Das Wichtigste aus den neuen Leitlinien Leitlinie Polytrauma - agnnw

Das Wichtigste aus den
neuen Leitlinien
Leitlinie Polytrauma:
Konsequenzen für den Notarzt
H. Lemke
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Zentrum für Schwerbrandverletzte, Intensiv- und Notfallmedizin
Klinikum Dortmund gGmbH
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

Fakten zum Polytrauma
Der typische Schwerverletzte:
männlich
VU mit stumpfen Traumata, davon ~ 50% SHT
Die durchschnittliche präklinische Versorgungs-
zeit bundesweit beträgt ca. 72 Minuten (vom
Unfallereignis bis Eintreffen im Krankenhaus)
Die durchschnittliche Schockraumversorgung
beträgt bundesweit ca. 80 Minuten
Traumaregister der DGU

Fakten zum Polytrauma
Unfälle sind die häufigsten Todesursachen in der
Altersgruppe um 40 Jahre [1]
Ca. 30.000 Schwerstverletzte werden pro Jahr in
deutschen Kliniken behandelt [1]
Das Verbluten ist mit 40% neben dem SHT die häufigste
Todesursache beim Polytrauma [2]
Mehr als 80% der traumabedingten Toten im OP
versterben an den Folgen einer Hämorrhagie [2]
Trotz Gabe scheinbar ausreichender Mengen von FFP,
Thombozyten und Gerinnungsfaktoren wird die Stabili-
sierung des Gerinnungsprozesses oft nicht erreicht [2]
[1] R. Lefering. Das schwere Trauma, Notfall Rettungsmed 2008, 11:373 11:373-376 376
[2] H.Lier. Hypothermie und die tödliche Triade. Notfall Rettungsmed 2008, 11:377 11:377-380 380

Atemwegsmanagement, Beatmung und
Notfallnarkose
Die endotracheale Intubation und Beatmung und
damit die definitive Sicherung der Atemwege mit
dem Ziel der bestmöglichen Oxygenierung bildet
eine zentrale therapeutische Maßnahme
Das „A“ für Atemweg (Airway) und das „B“ für
Atmung (Breathing) finden sich in etablierten
Standards zur Traumaversorgung als erste
Maßnahmen
In der Gewichtung haben diese Maßnahmen einen
ganz besonderen Stellenwert sowohl präklinisch
als auch im frühen innerklinischen Management

Schlüsselempfehlungen (1)
Atemwegsmanagement, Beatmung u. Notfallnarkose
Beim Polytrauma mit Apnoe oder Schnappatmung (AF 29)
Nach mehr als drei Intubationsversuchen sollen alternative
Methoden zur Beatmung bzw. Atemwegssicherung in Betracht
gezogen werden.

Schlüsselempfehlungen (2)
Atemwegsmanagement, Beatmung u. Notfallnarkose
Zur Narkoseeinleitung, endotrachealen Intubation
und Führung der Notfallnarkose soll der Patient
mittels EKG, RR RR-Messung, Messung, Pulsoxymetrie und
Kapnographie überwacht werden
Es sollte eine Normoventilation durchgeführt werden
Etomidat als Einleitungshypnotikum sollte aufgrund
der assoziierten Nebenwirkungen auf die Neben-
nierenfunktion vermieden werden
(gute Alternative = Ketamin)

Ein essentieller Aspekt
Kontrolle der
starken
Blutung

Schlüsselempfehlungen
Extremitäten
Stark blutende Verletzungen der Extremitäten,
welche die Vitalfunktion beeinträchtigen können,
sollen mit Priorität versorgt werden
Die Versorgung von Verletzungen der Extremität soll
weitere Schäden vermeiden aber die Gesamt-
rettungszeit bei Vorliegen weiterer bedrohlicher
Verletzungen nicht verzögern
Grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten,
wenn möglich und insbesondere bei begleitender
Ischämie der betroffenen Extremität präklinisch
annähernd reponiert werden

Schlüsselempfehlungen
Extremitäten
Aktive Blutungen sollten gemäß eines Stufen-
schemas behandelt werden:
Manuelle Kompression / Druckverband
(Hochlagerung)
Tourniquet
Indikation für den sofortigen Gebrauch der
Tourniquet / Blutsperre können sein:
Lebensgefährliche Blutungen / multiple Blutungs-
quellen an einer Extremität
Keine Erreichbarkeit der eigentlichen Verletzung
Mehrere Verletzte mit Blutungen (z.B. MANV)

Beispiel Beckentrauma
• Mortalität bis 30%
• 50% Hämorrhagie < 24h
• 50% sekundär (Sepsis / Infekt)
• Präsakraler Plexus + Spongiosa
• Frühe Stabilisierung senkt
Mortalität (26% 6%)! (Riemer 1993)
Gustavo, 2000; Seekamp, 2004; Keel, 2005; John, 2005

Beckenverletzungen
- Transport immer mit Vakuummatratze –
(Stecklaken / TT-POD
POD / umgekehrtes KED KED-System System etc.)

Schlüsselempfehlungen
Beckentrauma

Volumentherapie
Ende der 90 90-er er Jahre durchschnittliches präkl.
Volumengabe ca. 2.000 ml, ca. ⅓ davon als
Kolloide
Heute durchschnittliche Volumengabe ca. 1.200 ml
mit rückläufigen Anteilen kolloider Lösungen
Hierzu beigetragen hat unter anderem die Bickell Bickell-
Studie, die bei penetrierenden Torsoverletzungen
signifikante Vorteile für die Volumengabe erst im
Krankenhaus nachweisen konnte
Bickell WH, Wall MJ jr, Pepe PE et al.(1994) Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive
patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 331:1105 331:1105-1109 1109

Schlüsselempfehlungen
Volumentherapie
Bei schwer verletzten Patienten sollte eine Volumen-
therapie eingeleitet werden, die bei unkontrollierten
Blutungen in reduzierter Form durchgeführt werden
sollte, um den Kreislauf auf niedrig niedrig-stabilem stabilem Niveau
zu halten und die Blutung nicht zu verstärken.
Bei hypotensiven Patienten mit SHT sollte eine
Volumentherapie mit dem Ziel der Normotension
durchgeführt werden.
Normotensive Patienten bedürfen keiner Volumen-
therapie, es sollten jedoch venöse Zugänge gelegt
werden

Schlüsselempfehlungen
Kristalloide versus Kolloide
Zur Volumentherapie bei Traumapatienten sollten
Kristalloide eingesetzt werden
Isotone Lösungen sollten nicht verwendet werden.
Ringer Ringer-Malat, Malat, Ringer Ringer-Acetat Acetat oder Ringer Ringer-Lactat Lactat
sollten bevorzugt werden.
Humanalbumin soll nicht zur präklinischen
Volumentherapie herangezogen werden.
Werden bei hypotensiven Traumapatienten
kolloide Lösungen eingesetzt, sollte HAES 130/0,4
bevorzugt werden.

Schlüsselempfehlungen
Hypertone Lösungen
Beim polytraumatisierten Patienten nach stumpfem
Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen
können hypertone Lösungen verwendet werden.
Bei penetrierendem Trauma sollten hypertone
Lösungen verwendet werden, sofern hier eine
präklinische Volumentherapie durchgeführt wird.
Bei hypotonen Patienten mit schwerem SHT kann
eine hypertone Lösung verwendet werden.

Volumentherapie
Komplikationen bei der scheinbar nebenwirkungs-
freien „aggressiven Volumentherapie“ der letzten
Jahre:
Hämodilution
Dilutionsazidose
Hypothermie
Ausdruck schwerer
Gerinnungsstörungen

Ein weiterer essentieller Aspekt
Vermeidung der
schweren Hypothermie

Die tödliche Trias
Hypothermie
Patient
Koagulopathie Azidose

Das Problem „Koagulopathie“
Vier Risikofaktoren für das frühe Auftreten
einer lebensbedrohlichen Koagulopathie:
ISS > 25
Systolischer RR < 70 mmHg
(Aber: Aber: keine aggressive Volumengabe! MAP von ≥ 65
mmHg oder syst. RR von 90 mmHg anstreben !)
Körperkerntemperatur < 34 34°C C (Temperaturabnahme um
1°C C => Abnahme der Gerinnungsproteasen um 10%)
Azidose (pH (pH-Wert Wert < 7,1 => Thrombin um 50% reduziert)
H. Lier, Notfall Rettungsmed 2008; 11:377-380

Mortalität Mortalität (%) (%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Das Problem „Hypothermie“
Hypothermie
Mortalität
0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Temperatur (C (C°)
Martin, R.S., et al. Injury Injury-Associated Associated Hypothermia: an Analysis of the 2004 National Data
Bank. SHOCK, Vol. 24, No. 2 pp. 114 114-118, 118, 2005

Tage Tage
Hypothermie und ihre Folgen
30
20
10
0
Beatmungstage
9,5
+ 52 %
14,4
> 35 35°C < 35 35°C
Martin, R.S., et al. Injury Injury-Associated Associated Hypothermia: an Analysis of the 2004 National Data
Bank. SHOCK, Vol. 24, No. 2 pp. 114 114-118, 118, 2005

Tage Tage
Hypothermie und ihre Folgen
30
20
10
0
ITS ITS-Verweildauer
Verweildauer
9,1
+ 41 %
12,8
> 35 35°C < 35 35°C
Martin, R.S., et al. Injury Injury-Associated Associated Hypothermia: an Analysis of the 2004 National Data
Bank. SHOCK, Vol. 24, No. 2 pp. 114 114-118, 118, 2005

Tage Tage
Hypothermie und ihre Folgen
30
20
10
0
Verweildauer im Krankenhaus
17,1
+ 31 %
22,4
> 35 35°C < 35 35°C
Martin, R.S., et al. Injury Injury-Associated Associated Hypothermia: an Analysis of the 2004 National Data
Bank. SHOCK, Vol. 24, No. 2 pp. 114 114-118, 118, 2005

Schlüsselempfehlungen
Hypothermie
Dringende
Vermeidung der
schweren Hypothermie

Gesicherte Erkenntnis der letzten Jahre
Die Versorgung von
schwerstverletzten
Patienten
überfordert viele Notärzte !

Empfehlung
PHTLS ® oder ähnlich strukturiertes Vorgehen
Standardisiertes, prioritätenorientiertes
präklinisches Traumamanagement mit dem Ziel:
den Patientenzustand schnell und genau einzuschätzen
den „kritischen“ Patienten schnell zu identifizieren
der leichteren Entscheidung der Vor Vor-Ort Ort-Behandlung Behandlung oder des
sofortigen Transportes
Ziel des standardisierten Vorgehens ist:
Sekundärschäden zu vermeiden
die Zeit nicht aus dem Auge zu verlieren
die gleichbleibende Qualität der Versorgung zu sichern
C.G. Wölfl, B. Bouillon, C.K. Lackner, A. Wentzensen, B.Gliwitzky, B. Groß, J. Brokmann, T.
Hauer. Prehospital Trauma Life Support ® (PHTLS ® ). ). Unfallchirurg Unfallchirurg 2008, 111:688 111:688-694 694

Leitlinie Polytrauma: Konsequenzen für den Notarzt
Zusammenfassung
Besonderer Stellenwert von Atemwegs-
management, Beatmung und Notfallnarkose
Darstellung der differenzierten Volumen-
therapie
Wichtigkeit der Kontrolle der starken Blutung
Strukturiertes Vorgehen aller beteiligten
„Retter“ (Rettungsassistenten und Notärzte)
(z.B. PHTLS ® )
Die zeitkritische Versorgung

Leitlinie Polytrauma: Konsequenzen für den Notarzt
Welche Fragen bleiben ?
Welche präklinischen Schlüssel-
empfehlungen werden für das schwere
Beckentrauma gegeben?