Vulvaerkrankungen: Vom Sympt - Klinik für Gynäkologie ...
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UniversitätsSpital<br />
Zürich u<br />
Dept. Frauenheilkunde<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Gynäkologie</strong><br />
<strong>Klinik</strong>direktor: Prof. Dr. D. Fink<br />
Fortbildungsseminar:<br />
<strong>Vulvaerkrankungen</strong>: <strong>Vom</strong> <strong>Sympt</strong>om zur Therapie<br />
Donnerstag, 16. Juni 2005, 15.00 – 18.00 Uhr © Copyright by FHK<br />
Vulvodynie: Verschiedene Entitäten mit<br />
unterschiedlichem Management<br />
PD Dr. med. M. Fehr, Zürich<br />
Die idiopathische Vulvodynie wird vom vulvären Vestibulitis Syndrom<br />
(VVS) unterschieden. Das VVS ist ein komplexes, multifaktorielles<br />
Syndrom und wurde 1987 von Friedrich definiert als 1) ausgeprägter<br />
Berührungsschmerz beschränkt auf das vulväre Vestibulum,<br />
welcher eine schmerzfreie vaginale Penetration verunmöglicht,<br />
2) variables Erythem im Bereich des Vestibulum und 3) Persistenz<br />
der <strong>Sympt</strong>ome länger als 6 Monate. Die Berührung mit dem Q-Tip<br />
führt zu einer unverhältnismässigen Empfindung von Schmerz (Hyperaesthesie),<br />
sowie zu einer Empfindung, welche dem applizierten<br />
Reiz nicht entspricht (Allodynie, Brennen oder Stechen anstatt<br />
Druck).<br />
Die Aetiologie ist unklar und es scheint sich um ein heterogenes<br />
Krankheitsbild zu handeln. Es werden zwei Pathomechanismen<br />
diskutiert: 1) Ein neurogen bedingte Hyperaesthesie peripher oder<br />
im Rückenmark und 2) eine konstitutionell und eventuell vererbte,<br />
überschiessende und verlängerte entzündliche Reaktion auf Allergene,<br />
toxische Bakterienprodukte, HPV etc.<br />
Die Abklärung und Therapie des VVS stützt sich somit auf folgende<br />
Punkte:<br />
1. Ausschluss einer anderen Ursache der Berührungsüberempfindlichkeit<br />
(Infektion, Dermatitis, Steroid-Versuch)<br />
2. Schutz der vestibulären Haut von jeglichen externen Noxen:<br />
Rückfettende Waschlotion und Abdecken der vestibulären Haut<br />
mit einem Fett-Film, Lokalanaesthetikum vor GV.<br />
3. Konservative Therapie im Sinne einer Desensibilisierung<br />
3.1 Vor allem Frauen mit zusätzlich dysurischen Beschwerden oder<br />
Drangsymptomatik scheinen von einer Biofeedback-<br />
Elektrostimulation des Beckenbodens zu profitieren.<br />
3.2 Trizyklische Antidepressiva beeinflussen die Schmerz-<br />
Wahrnehmung.<br />
3.3 Nächtliche Applikation von 5%iger Lidocain Salbe über Monate<br />
3.4 Die gepulste Farbstoff-Lasertherapie: Besserung in ca. 50%,<br />
wobei oft 2-3 Sitzungen nötig sind.<br />
3.5 Capsaicin als Substanz P Liberator<br />
4. Operative Therapie. Woodruff’s Perineoplatik oder die posteriore<br />
skinning-Vestibulektomie nach Goetsch werden als chirurgische<br />
Therapieformen propagiert mit Erfolg zwischen 47 und<br />
83%. Beim sekundären VVS mit wiederholt streng lokalisierten<br />
Schmerzpunkten ist die Erfolgschance der Chirurgie am höchsten.<br />
Wichtig ist die exakte Diagnostik und oft ist eine postoperative<br />
Beckenboden-Physiotherapie zur Reduktion des Muskeltonus<br />
nötig.<br />
Physiotherapie bei Vulvodynie<br />
Frau B. Lütolf-Keller, Zürich<br />
Vulvodynie, verstanden als schmerzhafte chronische Gesundheitsstörung<br />
ohne fassbare Ursache, geht einher mit physischen und<br />
psychischen Beeinträchtigungen und Einschränkungen in Alltags-<br />
und Sexualaktivitäten. Patientinnen gelangen oft nach langer Odyssee<br />
und erfolglosen Therapieversuchen zur Physiotherapie (PT).<br />
Während die physiotherapeutische Beckenboden (BB)- Rehabilitation<br />
vor allem bei Inkontinenz und muskulären Dysfunktionen einen<br />
etablierten Stellenwert hat, kennen wir die Erfolgschancen der<br />
PT bei Vulvodynie nur ungenügend. Die PT wird nach Abklärung<br />
und Diagnosestellung ärztlich verordnet. Die therapeutischen<br />
Massnahmen orientieren sich am Befund (u.a. Palpationsbefund<br />
des BB).<br />
Was sind die Möglichkeiten?<br />
• Information und Beratung:<br />
- Umgang mit irritativen Faktoren (Körperpflege- und<br />
Waschmittel, Unterwäsche etc.),<br />
- Einordnen von Flut an Information (Diäten, Selbstmedikation)<br />
• Instruktion:<br />
- Erarbeiten von hilfreichen Verhaltensweisen (Haltung, Ent-<br />
- lastungsstellungen bei langem Sitzen etc.)<br />
- Körperwahrnehmung / Entspannung als stressreduzierende<br />
Massnahmen<br />
- Wahrnehmung des BB und gezielte Übungen zur Normalisierung<br />
der Muskelspannung. (Hypothese Dr. H. Glazer;<br />
2001) Am USZ setzen wir Biofeedback als eine Möglichkeit<br />
einer unmittelbar sichtbaren Rückmeldung der Muskelspannung<br />
bei Bedarf als Lernhilfe zur Wahrnehmungsschulung<br />
ein. Im Umgang mit Patientinnen mit chronischen<br />
Schmerzen gehört das Wissen um den Einfluss von Vorstellungen,<br />
Überzeugungen und Erwartungen seitens der Pat.<br />
Als PT unterstützen wir aktive Bewältigungsstrategien und<br />
Übernahme von Verantwortung. Wir sind uns bewusst,<br />
dass es sich häufig um ein komplexes Krankheitsbild handelt<br />
und dass eine multimodale Betreuung ideal wäre.<br />
Pruritus vulvae ohne klaren morphologischen Befund<br />
Prof. Dr. med. E. E. Petersen, Freiburg i. Br. (D)<br />
Juckreiz im Vulvabereich ist ein häufiges <strong>Sympt</strong>om. Neben Infektionen<br />
können Dermatosen und Hautbeschädigungen die Ursache<br />
sein. Gerne werden nach oberflächlicher Betrachtung und<br />
vermeintlich unauffälliger Vulva die Klagen als psychisch bedingt<br />
abgetan. Nach meiner Erfahrung geschieht hierbei vielen<br />
Frauen Unrecht.<br />
Eine Erhebung der Anamnese mit Art und Dauer der Beschwerden<br />
ist hilfreich. Infektionen sind i.d.R. akut, Dermatosen chronisch.<br />
Die genaue Betrachtung der Vulva mit dem Kolposkop<br />
und die zusätzliche Verwendung von 3% Essigsäure ist der<br />
nächste Schritt. Da abgesehen von Candida albicans Infektionserreger<br />
kaum Juckreiz verursachen, ist nur die Anlegung einer<br />
Pilzkultur zum Ausschluss einer Infektion erforderlich. Eine weitere<br />
wichtige diagnostische Maßnahme ist die Biopsie. Nur<br />
hiermit werden entzündliche Dermatosen wie z.B. die juckende<br />
Frühform des Lichen planus und Hautveränderungen wie der<br />
Lichen simplex chronicus erkannt. Auch Sensibilisierungen gegen<br />
häufig verwendete Lokaltherapeutika oder nur Hautbeschädigungen<br />
können von einem erfahrenen Histologen unterschieden<br />
werden.<br />
Häufiger als Erkrankungen sind Hautbeschädigungen, die durch<br />
falsche Hygiene- und übertriebene Säuberungsmaßnahmen<br />
entstanden sind. Die Nähe der Vulva zum Darmausgang mit all<br />
seinen Bakterien und das heutige Sexualbewusstsein haben zu<br />
einem hohen Sauberkeitsbedürfnis geführt. Trockene Haut
verursacht Juckreiz. Auch das Waschen nur mit Wasser führt zur<br />
Austrocknung der Haut. Mit der Hautpflege im anovulvären Bereich<br />
mit fetthaltigen Pflegemitteln (z.B. Deumavan) nach dem Waschen<br />
und vor mechanischer Belastung lassen sich nach meiner Erfahrung<br />
80% dieser Probleme beseitigen.<br />
Management bei Herpes genitalis<br />
PD Dr. med. W. Kempf, Zürich<br />
Herpes genitalis (HG) gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren<br />
Infektionen (STI) und stellt eine der Hauptursachen <strong>für</strong> genitale<br />
Ulzerationen dar. Meist ist der HG durch eine Infektion mit Herpes<br />
simplex Virus Typ 2 (HSV-2) verursacht, wobei jedoch durch veränderte<br />
Sexualpraktiken eine zunehmende Zahl von HSV-1 assoziierten<br />
Erkrankungen beobachtet wird.<br />
Der HG neigt wie auch andere Herpesinfektionen zu einem rezidivierenden<br />
Verlauf. Die psychologischen Auswirkungen der Erkrankung<br />
werden nicht selten unterschätzt. Atypische und minimale<br />
Formen des HG sind wenig bekannt und werden nicht selten anderen<br />
genitalen Dermatosen bzw. STI zugeschrieben. Zudem findet<br />
sich bei mehr als die Hälfte der Betroffenen eine asymptomatische<br />
Primärinfektion. Aufklärung über die Manifestationsformen der<br />
Primärinfektion und der Rezidive des HG ist somit ein wesentlicher<br />
Bestandteil der Patientenaufklärung, zumal ein rezidivierender HG<br />
auch das Risiko <strong>für</strong> die Akquisition einer anderen STI – insbesondere<br />
HIV und Syphilis - erhöht. Die Diagnostik des HG beruht auf dem<br />
direkten Virusnachweis, wobei eine Typisierung angestrebt werden<br />
sollte. Serologische Abklärungen sind besonderen Situationen vorbehalten.<br />
Die Übertragung von HSV-2 erfolgt dabei nicht nur während symptomatischer<br />
Phasen der Erkrankung, sondern auch im Rahmen<br />
einer subklinischen Virusausscheidung. Die weltweite Ausbreitung<br />
des HG geht mit einer steigenden Inzidenz von Herpes Infektionen<br />
bei Neugeborenen einher. Aufgrund epidemiologischer Daten konnten<br />
Risikofaktoren <strong>für</strong> das Auftreten eines Herpes neonatorum und<br />
Möglichkeiten zur Reduktion der materno-foetalen Virusübertragung<br />
identifiziert werden. Bislang stellt der Gebrauch von Kondomen<br />
den wirksamsten Schutz zur Verhinderung der Virusübertragung<br />
dar. Virostatika vermögen das Ausmass der Virusausscheidung<br />
zu beeinflussen und können somit die Übertragungsrate reduzieren.<br />
Die damit verbundenen Kosten sind jedoch ein limitierender Faktor<br />
beim länger dauernden Einsatz von Virostatika. Vakzinen zum prophylaktischen<br />
und therapeutischen Einsatz sind in Erprobung und<br />
zeigen bislang vor allem einen Effekt bei Frauen. Zahlreiche topische<br />
und systemisch verabreichte Virostatika stehen bei der Behandlung<br />
des HG zur Verfügung, wobei die Virostatika der neueren Generation<br />
eine bessere Bioverfügbarkeit aufweisen und vereinfachte Dosierungsschemata<br />
ermöglichen. Neben Virostatika dürften in Zukunft<br />
auch immunmodulierende Agentien eine Rolle in der Behandlung<br />
des rezidivierenden HG spielen. Die im Referat dargelegten Empfehlungen<br />
zur Diagnostik und Behandlung des HG wurden kürzlich<br />
durch eine interdisziplinäre Expertengruppe in der Schweiz erarbeitet<br />
(Swiss Med Wkly 2004;134:205–214).<br />
Differentialdiagnose vulvärer Befunde<br />
Prof. Dr. med. E. E. Petersen, Freiburg i. Br. (D)<br />
Wegen der hohen Empfindlichkeit werden Entzündungen an der<br />
Vulva immer als sehr unangenehm empfunden. Wichtig ist daher<br />
eine rasche Diagnose und eine frühzeitige Therapie. Die wichtigsten<br />
Ursachen <strong>für</strong> Beschwerden sind Infektionen, die i.d.R. akut auftreten,<br />
Dermatosen, die einen chronischen Verlauf aufweisen, und<br />
Hautbeschädigungen. Anhand der Anamnese, der Beschwerden,<br />
dem kolposkopischen Bild der Vulva und der Beurteilung des Fluors<br />
mittels Mikroskop können viele Entzündungen bei der ersten Untersuchung<br />
in der Praxis erkannt werden.<br />
So weisen Infektionen so gut wie immer eine stark erhöhte Leukozytenzahl<br />
im Fluor/Sekret auf. Bei den entzündlichen Dermatosen<br />
befinden sich die Leukozyten dagegen im Epithel und können nur<br />
im histologischen Bild erkannt werden.<br />
Die wichtigsten Infektionserreger sind: Candida albicans, A-<br />
Streptokokken, Staphylococcus aureus und Herpes simplex Viren.<br />
Papillomviren verursachen keine Schmerzen.<br />
Häufigste entzündliche Dermatose ist der Lichen sclerosus, der<br />
schon bei kleinen Mädchen vorkommen kann. Der Lichen planus,<br />
insbesondere die Frühform, ist noch viel zu wenig bekannt, was<br />
große Nachteile <strong>für</strong> die Patientinnen haben kann. Weitere Derma-<br />
tosen sind die Psoriasis, das Ekzem und das fixe Arzneimittelexanthem.<br />
Hautbeschädigungen reichen vom Lichen simplex chronicus<br />
über Rhagaden bis hin zu Überwaschungen. Sie sind nur durch<br />
die richtige Hautpflege zu heilen und zu vermeiden.<br />
Während Infektionen heilbar sind, können Dermatosen immer<br />
gebessert, gelegentlich auch geheilt werden. Auch Hautbeschädigungen<br />
sind so gut wie immer vermeidbar.<br />
Vulvakarzinome entstehen auf dem Boden chronischer Entzündungen.<br />
Patientinnen mit entzündlichen Hauterkrankungen sind<br />
regelmäßige Kontrollen zu empfehlen zur Therapiebeurteilung<br />
und wegen des oben erwähnten Risikos.<br />
Ausführliche Darstellungen aller Vulvaveränderungen finden sich<br />
in „ Petersen, Farbatlas der <strong>Vulvaerkrankungen</strong>“, Kaymogyn<br />
2004.<br />
Verlauf und Therapie der vulvären intraepithelialen<br />
Neoplasie: Was der Praktiker wissen muss<br />
Prof. Dr. med. S. Heinzl, Bruderholz<br />
Die vulväre intraepitheliale Neoplasie ist eine seltene Erkrankung,<br />
welche stetig zunimmt und immer mehr jüngere Frauen<br />
betrifft. Sie ist eng mit der HPV-Infektion verbunden. Grundsätzlich<br />
sind Progressionen, wie auch Regressionen möglich.<br />
Die meisten Frauen weisen unspezifische <strong>Sympt</strong>ome wie Pruritus<br />
u. ä. auf. Die Veränderungen sind sehr häufig multifokal. Auch<br />
treten sie gehäuft mit Läsionen der Zervix, Vagina und Perineum<br />
auf. Nicht selten sind auch Nachbarorgane wie Klitoris, Anus<br />
und Meatus urethrae mitbetroffen. Die wichtigsten diagnostischen<br />
Massnahmen sind die Inspektion und Biopsie. Andere<br />
Methoden wie Zytologie, Kolposkopie u. a. können hilfreich<br />
sein.<br />
Therapeutisch haben sich die chirurgische Exzision oder Laservaporisation<br />
der gesamten Läsion bewährt. Dabei sollte die Läsion<br />
weit im Gesunden exzidiert. werden. Andere Methoden wie<br />
lokale Chemotherapie, Photodynamische Therapie und die<br />
Kryochirugie haben sich nicht durchgesetzt. Die Rezidivrate ist<br />
mit ca. 20% recht hoch. Wurde die Läsion nicht im Gesunden<br />
entfernt, steigt sie auf ca. 50%. Wegen der hohen Rezidivrate<br />
sind engmaschige Nachkontrollen erforderlich. Da der durchschnittliche<br />
Frauenarzt/Ärztin sehr selten mit dieser Problematik<br />
konfrontiert ist, ist die Konsultation eines Experten sinnvoll.<br />
Stand der prophylaktischen und therapeutischen<br />
HPV-Impfung<br />
Dr. med. S. Gerber, Lausanne<br />
Papillomaviruses infect and cause proliferative genital lesions.<br />
From the genome of HPV, the products of the early genes have<br />
been assigned to control viral DNA replication (E6, E7) , whereas<br />
the two late genes encode capsid proteins (L1,L2). Immune<br />
system plays a pivotal role in the outcome and the immune<br />
response is type-specific!<br />
Prophylactic vaccine<br />
Prophylactic vaccines are based on induction of neutralizing<br />
antibodies able to prevent HPV infection. The antigens used for<br />
this action are the capsid proteins, L1 and L2. Immunisation<br />
with HPVvirus-like particles (VLP) has been tested, they do not<br />
contain any viral DNA, non-infectious and non-oncogenic. Phase<br />
II clinical trials for 2 vaccines have shown similar results: both<br />
conferred an effective protection against persistent infection<br />
and completely prevented cervical dysplasia development, in a 3<br />
years follow up. But we don't know how long vaccine-induced<br />
immunity lasts!<br />
Therapeutic vaccine<br />
Therapeutic vaccines will be used for patients who are already<br />
infected with HPV. Induction of cellular immunity, CTL, must be<br />
directed against cells expressing viral antigens, E6 and E7,to<br />
effect the regression of lesions. Regression of dysplasia and/or<br />
slower growth of the carcinoma were observed in few trials. But<br />
we have no precise evaluation on local cell mediated immunisation<br />
and long-lasting level of T-cell mediated immunity.<br />
Future<br />
Future generations of vaccines will contain more HPV types,<br />
with stronger immune adjuvant and possible combination between<br />
prophylactic and therapeutic model.