rückgang um 1,94% zum Vorjahr. Die Umstrukturierung der Aufgabenverteilung im
Bereich Leitung und soziale Betreuung waren Maßnahmen aufgrund des Ergebnisses Zudem hat
sich die regelmäßige Präsenz der Abteilungsleitungen in diesem Standort erhöht Den Häusern
Lindenhof und Fränkische Schweiz wurde 2009 eine Pflegedienstleitung zugeteilt.
Das Ergebnis der passiven Bewohner- und Angehörigenbefragung, die Befragung zu den
Mahlzeiten, zur Wäscheversorgung und sozialen Betreuung brachte ebenfalls sehr gute
Ergebnisse. Alle Ziele waren erreicht worden und bis auf den Bereich Wäscheversorgung im Haus
Martin Luther fand eine Steigerung des Zufriedenheitsgrades in allen Bereichen statt Die
Zielgrößen wurden für den Bewertungszeitraum 2009 jeweils angehoben
Die Mitarbeiterbefragung aus dem Projekt „Die besten Arbeitgeber im Gesundheitswesen 2009"
ergab ebenfalls eine Steigerung des Zufriedenheitsgrades um 5% zum Vorjahr, auf 91%
Im Rahmen der Gesundheitsprävention wurde eine Befragung bzgl. der Mitarbeiterwünsche
durchgeführt. Daraufhin hatte die AOK einen Pilates-Kurs angeboten, daran haben 12 Mitarbeiter
teilgenommen und z.B. die Trainingszeit als Dienstzeit vergütet bekommen
Ebenso finden Rückkehrgespräche mit den Mitarbeitern nach längerer Krankheitsphase statt.
5.3 Qualitätspolitik
5.4 Planung
5.6 Managementbewertung
8.4 Datenanalyse
8.5.1 Ständige Verbesserung
Die im QM-Handbuch festgelegte Qualitätspolitik ist dem Zweck der Organisation angemessen und
wurde im Zuge der Entwicklung einer BSG grundlegend modifiziert und um die Bereiche Vision und
Mission erweitert. Im Juli 2008 wurde damit begonnen, die übergeordneten Anforderungen an eine
BSC zu entwickeln Am Jahresende 2008 war die BSC in den Grundzügen fertig. Seit Januar 2009
ist die BSC „in Betrieb". Im März 2009 standen erste Zahlen zur Verfügung und werden seither
monatlich im Leitungskreis analysiert. Die BSC wird vom Management als Controllinginstrument
aktiv genutzt.
Die BSG für das Haus Martin Luther enthält die vier großen Kernbereiche Wirtschaftlichkeit,
Kunden, Prozesse, Mitarbeiter. Daraus sind jeweils 5 Ziele abgeleitet worden, die mit Kenngrößen,
Zielwert und Maßnahmen versehen wurden.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 6 von 18

Auditbericht
Zugehörig dazu sind die Eingriffsgrenzen, Erhebungszeiträume und Verantwortlichkeiten festgelegt
worden. EDV-gestützt werden die einzelnen Daten kontinuierlich eingegeben und können anhand
eines hinterlegten Ampelsystems bzgl. des Entwicklungsstandes überblickt werden
Das Ziel „Internes Serviceverständnis fördern' wurde im Audit hinterfragt und von den
Verantwortlichen anschaulich erläutert So wurde beispielsweise erstmals eine interne
Lieferantenbewertung aller Fachbereiche durchgeführt und es erfolgte ein internes Ranking mit
einer offiziellen Platzvergabe. Das Ergebnis steht sowohl im Intranet allen Mitarbeitern zur
Verfügung und wurde im Leitungskreis analysiert Maßnahmen zur Verbesserung wurden den
Bereichsleitungen übertragen. In 3 Monaten wird diese Aktion nochmals wiederholt, um zu sehen,
ob das derzeitige Ergebnis bestätigt oder verändert hat.
Die Vision, Mission und Qualitätsziele wurden über die Mitarbeiterzielvereinbarungsgespräche
kommuniziert Die öffentliche Bekanntgabe im Rahmen einer Mitarbeiterversammlung steht noch
aus und wird gerade geplant
Die Managementbewertung für 2008 wurde in ihrer derzeitigen Form abgeschlossen und wird
künftig vollständig in die BSC eingehen. (siehe Empfehlung)
Sie liegt für den Bewertungszeitraum vollständig für die drei Standorte vor und ist sehr gut
nachvollziehbar. Sie enthält die Bewertung des gesamten QM-Systems, inkl. der Ziele und deren
Maßnahmen zur Umsetzung. Der Vergleich mit dem Vorjahr und die QM-Planung für das
Folgejahr sind darin ebenfalls enthalten.
5.5 Verantwortung Befugnis und Kommunikation
Verantwortungen und Befugnisse innerhalb der Organisation sind im Organigramm und den
Stellenbeschreibungen festgelegt. Die Beauftragungen sind weiterhin bei den Abteilungsleitungen
angesiedelt. Die im letzten Audit noch fehlenden Stellen- und Aufgabenbeschreibungen waren
vorhanden und wurden eingesehen. Für die Leitung des Pflegedienstes stehen jetzt 2
Pflegedienstleitungen zur Verfügung, die sich Aufgaben in den 3 Häusern aufteilen
Die Aufgabe der QMB hat seit Beginn der Erstellung und Pflege des QM-Systems die
Pflegedienstleitung inne. Sie hat an den relevanten Schulungen bei EQ ZERT teilgenommen und ist
TQM-Auditorin. Der neue Pflegedienstleiter hat im Rahmen seiner Diplom-Arbeit die BSC im Haus
entwickelt, hat an der Fortbildung „QM-Systeme gestalten" teilgenommen und ist
Medizinproduktebeauftragter.
Die internen Kommunikationsstrukturen sind geregelt und umgesetzt Auf allen Ebenen finden
regelmäßige Besprechungen statt Die Protokolle sind im Intranet jeweils einsehbar. Maßnahmen
werden über Maßnahmenplane bzw. auf der Leitungsebene über Outlook verfolgt.
Eingesehene Nachweise
Prüfbericht nach §§112ff. SGB XI v. 29.09.08 SH Fränkische Schweiz
Prüfbericht nah §§114ff. SGB XI v 20.08.09 Haus Lindenhof DCM Daten
Febr. 2009 Haus Martin Luther DCM Daten Febr. 2009 Haus Lindenhof
Eintrag auf Website BIVA
Politik und Ziele im QM-Handbuch (aktuell von 2009) Unternehmens-
BSC 2009
Qualitätsindex Pflege v. Oktober 2009
Managementbewertung 2008 v. 03.03.09
Auszug aus dem BuisnessNavigator v. März 2009
Datenerfassung BSC
Interne Lieferantenbewertung 2009
Stellenbeschreibung Praxisanleiter v. 12.11.09
Bestellung zum MedProdBeauftragten v. 21.10.09
Stellenbeschreibung MedProdBeauftragter
Zertifikat TOM-Auditor Fr.P
Nachweis Schulung QM-Systeme gestalten v. 2009 Hr.B.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 7 von 18

Auditbericht
6 1 Bereitstellung von Ressourcen
Die erforderlichen Ressourcen zur Aufrechterhaltung, Pflege und Weiterentwicklung des QM-
Systems stehen für die drei Häuser in ausreichendem Maße zur Verfügung
Die Wirtschafts-. Personalbedarfsplanung und dbzgl. Absprachen mit dem DW erfolgen jährlich.
Daraufhin wird der Haushaltsplan erstellt, welcher das laufende, Vorjahr und das Folgejahr
beinhaltet. Die Investitions- und Instandhaltungsplanung ist langfristig ausgelegt Bedarf. Verbrauch
und Budget werden monatlich in den Bereichsleiterbesprechungen abgeglichen
6.2 Personelle Ressourcen
Über eine Qualifikationsmatrix ist nachvollziehbar, welcher Mitarbeiter an welchen Schulungen
teilgenommen hat. Hierin sind die Mitarbeiter der drei Standorte aufgeführt und alle über das Jahr
hinweg stattgefundenen Schulungen. inkl. der gesetzlich vorgegeben Pflichtschulungen und
Zeitbedarf. Im Oktober wird die Qualifikationsmatrix überprüft und für Mitarbeiter, die noch
Schulungsbedarf haben, weitere Fortbildungstermine geplant Das Nachhalten erfolgt über den
zentralen Kalender und die Information an die Wohnbereiche per Email Das Email-System ist
durch die neue Server-Struktur sehr transparent geworden. so dass auch das interne
Informationswesen gut nachvollziehbar wird. Die 3 derzeit nebeneinander laufenden
Informationssysteme werden damit zu einem zentralen System zusammengefasst.
Die Fort- und Weiterbildungspläne von 2008 – 2010 liegen vor und sind sowohl von den Fach- wie
auch Pflichtthemen umfassend gestaltet Noch während des Audits wurden Schulungen zum
Datenschutz aufgenommen
Die Bewertung der externen Schulungen und die Transfersicherung laufen stabil.
In allen Häusern werden jährlich Mitarbeitergespräche geführt, bei den Ziele vereinbart werden, der
Fortbildungsbedarf und –wünsche erfasst und an die POL weitergeleitet werden.
Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter wurde aus Zeitmangel nur am Rande thematisiert und läuft seit
wie im letzten Jahr über Einarbeitungschecklisten Das Nachhalten der vollständig bearbeiteten
Nachweise wird weiterhin von der Pflegedienstleitung gesteuert und überwacht.
Im Bereich personelle Ressourcen wurde der Fachkräfteanteil im November 2009 eruiert, der über
alle drei Standorte insgesamt bei über 50% liegt. […]
6.3 Infrastruktur
Die Infrastruktur der drei Häuser ist ermittelt, steht in ausreichendem Umfang zur Verfügung und
wird regelmäßig gewartet.
Wartung und Instandhaltung der Raume, elektrischen Gerate und Anlagen sind beschrieben und
waren umgesetzt Die elektrischen Geräte des Hauses, der Bewohner, Elektrobetten und
elektrische Anlagen der drei Betriebsstätten werden von einer externen Fachfirma geprüft und
gewartet, sowie die Bestandslisten geführt und aktualisiert Dazu bestehen vertragliche
Vereinbarungen. Die Nachweisführung der Geräteüberwachung soll auf eine EDV-gestutzte
Version umgestellt werden.
Die Planung der Wartungs- und Prüftätigkeiten erfolgt über Outlook. Die Arbeitsplanung der
Haustechnik und die Bearbeitung von Reparaturen erfolgt jetzt über den zentralen Server. Die
Mitarbeiter können dort ihre Aufträge einstellen und den Status ihres Auftrags abrufen. Die
Haustechnik arbeitet zeitnah ihre Aufträge ab und dokumentiert den Stand der Bearbeitung über die
EDV. Nicht vollständig bearbeitete Aufträge bleiben bis zu kompletten Bearbeitung als aktiv stehen.
Über das System ist auch die Historie bereits bearbeiteter Aufträge nachvollziehbar.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 8 von 18

Auditbericht
Sicherheitsbegehungen werden von der externen Fachkraft für Arbeitssicherheit durchgeführt
Die ASA-Sitzungen finden regelmäßig in den Standorten statt.
Die gesichteten Betriebsanweisungen waren aktuell und für die relevanten Reinigungsmittel und
Desinfektionsmittel vorhanden Das Gefahrstoffkataster für die einzelnen Betriebsstätten wurde mit
der örtlichen Feuerwehr abgestimmt und liegt aktuell vor.
6.3.1 Sachliche Ausstattung
Die strukturelle Beschreibung der Häuser, Indikationen und Kontraindikationen, Größe, Lage und
Ausstattung der Bewohnerzimmer ist beschrieben. kann im Internet eingesehen werden und ist in
der Praxis umgesetzt. Die Ausstattung der Bewohnerzimmer entspricht den Forderungen der
Normen. Orientierungshilfen sind im gesamten Haus zu finden. Farbgebung der Etagen, Symbole
und Bilder an Zimmertüren, große Kalenderblätter, eine sehr umfangreiche und kreative
jahreszeitliche Dekoration usw. erleichtern den Bewohnern die Orientierung.
Auch seien hier für die beschützenden Wohnbereiche die Wohnküchenstruktur und die Umsetzung
des Konzepts genannt, in der die Bewohner in ihren noch vorhandenen Alltagskompetenzen
gefordert werden. So wird z.B. ein Nachtcafe im Seniorenzentrum Ebermannstadt angeboten.
Arbeitsmittel, Fachzeitschriften und Fachliteratur stehen den Mitarbeitern in ausreichendem Maße
zur Verfügung.
6.4 Arbeitsumgebung / 7.5.1.4. Hauswirtschaft und Hygiene
Der Hygienestandard für Altenheime ist in allen drei Standorten umgesetzt Die Vorgehensweise für
häufig vorkommende Infektionserkrankungen ist standardisiert und im QM-Handbuch hinterlegt.
Im Küchenbereich und für die Betriebsstätten sind die Hygienestandards lt. LMHV und im HACCP-
Konzept beschrieben. Bereichsbezogene Hygieneplane waren in den auditierten Bereichen
vorhanden, aus denen eindeutig die durchzuführenden Hygienemaßnahmen hervorgehen. Die
Checklisten im Küchenbereich entsprechen dem HACCP-Standard, sind nachvollziehbar und mit
zugehörigen Eingriffsgrenzen versehen. Nur sollten die Küchenwände und –schränke nicht mit
Dokumenten (auch wenn sie eingeschweißt sind) „zu tapeziert"- werden (siehe Hinweis)
Monatliche Begehungen aller Bereiche und stichprobenartige Umgebungsvisiten finden
regelmäßig statt. Mangel werden sofort behoben Zusätzlich macht die Vorarbeiterin der
externen Reinigungsfirma Hygieneprüfungen und bespricht die Ergebnisse mit der
Hauswirtschaftsleiterin. Die Schnittstelle zur Regelung und Umsetzung von Beschwerden war
hier gut nachvollziehbar.
Die geforderten Hygienebelehrungen finden jährlich statt Neue Mitarbeiter und Azubi werden
gesondert in den Hygienestandard eingewiesen
Die Wäscherei wird wieder ins Haus Martin Luther geholt Der finanzielle Aufwand unterscheidet
sich nicht wesentlich zu dem der Auslagerung der Dienstleistung Damit kann der ständigen
Unzufriedenheit mit diesem Dienstleistungsbereich effektiv entgegen gewirkt werden.
Eingesehene Nachweise
Fort- und Weiterbildungsplan 2008, 2009, 2010
Zentraler Kalender [hier Brandschutz, Hygiene, Prophylaxen eingetragen]
Personalstand November 2009 Hausmeisteraufträge v.
07.10.09 ASA-Protokoll v. 09 10.09
Ordner BGVA-Protokolle der 3 Standorte
Prüfung med. elektr. Geräte Betriebsmittel
Geräteliste nach DIN VDE 0751
Prüfprotokolle für instandgesetzte elektr. Geräte
Hausmeiseraufträge v. 07.10.09
Hygienevisite mit Mitarbeiter in Wohnbereich v. 20_01.09
Umgebungsvisite Wohnbereich 3 v 23.10.09
Umgebungsvisite Wohnbereich 2 v. 23.10.09
6004884_Auditbericht_2009 Seite 9 von 18

Auditbericht
Auswertung Begehungsprotokoll v. 07.10.09 Seniorenzentrum Fränkische Schweiz
Auswertung Begehungsprotokoll v. 07.10 09 Haus Martin Luther
Reklamationen v. 05.10.09 und 09.09.09
Begehungsprotokoll Hausreinigung Haus Martin Luther, fortlaufend
Hygieneplan Pflege v. 19.10.09
Hygieneplan Wäscherei v. 19.10.09
Hautschutzplan Küche v. 19.10.09
Gefahrstoffkataster
7 Realisierungsprozesse
Feststellungen
7.1. Planung der Realisierungsprozesse
Die relevanten Dienstleistungsprozesse für die drei Standorte sind zentral für die Bereiche Pflege,
Sozialdienst, Hauswirtschaft, Technik und Verwaltung beschrieben Zugehörig sind jeweils
Informationen, Standards und Formulare sowie die Schnittstellen zu weiterführenden Prozessen.
Im Haus Martin Luther sind die Hausleitung, Pflegedienstleitung, Hauswirtschaftsleitung,
Verwaltung, Zentralküche, der Sozialdienst und der technische Dienst untergebracht Von hier aus
werden alle Prozesse geplant, gesteuert und überwacht, mit Ausnahme der individuellen
Pflegeprozessplanungen am Bewohner.
Die Pflegeprozessplanung erfolgt in den drei Häusern mit der Software SIC Pflegeassistent®.
Die auditierten Mitarbeiter der Häuser kannten sich gut in der Softwareumgebung aus und konnten
die einzelnen Planungs- und Durchführungs- und Evaluationsschritte von der Pflegeanamnese
über die Pflegeplanung, Protokollaufrufe Verläufe, Risikoanalysen und -bewertungen bis hin zur
Pflegevisite sehr gut erklären. Die Pflegevisite wird terminiert und bildet z 13 eine erneute
Bestandsaufnahme der Pflege- und Allgemeinsituation anhand der Pflegeanamnese nach den
AEDLs.
In der Software ist ein Regel- und Kontrollwerk hinterlegt, welches die Planungsschritte überwacht
und zur Abarbeitung einzelner aufeinander folgender Schritte zwingt Ebenso werden die
Evaluationszyklen vom System überwacht und es zwingt zur regelmäßigen Überprüfung der
Pflegeplanung
Der Sozialdienst plant Aktivierungs- und Beschäftigungsmaßnahmen unter den AEDLs 9 bzw. 12.
Durchgeführte Maßnahmen werden von den jeweiligen Mitarbeitern des Sozialdienstes
abgezeichnet und waren gut nachvollziehbar. Auch der Bewertung der Eingewöhnungsphase wird
seit der MDK-Begehung jetzt mehr Aufmerksamkeit geschenkt und befindet sich in der Umsetzung
Besonderheiten oder sehr wichtige Kurzinformationen über einen Bewohner werden auf dem
Stammblatt eingetragen. z 13 MRSA, Allergien, wichtige Kurzinfos usw.
Das Bezugspflegesystem ist umgesetzt An den Pinnwänden der Dienstzimmer sind die
zuständigen Bezugspflegekräfte für eine Jeweils definierte Bewohnergruppe aufgelistet. Die
Aufgabenverteilung ist festgelegt
Die Dienstplanung wurde nur stichprobenhaft im Haus Lindenhof betrachtet und erfolgt wie im
vergangenen Jahr EDV-gestützt mit gleicher Software. Die Prozedere der Dienst- und
Urlaubsplanung ist identisch zum Vorjahr, der Ablauf gleich geblieben.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 10 von 18

Auditbericht
7.2 Kundenbezogene Prozesse
Kriterien für die Aufnahme neuer Bewohner in eine der drei Betriebsstatten sind im Hauskonzept
beschrieben Beschrieben und geregelt sind das interne Leistungsspektrum und das Angebot an
externen und Zusatzleistungen.
Der Heimeinzug verläuft standardisiert, das Verschicken von Informationsmaterialien, der Umgang
mit der Heimvertragsgestaltung und dessen Anlagen, Pflegeeinstufungen, der Aufnahme- und
Eingewöhnungsprozess in den Wohnbereichen sind standardisiert und laufen stabil
Der Heimvertrag ist aufgrund der neuen Gesetzgebung in Überarbeitung und wurde bzgl. der
geforderten Punkte erweitert Nicht genügend und konkrete Aussagekraft besitzt nach Auffassung
der Auditorin der Absatz zum Datenschutz und Datensicherheit (siehe Hinweis)
Generell fiel im Audit zum Thema Vertragslenkung auf, dass nicht alle die drei Standorte
betreffenden Verträge vor Ort sind, teils bei der Geschäftsführung liegen und die Heimleitung die
vertraglichen Inhalte mit Lieferanten und Dienstleistern nicht kennt (siehe Hinweis)
7.4 Beschaffung
Der Beschaffungsprozess ist geregelt und war gut umgesetzt Für die Beschaffung der meisten
großen Investitionsgüter bestehen Rahmenverträge zwischen dem DW und den Lieferanten Die
vertraglichen Regelungen werden vom DW gesteuert. Regionale Lieferanten werden selbst
ausgewählt. z.B. der Getränkelieferant, Bäcker, Metzger, Wäscherei, Handwerker usw. Mit der
Fußpflegerin und der Frisörin bestehen mündliche Absprachen.
Für diese Lieferanten werden jährliche Bewertungen von den Bereichsleitungen durchgeführt.
Im Lebensmittelsbereich wurde die Lieferkette anhand einer Lebensmittelbestellung und -lieferung
nachvollzogen und war lückenlos. Die augenscheinliche Wareneingangskontrolle wird bei jeder
Warenannahme durchgeführt sowie einmal monatlich stichprobenhaft anhand vorgegebener
Kriterien geprüft und protokolliert
Lieferscheine werden abgezeichnet, mit den Rechnungseingängen verglichen und vorkontiert. Die
Rechnungsbegleichung wird über das DW abgewickelt. Mahnverfahren und
Reklamationsbearbeitung erfolgt über das Haus Martin Luther.
7.5 Dienstleistungserbringung
7.5.1.1 Pflege und medizinische Versorgung
7.5.2 Validierung der Prozesse zur Dienstleistungserbringung
7.5.3 Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit
In der Stichprobe wurden 4 Bewohnerakten in der EDV eingesehen, in denen der Pflegeprozess
jeweils vollständig abgebildet war.
Die eingesehenen Pflegeanamnesen. Stammdatenblätter. Pflegeplanungen, Biografen,
Evaluationen. Risikobewertungen und -verlaufe, die Nachweise für die Teilnahme an
Aktivierungsangeboten, die Übergabesystematik, Protokollführung und -überwachung waren in der
EDV nachvollziehbar und vollständig und werden für alle Bewohner gleichermaßen erstellt und
gepflegt Lagerungs- und Bewegungspläne sowie Einfuhrprotokolle werden am Bett bzw. Tische
der Bewohner hinterlegt und die Tageseinträge dann in die EDV eingespeist Auch die
Leistungerbringer waren jeweils über die Kürzel in der EDV eruierbar. Jeder Mitarbeiter muss
sich gesondert ins System einloggen.
Das Medikamentenwesen ist fast vollständig an die Apotheke ausgelagert Im Vorrat befinden sich
nur noch die Medikamente, die bei Bedarf gegeben werden sollen und die nicht von extern
gerichtet werden können. Bei der ärztlichen Visite geänderte Medikamentenanordnungen werden
in die EDV eingepflegt, ausgedruckt und an die Apotheke gefaxt Rezepte schicken die Hausärzte
gleich an die Apotheke.
Mündlich/telefonisch angeordnete Medikamentenänderungen werden als Bemerkung im Bericht
hinterlegt In der Stichprobe fiel auf, dass die geänderte Dosierung hier nicht erwähnt wird. (siehe
Hinweis)
6004884_Auditbericht_2009 Seite 11 von 18

Auditbericht
7.5.1.4 Wohnen Verpflegung
Die Küche Ist zentral für die drei Standorte zuständig und versorgt die Bewohner mit den Hauptund
Nebenmahlzeiten Sonderkostformen und Diäten werden angeboten bzw. zur
Weiterverarbeitung in den Wohnbereichen vorbereitet.
Das Ernährungskonzept wurde neu erstellt Rezepte sind mit Nährwertangaben versehen und
für das Schöpfsystem ausgelegt Die Mitarbeiter auf den Wohnbereichen, die für die
Speisenverteilung zuständig sind, können anhand dieser Tabellen den Nährstoffbedarf von
Bewohnern mit besonderem Nährstoffbedarf besser überwachen.
Der Ordner mit allen gängigen Rezepten wurde fertig gestellt Zur Berechnung von Rezepten und
deren Nährwerten wird eine spezielle Software benutzt In den Wohnbereichen wird der BMI der
Bewohner anhand einer Software mit Ampelsystem dargestellt und dient der schnellen Übersicht
über gefährdete Bewohner Der Speiseplan ist abwechslungsreich und wechselt alle 6 bis 8
Wochen Bei der Planung wird auf saisonale Angebote geachtet und auf die Wünsche der
Bewohner. Diese werden regelmäßig abgefragt Rückmeldungen an die Küche erfolgen über das
interne Email-System, schriftliche Rückmeldungen, Beschwerden und Befragungen
Der Speiseplan hängt an den relevanten Stellen in den Häusern aus. Wenn die Bewohner es
möchten, bekommen sie den Plan auch in ihre Wohnung geliefert Die befragten Bewohner sind mit
dem Speisenangebot sehr zufrieden, was sich auch im jährlichen Befragungsergebnis
widerspiegelt. Dass nicht immer allen Bewohnern jedes 100%ig Essen schmeckt, ist subjektiv und
an dieser Stelle verständlich.
[…]
7.5.12 Umgang mit demenzkranken und anderen gerontopsychiatrisch veränderten Bewohnern
7.5.1.3 Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
Im Sozialdienst wird eine Teilnehmerplanung für die unterschiedlichsten Veranstaltungen und
Angebote meist tagesaktuell durchgeführt und die tatsächliche Teilnahme in der EDV dokumentiert
Informationen zu aktuellen Veranstaltungen hängen im Eingangsbereich, auf jeder Etage und vor
dem Speisesaal aus Das Veranstaltungsprogramm erhalten die Bewohner aufs Zimmer bzw. die
Hefte liegen aus und können auch abonniert werden.
Der Ergotherapeut ist unterstützend im Sozialdienst eingesetzt und leitet z.B. die
Gruppengymnastik, welche wöchentlich stattfindet Die befragten Bewohner berichteten begeistert
davon, auch dass dies teils sehr anstrengend sei
Das Pflegedokumentationssystem enthält alle geforderten Inhalte sowie die Expertenstandards und
relevante Risikoerhebungen. Diese sind mit der Pflegeanamnese verknüpft und werden
regelmäßig überprüft. Ein Überleitungsbogen kann aus dem EDV-System heraus erstellt werden
und ist sehr umfangreich Die Art und Menge der Informationen ist optional wählbar.
Bei der Stichprobe im Pflegedokumentationssystem im SIC-Pflegeassistenten® fiel in einer
Pflegeplanung auf, dass dort Kürze/ einer Ärztin verwendet worden waren.
Zudem fehlte auf diesem Wohnbereich die Kürzelliste für die handschriftlichen Kürzel (siehe
Hinweis).
7.5.4 Eigentum des Kunden
7.5.5 Produkterhaltung
Der Umgang mit Kundeneigentum ist auf verschiedenen Ebenen geregelt Wäsche, Pflegemittel
werden gekennzeichnet, bei Auszug werden alle verbliebenen Gegenstände gelistet.
Medikamente werden bewohnerbezogen aufbewahrt und beschriftet, Hilfsmittel und Gegenstande
werden am Gerät beschriftet, Hilfsmittel sind zusätzlich im Stammblatt aufgeführt, der Umgang mit
Taschengeld ist geregelt, die Regelungen für freiheitseinschränkende Maßnahmen gelten in allen
Häusern gleich. Betreuungen, Verfügungen usw. werden über das Stammblatt aufgeführt und
terminlich überwacht.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 12 von 18

Auditbericht
7.6 Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln
Die Lenkung der Überwachungs- und Messmittel ist beim technischen Dienst und der
Pflegedienstleitung angesiedelt bzw. ausgelagert Über die Haustechnik erfolgt die Überwachung
und Prüfung der elektrischen Geräte und der Pflegebetten, Lifter etc.
Der Medizinproduktebeauftragte konnte die künftige Systematisierung zur Lenkung der
Medizingeräte gut darstellen.
Pro Wohnbereich gibt es einen MedProd-Ordner. Für jeden Mitarbeiter wird darin ein Gerätepass
hinterlegt, in dem die Einweisungen und Befugnisse zur Nutzung von Medizingeräten dokumentiert
sind In dem Ordner werden auch die Gebrauchsanweisungen und Gerätebücher hinterlegt.
Das Bestandsverzeichnis befand sich zum Zeitpunkt des Audits in Bearbeitung Die zuständige
externe Firma wird im Rahmen ihrer Geräteüberprüfung das Verzeichnis aktualisieren und
vervollständigen. Das zugehörige Regelwerk zum Umgang mit MedProd wurde erneuert und im
QM-Handbuch hinterlegt Die Schulung der Mitarbeiter ist für Dezember 2009 geplant
Eingesehene Nachweise
Pflegedokumentationen Hr.S , Fr. F., Fr.B., Fr. H. im SIC Pflegeassistent
Bezugspflege [an Pinnwand im Dienstzimmer]
Tagesstruktur für demente Bewohner v. 05.11.09
Dienstplan Nov. 2009
Monatsplan in Hauszeitung
Übersicht Pflegeplanungsevaluation v. III. Quartal 2009
Heimvertrag
Anlagen 1 und 6 zum Heimvertrag
Lieferantenbewertung 2009
Lieferschein v. 16.11.09 u. 11.11.09
Temperaturkontrollen TK- und Kühlschränke Essensausgabe
Ordner Rezepte Stand 01.10.09
GD-06-020 Rezeptauswertung
Bestellung Haus Lindenhof [pürierte Kost]
Wohnbereich 1 Wahlgericht v. 16. 22.11.09
Speisenvorplanung
Ordner MedProd pro Wohnbereich
MedProd-Gerätepass
Bestandsverzeichnis
6004884_Auditbericht_2009 Seite 13 von 18

Auditbericht
8 Messung, Analyse und Verbesserung
Feststellungen
8.1 Allgemeines
Überwachungs-, Mess-, Analyse- und Verbesserungsprozesse werden kontinuierlich geplant und
umgesetzt. Der Einsatz statistischer Methoden war in allen Bereichen gut nachvollziehbar.
8.2 Überwachung und Messung
8.2.2 Internes Audit
Die Auditprogramme für 2009 und 2010 lagen vor. Die Berichte der internen Audits aus 2009 lagen
vollständig vor, wurden analog zum Plan durchgeführt und sind inhaltlich sehr gut nachvollziehbar
Es ist erkennbar, dass Audits als wirkliches Instrument der Qualitätsverbesserung in den Häusern
verstanden und genutzt erden.
Ein Fragenkatalog wird jeweils zum aktuell geplanten Audit erstellt, die Ergebnisse aus dem
Vorjahr werden berücksichtigt und eingepflegt Auch wird über die internen Audits die Wirksamkeit
von Maßnahmen bewertet, welche z.B. aus Begehungen und externen Prüfungen entstanden
waren. Die Pflegedienstleitung überprüft die Bearbeitung von Maßnahmen sehr zeitnah bzw.
veranlasst die sofortige Behebung. In den Auditberichten sind jeweils die
Verbesserungsmaßnahmen eingearbeitet und werden hierüber auch überwacht.
Nachvollzogen wurde das Audit im Seniorenzentrum Fränkische Schweiz am 18.02. und 12
10.2009. Aus der MDK-Begehung im September 2008 waren Verbesserungsmaßnahmen
entstanden, die zeitnah bearbeitet und deren Wirksamkeit in den beiden Audits überprüft wurden.
Aus den Audits der drei Standorte wurden insgesamt 28 Maßnahmen abgeleitet, von denen 11
Maßnahmen umgesetzt und 17 noch offen waren Da die meisten Audits im Oktober und November
2009 stattgefunden haben, ist nachvollziehbar, dass noch nicht alle Maßnahmen erledigt waren.
8.2.3 Überwachung und Messung von Prozessen
8.2.4 Überwachung und Messung der Leistung
Die relevanten Prozesskenngrößen sind in den Prozessbeschreibungen definiert und werden in der
BSC monatlich einer Analyse und sehr kritischen Bewertung unterzogen.
Die Prozessüberwachung erfolgt für den Pflegedienst über Pflegevisiten und die Evaluation des
Pflegeprozesses. Pflegevisiten sollen vier pro Jahr und Bewohner durchgeführt werden Das ist im
EDV-System hinterlegt und eine hohe Anzahl im Vergleich mit anderen Einrichtungen der
Altenhilfe.
Die Pflegequalität wird beispielsweise auch daran gemessen, wie lange die Mitarbeiter benötigen,
um auf einen Bewohnerruf zu reagieren Die Auswertung dieser Zahlen erfolgt ebenfalls monatlich.
um die Entwicklung im Auge zu behalten und zeitnah reagieren zu können Die Ergebnisse stehen
den Wohnbereichsleitern im Intranet zur Verfügung.
Die fachliche Anleitung und Überprüfung von Pflegeassistenten erfolgt zum einen über die
Einarbeitung und die Pflichtschulungen, z.B. in der Handhabung von Prophylaxen.
In der Hauswirtschaft werden Hauswirtschaftsvisiten durchgeführt. Für die anderen Bereiche erfolgt
die Überwachung durch Begehungen, interne Audits und Ergebnisse der Kundenbefragungen Die
Überwachung der innerbetrieblichen Schnittstellen wird über die Bereichsleiterrunden und deren
Protokolle abgebildet
Die Hauswirtschaftsleitung führt mindestens 4xjähdich in jedem Bereich Hygienevisiten durch.
Stichprobenhaft werden Temperaturen bei der Speisenzubereitung gemessen, Temperaturen in
Kühlschränken auf den Wohnbereichen, die Einhaltung der Reinigungspläne kontrolliert usw. Auf
der Checkliste zur Hygienevisite ist gleichzeitig die Schnittstelle zur Haustechnik definiert.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 14 von 18

Auditbericht
8.3 Lenkung von Fehlern
8.5.2 Korrekturmaßnahmen
8.5.3 Vorbeugungsmaßnahmen
Die Fehler- und Beschwerdelenkung funktioniert nach wie vor sehr gut In den Teambesprechungen
und Bereichsleiterbesprechungen werden Fehler und Beschwerden thematisiert und die Mitarbeiter
der Häuser so sensibilisiert Die Erfassung erfolgt auf dem Rückmeldebogen. Die Ergebnisse
wurden bisher 1 x jährlich ausgewertet und werden künftig monatlich einer Betrachtung aber die
BSC unterliegen. Die Auswertung vom Oktober 2008 bis September 2009 liegt vor und zeigt
folgendes Bild und keine wesentlichen Änderungen zum Vorjahr.
Insgesamt wurden 106 Rückmeldungen aus den drei Standorten gezählt. Davon waren 64,4%
positive. 27,5% negative Rückmeldungen und 8,1% waren Vorschläge Von den 13 Vorschlägen
konnten beispielsweise 11 umgesetzt werden.
Die Ursachenanalyse erfolgte nach strukturellen (2), organisatorischen (16) und individuellen (16)
Fehlern. Zur Zufriedenheit bearbeitete Beschwerden werden 41 angegeben und die
Fristenwahrung zur Bearbeitung konnte für 34 Maßnahmen dokumentiert werden
Insgesamt wurden 42 korrektive und 2 präventive Maßnahmen aus diesem System abgeleitet.
Eingesehene Nachweise
Auditprogramme 2009 u. 2010
Auditberichte Haus Martin Luther
Pflege v 09.10.09 (3 Maßnahmen umgesetzt)
Haustechnik v. 13.11.09 (1 Maßnahme offen)
Hauswirtschaft / Hygiene v.18.02.09 (2 Maßnahmen offen)
Soz. Betreuung v. 21.10.09 (4 Maßnahmen, 3 offen)
Leitung v 16 11.09 (2 Maßnahmen offen)
Verwaltung v. 11.11.09 (2 Maßnahmen offen)
Küche v. 18.03.09 (4 Maßnahmen, 3 offen)
Auditbericht Seniorenzentrum Fränkische Schweiz Pflege v 03.11 09 (5 Maßnahmen. 2 offen)
Auditbericht Seniorenzentrum Lindenhof Pflege v 26.05.09 (5 Maßnahmen, 2 offen)
Ordner Rückmeldungen
Rückmeldung v. 21.01.09 u 19.02.09
Auswertung der Rückmeldungen v. Okt. 08 – Sept. 09
6004884_Auditbericht_2009 Seite 15 von 18

Auditbericht
Hinweise
Die nachfolgend gegebenen Hinweise sind bei der Weiterentwicklung des QM-Systems zu
berücksichtigen Nachweise bzgl. der Umsetzung entsprechender Maßnahmen müssen im Rahmen
des nächsten Audits erbracht werden.
4 1 Allgemeine Forderungen
Die Aufstellung der ausgegliederten Prozesse ist zu verbessern und zu vervollständigen.
5.1 Selbstverpflichtung der Leitung
Die Selbstverpflichtungserklärung der obersten Leitung muss im QM-Handbuch definiert werden
6.4 Arbeitsumgebung
Sicherheitsdatenblätter, Hygienevorgaben und -plane sind aus hygienischen Gründen nicht an
Wanden, Fliesen und Schränken zu platzieren. Dafür sollten Wandkladden benutzt werden. [alle
Hauser]
7.2 Kundenbezogene Prozesse
• Der Heimvertrag ist auf ausreichende und konkrete Aussagekraft bzgl. der Gewährleistung des
Datenschutzes der Datensicherheit gegenüber den Kunden zu überprüfen.
- Die drei Standorte betreffende vertragliche Vereinbarungen mit Lieferanten und Dienstleistern
müssen vor Ort bekannt sein.
7.5.1.1 Pflege und medizinische Versorgung
Mündlich/telefonisch angeordnete Medikamentenänderungen sind inhaltlich vollständig zu
dokumentieren.
Empfehlungen
4.2 Dokumentationsanforderungen
Es wäre durchaus denkbar, dass die Abteilungsleitungen als Prozessverantwortliche ihre
Dokumente selbst freigeben dürfen.
5.6 Managementbewertung
Bei der Weiterentwicklung der BSC sollte darauf geachtet werden, dass die Mindestanforderungen
an die Eingabekriterien für eine Managementbewertung lt. ISO 9001 erfüllt sind.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 16 von 18

Auditbericht
Ergebnisse aus der Bewertung gemäß Anhang „PTVS"
Die nachfolgend dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf die Bewertung der Kriterien aus der
Pflege-Transparenzvereinbarung für stationäre Pflegeeinrichtungen
Anzahl der versorgten Bewohner:
Anzahl der in die Prüfung einbezogenen Bewohner:
77 Bewohner Im Haus Martin Luther
20 Bewohner im Haus Lindenhof
9 Bewohner
Anzahl der befragten Bewohner:
5 Bewohner im Haus Martin Luther
Befragung der Bewohner im Haus
Lindenhof nicht möglich
Note letzte Vergleichswert
Qualitätsbereiche Note EQ ZERT MDK-Prüfung im Bundesland
(falls vorhanden) (falle vorhanden)
Pflege und medizinische
Versorgung
Umgang mit Demenzkranken
Bewohnern
Soziale Betreuung und
Alltagskompetenz
Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaff
und Hygiene
1,0 **
1,0
1,3
1,0
Gesamtergebnis (aus den 64 Fragen
der Qualitätsbereiche 1 bis 4)
1,1
Befragung der Bewohner 1,1
**Das Bewertungsergebnis vom 20.08.2009 lag noch nicht vor.
6004884_Auditbericht_2009 Seite 17 von 18

Auditbericht
Auditergebnis im Überblick
nicht
relevant
- - - o + ++
4 Qualitätsmanagement
4.1 Allgemeine Anforderungen X
4.2 Dokumentationsanforderungen X
5 Verantwortung der Leitung
5.1 Verpflichtung der Leitung X
5.2 Kundenorientierung X
5.3 Qualitätspolitik X
5.4 Planung X
5.5 Verantwortung, Befugnis und Kommunikation X
5.6 Managementbewertung X
6 Management von Ressourcen
6.1 Bereitstellung von Ressourcen X
6.2 Personelle Ressourcen X
6.3 Infrastruktur X
6.4 Arbeitsumgebung X
7 ' Realisierungsprozesse
7.1 Planung der Realisierungsprozesse X
7.2 Kundenbezogene Prozesse X
7.3 Entwicklung X
7.4 Beschaffung X
7.5 Dienstleistungserbringung X
7.6 Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln X
8 Messung, Analyse und Verbesserung
8.1 Allgemeines X
8.2 Überwachung und Messung X
8.3 Lenkung von Fehlern X
8.4 Datenanalyse X
8.5 Verbesserung X
Legende: - - nicht erfüllt, kritische Abweichung + gut erfüllt
- teilweise erfüllt, unkritische Abweichung ++ sehr gut erfüllt
o akzeptabel, Hinweis beachten
Aufrechterhaltung der Zertifizierung wird empfohlen
19.11.2009
6004884_Auditbericht_2009 Seite 18 von 18