Versicherungsbedingungen und - Private Krankenversicherung
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3 Erstattungsfähige Kosten<br />
Ärztliche <strong>und</strong> zahnärztliche Leistungen sind bis zu den Höchstsätzen<br />
der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)<br />
bzw. Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. Über den Höchstsätzen<br />
liegende Kosten sind gemäß den geltenden Bestimmungen<br />
der GOÄ bzw. der GOZ erstattungsfähig.<br />
Leistungen nichtärztlicher Behandler sind wie folgt erstattungsfähig:<br />
Hebammen <strong>und</strong> Entbindungspfleger im Rahmen der für sie jeweils<br />
geltenden amtlichen Gebührenverordnung, Diplompsychologen,<br />
Psychotherapeuten bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung<br />
für Psychologische Psychotherapeuten <strong>und</strong> Kinder-<br />
<strong>und</strong> Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), Angehörige<br />
staatlich anerkannter medizinischer Assistenzberufe (z. B. Masseure,<br />
Bademeister, Krankengymnasten, Logopäden) bis zu den<br />
üblichen Preisen 1 , Heilpraktiker bis zu den Höchstsätzen des<br />
Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) in der jeweils<br />
gültigen Fassung.<br />
3.1 Ambulante Behandlung<br />
Erstattungsfähig gemäß Ziffer 1.1 sind bei ambulanter Heilbehandlung,<br />
gezielten Vorsorgeuntersuchungen gemäß § 1<br />
Abs. 2b MB/KK 2009 i. V. m. Tarifbedingung Nr. 1, Entbindung<br />
<strong>und</strong> Fehlgeburt die Kosten für<br />
a) Leistungen des Arztes <strong>und</strong> des Heilpraktikers sowie<br />
Geburtshilfe, bei psychotherapeutischer Behandlung bis zu<br />
30 Sitzungen je Kalenderjahr,<br />
b) Schutzimpfungen bei Kindern bis zum Alter von<br />
15 Jahren <strong>und</strong> allgemeine Schutzimpfungen,<br />
c) Arzneien <strong>und</strong> Verbandmittel, jedoch nicht hygienisch<br />
kosmetische Präparate, Badezusatz-, Nähr-, Potenz-, Raucherentwöhnungs-,<br />
Stärkungs-, Antikonzeptionsmittel, Mineralwasser,<br />
Vitamin- <strong>und</strong> Nahrungsergänzungspräparate sowie Medikamente<br />
zur Reiseprophylaxe. Diese Vereinbarung ersetzt Satz 1 der Tarifbedingung<br />
Nr. 13 zum § 4 Abs. 3 der MB/KK 2009.<br />
d) folgende physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel),<br />
die durch Ärzte, Heilpraktiker <strong>und</strong> staatlich geprüfte Angehörige<br />
von Heil-/Hilfsberufen durchgeführt wurden:<br />
– Inhalationen,<br />
– Krankengymnastik <strong>und</strong> Übungsbehandlungen,<br />
– Massagen,<br />
– Hydrotherapie <strong>und</strong> Packungen,<br />
– Wärmebehandlung,<br />
– Elektro- <strong>und</strong> Lichttherapie,<br />
– Logopädie <strong>und</strong><br />
– Ergotherapie.<br />
Die Erstattung erfolgt in angemessenen Sätzen.<br />
e) Sehhilfen bis 225,– EUR Rechnungsbetrag. Ein<br />
erneuter Anspruch auf Erstattung von Sehhilfen besteht, wenn<br />
seit dem letzten Bezug mindestens zwei Jahre vergangen sind<br />
oder sich die Sehstärke um mindestens 0,5 Dioptrien insgesamt<br />
geändert hat. Sport-, Sonnen- <strong>und</strong> Arbeitsbrillen sind nicht<br />
erstattungsfähig.<br />
f) orthopädische Schuhe bis 325,– EUR Rechnungsbetrag<br />
pro Kalenderjahr<br />
DRK 2624 O1JT7933 01.12<br />
25<br />
<strong>Krankenversicherung</strong>sverein a.G.<br />
g) folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen), die<br />
ab einem Rechnungsbetrag von 950,– EUR einer vorherigen<br />
Leistungszusage* bedürfen:<br />
– Hör- <strong>und</strong> Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht<br />
mitversichert),<br />
– Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden,<br />
Gipsschalen,<br />
– Katheter, Stomaversorgungsartikel,<br />
– Körperersatzstücke <strong>und</strong> Prothesen (z. B. künstliche Augen,<br />
künstliche Gliedmaßen),<br />
– Blindenh<strong>und</strong> (Anschaffung, Ausbildung),<br />
– Geh- <strong>und</strong> Stützapparate,<br />
– Krankenfahrstühle.<br />
h) folgende Hilfsmittel (einschließlich Wartung <strong>und</strong><br />
Reparatur), die auch bei medizinischer Notwendigkeit der vorherigen<br />
Leistungszusage* bedürfen:<br />
– Blutzuckermessgeräte,<br />
– Sauerstoffgeräte <strong>und</strong> Sauerstoffkonzentratoren,<br />
– Schlafapnoegeräte,<br />
– Atmungs- <strong>und</strong> Herzüberwachungsmonitore,<br />
– lebenserhaltende Hilfsmittel (z. B. Heimdialysegeräte, Beatmungsgeräte,<br />
Ernährungspumpen).<br />
* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen<br />
Ring eingeholt, werden die Kosten übernommen,<br />
die in gleicher Qualität <strong>und</strong> Ausführung im<br />
Rahmen einer möglichen alternativen <strong>und</strong> kostengünstigeren<br />
Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf)<br />
oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner<br />
des Deutschen Rings angefallen<br />
wären.<br />
i) Kur- <strong>und</strong> Sanatoriumsbehandlung, soweit es sich<br />
um Kosten gemäß a), c) <strong>und</strong> d) handelt,<br />
j) medizinisch notwendige Krankentransporte zum <strong>und</strong><br />
vom nächsten geeigneten Arzt bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit.<br />
Erstattungsfähig gemäß Ziffer 1.1 sind darüber hinaus die<br />
Kosten für<br />
k) teilstationäre Dialysebehandlungen sowie die Sachkosten<br />
für Heimdialyse.<br />
3.2 Stationäre Behandlung<br />
Erstattungsfähig gemäß Ziffer 1.2 sind bei stationärer Heilbehandlung<br />
die Kosten für<br />
a) allgemeine Krankenhausleistungen nach der jeweils<br />
gültigen Fassung der B<strong>und</strong>espflegesatzverordnung (BPflV) bzw.<br />
des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG),<br />
b) die gesondert berechenbaren Leistungen des Belegarztes<br />
2 , der Beleghebammen <strong>und</strong> Belegentbindungspfleger bei<br />
Unterbringung in der allgemeinen Pflegeklasse,<br />
c) medizinisch notwendige Krankentransporte (ausgenommen<br />
Fahrten in Privatfahrzeugen). Rücktransporte aus dem<br />
Ausland werden auf der Gr<strong>und</strong>lage der im B<strong>und</strong>esges<strong>und</strong>heitsblatt<br />
veröffentlichten Richtlinien für die Durchführung von Ambulanzflügen<br />
erstattet.<br />
1 Die üblichen Preise teilt der Deutsche Ring den Versicherungsnehmern auf Anforderung mit.<br />
2 Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär behandeln.<br />
Wahlärztliche Leistungen, also gesondert berechenbare Behandlungen durch leitende Krankenhausärzte, sind dagegen nicht erstattungsfähig.<br />
DRK 2624 O1JT7933 01.12<br />
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