Formular Arztzeugnis/Entbindungserklärung von der ärztl ...
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Betrifft:<br />
Name:<br />
Vorname:<br />
Geburtsdatum:<br />
Adresse:<br />
Aufenthaltsort zur Zeit:<br />
<strong>Arztzeugnis</strong><br />
Zu Handen<br />
Evangelische<br />
Alterssiedlung Masans<br />
Cadonaustrasse 73<br />
7000 Chur<br />
Telefon: 081 354 54 54<br />
Fax: 081 354 54 55<br />
Oben genannte Person ist in <strong>der</strong> Evangelischen Alterssiedlung Masans angemeldet und hat<br />
Sie als behandelnden Arzt bezeichnet.<br />
Um den Eintritt optimal vorbereiten zu können sind wir auf Ihre detaillierten Angaben<br />
angewiesen. Die Entbindungserklärung <strong>von</strong> <strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht liegt bei.<br />
Begründung für den Heimeintritt aus ärztlicher Sicht:<br />
Hauptdiagnosen:<br />
Nebendiagnosen:<br />
Bestehen offene Wunden ja □ nein □<br />
Wenn ja welche<br />
MSRA-Screening gemacht ja □ nein □<br />
Wenn ja, bitte Befund beilegen.<br />
Besteht eine Demenzdiagnose ja □ nein □<br />
Muss ein Eintritt auf eine Demenzstation in Erwägung gezogen werden (z. B. wegen<br />
Unruhe/Weglaufgefährdung/Soz. Auffälligkeiten) ja □ nein □
Aktuelle Medikation: Form Dos. Mo Mi Ab Na<br />
Reserve-Medikamente und Indikation:<br />
Ist eine Physiotherapie o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e Therapien notwendig<br />
Ort und Datum:<br />
Stempel und Unterschrift Arzt:
Entbindungserklärung <strong>von</strong> <strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht<br />
Betrifft<br />
Name: ….……………………………..... Vorname: …………….…………………..…...<br />
Strasse: ….……………………………… PLZ/Wohnort: ………………………..............<br />
Geburtsdatum: ….………………………<br />
Bei Urteilsunfähigkeit zuständiger gesetzlicher Vertreter:<br />
Name: ….……………………………..... Vorname: ………………………..…………….<br />
Strasse: …..………………………..….<br />
Geburtsdatum: ………………….…....<br />
PLZ/Wohnort: ………………………..............<br />
Tel. Nr: …………………………………..…....<br />
Beziehungsgrad: ……………………….<br />
entbindet den Arzt/die Ärztin<br />
Hr./Fr. Dr. med. .……………………………………………..……………………..…………<br />
Strasse:……………………….………………. PLZ/Ort : ……..........……………………..<br />
zur Erstellung des beiliegenden <strong>Arztzeugnis</strong>ses <strong>von</strong> <strong>der</strong> ärztlichen Schweigepflicht.<br />
Der Arzt wird das <strong>Arztzeugnis</strong> <strong>der</strong> Pflegedienstleitung <strong>der</strong> Evang. Alterssiedlung<br />
Masans, Chur, weiterleiten.<br />
Ort/Datum: ………………………………. Unterschrift: …………………………………..<br />
(Betroffener bzw. gesetzlicher Vertreter)
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