Qualitätsbericht 2008 - Qimeda

D
D Qualitätsmanagement
Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten
Qualitätsaufzeichnungen dienen dem Nachweis der Erfüllung festgelegter Qualitätsanforderungen und der
wirksamen Arbeitsweise des in der Klinik etablierten Qualitätsmanagementsystems. Qualitätsaufzeichnungen
sind z.B. Aufzeichnungen über
• Patientenbezogene Vorgänge und Dienstleistungen (Patientendokumentation)
• Qualitätskontrollen (z.B. externe Qualitätssicherung)
• Patienten- und Mitarbeiterrückmeldungen
• Personalqualifikation, etc.
Der Dokumentation der patientennahen Tätigkeiten und der patientenbezogenen Befunde wird ein besonderer
Stellenwert beigemessen. In allen Bereichen des Klinikums ist sichergestellt, dass die Rückverfolgbarkeit der
erbrachten patientenbezogenen Leistungen zum ausführenden Mitarbeiter gewährleistet ist. Kennzeichnungen
sind stets so vorzunehmen, dass ihre Eindeutigkeit und Zuordnung zur Tätigkeit und zur Dienstleistung erhalten
bleibt. Hierzu werden alle handschriftlichen Eintragungen in Papierdokumentationen entweder mit vollem
Namen oder mit einem Kürzel vorgenommen, das in der Handzeichenliste der jeweiligen Abteilung
dokumentiert ist. Aufzeichnungen werden, sofern dies erforderlich oder aus Datenschutzgründen
vorgeschrieben ist, unter Verschluss gehalten und sind nur für befugtes Personal zugänglich (z.B.
Personalakten). Medizinische Unterlagen sind grundsätzlich für alle am Diagnose-, Pflege- und
Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiter einsehbar. Diese Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht. Für
das Führen, die Archivierung und die Aufbewahrungsdauer von Aufzeichnungen werden konkrete Regelungen
in den zugehörigen Prozessbeschreibungen und Leitlinien, einschließlich der Benennung von Zuständigkeiten,
getroffen.
Das UKT arbeitet im Rahmen zahlreicher Projekte und Kooperationen an der Entwicklung, Nutzung und
kontinuierlichen Verbesserung von Kennzahlen zur Darstellung und Messung der Qualitäts der
Patientenversorgung.
Neben der Auswertung eigens hierzu erhoberner Daten (z. B. Daten der externen Qualitätssicherung) ist die
Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf der Grundlage von Routinedaten ein Schwerpunkt.
Qualitätsindikatoren auf der Grundlage von Routinedaten haben den Vorteil, dass die zugrunde liegenden
Daten bereits zur Verfügung stehen. Die Arbeit mit Indikatoren erfolgt in enger Abstimmung verschiedener
Einrichtungen am UKT: Verantwortlich ist der Klinikumsvorstand, der die Stabsstelle Qualitätsmanagement
hiermit beauftragt hat. Zudem wirken die Abteilung Medizincontrolling und das Zentrum für
Informationstechnologie an verschiedenen Projekten mit. Die Kodierqualität der zugrunde liegenden
Routinedaten wird für alle Fälle durch die Kliniken an Hand eines vom Medizincontrolling festgelegten und
automatisierten Prüfschemas kontrolliert.
Im Rahmen der umfangreichen Studientätigkeit am UKT wird ebenfalls eine große Anzahl an
qualitätsrelevanten Daten nach den GCP-Kriterien erhoben, ausgewertet und kontinuierlich zur Verbesserung
der Krankenversorgung genutzt. Die Kliniken sind für die Auswertung der von ihnen erhobenen Daten selbst
verantwortlich und zuständig. Die Indikatoren aus den laufenden Pilotprojekten der Universitätsklinika aus
Baden-Württemberg werden vom Medizincontrolling in Kooperation mit den betreffenden Kliniken u. a. auf
ihre Validität überprüft.
Leitlinien
Im UKT werden wissenschaftliche Leitlinien und Verfahrensanweisungen über eine Wissensbank allen
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Zugriffsraten von über 20000 intern
heruntergeladenen Dokumenten pro Jahr beweisen die Akzeptanz der Leitlinien, die im Wesentlichen
Empfehlungen zur medizinischen Diagnostik und Therapie, pflegerischen Versorgung und
physiotherapeutischen Verfahren beinhalten, aber auch organisatorische Aspekte abbilden. Die
fachspezifischen hauseigenen Leitlinien werden in Verantwortung der jeweiligen ärztlichen Direktoren und der
Pflegedienstleitung herausgegeben und beziehen sich dabei stets auf den aktuellen Stand der Wissenschaft und
Forschung. Bislang wurden seit 1996 über 600 Leitlinien erarbeitet und regelmäßig alle zwei Jahre aktualisiert.
Die hohe Vernetzung zwischen den Fachdisziplinen und den Berufsgruppen spiegelt sich auch in den Leitlinien
wider. Beispielsweise werden die umfangreichen Leitlinien des Südwestdeutschen Tumorzentrums (CCC) von
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Universitätsklinikum Tübingen - Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2008