Vorstellungen zur Abbildung des Pflegeprozesses mittels NANDA ...
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<strong>Vorstellungen</strong> <strong>zur</strong><br />
<strong>Abbildung</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Pflegeprozesses</strong> <strong>mittels</strong><br />
<strong>NANDA</strong>, NOC, NIC<br />
Alexandra Bernhart-Just<br />
Stabsstelle Klinische Pflegewissenschaft & Pflegeentwicklung<br />
Bethesda Spital AG<br />
Netzwerktreffen Aarau, 16. April 2013<br />
24.04.2013 Alexandra Bernhart-Just 1
Überblick<br />
• Ausgangslage hinsichtlich <strong>NANDA</strong>, NOC und NIC<br />
• <strong>Vorstellungen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Abbildung</strong><br />
– Pflegeanamnesegespräche<br />
– Assessmentinhalte<br />
– Pflegediagnosen<br />
– Pflegeergebnisse<br />
– Pflegeinterventionen<br />
– Pflegerische Leistungserfassung<br />
– Übersichtsansichten zu Pflegediagnosen, -ergebnissen und -<br />
interventionen<br />
– Pflegebezogene Berichte<br />
• Erfahrungen <strong>zur</strong> Implementierung von <strong>NANDA</strong>-, NOC-, NIC in<br />
der elektronischen Pflegeprozessdokumentation – PROCEnf-USP<br />
• Ausblick<br />
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Terminologische Vorüberlegungen <strong>zur</strong> elektronischen<br />
Pflegedokumentation <strong>mittels</strong> NNN basierend auf den<br />
Empfehlungen der DAPEP-Projektgruppe<br />
(siehe dazu Bernhart-Just et al. 2010, 2009, Just et al. 2006)<br />
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© Bernhart-Just 2012<br />
(Bernhart-Just 2012)
Ziel Fach- und populationsspezifische,<br />
evidenzbasierte Pflegeprozesse<br />
• Fach-/populationsspezifische inhaltliche Ausgestaltung der<br />
pflegerischen Dokumentation (Pflegeprozess)<br />
• Fach- und populationsspezifische<br />
– strukturierte pflegerische Assessments (Basis-Screeningfragen, -<br />
Fokusfragen, Skalen, Scores, Instrumente)<br />
– Pflegediagnosen priorisieren<br />
– Fach- und populationsspezifische, pflegesensitive Pflegeergebnisse<br />
priorisieren<br />
– Fach- und populationsspezifische Pflegeinterventionen und<br />
Edukationsangebote priorisieren<br />
– Fach- und populationsspezifische prä-/poststationäre Eintritts- und<br />
Austrittskonzepte priorisieren<br />
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Gedanken <strong>zur</strong> Dokumentation von Inhalten<br />
<strong>des</strong> Pflegeanamnesegespräches<br />
• Diesbezügliche inhaltliche Fragen orientieren<br />
sich unter anderem an den<br />
Gesprächspunkten <strong>zur</strong> Erhebung der<br />
Pflegeanamnese von Anderegg-Tschudin et al.<br />
(1998, S.25ff.)<br />
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Ordnungsstruktur für fach- und<br />
populationsbezogene Pflegeassessments<br />
24.04.2013 Alexandra Bernhart-Just<br />
6
Fach- respektive populationsspezifische<br />
Inhalte im Pflegeassessment<br />
Fach- und populationsspezifische Inhalte für Pflegeanamnesegespräche und pflegerische Basisassessments<br />
• Die Inhalte sind überall nach den Domänen und Kategorien der NNN-Taxonomie strukturiert<br />
• Die Basisscreeningfragen, Fokusfragen, Instrumente, Skalen, Scores sind spezifisch für folgende Pflegefachbereiche definiert<br />
Pflegeanamnese & Basisassessment<br />
Orthopädie<br />
Pflegeanamnese & Basisassessment<br />
Innere Medizin<br />
Pflegeanamnese & Basisassessment<br />
Mutter<br />
Neugeborene<br />
Pflegeanamnese & Basisassessment<br />
Chirurgie<br />
Pflegeanamnese & Basisassessment<br />
Rehabilitation<br />
Pflegeanamnese & Basisassessment<br />
…<br />
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Überlegungen <strong>zur</strong> Einbindung von<br />
Instrumenten, Scores, Fragebögen innerhalb<br />
<strong>des</strong> Pflegeassessments<br />
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Einbindung von Instrumenten, Scores, Fragebögen<br />
innerhalb <strong>des</strong> fach- beziehungsweise<br />
populationsspezifischen Pflegeassessments<br />
Erfassungsformulare<br />
von<br />
Ereignissen<br />
z.B. Sturz<br />
+ Verlaufsansichten von Scorewerten<br />
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Zu bedenken hinsichtlich der Dokumentation<br />
von Pflegeassessmentinhalten<br />
• Abgleich, Ergänzung mit Lehrinhalten zum Clinical<br />
Assessment<br />
– z.B. Curriculum Bachelor of Science in Pflege<br />
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Überlegungen <strong>zur</strong> <strong>Abbildung</strong> der<br />
Pflegediagnosen im PES + -Format<br />
+ Träger der Pflegediagnose Patient oder Angehörige(r)<br />
+ Stärken & Ressourcen<br />
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Überlegungen <strong>zur</strong> <strong>Abbildung</strong> von NOC-<br />
Pflegeergebnissen, NOC-Pflegeergebnisindikatoren<br />
und NOC-Bewertungsskalen<br />
+ Zeitangabe wann der Wert erreicht sein sollte<br />
+ Verlaufsansichten von Scorewerten<br />
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Zu berücksichtigende NOC-Bewertungsskalen<br />
(Johnson et al. 2005, S. 96ff.)<br />
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Überlegungen zu (NIC-)Pflegeinterventionen<br />
und (NIC-) Einzelaktivitäten<br />
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Überlegungen <strong>zur</strong> Verknüpfung von (NIC-)Pflegeinterventionen<br />
& der pflegerischen Leistungserfassung (tacs®)<br />
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Übersichtsansicht zu aktuellen Pflegediagnosen,<br />
-ergebnisse und -interventionen eines Patienten<br />
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Reduzierte Übersichtsansicht zu aktuellen<br />
Pflegediagnosen, -ergebnissen und -interventionen<br />
eines Patienten<br />
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Überlegungen zu (Pflege-)Berichten<br />
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Weitere Überlegungen <strong>zur</strong><br />
Pflegeprozessdokumentation<br />
• Integration der Dokumentation von Pflegespezialisten z.B. Breast<br />
Care Nurse<br />
• Wunddokumentation in Verbindung mit Gewebeintegrität (<br />
Assessmentkategorie)<br />
• Gestaltung pflegerischer Austritts-, Verlegungsberichte mit NNN-<br />
Inhalten<br />
• Schnittstellen und Auswertungen aus der pflegerischen<br />
Dokumentation<br />
– Häufigkeiten Pflegediagnosen, -ergebnisse, -<br />
interventionen<br />
– Score-Werte<br />
– Nursing Minimum Data Set – CH-NMDS<br />
– Pflegeindikatoren in Zusammenhang mit DRG´s<br />
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Notwendige Vor- und Entwicklungsarbeiten für die<br />
Pflegeprozessdokumentation mit <strong>NANDA</strong>, NOC, NIC<br />
• Filterung der NNN-Inhalte<br />
nach medizinisch-pflegerischem<br />
Fachgebiet z.B. Patientinnen mit gynäkologischen Erkrankungen<br />
– Relevante Assessmentinhalte<br />
– Relevante Pflegediagnosen<br />
– Relevante Pflegeergebnisse<br />
– Relevante Pflegeinterventionen<br />
• Sukzessive Theorie- und Evidenzbasierung der Inhalte sowie der<br />
Linkages in der Pflegeprozessdokumentation<br />
• Pflege der Terminologiekataloge Updates<br />
• Fokussierung der Dokumentationsinhalte auf Relevantes<br />
• Das richtige Mass an Detailierung unter Berücksichtigung<br />
verschiedener Zielinteressen<br />
• Top-System<strong>des</strong>ign<br />
(Übersichtlichkeit, ansprechend…)<br />
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Erfahrungen <strong>zur</strong> Entwicklung elektronischer<br />
Pflegedokumentationssysteme strukturiert<br />
nach NNN<br />
Vorgehen in einem Pilotprojekt in São<br />
Paulo «PROCEnf-USP»<br />
• Assessment<br />
• Erhebung allgemeiner Patientendaten<br />
und Fragen, die nach den 28<br />
NNN-Kategorien strukturiert sind<br />
• Bezug zu Skalen, Scores,<br />
Assesmentinstrumenten<br />
• Ermitteln hypothetischer<br />
Pflegediagnosen<br />
• Bezeichnen der Bestandteile der<br />
Pflegediagnosen<br />
• Wahl der definitiven Pflegediagnose<br />
(PES-Format)<br />
• Wahl <strong>des</strong> Pflegeoutcomes<br />
• Wahl der Pflegeinterventionen<br />
(Ciqueto Peres, et a. 2009,S.1151-1153)<br />
• Verlinkung der häufigsten 66<br />
<strong>NANDA</strong>-Pflegediagnosen mit<br />
möglichen und wünschenswerten<br />
NOC-Pflegeoutcomes und NIC-<br />
Pflegeinterventionen<br />
• Linkages basieren auf Fachliteratur<br />
sowie auf institutionsinternen<br />
Reflexionen der Pflegepraxis<br />
• Data Ware House,<br />
Datenmanagementsystem<br />
• Schulungen basierend auf: online<br />
Simulationssituationen zu fiktiven<br />
Patienten, Theorie-Praxis-<br />
Schulungen<br />
• Help-Tool & Manual in Bezug auf<br />
Zusammenhänge zwischen NNN,<br />
User-System und NNN-Struktur<br />
(Ciqueto Peres, et a. 2009,S.1153-1154)<br />
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Rückmeldungen von Pflegenden <strong>des</strong> Universitätsspitals<br />
São Paulo <strong>zur</strong> elektronischen Pflegedokumentation<br />
<strong>mittels</strong> NNN («PROCEnf-USP»)<br />
(Ciqueto Peres et al. 2012, S. 543)<br />
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Weitere Rückmeldungen von Pflegenden <strong>des</strong><br />
Universitätsspitals São Paulo <strong>zur</strong> elektronischen<br />
Pflegedokumentation <strong>mittels</strong> NNN («PROCEnf-USP»)<br />
Pflegende<br />
• evaluierten das Dokumentationssystem positiv<br />
• das System unterstützt die Entscheidungsprozesse Pflegender in Bezug auf<br />
Pflegediagnosen, -ergebnisse und -interventionen<br />
• die Implementierung <strong>des</strong> Systems in anderen Abteilungen wird positiv gesehen<br />
• bestätigen die Wichtigkeit kontinuierlicher Schulungsprogramme, Tutoring,<br />
technische Bedienerfreundlichkeit <strong>des</strong> Systems<br />
• sehen Herausforderungen in der Langsamkeit und Komplexität <strong>des</strong> Systems, der<br />
Anwendung von Pflegeklassifikationen und der abteilungsspezifischen<br />
Anpassungen <strong>des</strong> Systems<br />
• geben Widerstände gegenüber Veränderungen und Schwierigkeiten hinsichtlich<br />
der Anwendbarkeit <strong>des</strong> Systems im Praxisalltag zu bedenken<br />
• schlagen vor die Anzahl obligatorisch auszufüllender Fragen sollte praktikable<br />
sein und die Fragen, mit denen erfasst wird wo Patienten Probleme haben sollten<br />
einen Bezug zum Hospitalisationsgrund haben<br />
(Ciqueto Peres et al. 2012, S. 543)<br />
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Rückmeldungen von Pflegenden <strong>des</strong> Universitätsspitals<br />
São Paulo <strong>zur</strong> elektronischen Pflegedokumentation<br />
<strong>mittels</strong> NNN («PROCEnf-USP»)<br />
Vorteilhafte Aspekte der<br />
Implementierung<br />
• Veränderung der Pflegeprozessdokumentation<br />
• Arbeiten mit dem Pflegeprozess<br />
• Partizipation der User ermöglicht das<br />
System zu verbessern<br />
• Unterstützung für die Projektteammitglieder<br />
• Arbeiten mit Patientenfallbeispielen<br />
• Pilottest<br />
• Schulung vor dem Pilottest<br />
• «When we use the system… we are able to<br />
think better» - das System unterstützt das<br />
Denken Pflegender<br />
• NNN-Inhalte erweitern das Wissen und<br />
helfen durch die Orientierung an<br />
Pflegediagnosen, -ergebnissen und -<br />
interventionen eine bessere<br />
Patientenversorgung bereitzustellen<br />
Wichtige Aspekte hinsichtlich der<br />
Implementierung<br />
• Das entwickelte System ist sorgfältig zu<br />
testen & zu evaluieren und kontinuierlich<br />
zu modifizieren<br />
• Enge Zeitressourcen erschweren die<br />
konsequente Führung der<br />
Dokumentation<br />
• Fehlen<strong>des</strong> Wissen über die NNN-<br />
Klassifikationen bewirkt das sich<br />
Pflegende unsicher fühlen <br />
theoretisch-praktische Kurse zu NNN vor<br />
Pilottests<br />
(Lima & Melo, 2012)<br />
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Anregung<br />
• Austausch und Kooperation unter Vertreterinnen und<br />
Vertretern von Spitälern die mit <strong>NANDA</strong>, NOC, NIC<br />
oder einzelnen dieser Pflegeklassifikationen arbeiten<br />
24.04.2013 Alexandra Bernhart-Just 25
Literatur<br />
Anderegg-Tschudin, H.; Käppeli, S.; Knoepfel-Christoffel, A. (1998) Qualitätsmanagement am Beispiel der<br />
Pflegediagnostik – Vom Wissen zum Handeln, Projekthandbuch, Direktion <strong>des</strong> geusndheitswesens <strong>des</strong><br />
Kantons Zürich<br />
Ciqueto Peres, H.; Costa Lima, F.; de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, D.; Gaidzinski, R.; Oliveira, N. Ortiz,<br />
D.; Men<strong>des</strong> e Trinade, M.; Tsukamoto, R.; (2012) Assessment of an electronic system for clinical nursing<br />
documentation, Acta Paulista de Enfermagem, 25 (4): 543-548<br />
Ciqueto Peres, H.; de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, D.; Costa Lima, F.; Gaidzinski, R.; Ortiz, D.; Men<strong>des</strong> e<br />
Trinade, M.; Tsukamoto, R.; Conceição, N. (2009) Development Electronic Systems of Nursing Clinical<br />
Documentation structures by diagnosis, outcomes and interventions, Revista da Escola de Enfermagem da<br />
USP,. 43 (Esp 2): 1149-1155<br />
Johnson, M.; Maas, M.; Moorhead, S. (2005) Pflegeergebnisklassifikation NOC, 1. Auflage, Hans Huber<br />
Verlag, Bern<br />
Lima, A.; Melo, T. (2012) Nurses´perception regarding the implementation of computer-based clinical nursing<br />
documentation, Revista da Escola de Enfermagem da USP,. 46 (Esp 1): 170-17<br />
<strong>NANDA</strong>-International (2005) <strong>NANDA</strong>-Pflegediagnosen, Definition und Klassifikation 2005-2006, Hans Huber<br />
Verlag, Bern<br />
Weiterführende Publikationen<br />
Bernhart-Just, A.; Lassen, B.; Schwendimann, R. (2010) Representing der Nursing Process With Nursing<br />
Terminologies in Electronic Medical Record Systems, Computers, Informatics, Nursing, Vol. 28, No. 6,<br />
345-352<br />
Bernhart-Just, A.; Hillewerth, K.; Holzer-Pruss, C.; Paprotny, M.; Zimmermann Heinrich, H. (2009) Die<br />
elektronische Anwendung der <strong>NANDA</strong>-, NOC- und NIC-Klassifikationen und Folgerungen für die<br />
Pflegepraxis, Pflege, (22): 443-454<br />
Just, A.; Busch, N.; Hillewerth, K.; Holzer-Pruss, C.; Kleinknecht, M.; Kuster, B.; Lassen, B.; Märki, W.; Mercado,<br />
B.; Messmer, S.; Paprotny, M.; Peschak, A.; Schwendimann, R.; Zimmermann Heinrich, H. (2006) Die<br />
<strong>Abbildung</strong> <strong>des</strong> <strong>Pflegeprozesses</strong> im elektronischen Patientendossier – Das Zürcher Datenmodell,<br />
Abschlussbericht <strong>des</strong> DAPEP-Teilprojektes B, Eine Empfehlung zu Händen der Pflegedienst-Kommission der<br />
Gesundheitsdirektion <strong>des</strong> Kantons Zürich<br />
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