Steroidfreie Immunsuppression unter Advagraf nach ... - FINeST
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Akutes Abdomen<br />
Christoph Strey<br />
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie<br />
strey@gmx.de
Agenda<br />
• Klinischer Fall<br />
• Definition<br />
• Ursachen => Schmerz<br />
• Diagnostik<br />
• Therapie<br />
„Take home message“
Klinischer Fall<br />
• 68 J, m, BMI 42<br />
• Anamnese: 6 Tage mit Pneumonie stationär,<br />
zunehmende abd. Distension, Stuhlverhalt,<br />
Abführmaßnahmen vergeblich, Rückstau über die<br />
Magensonde<br />
• Vorgeschichte:<br />
Diabetes, KHK, art. HTO, pAVK, Leberzirrhose<br />
• Klinisch:<br />
- stilles, distendiertes Abdomen<br />
- tympanitischer Klopfschall<br />
- diffuser Druckschmerz mit diffuser Abwehr<br />
• Labor:<br />
- Laktat-Anstieg, Leukozytose, CRP<br />
- Hypokaliämie / Hyponatriämie / Krea
Diagnose / Peritonitis
Aszitespunktat
Intraoperativer Befund:<br />
Peritonitis
Darmwandeinblutungen => beginnende<br />
hämorrhagische Infarzierung
Akutes Abdomen - Definition<br />
Lebensbedrohliche Symptomkonstellation des<br />
Abdomens, die einen Notfall beschreibt, der eine<br />
dringende Therapie erfordert.<br />
keine Diagnose<br />
bei Nichtbehandlung folgt: Sepsis,<br />
Multiorganversagen und ...<br />
Therapie-Dilemma
Ursachen akutes Abdomen<br />
=> Diagnostik – ohne Therapieverzögerung
=> Fast immer ist die chirurgische Therapie sinnvoll<br />
=> 95 %
=> Fast immer ein Nagel ....<br />
=> 95 %
... armer Majestix ...
Diagnose ...<br />
Asterix und der Avernerschild (R. Goscinny und<br />
A. Uderzo. et al., 11. Band)
Majestix-Anamnese<br />
• Gallische Völlerei ...<br />
• „Kuraufenthalt“ war bereits durch Miraculix<br />
verordnet ...<br />
• Diätplan war aufgestellt ...<br />
• Nur an den hatte<br />
er sich nicht<br />
gehalten ...<br />
Pankreatiti<br />
s
Schlüssel: Schmerz-Anamnese<br />
• Vorgeschichte des Schmerzes <br />
• Wie begann er (diesmal) <br />
• Wo begann er – Ausstrahlung <br />
• Schmerzcharakter <br />
• Veränderungen des Schmerzes <br />
(Ort, Charakter, Intensität)<br />
• Begleitsymptome (Erbrechen ...) <br />
• Was führt zur Schmerzlinderung / Verstärkung <br />
• Hinweise für extra-abdominelle Ursachen
Kardinal-Symptom: Schmerz<br />
• Viszeraler Schmerz<br />
• Glattmuskulär, Hohlorgane<br />
• Dehnung => Spastik<br />
• Qualität: dumpf, Koliken,<br />
• Lokalisation: meist Mittellinie – „überall“<br />
• N. splanchnicus (viszerale Afferenzen)<br />
• Somatischer Schmerz<br />
• Parietales Peritoneum<br />
• Mechanische Reizung / Entzündung<br />
• Qualität: spitz, scharf, lokalisiert<br />
• Lokalisation: variabel, ursachenabhängig<br />
• Cerebro-spinale Nerven => somatische Afferenzen
Schmerz-Leitung - Embryologie<br />
• Viszeraler Schmerz<br />
• N. splanchnicus (viszerale Afferenzen)<br />
• Embryonaler Darm entstammt der Mittellinie<br />
• Paarige Innervation<br />
Viszerale Schmerzlokalisation in der Mittellinie
Schmerz - Entstehung<br />
• Viszeraler Schmerz<br />
• N. splanchnicus (viszerale Afferenzen)<br />
• Embryonaler Darm entstammt der Mittellinie<br />
• Paarige Innervation<br />
„spill-over“ auf der Ebene der medullären<br />
Kerne und Leitungsbahnen<br />
• Somatischer Schmerz<br />
• Cerebro-spinale Nerven<br />
=> somatische Afferenzen<br />
• Segmentale Anordnung – T6- T12
Schmerz-Anamnese:<br />
- Beispiel Appendizitis -<br />
1. Kotstein, Mukozele:<br />
- Dehnung der Appendix<br />
=> viszeraler Schmerz,<br />
=> dumpf, epigastrisch Mittellinie<br />
(keine Entzündungszeichen)<br />
2. Wandödem mit venöser Stauung<br />
- Zunahme der Dehnung<br />
=> vorwiegend viszeral<br />
=> führt zur Hilfesuche<br />
3. Arterielle Durchblutungsstörung, Inflammation<br />
- Beginn der Reizung des Peritoneums<br />
=> zunehmende somatische Komponente<br />
„überschreibt“ viszeralen Schmerz<br />
4. Wandnekrose / Perforation<br />
- Minderung der viszeralen Komponente
Vorgeschichte des Schmerzes<br />
=> Fischmahlzeit (!)
Vorgeschichte des Schmerzes<br />
Fleischmahlzeit (!)
Wird zum Fleisch-Bolus (...)<br />
-7 cm -
Klinische Untersuchung<br />
1. Schmerz-Anamnese <br />
2. Umfeld-Anamnese <br />
3. Klinische Untersuchung ☐<br />
ja<br />
Akutes<br />
Abdomen<br />
nein<br />
Chirurgie<br />
Diagnose (fast)<br />
unerheblich<br />
Diagnose<br />
unklares Abdomen
Die klinische Untersuchung entscheidet<br />
Fragen an die klinische Untersuchung:<br />
1. Peritonismus <br />
2. Hinweise für ein (beginnendes)<br />
Organversagen <br />
=> Wie krank ist der Patient <br />
3. Gibt es Hinweise dafür, dass dieser<br />
„Peritonismus“ keine Peritonitis zur<br />
Grundlage hat <br />
Operation sofort – oder später
Untersuchung des<br />
peritonitischen Abdomens:<br />
- Grundregeln -<br />
1. Nehmen Sie sich Zeit<br />
2. Lenken Sie den Patienten ab – vielleicht<br />
sind Sie der 5. Untersucher<br />
3. Schauen Sie den Patienten an<br />
4. Eskalieren Sie die Untersuchungsintensität<br />
vorsichtig: => Palpation kommt zuletzt...<br />
5. Nutzen Sie z.B. indirekte Erschütterungen
Die klinische Untersuchung entscheidet<br />
Trauma - Schockraumpatient:<br />
* 35 J<br />
* Sturz vom Baum<br />
* nicht anamnestizierbar,<br />
verwirrt, agitiert...<br />
* klinisch: Peritonismus<br />
Hier Trauma-Scan:<br />
=> Schockraum CT
- ohne Unterhose ...
Die klinische Untersuchung entscheidet
Diagnostik<br />
Anforderungen an die apparative Diagnostik:<br />
1. Nur wenn Therapie nicht verzögert wird oder<br />
2. wenn für Therapieentscheidungen relevant<br />
3. Muss unmittelbar verfügbar sein<br />
4. Einsatz wenn Zweifel am „Peritonismus“<br />
(vielleicht doch nur ein unklares Abdomen...)
Diagnostik<br />
- Labor / EKG / RR / FF<br />
- Sonographie (Punktion)<br />
- Rö-Abdomen-Übersicht / Thx<br />
- Rö-Schockraum-Scan (CT)<br />
=> Was ist egal – Hauptsache:<br />
schnell
Ursachen akutes Abdomen<br />
Extra-abdominell<br />
Intra-abdominell
Extra-abdominell<br />
Thorakal:<br />
1. Pneumonie<br />
2. Myokardinfarkt<br />
3. Lungenembolie<br />
4. Pleuritis<br />
5. Aortenaneurysma<br />
Bauchdecke:<br />
1. Rektusscheiden-Hämatom<br />
2. Trauma / Zerrung<br />
3. Bauchdeckenschmerz<br />
Metabolisch: Porphyrie, Urämie ...
Intra-abdominell<br />
Topographische Systematik<br />
der Differentialdiagnosen
Rechter Oberbauch:<br />
1. Leberabszess<br />
2. Cholezystitis<br />
3. Kolonprozess<br />
(z.B. auch Chilaiditisyndrom)<br />
4. Magen- / Duodenalperforation<br />
5. Aorten-Aneurysma<br />
6. Pankreatis<br />
7. Dünndarm / Mesenterium<br />
=> Ischämie<br />
8. ...
Linker Oberbauch:<br />
1. Prozess des linken<br />
Leberlappens<br />
2. Milzinfarkt<br />
3. Magenperforation<br />
4. Kolonprozess<br />
5. ...
Linker Unterbauch:<br />
1. Pyelonephritis<br />
2. Sigmadivertikulitis<br />
3. Ischämie (AMI)<br />
4. Urolithiasis<br />
5. Leistenhernie<br />
6. Harnverhalt (!)<br />
7. ...
Rechter Unterbauch:<br />
1. Appendizitis (somat. Sz.)<br />
cave: viele Lokalisationen<br />
sind möglich!<br />
2. Ileitis terminalis<br />
3. Cholezystitis<br />
4. Adnexitis<br />
5. ...
Ileitis terminalis
Therapie<br />
Allgemeine Maßnahmen:<br />
• Flüssigkeit – Transfusion erforderlich<br />
• Antibiotische Therapie<br />
• Überwachung<br />
• Schmerztherapie<br />
Nicht bevor der Chirurg die<br />
Indikation gestellt oder verworfen hat
Chirurgie<br />
• Diagnostische Laparoskopie<br />
... Bei weiterbestehender Unsicherheit<br />
• Notfall-Laparotomie (immer median)<br />
• „Damage-Control-Concept“<br />
- Behebung des Fokus<br />
- keine zeitaufwendige Rekonstruktion<br />
=> Stoma-Anlage<br />
- temporärer Bauchdeckenverschluss<br />
- Relaparotomie in 24h<br />
(ggf „on demand“)
„take home message“<br />
akutes Abdomen<br />
• Therapie ohne Diagnose bei Peritonismus<br />
• > 95 % der Fälle chirurgische Therapie sinnvoll<br />
• Anamnese und Untersuchung orientieren sich<br />
am Leitsymptom: „Schmerz“<br />
• Differenzierung in viszerale und somatische<br />
Schmerzentstehung erforderlich<br />
• Keine Schmerztherapie vor der<br />
Indikationsstellung zur Laparotomie
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