Probleme bei liegender Thoraxdrainage - Krankenhaus St ...

DGP Thorakoskopiekurs
St. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle
25. – 27. April 2012
Probleme bei liegender
Thoraxdrainage
Wolfgang Frank
Lungenklinik Amsee
Waren/Müritz
Frühling am Tiefwarensee

Ziele und Funktionen von
Thoraxdrainagen
Ziel
Luftableitung, Lungenausdehnung
aktive Flüssigkeitsableitung
Flüssigkeits- (Exsudate, Sekrete,
Blut) Clearance
Pharmakologische Effekte
(Zytostase, Peurodese, Fibrinolyse)
Lösung und Clearance of visköser
Sekrete
Saugung
Drainage
Instillation
Spülung
Funktion

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
• Anatomisch-pathophysiologische
Ursachen
• Lungen-Expansionsstörungen
(Fistel, Membranen (trapped lung), Konsolidierung,
Atelektase, Verdrängung durch Pleurakammern)
• Persistende Fistel („air leak“) und Exsudation
• Technisch-logistische Ursachen
• Inkorrekte, nichtoptimale Drainageposition u. - material
• Dislokation
• Drainageokklusion
• Retentionsvolumen
• Infektion, Schmerzen
• Weichteil- und Hautemphysem

1 bronchopleurale Fistel
(pulmonary air leak)
2 viszerale
Membranen
(trapped lung)
3 steiffe Lunge
(Fibrosis,
Konsolidation)
4 zentrale
Bronchusstenose
(Atelektase)
Schematische
Darstellung der Lungenausdehnungsbehinderungen
(Malexpansion)
Die Ursachen der Malexpansion
können solitär oder kombiniert,
absolut (irreversibel) oder relativ
(transitorisch) sein. Relative
Malexpansion kann eventuell durch
tolerabel erhöhten Sog und/oder
Interventionen wie mechanische
Adhäsiolyse, Fibrinolyse und
Bronchoskopie behoben werden.
5 parietale Membranen und
Kammerung (displaced lung)

Probleme bei liegender Drainage
Die tumorkonsolidierte Lunge

Probleme bei liegender Drainage
Endoskopisches Vollbild der
konsolidierten („hepatisierten“) Lunge

Probleme bei liegender Drainage
Die gefesselte Lunge
◄

Probleme bei liegender Drainage
Verdrängung durch Kammern (Empyem)

Probleme bei liegender
Thoraxdrainage
Wieviel Sog ist nötig,
wieviel möglich
Sogverteilung als Funktion der
Entfernung von der Drainage
bei anliegender Lunge
Bei anliegender Lunge kommt es zu
steilem Sogabfall in der Umgebung
der Drainage, hoher Sog erreicht den
gesamten Pleuraspalt und das
Mediastinum nicht. Verträglichkeit
wird nur durch lokalen Ansaugeffekt
begrenzt.

Probleme bei liegender
Thoraxdrainage
Wieviel Sog ist
nötig, wieviel
möglich
Sogverteilung als Funktion
der Entfernung von der
Drainage bei nicht
expandierbarer Lunge
Bei nicht-anliegender Lunge teilt sich
der Sog in voller Höhe dem gesamten
Pleuraraum mit, es kommt zur Traktion
an Zwerchfell und Mediastinum mit
Sogbegrenzung bei intolerablem
Mediastinalshift.

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Bemessungskriterien für die Sogeinstellung
Entscheidungskriterien
• Ist die Lunge ausdehnungsfähig
• Fistel (Größe)
• Atelektase
• Lungencompliance (trapped lung, Konsolidierung)
• Wie groß ist das Volumen des pleuralen
Kompartments
Kleine Kompartments tolerieren und erfordern höheren Sog
• Wie ist die Ergussqualität
Visköse und hämorrhagische Exsudate erfordern höheren Sog
• Besonderheiten der Drainagelage
• Schlechte Toleranz paramediastinaler Drainagen
• Subjektive Verträglichkeit
• Bei guter Verträglichkeit ist höherer Sog zu präferieren

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Einstellung der Soghöhe
• Wann „Standardsog“ (20 cm H2O) und
hoher Sog (bis 40 cm u. mehr)
• Anliegende Lunge mit u. ohne Erguss
• Zur vollstängigen Absaugung von Luft- oder
Flüssigkeitsretentionvolumen
• Probeweise zur Überprüfung der Lungenausdehnungsfähigkeit
bei relativen (passageren) Expansionsstörungen
(kleine Fistel, steife Lunge, Atelektase)
• Wann Reduzierter Sog (0-20 cm H2O)
• Passager oder permanent nicht expandierbare Lunge (große
Fistel, gefesselte/konsolidierte Lunge)
• Chronischer Erguss (Empyem, Malignität)
• Wiederausdehnung nach diagnostischem oder
therapeutischem Eingriff (Thorakoskopie)
• Bei Allgemein- und Schmerzreaktionen

Welches Drainagenkaliber
Flow Dynamik:
Poiseuille´s Gesetz: p/V´ (R) = 8 l η / π r 4 (laminar)
Fanning Gleichung: p/V´ (R) = f l / π 2 r 5 (turbulent)
Realistischer Flow (V´)- Bereich < 1 – 16 L / min
Kalibererfordernis (F): interner Durchmesser (mm)
und Länge bei Standardsog von -10 cmH 2 O
- bei 10 L/min Fördervolumen: 20 F (4.72) < 70 cm
- bei 15 L/min Fördervolumen: 24 F (5.87) < 70 cm
p = Druck, V´ = Fluss, R = Resistance, l = Länge, η = Viskositätskoeffizient
r = Radius, f = Reibungskoeffizient
Baumann MH, Strange CH, Chest 1997,112:789

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Gefahren und Komplikationen bei der
thorakalen Drainagetherapie
• Sogverlust (Diskonnektion)
• Lungenkollaps total/partiell
• Ergussretention
• Ergusskontamination
• Überhöhter Sog (nicht-anliegende Lunge)
• Schmerzen, Husten
• Kreislaufkollaps
• Lungenverletzung
• Reexpansionsödem
• Drainageverschluss (Obturation)
• Weichteilemphysem
• (Spannungs)-PTX
• Ergussretention
• Allgemeinkomplikationen
• Lokalinfektion, Blutung, aszendierende Pleurainfektion
• Pleurale Reflexe: Schmerzen, Husten, Hyperventilation

Probatorische
u. definitive
Abklemmposition
Basisarrangement der thorakalen
Saug- Ableitungsdrainage
Abklemmpositionen für
kurzfristiges Diskonnektieren
(Instillation, Systemwechsel)

Kriterien für die Thoraxdrainage
Spezifizierung
Intrathorakaler Abschnitt
(Thoraxdrainage)
• Material: PVC- oder Silikon
• Kaliber > 24 F, Länge< 70 cm
• steril
• transparent
• Weichteil- und
gewebsschonend
• non-adhaesiv
• Knick- und okklusionsfest
• ausreichende Fenestrierung
(mindestens 18 cm) and
Distanzmarkierung des
intrathorakalen Anteils
• radioopaque und/oder
Kontrastlinien-markiert
Extrathorakaler Abschnitt
(Verbindungsstück)
• Material: Gummi
• disponible Meterware
• grosskalibrig, Länge < 2 m
• kollaps- und knickresistent
bis zu 80 cm H 2 O - Sog
• vollelastisch um manuelles
oder automatisiertes
„Melken“ zu ermöglichen
• nur wenige und
großvolumige Adapter

Suggested standard access sites for large
bore chest drainage
Ø
X
X
X
Anterior basal access: X Posterior apical access: X
5-6th intercostal space in the mid- 2nd intercostal paravertebral space
to anterior axillary line halfway on the connection line between
Ø not routinely recommended: apical 7th vertebral protrusion and superior
anterior access ( 2.-3. ICS medioclavic.) scapular angle

Prinzip kommerzieller 3(4) –Kompartment
Vakuum- und Erguss-Sammelsysteme
Die Pfeile
bezeichnen die
Luftströmung
aus der
Umgebungsluft
(Sogkontrollsystem)
und aus
dem Pleuraraum,
ohne aktiven
Sogbetrieb
funktioniert das
system als
Wasserschloss
und 2-Flaschen-
Sammelsystem

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Haut-(Weichteil) Emphysem
Ursachen
• Pleuraler Lufteintritt (Husten-induziert/verstärkt)
- via Pulmo: Fistel, „air leak“
- via Brustwand: Leckage, Drainagedurchtrittsstelle
- via Pleura: gekammerter PTX
• Eingeschränkter Sogeffekt (Drainagedefizite)
- Fehlplazierung, Dislokation
- Fehldimensionierung
- Obturation, Okklusion (Kinking)
- Drain-Fehldisposition (Perforationsdefizit)

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Haut-(Weichteil) Emphysem

Ursachen des Pneumothorax (PTX)

Figure 5
The benefit of pleuroscopy in tube drainage management:
Otherwise unrecognised Vanderschueren Stage II changes in
spontaneous pneumothorax with extensive adhesions

Figure 6
The benefit of pleuroscopy in tube drainage management:
Extensive Vanderschueren stage IV changes in spontaneous
pneumothorax with numerous bullae > 2 cm and a few adhesions

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Haut-(Weichteil) Emphysem
Management
• Husten/Schmerzen bekämpfen !
• Drainagelageüberprüfung (Bildgebung)
• Eintrittsstelle-/ Fixierungsüberprüfung
• Drainagefunktionsüberprüfung
• Ggfs. Drainagerevision
• Ggfs. Sog-Revision
• Ggfs. zusätzliche Drainage

Probleme bei liegender Thoraxdrainage
Das Reexpansionsödem
• Inzidenz
selten (< 0.5%) nach Liquidation länger (> 5 Tage) bestehender
kompressiver Ergüsse bzw. Lungenkollaps meist ipsilateral, selten
bilateral
• Klinik
Starker Husten, Hypoxie, Hypotension bis Schock
• Ursachen
Hypoxisch-vaskuläre Permeabilitätsstörung durch Reperfusionstrauma
u. kompressiv bedingten Surfactant-Verlust
• Therapie
• Diuretika, Steroide, Beatmung, meist gut beherrschbar
• Präventiv: schonende, protrahierte und abgestufte Lungenausdehnung
über Stunden oder Tage bei kompressiven Atelektasen

Standards for Thoracoscopy (SCTS/BTS)
Primary Audit Points
Audit Points Expected Standards (%)
Diagnostic yield for preinvestigated
exudates
Efficy of pleurodesis
Mortality
Major complications
Fever
Surgical emphysema
Air leaks > 7 days
Severe arrhythmia
Severe hemorrhage
Air embolism
Medford ARL et al (2008) Ann R Coll Surg Engl 90:597
> 70 (90-95 for uninvestgated
exudates)
> 90 (talc)
< 1.6
< 2
< 16
< 7
< 2
< 0.4
< 0.2
< 0.2