Qualitätsbericht 2008 - Qimeda

D
den beteiligten Fachabteilungen übergreifend erstellt und über das Internet des CCC auch für den
niedergelassenen Bereich zur Verfügung gestellt.
Auch sind folgende Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege
(Osnabrück) bereits ganz oder teilweise interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend umgesetzt:
• Dekubitusprophylaxe in der Pflege
• Sturzprophylaxe in der Pflege
• Entlassungsmanagement in der Pflege
• Pflege von Menschen mit Chronischen Wunden, teilweise
Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems
Am UKT ist ein interdisziplinär und interprofessionell besetzter Arbeitskreis Patientensicherheit eingerichtet,
der unter anderem für das CIRS (am UKT unter dem Namen "IBS" für Incident Bericht System) zuständig ist. Der
Arbeitskreis wird durch einen vom Vorstand schriftlich benannten Risikomanagement-Beauftragten geleitet.
Das übergeordnete Ziel der Arbeit des Arbeitskreises Patientensicherheit ist die Förderung einer Fehlerkultur
am Klinikum mit sanktionsfreier und anonymer Teilnahme am Berichtsystem. Die Aufarbeitung von Berichten
im Arbeitskreis Patientensicherheit geschieht auf eine konstruktive Art und Weise, die den Austausch zwischen
den Beteiligten fördert und eine kontinuierliche Verbesserung zum Ziel hat. Am Arbeitskreis
Patientensicherheit sind Bereiche der Patientenversorgung ebenso beteiligt wie zentrale Einrichtungen und
Beauftragte des Klinikumsvorstandes, so dass ein zeitnaher Austausch über alle für die Patientensicherheit
relevanten Aspekte sichergestellt ist.
D Qualitätsmanagement
Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Die interne Aufbereitung und Nutzung von Daten der externen Qualitätssicherung wird durch die Stabsstelle
Qualitätsmanagement koordiniert. Für die zeitnahe und vollständige Erfassung der Daten sind die
behandelnden Kliniken zuständig, die je einen Dokumentationsverantwortlichen benannt haben. Für die
abschließende Vollständigkeitskontrolle, Nachforderung fehlender Daten und Weitergabe der Daten an die
Landesgeschäftsstelle wurde die Arbeitsgruppe IQ-H eingerichtet. Die Stabsstelle Qualitätsmanagement hat
viertel-jährlich über die Ergebnisse einer inhaltlichen Überprüfung der Qualitätsindikatoren an die betroffene
Klinik zu berichten. Ziel ist es, dass alle Abteilungen über Ergebnisse und Auffälligkeiten der externen QS
informiert sind. Durch Vorstandbeschluss sind alle Abteilungen verpflichtet, mindestens jährlich die Ergebnisse
der externen QS innerhalb der Abteilung zu besprechen. Zudem erfolgt im Rahmen eines Vergleiches ein
Austausch über die Ergebnisse der externen QS auf der Ebene der Universitätskliniken in Baden-Württemberg.
Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung
Für das Prozessmanagement in der Krankenversorgung ist von der Stabsstelle Qualitätsmanagement ein
methodischer Rahmen entwickelt worden, in dem Rahmenbedingungen (z. B. für die Bereitstellung von
Ressourcen) schriftlich niedergelegt sind. Durch die Hinterlegung aller Leitlinien und zunehmend vieler
Verfahrensanweisungen und ähnlicher Dokumente in der zentralen Wissensbank seit 2008 ist eine einheitliche
Plattform für das Wissen in der Krankenversorgung etabliert. Hinzu kommt die zunehmende Einbindung der
Verwaltung, so dass eine einheitliche Dokumentation der Prozesse entsteht. In der Frauenklinik läuft ein
Pilotprojekt zu KAS-integrierten Behandlungspfaden am Beispiel Brustkrebs, hierzu sind alle relevanten Kern-,
Stütz- und Führungsprozesse elektronisch mit präzisen Zuständigkeiten im Intranet hinterlegt.
Interne Audits
Begehungen finden insbesondere in denjenigen Bereichen statt, in denen gesetzliche Auflagen erfüllt sein
müssen und eine Inaugenscheinnahme zur Beurteilung am besten geeignet ist. In zahlreichen Bereichen des
UKT werden und wurden darum in der Vergangenheit Begehungen und Audits durchgeführt, um die
Umsetzung von Regelungen zu überprüfen. Hierzu gehören:
Universitätsklinikum Tübingen - Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2008 413