PflegeForum 29. PflegeForum - Versorgungsnetz Gesundheit eV

PflegeForum
Versorgungsnetz Gesundheit e.V.
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29. PflegeForum
Protokoll vom 05.10.’11, 14.30 – 17.30 Uhr im Klinikum, MAZ
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1. BEGRÜSSUNG
Am 29. PflegeForum mit dem Thema „Multimedikation – ein interdisziplinäres Problem
in der Patientenversorgung“ haben 47 Personen aus ganz unterschiedlichen
Berufen und Einrichtungsarten teilgenommen. Als Referentinnen konnten wir Dr.
Gabriele Röscheisen-Pfeifer (Bezirksapothekerin, Inhaberin Dobben-Apotheke) und
Judith Ahrend (Gerontologin und Fachanwältin Medizinrecht) begrüßen.
2. VORTRAG ZUR MULTIMEDIKATION AUS SICHT EINER APOTHEKERIN
a. Allgemeine Aspekte zum Thema
- Beeinflussung der Medikation durch:
Patient selbst / Arzt (Haus- und Facharzt) / Apotheke / Heilpraktiker / Pflegende /
Nachbarn und andere Informanten / Werbung (spielt eine große Rolle!)
- Begriffsklärungen:
o Regelmedikation (vom Arzt zur regelmäßigen Einnahme verordnet)
o Bedarfsmed. (vom Arzt im Voraus verordnet – Dosis ist meist vorher festgelegt)
o Akutmed. (vom Arzt beim Auftreten akuter Erkrankung sofort verordnet)
o Zusatzmed. (vom Patienten selbst bestimmt – keine Verschreibungspflicht;
apothekenpflichtige Arzneimittel (AM) - OTC, nicht apothekenpflichtige AM,
Nahrungsergänzungsmittel
b. Multimedikation (Polypharmazie oder Polymedikation)
davon wird ab fünf parallel eingenommenen AM gesprochen
Richtschnur: so viel, wie nötig – so wenig, wie möglich
Für eine optimale Therapie kann eine sinnvolle Kombination von AM Dosierungen
und Nebenwirkungen verringern. Problem: viele Krankheiten müssen mit AM-
Kombinationen behandelt werden (z.B. Blutdrucktherapie = 1-3 AM)
c. Interaktionen
Es können Wechselwirkungen zw. AM und anderen AM oder Nahrungsmitteln auftreten.
Aber: nur ein kleiner Teil der UAW (unerwünschten Arzneimittelwirkungen) werden
durch Interaktionen hervorgerufen – es gibt noch andere Ursachen.
- mittelschwere Interaktionen
47 % der Wechselwirkungen (WW) in der ABDA-Datenbank (ABDA = Bundesvereinigung
Dt. Apothekerverbände) → AM-Kombination führt häufig zu therapeutischen
Schwierigkeiten, kann aber bei sorgfältiger Patientenüberwachung verabreicht w.
- schwerwiegende Interaktionen
9% der WW in der ABDA-Datenbank. → AM-Kombination kann für Patienten lebensbedrohlich
sein oder zu Intoxikationen oder bleibenden Schäden führen. AM-
Einnahme sollte nicht gleichzeitig erfolgen.
Interaktionen sind häufig vorhersehbar und dadurch vermeidbar. Die Zahl möglicher
Interaktionen steigt mit der Zahl der AM, der Ärzte und Apotheken sowie dem Alter
der Patienten exponentiell an.
Erkennen von Interaktionen:
teils schleichender Beginn / Blutdruck- oder Blutzuckerschwankungen trotz vorher gut
eingestellter Medikation / Unwohlsein, Schwindel, Herz- u. Kopfschmerzen, Stürze /
fehlendes Anschlagen von Med. / Desorientierung, Depression
Vermeidung von Interaktionen:
automatisches Erkennen über Apothekensoftware / Speichern der Patientendaten
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(mit deren Einverständnis), darüber Medikamentenhistorie, wenn nur eine Apotheke /
Überprüfung des Einnahmeplans / Apotheke leitet einfachen Dokubogen an behandelnden
Arzt weiter (nur Frage „ja“ oder „nein“).
d. Besonderheiten bei älteren Patienten:
Risiko für Neben- u. Wechselwirkungen ist erhöht / es gibt keine Studien nur mit
älteren Menschen / es ist schwer Nebenwirkungen von neuen Erkrankungen zu
unterscheiden / Medikamente w. teils aus Gewohnheit weiter gegeben, auch wenn
akute Beschwerden abgenommen haben / die PRISCUS-Liste enthält sowohl Informationen
über Verstoffwechselung, als auch Alternativvorschläge für AM!
http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf
e. Interdisziplinäres Handeln
möglichst ein Hausarzt (Absprache mit Fachärzten und ggf. Heilpraktikern) / mögl.
eine Apotheke / Pflegende in Kommunikation mit Arzt/Apotheke – Mediplan möglichst
beim Patienten / Angehörige einbeziehen
Versandhandel vermeiden: dort wird bspw. kein Interaktionscheck (in Medikationshistorie)
durchgeführt und es findet keine Beratung statt, teilweise gibt es AM-Fälschungen,
keine Akutmedikations-Lieferung möglich
f. FRAGEN ZUM VORTRAG
i. Stellen Generika ein besonderes Problem dar?
Wirkstoffe sind identisch – Probleme nur, wenn die Hilfsstoffe nicht vertragen w.
ii. Worin bestehen Probleme bei Rabattverträgen?
Probleme bestehen besonders, wenn Kassen nur mit einem Unternehmen Verträge
haben (Lieferengpässe!). Patienten sind leicht verunsichert, wenn die AM anders
aussehen als gewohnt. Für Apotheken ist der Aufwand um 80% gestiegen
iii. Entstehen Probleme durch Facharztbesuche?
Schwierigkeiten gibt es v.a. dann, wenn die Fachärzte ohne Überweisung besucht
werden und keine ärztliche Abstimmung stattfindet. Generell bezogen auf Ärzte
kommt hinzu, dass pharmazeutische Technologie bei Ärzten im Gegensatz zu
Apothekern kein Bestandteil des Studiums ist und somit weniger Wissen darüber
vorhanden ist, was z.B. wie verabreicht werden darf (Darreichungsformen: Fragen
zur Teilbarkeit, Sondengängigkeit, Mörserbarkeit, Magensaftresistenz...)
iv. Wie gehen Apotheken mit angezeigten zu erwartenden Interaktionen um?
Medikamente werden nicht mitgegeben, so wird bspw. gesagt, das Medikament
müsse erst bestellt werden. Dann wird mit dem Arzt Rücksprache gehalten.
v. Wie verbreitet ist der Interaktionscheck?
Alle Apotheken müssen diesen bei jedem Rezept durchführen. Es findet jedoch
keiner regelhaft bezogen auf mehrere Rezepte (Historie) statt, wenn die Patientendaten
nicht eingespeichert sind. Ärzte können auch einen Interaktionscheck durchführen
und diesen auch abrechnen. Einen allgemein zugänglichen Interaktionscheck
bietet die Apotheken-Umschau im Internet an:
http://www.apotheken-umschau.de/Arzneimittel-Check
vi. Warum kreuzen Ärzte selten „aut idem“ an?
Wenn das häufiger vorkommt, können Ärzte Probleme mit der KV bekommen.
Apotheken haben jedoch die Möglichkeit, „pharmazeutische Bedenken“ auf ein
Rezept zu schreiben und einen anderen Hersteller auszuwählen. Beispiel: wenn
das verordnete AM nicht teilbar ist, dies für die Einnahme jedoch wichtig ist.
3. VORTRAG ZUR MULTIMEDIKATION AUS SICHT EINER JURISTIN
Einleitend sagte Frau Ahrend, dass üblicherweise alle behaupten, sie würden gut zusammenarbeiten.
In der Praxis sähe das dann häufig anders aus. Im Fokus des Vortrags
steht Medikation auf Grundlage gesetzlicher Krankenversicherung
a. Verantwortlichkeiten
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i. Krankenhäuser: generelle Regelung über Behandlungsvertrag / Ärztl. Verantwortung
für medizinische Entscheidungen / pflegerische Verantwortung für pfleg.
Entscheidungen / Medigabe = Aufgabe der Pflege (Basis med. Entscheidung) /
Delegation / Dokumentation
ii. Ambulante Versorgung: Patienten bestimmen viel selbst / über Dienstleistungsvertrag
ist Pflegedienst für Medigabe (Behandlungspflege) involviert / Diagnose = Arzt
iii. Heime: Grundlage ist der Heimvertrag, über den das Heim sich verpflichtet, dass
die Bewohner keinen Schaden erleiden / Diagnose u. Therapievorschlag = Arzt /
Arzt delegiert Medigabe in Auftrag des Bewohners an die Pflege (ANDERS als bei
amb. Pflege) / Medigabe ist trotzdem pflegerische Einzelentscheidung (je nach
Einschätzung der Situation, des Zustands der Bewohnerin z.B.)
b. Weisungsberechtigung von Ärzten
i. Krankenhäuser: Delegation der Zuständigkeit möglich / Dokumentation wichtig
ii. Ambulante Versorgung und Heime: keine Weisungsbefugnis (Pflege ist Arzt nicht
unterstellt – Pat./Bew. hat Vertrag mit Pflegedienst oder Heim) / Delegation nur
über Patient/Bewohner: Arzt als Bevollmächtigter / es besteht eine eigene Prüfungsverpflichtung
(kann ich das Medikament jetzt geben?)
c. PatientInnen
Handeln prinzipiell eigenverantwortlich (Juristen gehen erstmal von geschäftsfähigen
Menschen aus) / können sich durch Apotheke oder Arzt beraten lassen / Pflegekräfte
können sich zur Unterstützung ebenfalls von Apotheken bspw. zur Bedarfsmedikation
beraten lassen
d. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Apotheke ist verantwortlich, bis Medikamente herausgegeben sind. Danach ist der
Arzt rechtlich verantwortlich – trotzdem muss jede Pflegekraft pflegerische Entscheidungen
treffen (und dokumentieren). Die Pflege muss einschätzen, ob sie ihren
Dienstleistungsvertrag mit dem Patienten noch erfüllen kann. Bei UAW muss geklärt
sein, wann wer benachrichtigt wird (PDL, Hausarzt, 112)
e. Verordnungen
Schwierig ist der Übergang zwischen Krankenhaus und häuslicher Versorgung/Heim
vor oder an Wochenenden und Feiertagen. Aus dem Krankenhaus kommt nur ein
Therapievorschlag, die weitere Verordnung trifft der Hausarzt. Krankenhäuser dürfen
zur Überbrückung „Übergangsmedikamente“ bis zum nächsten Praxisöffnungstag
mitgeben.
f. Pflegerische Entscheidungen betreffen:
- Gabe der Medikation (Auftrag Pat./Bew., außer im Kr.haus nicht Delegation Arzt)
- Einordnung eventueller Symptome und Reaktion (PDL, Hausarzt, 112)
- Zeitpunkt der Medigabe (vor/nach dem Essen etc.)
4. FRAGEN UND DISKUSSION IM ANSCHLUSS AN DIE VORTRÄGE
Einzelne Fragen und Antworten sind bereits bei den entsprechenden Oberpunkten der
Vorträge eingeflossen. Weitere Themen waren:
a. Telefonische Anordnung von verschreibungspflichtiger Bedarfsmedikation
Bei neuer Bedarfsmed. muss ein Arzt eine Diagnose stellen und eine Verordnung
ausstellen. Bei Änderungen der Dosierung ist er laut einer Nachricht im Juli-Rundschreiben
der KVN nicht zur Dokumentation verpflichtet. Laut Frau Ahrend ist es
wesentlich, dass ein Heim oder Pflegedienst diesen Fall im QM geregelt hat. Es muss
geklärt sein, wie einzelne MitarbeiterInnen sich hier verhalten. So sollte eine „Entscheidungsroute“
festgelegt sein (wer ist zuständig, wer entscheidet?). Die Entscheidungen
müssen dokumentiert w. Juristisch ist relevant, wer wann was gemacht hat.
b. Besonderheiten bei Heimbelieferungsverträgen von Apotheken
Seit 2009 muss jedes Heim mit mind. Einer Apotheke einen Heimbelieferungsvertrag
haben. Die freie Apothekenwahl für die Bew. bleibt bestehen, aber die Apotheke beliefert
das Heim (wenn keine anderen Wünsche der Bew.), führt Stationsbegehungen
durch und bietet Fortbildungen für die Mitarbeiter an. Einige Verträge beinhalten,
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dass die Apotheke nur verschreibungspflichtige AM liefern darf. Werden verschreibungsfreie
AM benötigt, darf das Heim nicht einfach die Apotheke anrufen – die Bewohner
dürften das, was dann jedoch dokumentiert w. sollte.
c. Eigene Medikamenteneinnahme durch Bewohner
Bewohner/Patienten dürfen selbst entscheiden, welche Medikamente sie einnehmen
und sich daher auch verschreibungsfreie AM beschaffen. Für Heime stellt dies ein
Dilemma dar, denn über den Heimvertrag haben sie eine Verantwortung für die in
ihrer Obhut befindlichen Bewohner. Das Problem ist nicht lösbar – jedes Heim muss
über sein QM eine Leitlinie finden für einen guten Umgang mit dem Thema. Wird die
Einnahme akzeptiert? Gibt es Konsequenzen?
d. Entlassungsbrief aus dem Krankenhaus als Rezept
Entlassungsbriefe könnten wie Privatrezepte behandelt werden. Ein Kassenrezept eines
Hausarztes muss dann nachgereicht werden. Es besteht jedoch die Gefahr, dass
die Krankenkasse evtl. das Geld nicht erstattet. Ein „echtes“ Rezept auf Grundlage
eines Entlassungsbriefes kann z.B. die Notdienstpraxis ausstellen. Die beste Möglichkeit
ist jedoch die Mitgabe von Medikamenten durch Krankenhäuser.
e. Verblisterung von Medikamenten durch Apotheken
Mit der Verblisterung sind Pflichten verbunden – z.B. Mitgabe eines Beipackzettels
oder Bilder der Medikamente. Die Verantwortung für die Medikamentengabe hat in
jedem Fall die verabreichende Pflegekraft, auch wenn die Apotheke einen Fehler gemacht
haben sollte.
5. ABSCHLUSS
Da der Moderator ganz kurzfristig ausgefallen war, fand „nur“ eine lebhafte und engagierte
Fragerunde und Diskussion stand, es gab keine gezielte Zusammenfassung der
Ergebnisse.
TERMINE
Vorbereitungsgruppe (für das nächste PflegeForum):
WANN: Mi. 09.11.2011, 15.30 – 17.00 Uhr
WO: Klinikum OL, Verwaltungsgebäude, 1. OG, Raum 1.35
Nächstes PflegeForum:
WANN: Mi. 07.12.2011, 14.30 – 17.30 Uhr
WO: MAZ des Klinikums, Brandenburger Str. 19, 26133 Oldenburg
THEMA: „Sieben auf einen Streich – Multimedikation aus pflegerischer und medizini-
scher Perspektive“
Protokollantin:
OL, 13.10.’11 (einzelne Ergänzungen am 23.10.)
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