Wundprobleme in der Geriatrie - AWA
Wundprobleme in der Geriatrie - AWA
Wundprobleme in der Geriatrie - AWA
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
SCHWERPUNKT<br />
26 kz 04/2002<br />
<strong>Wundprobleme</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Ältere Menschen leiden<br />
aufgrund <strong>der</strong> strukturellen und<br />
physiologischen Verän<strong>der</strong>ungen<br />
des Hautorgans und <strong>der</strong> oft<br />
Re<strong>in</strong>hard Werni<br />
bestehenden Multimorbidität<br />
häufig an chronischen Wunden.<br />
Bei den Hautdefekten handelt es sich meist um<br />
Unterschenkelgeschwüre und Dekubitalulzera. Neben<br />
Prävention und kausaler Therapie steht die<br />
phasengerechte Wundbehandlung im Vor<strong>der</strong>grund.<br />
Die Haut des älteren Menschen ist aufgrund des physiologischen<br />
Alterungsprozesses gegen äußere E<strong>in</strong>flüsse weniger wi<strong>der</strong>standsfähig<br />
und dadurch auch leichter verletzbar. Durch<br />
e<strong>in</strong>e verm<strong>in</strong><strong>der</strong>te Mitoserate ist die Reepithelisation verlangsamt<br />
und die Wundheilung verzögert (Tab. 1). Alte Menschen<br />
leiden deshalb beson<strong>der</strong>s häufig an schlecht heilenden<br />
Wunden.<br />
Im Alter ist generell mit e<strong>in</strong>er Zunahme von Erkrankungen<br />
zu rechnen. Daneben gibt es Krankheiten, die primär im höheren<br />
Lebensalter auftreten, wie z.B. Diabetes mellitus Typ II.<br />
Der ältere Mensch leidet oft gleichzeitig an mehreren Erkrankungen<br />
und neigt dadurch vermehrt zur Immobilität. Immobile<br />
Patienten s<strong>in</strong>d beson<strong>der</strong>s dekubitusgefährdet.<br />
Merkmale <strong>der</strong> Altershaut<br />
Physiologischer Alterungsprozess (nicht lichtgeschädigte Haut)<br />
Atrophie aller Gewebsschichten<br />
Mitoserate (epi<strong>der</strong>maler Turnover) reduziert<br />
Abflachung <strong>der</strong> Retezapfen<br />
(<strong>der</strong>moepi<strong>der</strong>male Junktionszone)<br />
Kollagenfasern <strong>in</strong> Dermis reduziert,<br />
Kollagenase-Aktivität erhöht<br />
Reduktion elastischer Fasern<br />
Reduktion <strong>der</strong> Melanozyten<br />
Reduktion <strong>der</strong> Langerhanszellen<br />
Reduktion <strong>der</strong> Hautgefäße<br />
Reduktion und Atrophie <strong>der</strong> Hautanhangsgebilde<br />
Diese Erfahrungen erklären das erhöhte Risiko des geriatrischen<br />
Patienten, e<strong>in</strong>en schlecht heilenden Hautdefekt zu entwickeln.<br />
Die häufigsten Formen chronischer Wunden im Alter<br />
s<strong>in</strong>d Unterschenkelgeschwüre, Dekubitalgeschwüre und<br />
schlecht heilende Operationswunden.<br />
Nach verschiedenen epidemiologischen Studien leiden 1–3%<br />
<strong>der</strong> über 65-jährigen Patienten an Unterschenkelgeschwüren.<br />
In <strong>der</strong> Literatur werden für die Dekubitus-Prävalenz <strong>in</strong> Pflegeheimen<br />
Zahlen zwischen 10–30 % angegeben. An <strong>der</strong><br />
Hautambulanz im <strong>Geriatrie</strong>zentrum am Wienerwald (GZW)<br />
werden durchschnittlich 40 % <strong>der</strong> zugewiesenen Patienten wegen<br />
chronischer Wunden vorstellig. Diese Zahlen verdeutlichen<br />
die Problematik chronischer Wunden <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Geriatrie</strong>.<br />
Die Therapie chronischer Wunden beim geriatrischen Patienten<br />
ist außerdem langwierig und erfor<strong>der</strong>t e<strong>in</strong> beson<strong>der</strong>es<br />
Wundmanagement.<br />
Prävention an erster Stelle<br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
Nicht alle chronischen Wunden s<strong>in</strong>d vermeidbar, dennoch<br />
werden prophylaktische Maßnahmen dort beson<strong>der</strong>s erfolgreich<br />
se<strong>in</strong>, wo E<strong>in</strong>zelfaktoren bee<strong>in</strong>flusst werden können, die <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Genese chronischer Wunden von wesentlicher Bedeutung<br />
s<strong>in</strong>d.<br />
Bei <strong>der</strong> chronisch venösen Insuffizienz (CVI) <strong>der</strong> unteren<br />
Extremität steht die sogenannte „ambulatorische venöse<br />
Hypertension“ als Ausdruck e<strong>in</strong>er gestörten Pumpleistung im<br />
Vor<strong>der</strong>grund. Diese venöse Druckerhöhung kann über e<strong>in</strong>e gestörte<br />
Mikrozirkulation zum Ulcus cruris führen. Die wesentliche<br />
prophylaktische Maß-<br />
dünn<br />
Reepithelisation verlangsamt<br />
gesteigerte mechanische Verletzlichkeit<br />
weniger reißfest,<br />
schlechtere Wundheilung im Alter<br />
schlaff<br />
bleich<br />
Abnahme <strong>der</strong> Immunantwort<br />
blass<br />
Haarlosigkeit,<br />
verr<strong>in</strong>gertes Schwitzvermögen<br />
Tab. 1<br />
nahme bei <strong>der</strong> CVI ist die<br />
Kompressionstherapie. Die<br />
Entstauung <strong>der</strong> unteren Extremität<br />
führt zu e<strong>in</strong>er Verbesserung<br />
<strong>der</strong> Mikrozirkulation<br />
und kann die Entwicklung<br />
venöser Ulzera verh<strong>in</strong><strong>der</strong>n.<br />
Beim diabetischen Fuß<br />
liegt das Hauptaugenmerk auf<br />
<strong>der</strong> Vermeidung von Hautverletzungen.<br />
E<strong>in</strong> harmloser<br />
Hautdefekt kann <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e<br />
feuchte Gangrän übergehen<br />
und unter Umständen e<strong>in</strong>e<br />
Amputation erfor<strong>der</strong>lich machen.<br />
Die regelmäßige Inspektion<br />
des diabetischen<br />
Fußes (Fußvisiten!) und e<strong>in</strong>e
adäquate Hautpflege s<strong>in</strong>d beson<strong>der</strong>s wichtig. Druckstellen an<br />
den Fußsohlen können durch geeignetes Schuhwerk vermieden<br />
werden. Von wesentlicher Bedeutung ist die Optimierung <strong>der</strong><br />
Blutzuckere<strong>in</strong>stellung.<br />
Der wesentliche Risikofaktor des Dekubitus ist die Immobilität.<br />
Geriatrische Patienten haben e<strong>in</strong> hohes Dekubitusrisiko,<br />
da die Immobilität mit zunehmendem Alter aufgrund <strong>der</strong><br />
oft gleichzeitig bestehenden Multimorbidität zunimmt. Rechtzeitige<br />
Druckentlastung und frühzeitige Mobilisation spielen<br />
e<strong>in</strong>e entscheidende Rolle <strong>in</strong> <strong>der</strong> Dekubitusprophylaxe.<br />
Dekubitalulzera entstehen, wenn unphysiologisch hohe<br />
Druck- und Scherkräfte auf die Haut und das darunterliegende<br />
Gewebe e<strong>in</strong>wirken. Durch die Druck- und Scherkräfte wird<br />
die Blutversorgung des Gewebes unterbrochen. Die Ischämie-<br />
Toleranz <strong>der</strong> Haut beträgt ca. zwei Stunden. Darüber h<strong>in</strong>aus<br />
gehende Drucke<strong>in</strong>wirkungen führen zur Hautnekrose und zum<br />
Dekubitus.<br />
Dekubitusprophylaxe<br />
Das Prophylaxekonzept beg<strong>in</strong>nt mit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>schätzung <strong>der</strong> aktuellen<br />
Gefährdung. Risikoskalen ermöglichen e<strong>in</strong>e Erfassung des<br />
Dekubitusrisikos <strong>in</strong> standardisierter Form. Im deutschen<br />
Sprachraum wird zur Risikoe<strong>in</strong>schätzung vorwiegend die erweiterte<br />
Norton-Skala e<strong>in</strong>gesetzt. Risikofaktoren (z.B. Immobilität,<br />
fieberhafte Infekte, Operationen <strong>in</strong> Allgeme<strong>in</strong>narkose mit langer<br />
Aufwachphase) müssen rechtzeitig erkannt und m<strong>in</strong>imiert<br />
bzw. behandelt werden. Mit Hilfe e<strong>in</strong>es kont<strong>in</strong>uierlichen<br />
Risiko-Assessements (Norton-Skala, Risikofaktoren) wird die<br />
Dekubitusgefahr rechtzeitig erkannt, und es können frühzeitig<br />
Maßnahmen zur Verh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung des Dekubitus ergriffen werden.<br />
Maßnahmen zur Vermeidung und Behandlung des Dekubitus<br />
haben im GZW seit Jahren e<strong>in</strong>en hohen Stellenwert. Im<br />
Rahmen e<strong>in</strong>er zunehmenden Ause<strong>in</strong>an<strong>der</strong>setzung mit <strong>der</strong><br />
Dekubitusproblematik wurden von e<strong>in</strong>em <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ären<br />
Team (Mediz<strong>in</strong>, Pflege, Physiotherapie) mo<strong>der</strong>ne Strategien<br />
für Prophylaxe und Therapie des Dekubitus <strong>in</strong> Form von standardisierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien entwickelt.<br />
E<strong>in</strong>e wirksame Dekubitusprophylaxe umfasst im Wesentlichen<br />
folgende präventive Interventionen:<br />
Druckentlastung<br />
Management <strong>der</strong> Inkont<strong>in</strong>enz<br />
Ausgleich e<strong>in</strong>er bestehenden Mangelernährung<br />
Die wichtigste Maßnahme ist die Druckentlastung, die durch<br />
zwei wesentliche Pr<strong>in</strong>zipien erzielt werden kann:<br />
1. Verkürzung <strong>der</strong> Drucke<strong>in</strong>wirkungszeit durch Umlagern<br />
2. Reduktion des Auflagedrucks durch Weichlagerungssysteme<br />
Grundsätzlich muss je<strong>der</strong> dekubitusgefährdete Patient alle zwei<br />
Stunden umgelagert werden, da im Allgeme<strong>in</strong>en vom Gewebe<br />
e<strong>in</strong>e Druckverweilzeit von zwei Stunden toleriert wird (Ischämie-<br />
Toleranz). Durch Weichlagerung auf e<strong>in</strong>em Antidekubitussystem<br />
(ADS) wird <strong>der</strong> Auflagedruck reduziert und die Umlagerungs<strong>in</strong>tervalle<br />
können dadurch wie<strong>der</strong> verlängert werden.<br />
Bei den Weichlagerungssystemen kann pr<strong>in</strong>zipiell zwischen<br />
statischen und dynamischen ADS unterschieden werden. Die<br />
hoch wirksamen masch<strong>in</strong>ell-druckentlastenden Systeme können<br />
sich aber auch für den Patienten bei unkritischer Anwendung<br />
nachteilig auswirken. E<strong>in</strong>e extreme Druckentlastung kann zu ei-<br />
SCHWERPUNKT<br />
ner Erhöhung des Muskeltonus, zu Fehlhaltungen und zu e<strong>in</strong>em<br />
Verlust des Körpergefühls führen. Es empfiehlt sich deshalb e<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>terprofessioneller Lagerungsplan (Pflege, Mediz<strong>in</strong>, Physiotherapie),<br />
<strong>der</strong> <strong>in</strong>dividuell für jeden Patienten erstellt wird.<br />
Die Inkont<strong>in</strong>enzproblematik wurde im GZW <strong>in</strong> letzter Zeit<br />
zunehmend thematisiert und durch spezielle Fortbildungsaktivitäten<br />
(sog. Inkont<strong>in</strong>enztage) und e<strong>in</strong>e professionelle Patientenbetreuung<br />
( „Inkont<strong>in</strong>enzschwester“ ) akzentuiert.<br />
Außerdem wird im GZW bei je<strong>der</strong> Neuaufnahme und bei<br />
jedem Patienten mit Ernährungsproblemen e<strong>in</strong> standardisiertes<br />
Beurteilungsverfahren des Ernährungszustandes (Ernährungsassessment)<br />
durchgeführt. Dadurch können Ernährungsdefizite<br />
rechtzeitig erkannt und ausgeglichen werden.<br />
Das standardisierte Vorgehen bei dekubitusgefährdeten<br />
Patienten hat im GZW zu e<strong>in</strong>er deutlichen Reduktion <strong>der</strong><br />
Dekubitusprävalenz geführt (Tab. 2).<br />
Dekubitusprävalenz im GZW<br />
1996 18 % 2.822 Patienten<br />
2000 14 % 2.561 Patienten<br />
2001 6 % 2.543 Patienten<br />
Wunddiagnostik<br />
Die Genese chronischer Wunden ist vielfältig. Am Beg<strong>in</strong>n<br />
e<strong>in</strong>es rationalen Wundmanagements steht deshalb die exakte<br />
Diagnose. Nur das Wissen um die Grun<strong>der</strong>krankung ermöglicht<br />
e<strong>in</strong>en kausalen Therapieansatz.<br />
Chronische Wunden f<strong>in</strong>den sich außerordentlich häufig an<br />
<strong>der</strong> unteren Extremität als sog. Ulcus cruris. Das Unterschenkelgeschwür<br />
ist allerd<strong>in</strong>gs noch ke<strong>in</strong>e Diagnose, son<strong>der</strong>n e<strong>in</strong><br />
Symptom bzw. e<strong>in</strong> Sammelbegriff, unter dem sich die verschiedensten<br />
Krankheitsentitäten verbergen.<br />
Der Großteil <strong>der</strong> Unterschenkelgeschwüre ist venöser Genese<br />
(rund 70 %), <strong>in</strong> 20 % stehen arterielle Verschlüsse im Vor<strong>der</strong>grund,<br />
<strong>in</strong> 10 % aller Fälle können an<strong>der</strong>e Erkrankungen<br />
für das Auftreten von Be<strong>in</strong>ulzera verantwortlich gemacht werden.<br />
E<strong>in</strong>e Klassifizierung <strong>der</strong> Unterschenkelgeschwüre nach<br />
Partsch (Tab. 3) veranschaulicht die ätiologische Vielfalt des<br />
Ulcus cruris mit den diversen diagnostischen Möglichkeiten.<br />
Behandlung <strong>der</strong> Grun<strong>der</strong>krankung<br />
Tab. 2<br />
Sobald die Diagnose <strong>der</strong> chronischen Wunde gestellt ist,<br />
ist <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie die Ursache des Hautdefektes zu behandeln.<br />
Bei <strong>der</strong> Therapie chronischer Wunden ist <strong>der</strong> <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre<br />
Ansatz wichtig, wobei je nach Krankheitsbild <strong>der</strong> Dermatologe,<br />
Diabetologe, Chirurg o<strong>der</strong> Orthopäde gefor<strong>der</strong>t ist. Um<br />
e<strong>in</strong>e optimale Versorgung chronischer Wunden zu gewährleisten,<br />
bedarf es e<strong>in</strong>er Koord<strong>in</strong>ation <strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ären<br />
Behandlungsschritte. Wichtige Erfolgsfaktoren für die<br />
angestrebte Wundheilung s<strong>in</strong>d das <strong>in</strong> <strong>der</strong> Wundpflege<br />
geschulte Pflegepersonal und die gute Kooperation zwischen<br />
Mediz<strong>in</strong> und Pflege.<br />
04/2002 kz 27
SCHWERPUNKT<br />
28 kz 04/2002<br />
Klassifizierung von Unterschenkelgeschwüren nach <strong>der</strong> Ätiologie (nach Partsch)<br />
venöse Ulzera venöser Reflux Doppler-Ultraschall<br />
arterielle Ulzera<br />
gemischte Ulzera<br />
pAVK Doppler-Index, Angiographie<br />
Ulzera durch <strong>der</strong>matol. Erkrankungen Vaskulitis, Pyo<strong>der</strong>ma gangränosum Labor, Biopsie<br />
Hämatologische Ulzera Bluterkrankungen Labor<br />
Ulcus crur. Infectiosum nekrotis. Erysipel Kultur<br />
traumat.-exogene Ulzera Dekubitus, Combustio Anamnese<br />
Ulzera bei Neoplasien Basaliom, PE-Ca Biopsie<br />
Neurotroph. Ulzera periphere Neuropathie Labor, Anamnese<br />
Bei venösen Ulzera kann die venöse Pumpleistung durch<br />
adäquate Kompressionsverbände verbessert und <strong>in</strong> <strong>der</strong> Folge<br />
die Ulzera zur Abheilung gebracht werden. Bedarfsweise können<br />
<strong>in</strong>suffiziente Venae perforantes operativ saniert werden.<br />
Bei arteriellen Ulzera steht die Verbesserung <strong>der</strong> arteriellen<br />
Durchblutung im Vor<strong>der</strong>grund. Neben <strong>der</strong> medikamentösen<br />
Behandlung mit Prostazykl<strong>in</strong>-Derivaten können Gefäßverschlüsse<br />
durch <strong>in</strong>terventionelle Ballonkathetermethoden<br />
o<strong>der</strong> gefäßchirurgische E<strong>in</strong>griffe beseitigt werden.<br />
Bei <strong>der</strong>matologischen Erkrankungen ist die Behandlung<br />
speziell auf die zugrunde liegende Dermatose zu richten. Nicht<br />
selten ist die differentialdiagnostische Abklärung e<strong>in</strong>es Unterschenkelgeschwürs<br />
problematisch, oft s<strong>in</strong>d zusätzliche diagnostische<br />
Verfahren, wie z.B. e<strong>in</strong>e histologische Abklärung,<br />
erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Fallberichte<br />
E<strong>in</strong>e 78-jährige Patient<strong>in</strong> entwickelte an beiden Unterschenkeln<br />
multiple, nekrotisch belegte und schmerzhafte Ulzerationen<br />
(Abb.1). Die Ulkusrän<strong>der</strong> waren livid-rot verfärbt,<br />
von weicher Konsistenz und mit „matschen“ Pusteln durchsetzt.<br />
Anamnestisch konnte e<strong>in</strong>e seit Jahren bestehende chronische<br />
Polyarthritis eruiert werden. Anhand <strong>der</strong> typischen Kl<strong>in</strong>ik und<br />
des histo-pathologischen Befundes wurde die Diagnose Pyo<strong>der</strong>ma<br />
gangränosum gestellt.<br />
Tab. 3<br />
Ätiologie und Pathogenese dieser Erkrankung s<strong>in</strong>d unklar.<br />
Durch e<strong>in</strong>e unkontrollierte Leukozytenaktivierung kommt es<br />
zu Abszedierung und Nekrosenbildung an <strong>der</strong> Haut. Das Pyo<strong>der</strong>ma<br />
gangränosum ist häufig mit <strong>in</strong>neren bzw. Systemkrankheiten<br />
assoziiert, bei unserer Patient<strong>in</strong> bestand e<strong>in</strong>e<br />
Assoziation mit e<strong>in</strong>er chronischen Polyarthritis.<br />
Unter systemischer Kortikosteroidtherapie konnte <strong>der</strong> progrediente<br />
Verlauf zum Stillstand gebracht werden.<br />
Bei e<strong>in</strong>er 84-jährigen Patient<strong>in</strong> bestand seit über e<strong>in</strong>em<br />
Jahr e<strong>in</strong>e kle<strong>in</strong>handteller-große Ulzeration am l<strong>in</strong>ken Unterschenkel<br />
(Abb.2), die trotz lokaltherapeutischer Maßnahmen<br />
ke<strong>in</strong>e Tendenz zur Abheilung zeigte. Nach e<strong>in</strong>er Biopsie konnte<br />
die Diagnose Basaliom („Ulcus rodens“) gestellt werden.<br />
Da die Patient<strong>in</strong> e<strong>in</strong>en plastisch-chirurgischen E<strong>in</strong>griff ablehnt,<br />
ist die Durchführung e<strong>in</strong>er Irradiatio geplant.<br />
Behandlungskonzept beim Dekubitus<br />
Wenn trotz präventiver Maßnahmen durch <strong>in</strong>adäquate<br />
Druckbelastung doch e<strong>in</strong> Druckgeschwür entstanden ist, richtet<br />
sich die Behandlung nach dem Schweregrad des Dekubitus.<br />
In <strong>der</strong> Literatur f<strong>in</strong>den sich zahlreiche Stadiene<strong>in</strong>teilungen<br />
des Dekubitus, die sich teilweise deutlich vone<strong>in</strong>an<strong>der</strong> unterscheiden.<br />
Im GZW wurde e<strong>in</strong>e Stadiene<strong>in</strong>teilung gewählt, die<br />
übersichtlich und für die Anwendung am Krankenbett geeignet<br />
ist, e<strong>in</strong>e klare Aussage über Ausmaß und Prognose erlaubt und<br />
rechtzeitige pflegerische und<br />
mediz<strong>in</strong>ische Interventionen<br />
ermöglicht (Tab.4).<br />
Das Management beim<br />
Dekubitus (Tab.5) be<strong>in</strong>haltet<br />
nach E<strong>in</strong>schätzung <strong>der</strong> Gesamtsituation<br />
e<strong>in</strong>en Behandlungsplan<br />
mit vier Therapiepr<strong>in</strong>zipien:<br />
Druckentlastung<br />
Lokale Wundbehandlung<br />
Therapie <strong>der</strong> Wund<strong>in</strong>fektion<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Behandlungsmaßnahmen<br />
Das wichtigste Therapiepr<strong>in</strong>zip<br />
ist die Druckentlastung als<br />
Abb.1 Abb.2
Stadiene<strong>in</strong>teilung des Dekubitus<br />
Stadium I<br />
Fixierte Hautrötung (das Erythem ist 2 Stunden nach Druckentlastung<br />
noch zu sehen)<br />
Stadium II<br />
Oberflächlicher Hautdefekt (Epi<strong>der</strong>mis und Korium) o<strong>der</strong> Blasenbildung<br />
Stadium III<br />
Ausdehnung <strong>der</strong> Nekrose bzw. <strong>der</strong> Ulzeration bis <strong>in</strong> das subkutane<br />
Fettgewebe<br />
Stadium IV<br />
Tiefes Ulcus, tieferliegende Strukturen (Muskulatur, Sehnen, Knochen,<br />
Gelenke) werden erreicht bzw.<br />
mite<strong>in</strong>bezogen<br />
wesentliche Voraussetzung für die Abheilung des Dekubitus. Dekubitalulzera<br />
entstehen durch Druck, ohne Druckentlastung bleiben<br />
alle weiteren therapeutischen Maßnahmen wirkungslos.<br />
Um e<strong>in</strong>e Normalisierung <strong>der</strong> Durchblutungssituation zu erreichen,<br />
soll <strong>der</strong> Patient nach Möglichkeit nie auf e<strong>in</strong>em bestehenden<br />
Dekubitus gelagert werden. Neben <strong>der</strong> regelmäßigen<br />
Umlagerung des Patienten unter Aussparung des Dekubitus<br />
(30° Schräglage) ist die Weichlagerung auf e<strong>in</strong>en Motor-ADS<br />
zur Verkürzung <strong>der</strong> Umlagerungs<strong>in</strong>tervalle sehr hilfreich.<br />
Die Auswahl des geeigneten Weichlagerungssystems ist<br />
abhängig vom Grad <strong>der</strong> Immobilität und vom Allgeme<strong>in</strong>zustand<br />
des Patienten, von <strong>der</strong> Tiefe und Ausdehnung des Dekubitus<br />
(Stadium) sowie von <strong>der</strong> Anzahl und Lokalisation <strong>der</strong><br />
Dekubitalgeschwüre.<br />
In den Dekubitus-Leitl<strong>in</strong>ien des GZW s<strong>in</strong>d Empfehlungen für<br />
den E<strong>in</strong>satz von Spezialmatratzen <strong>in</strong> Form e<strong>in</strong>es Flussdiagramms<br />
enthalten. Diese Empfehlungen orientieren sich am Stadium des<br />
Dekubitus und an <strong>der</strong> Anzahl <strong>der</strong> betroffenen Liegeflächen des<br />
Patienten (z.B. Dekubitus nur sakral o<strong>der</strong> auch an den Trochanteren).<br />
Das Wundheilungskonzept beim Dekubitus entspricht den<br />
üblichen Wundheilungsstrategien, e<strong>in</strong>e Heilung f<strong>in</strong>det erst dann<br />
statt, wenn die Nekrosen und e<strong>in</strong>e Begleit<strong>in</strong>fektion beseitigt s<strong>in</strong>d.<br />
Bei den allgeme<strong>in</strong>en Maßnahmen steht die Behandlung <strong>der</strong><br />
Grun<strong>der</strong>krankung im Vor<strong>der</strong>grund, auf e<strong>in</strong>e ausreichende<br />
Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist zu achten. Patienten mit<br />
ausgedehnten Dekubitalulzera benötigen e<strong>in</strong>e kalorien- und eiweißreiche<br />
Ernährung mit 30–35 kcal/kg KG/d und 1,25–1,50 g<br />
Eiweiß/kg KG/d. Unterernährte und kachektische Patienten<br />
benötigen e<strong>in</strong>e hyperkalorische Ernährung, e<strong>in</strong> bereits bestehen<strong>der</strong><br />
Eiweißmangel muss mit eiweißreichen Nahrungssupplementen<br />
ausgeglichen werden. Auf e<strong>in</strong>e ausreichende<br />
Zufuhr von Vitam<strong>in</strong>en und Spurenelementen ist zu achten.<br />
Ausgedehnte Dekubitalulzera können mittels Spalthauttransplantation<br />
o<strong>der</strong> Lappenplastik plastisch-chirurgisch gedeckt werden.<br />
Die Operationsentscheidung beim geriatrischen Patienten<br />
ist komplex, e<strong>in</strong> schlechter Allgeme<strong>in</strong>zustand verbietet oft<br />
<strong>in</strong>vasive chirurgische Maßnahmen.<br />
Tab. 4<br />
För<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Wundheilung<br />
SCHWERPUNKT<br />
Die physiologische Wundheilung ist e<strong>in</strong><br />
komplexer Vorgang, <strong>der</strong> <strong>in</strong> vier verschiedene<br />
Phasen unterteilt wird. Jede dieser Phasen<br />
ist durch bestimmte zelluläre und humorale<br />
Aktivitäten charakterisiert.<br />
In <strong>der</strong> Entzündungsphase (exsudative<br />
Phase) werden nach erfolgter Blutung<br />
Thrombozyten und Ger<strong>in</strong>nungsfaktoren<br />
freigesetzt. Nach <strong>der</strong> Blutstillung wan<strong>der</strong>n<br />
Entzündungszellen (Leukozyten, Monozyten<br />
und Makrophagen) <strong>in</strong> das Wundgebiet<br />
e<strong>in</strong>: Re<strong>in</strong>igungsphase (resorptive Phase).<br />
In <strong>der</strong> darauffolgenden Granulationsphase<br />
(proliferative Phase) sorgen die Fibroblasten<br />
und Angioblasten für die Ausbildung<br />
des Granulationsgewebes. In <strong>der</strong> Epithelisierungsphase<br />
(regenerative Phase)<br />
erfolgt die Epithelzellmigration ausgehend von den Wundrän<strong>der</strong>n<br />
zum Zentrum <strong>der</strong> Wunde h<strong>in</strong>.<br />
Die e<strong>in</strong>zelnen Phasen haben fließende Übergänge, bei<br />
Störungen <strong>der</strong> Abläufe <strong>in</strong> den verschiedenen Phasen resultieren<br />
Wundheilungsstörungen. Wundbeläge (Nekrosen) s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong><br />
wichtiger Störfaktor <strong>der</strong> Wundheilung und können den regulären<br />
Heilungsablauf beh<strong>in</strong><strong>der</strong>n und das Auftreten von<br />
Wund<strong>in</strong>fektionen begünstigen. An erster Stelle <strong>der</strong> Wundbehandlung<br />
steht deshalb immer die Entfernung des nekrotischen<br />
Gewebes (Debridement). E<strong>in</strong>e Nekrosektomie (chirurgisches<br />
Debridement) <strong>in</strong> Allgeme<strong>in</strong>narkose wird beim geriatrischen<br />
Patienten wegen <strong>der</strong> allgeme<strong>in</strong>en Operationsbelastung nur <strong>in</strong><br />
Ausnahmefällen (beson<strong>der</strong>s ausgedehnte Nekrosen, septische<br />
Zustandsbil<strong>der</strong>) durchgeführt werden. Im Allgeme<strong>in</strong>en können<br />
größere Nekrosen nach Vorbehandlung mit Rivanol-Diachylonsalbe<br />
o<strong>der</strong> Hydrogel (autolytisches Debridement) schrittweise<br />
am Krankenbett abgetragen werden (Abb.3).<br />
Abtragung <strong>der</strong> Nekrose mit Schere und P<strong>in</strong>zette nach<br />
Vorbehandlung mit 1% Rivanol-Diachylonsalbe<br />
(autolytisches Debridement)<br />
Abb.3<br />
Für die Durchführung des chirurgischen Debridements wird<br />
meist das Skalpell empfohlen, wir bevorzugen die Schere, da<br />
damit erfahrungsgemäß die Entfernung <strong>der</strong> Nekrose meist<br />
unblutig gel<strong>in</strong>gt.<br />
Zur Re<strong>in</strong>igung weniger stark ausgeprägter nekrotischer<br />
Beläge s<strong>in</strong>d Enzympräparate (enzymatisches Debridement)<br />
gut geeignet. Wärme erhöht die proteolytische Aktivität dieser<br />
Produkte. Enzympräparate s<strong>in</strong>d allerd<strong>in</strong>gs kostspielig,<br />
04/2002 kz 29
SCHWERPUNKT<br />
30 kz 04/2002<br />
Management beim Dekubitalulkus<br />
Patienten- und Wundassessment<br />
Anamnese<br />
Wunddokumentation<br />
Patientenstatus<br />
Pflege- und Behandlungsplan<br />
Druckentlastung<br />
- regelmäßiges Umlagern<br />
- Weichlagerung<br />
(Superweichlagerung, Motor-ADS)<br />
Wundbehandlung<br />
Behandlung <strong>der</strong> Wund<strong>in</strong>fektion<br />
Allg. Maßnahmen<br />
- Behandlung <strong>der</strong> Grundkrankheit<br />
- Ernährungstherapie<br />
- chirurgische Behandlung<br />
- Schmerztherapie<br />
E<strong>in</strong>schätzung <strong>der</strong><br />
Gesamtsituation<br />
Tab. 5<br />
Kontaktsensibilisierungen s<strong>in</strong>d möglich, lokale Des<strong>in</strong>fektionsmittel<br />
(z.B. PVP-Jod, Wasserstoffperoxid) können die<br />
Enzyme <strong>in</strong>aktivieren.<br />
E<strong>in</strong>e gute Wundre<strong>in</strong>igung kann mit dem feuchten Wundverband<br />
erzielt werden (physikalisches Debridement). Dabei<br />
werden mit R<strong>in</strong>ger-Lösung<br />
Abb.4 befeuchtete Kompressen<br />
o<strong>der</strong> Tupfer direkt auf die<br />
Ulzera appliziert (Abb. 4).<br />
R<strong>in</strong>ger-Lösung wirkt wegen<br />
des zusätzlichen Gehalts<br />
an Kalium- und Kalzium-Ionen<br />
gleichsam als<br />
Nährlösung und sollte des-<br />
Feuchtverband<br />
halb <strong>der</strong> physiologischen<br />
Kochsalzlösung vorgezogen<br />
werden. Um e<strong>in</strong>e Austrocknung zu verh<strong>in</strong><strong>der</strong>n, müssen<br />
Feuchtverbände häufig gewechselt werden. Man kann aber auch<br />
die Kompresse auf <strong>der</strong> Wunde antrocknen lassen, beim Verbandwechsel<br />
wird dann mit dem Tupfer noch mehr nekrotisches<br />
Gewebe entfernt. Dieses „Wet-to-dry-dress<strong>in</strong>g“ ist<br />
allerd<strong>in</strong>gs für den Patienten oft schmerzhaft und kann nur<br />
e<strong>in</strong>geschränkt angewendet werden. Wir haben mit Feuchtverbänden<br />
ausgezeichnete Erfahrungen gemacht, diese Methode<br />
ist effektiv, kostengünstig und praktisch frei von Nebenwirkungen.<br />
Mo<strong>der</strong>ne Wundbehandlung mit synthetischen Verbänden<br />
Grundlage <strong>der</strong> mo<strong>der</strong>nen Wundbehandlung ist das Pr<strong>in</strong>zip<br />
<strong>der</strong> feuchten Wundheilung. In den letzten Jahren haben sich<br />
synthetische Verbände <strong>in</strong> <strong>der</strong> feuchten Wundbehandlung immer<br />
mehr durchgesetzt. Zielsetzung dieser neuen Generation<br />
von Wundverbänden ist die Herstellung und Aufrechterhaltung<br />
e<strong>in</strong>es feuchten Wundmilieus, <strong>in</strong> dem alle Phasen <strong>der</strong> Wundheilung<br />
ungestört ablaufen können. Erzielt wird das feuchtwarme<br />
Mikroklima durch Semiokklusion synthetischer Verbände<br />
und <strong>der</strong>en Fähigkeit zur Absorbtion von Wundsekret.<br />
E<strong>in</strong>e wichtige Voraussetzung für e<strong>in</strong>e adäquate Wundbehandlung<br />
ist die phasengerechte Anwendung synthetischer<br />
Verbände. Die Produktauswahl orientiert sich am Wundstatus<br />
und an <strong>der</strong> Exudatmenge.<br />
In <strong>der</strong> Entzündungs- und Re<strong>in</strong>igungsphase muss <strong>der</strong><br />
Wundverband überschüssiges Wundexsudat aufnehmen,<br />
saugfähige Schaumstoffe und Alg<strong>in</strong>ate s<strong>in</strong>d dafür gut geeignet.<br />
In <strong>der</strong> Granulationsphase soll <strong>der</strong> Verband e<strong>in</strong> feuchtes<br />
Wundmilieu für den proliferativen Heilungsprozess aufrecht<br />
erhalten. In dieser Phase s<strong>in</strong>d die klassischen Hydrokolloide<br />
und Hydrogele gut e<strong>in</strong>setzbar. In <strong>der</strong> Epithelisierungsphase<br />
för<strong>der</strong>t das feuchte Mikroklima die Migration <strong>der</strong><br />
Kerat<strong>in</strong>ozyten. In dieser Phase können Hydrogele und Folien<br />
die Epithelisierung unterstützen und das neu gebildete<br />
Gewebe schützen.<br />
Synthetische Wundverbände ermöglichen e<strong>in</strong>en atraumatischen<br />
Verbandwechsel, <strong>der</strong> Verband kann mit abnehmen<strong>der</strong><br />
Exsudatmenge mehrere Tage auf <strong>der</strong> Wunde belassen werden,<br />
womit auch <strong>der</strong> Pflegeaufwand deutlich reduziert wird.<br />
Synthetische Wundverbände s<strong>in</strong>d sehr populär, von zahlreichen<br />
Firmen wird e<strong>in</strong>e große Anzahl von Produkten<br />
angeboten. Der Behandlungserfolg ist allerd<strong>in</strong>gs nicht<br />
unwesentlich von <strong>der</strong> adäquaten Produktauswahl und vom<br />
korrekten Anlegen des Verbandes abhängig. Auch bei fachgerechter<br />
Anwendung dieser mo<strong>der</strong>nen Wundverbände s<strong>in</strong>d<br />
die Ergebnisse manchmal unbefriedigend, auch über Sensibilisierungen<br />
gegenüber Hydrokolloiden und Hydrogelen<br />
wurde berichtet. In diesen Fällen kann auf bekannte „alte“<br />
Lokaltherapeutika zurückgegriffen werden. Bei oberflächlichen<br />
Wunden haben sich wirkstofffreie Fettgitter (z.B.<br />
Jelonett) bewährt, auch mit wirkstoffhaltigen Produkten (z.B.<br />
PVP-Jod) und mit antibiotischen Salben und Cremes haben<br />
wir gute Erfahrungen gemacht. Bei diesen antibiotischen<br />
bzw. antimikrobiellen Produkten besteht allerd<strong>in</strong>gs das<br />
Risiko e<strong>in</strong>er Resistenzbildung <strong>der</strong> Erreger und e<strong>in</strong>er Sensibilisierung<br />
mit Ausbildung von Kontaktallergien. Tiefe<br />
Wunden können auch e<strong>in</strong>fach und erfolgreich mit feuchten<br />
R<strong>in</strong>ger-Lösung-Tupfern behandelt werden, bei ausgedehnten<br />
Problemwunden hat sich die Methode <strong>der</strong> Vacuumversiegelung<br />
(VAC-System) gut bewährt.<br />
Wachstumsfaktoren<br />
Wachstumsfaktoren werden aus Entzündungs- und<br />
Gewebezellen während <strong>der</strong> Wundheilung freigesetzt und<br />
regulieren den komplexen Ablauf <strong>der</strong> Wundheilung. Da <strong>in</strong><br />
chronischen Wunden e<strong>in</strong> Mangel an Wachstumsfaktoren<br />
besteht, werden diese <strong>in</strong> letzter Zeit vermehrt bei Wundheilungsstörungen<br />
e<strong>in</strong>gesetzt. Der gentechnisch hergestellte<br />
Wachstumsfaktor PDGF steht <strong>in</strong>zwischen als Wirkstoff<br />
Becaplerm<strong>in</strong> (Firmenname Regranex) für die Therapie diabetischer<br />
Fußulzera zur Verfügung. Gute Ergebnisse s<strong>in</strong>d<br />
allerd<strong>in</strong>gs nur dann zu erzielen, wenn die Behandlung mit
SCHWERPUNKT<br />
32 kz 04/2002<br />
Becaplerm<strong>in</strong> mit e<strong>in</strong>em optimalen Wundmanagement (kont<strong>in</strong>uierliches<br />
Wund-Debridement) komb<strong>in</strong>iert wird.<br />
Wir haben Becaplerm<strong>in</strong> auch <strong>in</strong> <strong>der</strong> Behandlung des chronischen<br />
Dekubitus e<strong>in</strong>gesetzt und konnten e<strong>in</strong>e beschleunigte<br />
Heilung ab Therapiebeg<strong>in</strong>n beobachten (Abb. 5).<br />
Low-Intensity-Lasertherapie (Softlaser)<br />
In letzter Zeit wurde vermehrt über gute Erfolge mit Softlasertherapie<br />
bei Wundheilungsstörungen berichtet. Es<br />
konnte gezeigt werden, dass e<strong>in</strong>e Laserbehandlung die Fibroblasten<br />
und Endothelzellproliferation stimuliert und e<strong>in</strong>e<br />
Kollagenproduktion und Neoangiogenese <strong>in</strong>duziert. Wir<br />
haben im GZW zahlreiche chronische Wunden, die trotz<br />
kausaler und lokaler Therapie e<strong>in</strong>e verzögerte Wundheilung<br />
aufwiesen, zusätzlich mit Laserlicht (Wellenlänge 680<br />
nm) behandelt. Dabei haben wir den E<strong>in</strong>druck gewonnen,<br />
dass durch den Softlaser e<strong>in</strong>e Beschleunigung <strong>der</strong> Granulation<br />
und Epithelisierung erfolgt. Aus diesem Grund wird<br />
diese Methode unseren Patienten als adjuvante Therapieform<br />
schlecht heilen<strong>der</strong> Hautdefekte angeboten.<br />
In zukünftigen kontrollierten Studien sollte die Frage<br />
geklärt werden, <strong>in</strong> welchem Ausmaß die Softlasertherapie den<br />
Heilungsverlauf chronischer Ulzera verschiedener Ätiologie<br />
positiv bee<strong>in</strong>flussen kann.<br />
9. 11. 2001 26. 11. 2001<br />
Schlecht heilen<strong>der</strong> Fersendekubitus, gute Granulation und<br />
Beschleunigung unter Regranex-Gel<br />
Abb.5<br />
Literatur<br />
Gilchrest, B.A.: Geratric Dermatology Part. I, Cl<strong>in</strong>ics <strong>in</strong> Geratric Medic<strong>in</strong>e:Vol. 17,<br />
N. 4, Nov. 2001, W.B. Saun<strong>der</strong>s Company<br />
Parish, L.C. et al. (Eds.): The Decubitus Ulcer <strong>in</strong> Cl<strong>in</strong>ical Practice. Spr<strong>in</strong>ger 1997<br />
Partsch, H.: Ulcus cruris, State of the Art. Österreichische Ärztezeitung, Nov. 1997: 26–29<br />
Werni R.: Dekubitusmanagement: Strategien für Prophylaxe und Therapie, ökonomische<br />
Aspekte, Qualitätssicherungskonzepte. Diplomarbeit, Universitätslehrgang<br />
für Krankenhausmanagement, Wirtschaftsuniversität Wien 1999<br />
Prim. Dr. Re<strong>in</strong>hard Werni<br />
Vorstand <strong>der</strong> 6. Med. Abt. mit Dermatologie<br />
<strong>Geriatrie</strong>zentrum am Wienerwald<br />
Jagdschloßgasse 59, A-1130 Wien<br />
Tel. 01/80110/3452<br />
Fax 01/80110/3713<br />
re<strong>in</strong>hard.werni@gzw.magwien.gv.at<br />
Spezielle<br />
Peter B sch<br />
Bei <strong>der</strong> Endoprothetik werden große Fremdkörper als<br />
nicht zu entfernendes Implantat e<strong>in</strong>gebracht.<br />
Wundheilungsstörungen stellen e<strong>in</strong> sehr ernstes<br />
Problem dar, da sich Bakterien an <strong>der</strong> Oberfläche <strong>der</strong><br />
Implantate e<strong>in</strong>schleimen und dem Zugriff <strong>der</strong><br />
Antibiotika entziehen können.<br />
Durch e<strong>in</strong>e sorgfältige Prophylaxe und e<strong>in</strong>e stufenweise<br />
Therapie soll <strong>der</strong> Schaden für den Patienten möglichst<br />
kle<strong>in</strong> gehalten werden.<br />
Bei e<strong>in</strong>em erheblichen Anteil orthopädischer Operationen<br />
können banale Wundheilungsstörungen zu e<strong>in</strong>er Gefährdung<br />
des Operationsergebnisses mit e<strong>in</strong>er langwierigen Behandlung<br />
führen. Die üblichen Grundsätze <strong>der</strong> Wundbehandlung wie<br />
großzügiges Debridement und Ruhigstellung s<strong>in</strong>d bei e<strong>in</strong>er<br />
Nekrose am Vorfuß o<strong>der</strong> Kniegelenk nicht möglich, da e<strong>in</strong>erseits<br />
durch die Korrektur von Kontrakturen schon e<strong>in</strong>e vermehrte<br />
Hautspannung bestehen kann und e<strong>in</strong>e Ruhigstellung<br />
das operierte Gelenk wie<strong>der</strong> versteifen würde. Auch das nahe<br />
Verhältnis zum Knochen und mehrere Narben nach Voroperationen<br />
reduzieren die Vaskularisation des deckenden Gewebes<br />
(Abb. 2).<br />
Zusätzlich kommen bei den meist älteren Patienten weitere<br />
Risikofaktoren wie Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Schädigung<br />
durch das Rauchen und Therapie mit Cortison o<strong>der</strong><br />
nichtsteroidalen Antirheumatika dazu. Weitere Risikofaktoren,<br />
welche natürlich auch e<strong>in</strong>e darauf folgende Infektion betreffen,<br />
s<strong>in</strong>d verlängerte Operationszeiten o<strong>der</strong> auch exzessives<br />
Übergewicht. Beim massiven Übergewicht erhöht sich die Infektionsrate<br />
bei <strong>der</strong> Knietotalendoprothese von 2 auf 10 %<br />
und es f<strong>in</strong>den sich bei 22 % <strong>der</strong> Operationen allgeme<strong>in</strong>e Wundheilungsstörungen<br />
[Ritter 2001].<br />
Wundheilungsstörung bei liegenden Implantaten<br />
E<strong>in</strong> großes Problem ist sicherlich die Wundheilungsstörung<br />
bei liegenden Implantaten, wobei Osteosynthesematerial entfernt<br />
und eventuell durch e<strong>in</strong>en Fixateur extern ersetzt werden<br />
kann. Die Endoprothese ist jedoch als permanentes Implantat<br />
gedacht, die Entfernung führt zur Versteifung o<strong>der</strong> Verkürzung<br />
und Insuffizienz des Gelenkes. Alle<strong>in</strong>e durch die<br />
Fremdkörperreaktion kann es zu e<strong>in</strong>er verstärkten Sekretion<br />
mit nachfolgen<strong>der</strong> Drucknekrose und Fistelung kommen. Die<br />
Fremdkörperoberfläche ist auch e<strong>in</strong>e Prädeliktionsstelle für das<br />
Angehen e<strong>in</strong>er Infektion.
Wundheilungsprobleme <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Ob nun e<strong>in</strong>e Sekretion durch die Fremdkörperreaktion o<strong>der</strong><br />
e<strong>in</strong>e primäre o<strong>der</strong> sekundäre Infektion <strong>in</strong> Gang gehalten wird,<br />
lässt sich nur durch e<strong>in</strong>e sorgfältige Diagnostik unterscheiden.<br />
Bei <strong>der</strong> Fremdkörperreaktion s<strong>in</strong>d vor allem heftige Reaktionen<br />
auf Metalle gefürchtet, wobei <strong>der</strong> genaue pathophysiologische<br />
Mechanismus noch nicht geklärt ist. Es sche<strong>in</strong>t hier auf<br />
die Menge und Größe <strong>der</strong> Partikel bzw. auch auf die Art des<br />
Ionenzustandes anzukommen. Jedenfalls führen diese Reaktionen,<br />
sei es auf das Implantat selbst o<strong>der</strong> dessen Abriebprodukte,<br />
letztlich zur Osteolyse, bzw. zur Nekrose des darüberliegenden<br />
Weichgewebes mit Fistelung (Tab. 1).<br />
Infektion beim liegenden Implantat<br />
Am gefürchtetsten ist die Infektion bei liegenden Implantaten.<br />
E<strong>in</strong> vollständiges Debridement und e<strong>in</strong>e Verkle<strong>in</strong>erung<br />
<strong>der</strong> Wundhöhle ist nur mit Entfernen <strong>der</strong> Endoprothese möglich,<br />
was e<strong>in</strong>e massive Invalidisierung des Patienten mit Be<strong>in</strong>verkürzung<br />
und Funktionsverlust bedeuten würde. Wegen<br />
dieser massiven Folgen sollte <strong>der</strong> Therapieplan je nach lokalem<br />
Befund, Bakteriologie und Zustand des Patienten, abgestuft<br />
über langfristige Antibiotikagabe, Debridement mit<br />
Lokalbehandlung und den e<strong>in</strong>zeitigen o<strong>der</strong> zweizeitigen Endoprothesenaustausch<br />
geplant werden. Als ultima ratio ist<br />
die vollständige Entfernung des Gelenkes mit und ohne<br />
Versteifung anzusehen.<br />
Die radikaleren Therapieempfehlungen begründen sich<br />
damit, dass manche Keime, beson<strong>der</strong>s aber <strong>der</strong> häufig vorkommende<br />
Staphylococcus (Tab. 2), sich auf e<strong>in</strong>er Fremdkörperoberfläche<br />
<strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Glycocalix e<strong>in</strong>schleimen können und sich<br />
damit für Antibiotika nur schwer angreifbar machen [Lewandowski<br />
1985]. Dadurch erhöht sich die Verdoppelungszeit <strong>der</strong><br />
Bakterien von ca. 35 M<strong>in</strong>uten auf 25 Stunden. Die Haftung<br />
<strong>der</strong> Keime ist beson<strong>der</strong>s rasch und kräftig auf Kunststoffen, mehr<br />
als auf Keramik und ger<strong>in</strong>ger auf Metall. Pr<strong>in</strong>zipiell stellen somit<br />
auch Redondra<strong>in</strong>s, die länger als 24 Stunden liegen, e<strong>in</strong> gewisses<br />
Infektionsrisiko dar, e<strong>in</strong>erseits wegen ihres Kunststoff-<br />
Probleme für die Wundheilung<br />
bei orthop. E<strong>in</strong>griffen<br />
Reaktion auf Fremdmaterial, Abrieb bzw.<br />
Allergie: Sekretion, Osteolyse<br />
Große avitale Kontaktflächen (Platten, Implantate)<br />
Große gelenkige Wundhöhlen (Knie, Hüfte)<br />
Infektionen bei liegenden Fremdkörpern<br />
Enge Beziehung Knochen zu Cutis<br />
Ruhigstellung oft schwierig<br />
Tab. 1<br />
SCHWERPUNKT<br />
Orthop die<br />
Fistelung l<strong>in</strong>ke Hüfte; 6 Wochen nach Implantation e<strong>in</strong>er<br />
Hüfttotalendoprothese<br />
Abb. 1<br />
Abb. 2<br />
Patient mit chronischer Polyarthritis; l<strong>in</strong>kes Knie; 2 Voroperationen<br />
vor Implantation e<strong>in</strong>er Knietotalendoprothese, Defektdeckung mit<br />
musculocutanem Lappen im distalen Bereich nach Infektion, Durchscheuern<br />
<strong>der</strong> Femurkufe durch die atrophe Narbe proximal.<br />
materials und an<strong>der</strong>erseits wegen <strong>der</strong> Verb<strong>in</strong>dung des künstlichen<br />
Gelenkes zur Außenwelt [Weiss, Krackow 1993]. Bei den<br />
Implantatteilen mit Knochenkontakt kann e<strong>in</strong> zellulärer Belag<br />
die Kolonisierung durch den Keim verh<strong>in</strong><strong>der</strong>n. Von Foerster<br />
spricht hier von e<strong>in</strong>em Wettlauf <strong>der</strong> Besiedelung. Der Großteil<br />
<strong>der</strong> Infektionen beim orthopädischen Patienten wird durch<br />
Staphylococcus epi<strong>der</strong>midis bzw. aureus ausgelöst (Tab. 2).<br />
Die Infektionsrate bei Endoprothesen wird mit bis zu 2 %<br />
bei <strong>der</strong> Primärimplantation und bis zu 10 % bei <strong>der</strong> Revisionsoperation<br />
angegeben. Rückblickend zeigen die Infektionsraten<br />
e<strong>in</strong>e deutlich rückläufige Tendenz, wobei die Antibiotikaprophylaxe<br />
und hoch aseptische Operationssäle von großer<br />
Wichtigkeit s<strong>in</strong>d. Zettl fand 1992/93 e<strong>in</strong>e Infektionsrate von<br />
2 % verglichen mit 0,9 % unter Antibiotikaprophylaxe im Jahr<br />
1997. Frenkel hat <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er orthopädischen Abteilung <strong>der</strong> DDR<br />
bei Endoprothesen von 1975 bis 1984 jährlich 16,9–14,7 %<br />
Infektionen beobachtet, dieser Prozentsatz sank unter Anti-<br />
04/2002 kz 33
SCHWERPUNKT<br />
34 kz 04/2002<br />
Keimspektrum bei Infektion nach TEP<br />
biotikaprophylaxe auf 5,1 %. Nach <strong>der</strong> Wende zeigte sich durch<br />
den E<strong>in</strong>satz von E<strong>in</strong>malartikel e<strong>in</strong>e deutliche Verm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung auf<br />
1,3 % und nach Übersiedelung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e neue Kl<strong>in</strong>ik 1994 auf 0,4<br />
%. Die Infektionsrate war auch bei zementierten Prothesen<br />
doppelt so hoch wie bei zementfreien.<br />
Perioperative Antibiotikaprophylaxe<br />
Die Antibiotikaprophylaxe ist mit <strong>der</strong> Gabe e<strong>in</strong>es Cephalospor<strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> ersten Generation beim Hautschnitt als e<strong>in</strong>malige<br />
Gabe ausreichend. Bei längeren Operationen sollte nach<br />
etwa <strong>der</strong> zweifachen Halbwertszeit des Antibiotikums e<strong>in</strong>e zusätzliche<br />
Gabe erfolgen, ebenso nach Massivtransfusionen, da<br />
die Keimdichte am Ende jedes E<strong>in</strong>griffes am höchsten ist. Bei<br />
Betalaktamen, welche e<strong>in</strong>e Halbwertszeit zwischen 30 und 120<br />
M<strong>in</strong>uten haben, sollte daher nach ca. 2 Stunden Operationsdauer<br />
nachgespritzt werden. E<strong>in</strong>e längere Prophylaxe br<strong>in</strong>gt<br />
Unguis <strong>in</strong>carnatus.<br />
Direkte Infektionsgefahr für e<strong>in</strong>e ipsilaterale Endoprothese<br />
Punktion rechte Hüfte vor Antibiotikagabe zur Differentialdiagnose<br />
Infektion o<strong>der</strong> Metallose<br />
Abb. 3<br />
Abb. 4<br />
Tab. 2<br />
Spadt Frommelt Haddad Zettl<br />
Staph. epi<strong>der</strong>m. (koagulose neg.) 36 % 42% 38 % 72 %<br />
Staph. aur. 25 % 26 % 27 % 6 %<br />
gram neg. Stäbchen 17 % 14 % 16 %<br />
Enterokokken 11 % 15 % 7 %<br />
An<strong>der</strong>e 11 % 3 % 12 %<br />
ke<strong>in</strong>e Verbesserung, erhöht aber die Besiedelung<br />
durch resistente Erreger [Janata 2001]. Breyer<br />
(2001) empfiehlt während <strong>der</strong> ganzen Operation<br />
e<strong>in</strong>en ausreichenden Spiegel, <strong>der</strong> über <strong>der</strong> vierfachen<br />
MHK liegen sollte. Dabei stellt natürlich<br />
e<strong>in</strong>e Operation <strong>in</strong> Blutsperre e<strong>in</strong> beson<strong>der</strong>es<br />
Problem dar, die Antibiotikagabe muss noch vor<br />
Anlegen des Druckes erfolgen. Allerd<strong>in</strong>gs fehlen<br />
bisher statistisch e<strong>in</strong>wandfreie Untersuchungen,<br />
da bei e<strong>in</strong>er Infektionsrate um 2 % über 1000<br />
prospektive Operationen für e<strong>in</strong>e exakte Aussage<br />
notwendig wären.<br />
Behandlung <strong>der</strong> Infektion<br />
Keimbestimmung. Die Grundlage <strong>der</strong> Behandlung <strong>der</strong><br />
periprothetischen Infektion ist die sorgfältige Bestimmung des<br />
Erregers, <strong>der</strong> möglichst durch Punktion und ohne Antibiotikavorbehandlung<br />
gewonnen werden sollte (Abb. 4). Bei e<strong>in</strong>er<br />
Fistelung sollte möglichst Material aus <strong>der</strong> Tiefe mit Gewebspartikel<br />
entnommen werden (Abb. 1). Der Transport zur Bakteriologie<br />
muss <strong>in</strong>nerhalb von 30 M<strong>in</strong>uten erfolgen. Die endgültige<br />
Diagnose wird mittels Histologie und Bakteriologie, im<br />
Zweifelsfall auch über e<strong>in</strong>e PCR-Reaktion gesichert.<br />
Verlaufskontrolle. Bei Infektionsverdacht bzw. unter <strong>der</strong> Behandlung<br />
ist <strong>der</strong> Verlauf an Hand <strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>ik, des CRP und <strong>der</strong><br />
BSG zu kontrollieren. Fieber und e<strong>in</strong> Leukozytenanstieg stehen<br />
bei diesen Infektionen meist nicht im Vor<strong>der</strong>grund. Für das CRP<br />
ist zu beachten, dass dieses nach je<strong>der</strong> Operation nach 2–3 Tagen<br />
e<strong>in</strong>en Höhepunkt erreicht und auch beim Infarkt, beim Hämatom,<br />
bei <strong>der</strong> Adipositas und auch bei <strong>der</strong> normalen Knie-TEP<br />
erhöht se<strong>in</strong> kann [Bratschitsch 1999, Giehl 2000].<br />
Stufenweise Therapie. Beim kl<strong>in</strong>ischen Verdacht auf e<strong>in</strong>e<br />
Früh<strong>in</strong>fektion soll nach Abnahme <strong>der</strong> bakteriologischen Proben<br />
sofort hochdosiert mit e<strong>in</strong>er Antibiotikatherapie begonnen werden,<br />
wobei <strong>der</strong> Schwerpunkt auf e<strong>in</strong> gegen Staphylokokken wirkendes<br />
Präparat zu richten wäre. Die Punktion von Ergüssen<br />
mit Spülung durch e<strong>in</strong> antiseptisches Mittel wie Lavasept o<strong>der</strong> Betaisodona<br />
reduziert die Keimmenge. Wenn die Entzündungsparameter<br />
nicht rasch zurückgehen, ist <strong>der</strong> nächste Schritt e<strong>in</strong><br />
sorgfältiges Debridement, <strong>in</strong> <strong>der</strong> Folge kommt auch <strong>der</strong> e<strong>in</strong>- o<strong>der</strong><br />
zweizeitige Prothesenwechsel <strong>in</strong> Frage. Der Austausch wird <strong>in</strong><br />
jedem Fall bei e<strong>in</strong>em gelockerten Implantat durchgeführt.<br />
E<strong>in</strong> apodiktisches Vorgehen, wo nur <strong>der</strong> zweizeitige Wechsel<br />
bei <strong>der</strong> Infektion durchgeführt wird, ist schon im H<strong>in</strong>blick<br />
auf die großen <strong>in</strong>dividuellen Unterschiede beim Patienten wie Allgeme<strong>in</strong>zustand<br />
und Alter nicht gerechtfertigt. Weiters zeigen sich<br />
<strong>in</strong> großen Sammelstatistiken ke<strong>in</strong>e o<strong>der</strong> nur ger<strong>in</strong>ge Unterschiede<br />
von 10 Prozentpunkten (Garv<strong>in</strong> 1995: e<strong>in</strong>zeitiger Wechsel<br />
82 %, zweizeitiger Wechsel 91 % Ausheilung), sodass e<strong>in</strong><br />
stufenweises Vorgehen sicherlich gerechtfertigt ist.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Univ. Prof. Prim. Dr. Peter Bösch<br />
Vorstand d. Orthopädischen Abteilung<br />
A.ö. Krankenhaus Wiener Neustadt<br />
Corv<strong>in</strong>usr<strong>in</strong>g 3–5, A-2700 Wiener Neustadt<br />
Tel. 02622/321-2470 o<strong>der</strong> 3470, Fax 02622/321-2686<br />
prim-boesch@kh-wrn.ac.at
Sanja Schuller-Petrovic<br />
Die Keimbesiedelung ist oft e<strong>in</strong> stören<strong>der</strong> Faktor <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Wundheilung und kann neben Gewebszerfall auch zu<br />
generalisierten lebensbedrohlichen septischen<br />
Zuständen führen. Mo<strong>der</strong>ne Antiseptika können, richtig<br />
angewandt, <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lokalbehandlung von <strong>in</strong>fizierten<br />
Wunden wesentlich zur raschen Abheilung beitragen.<br />
Das Antiseptikum muss gut und rasch gegen e<strong>in</strong> breites<br />
Spektrum von Erregern wirksam und ger<strong>in</strong>g resorbierbar<br />
se<strong>in</strong> sowie möglichst ke<strong>in</strong>e Zytotoxizität aufweisen.<br />
Geschichte <strong>der</strong> Antiseptika<br />
Der Begriff „Antisepsis“ wurde vom englischen Militärarzt<br />
John Pr<strong>in</strong>gle Ende des 18. Jahrhun<strong>der</strong>ts geprägt. Damit me<strong>in</strong>te<br />
er alle Fäulnis verh<strong>in</strong><strong>der</strong>nden Mittel.<br />
Inspiriert durch die Arbeiten von Pasteur über den Prozess <strong>der</strong><br />
Gärung, entwickelte <strong>der</strong> englische Arzt Joseph Lister 1867 den<br />
Karbolsäure-Verband. Dieses Antiseptikum hat zu e<strong>in</strong>er Wende<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> antiseptischen Wundbehandlung geführt. Mit dem Karbolverband<br />
war es erstmals möglich, Wund<strong>in</strong>fektionen nicht nur<br />
zu behandeln son<strong>der</strong>n auch wesentlich zur Vermeidung beizutragen.<br />
Krankensäle wurden mit Karbol wie<strong>der</strong> re<strong>in</strong>, und das war<br />
e<strong>in</strong> wesentlicher Beitrag gegen den Hospitalismus. Der guten antiseptischen<br />
Wirkung standen lei<strong>der</strong> ziemlich schwere Nebenwirkungen<br />
wie lokale Gewebeschäden und Vergiftungsersche<strong>in</strong>ungen<br />
durch Resorption gegenüber. Lister selbst hat 1890 bei<br />
e<strong>in</strong>em Kongress den Karbolspray verurteilt und sich öffentlich<br />
für se<strong>in</strong>e frühere Empfehlung dieses Mittels entschuldigt.<br />
Im ersten Weltkrieg kamen Sublimat und chlorhältige<br />
Lösungen zum E<strong>in</strong>satz, haben sich aber wegen hoher Gewebetoxizität<br />
nicht durchgesetzt. Dann folgte <strong>in</strong> den 20er Jahren die<br />
Anwendung von Azofarbstoffen (Rivanol) und <strong>in</strong> den 30er Jahren<br />
die lokale Behandlung mit Sulfonamiden (Cibazol-Pu<strong>der</strong>).<br />
Beide Substanzen wirkten stark hemmend auf die Granulation.<br />
Durch die Entwicklung von Penicill<strong>in</strong> und an<strong>der</strong>en Antibiotika<br />
wurden die Antiseptika e<strong>in</strong>e Zeit lang zurückgedrängt. Durch<br />
Resistenzbildung ist man von <strong>der</strong> Lokaltherapie mit Antibiotika<br />
wie<strong>der</strong> abgekommen und es kam zu e<strong>in</strong>em Comeback <strong>der</strong> Antiseptika,<br />
das heute noch andauert. Das erste mo<strong>der</strong>ne, gut wirksame<br />
und nebenwirkungsarme Antiseptikum war das PVP-Jod.<br />
Antiseptika<br />
Wund<strong>in</strong>fektionen<br />
SCHWERPUNKT<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Lokalbehandlung von Wunden<br />
Wunden s<strong>in</strong>d durch das Fehlen <strong>der</strong> schützenden Hautbarriere<br />
beson<strong>der</strong>s anfällig für Keimbesiedelungen und Infektionen.<br />
Wunden s<strong>in</strong>d niemals steril und doch müssen sie nicht<br />
<strong>in</strong>fiziert se<strong>in</strong>. Man muss deutlich zwischen Kontam<strong>in</strong>ation und<br />
Infektion unterscheiden.<br />
Dabei unterscheiden wir:<br />
Aseptische Wunden: nicht kontam<strong>in</strong>iert, z.B. frische<br />
OP-Wunden<br />
Kontam<strong>in</strong>ierte Wunden: kontam<strong>in</strong>ierte frische Wunden o<strong>der</strong><br />
keimbesiedelte chronische Wunden<br />
Septische Wunden: <strong>in</strong>fizierte frische Wunden o<strong>der</strong> chronische<br />
Wunden<br />
Die Infektion kann oberflächlich o<strong>der</strong> tief se<strong>in</strong>, und die Erreger<br />
s<strong>in</strong>d je nach Lokalisation unterschiedlich. Chronische<br />
Wunden s<strong>in</strong>d wesentlich weniger anfällig für Infektionen als frische<br />
Wunden. Hautwunden werden häufig von folgenden Keimen<br />
besiedelt: Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa, Staphylococcus aureus,<br />
Enterococcen, Enterobacteriaceae und von Pilzen, hier vor<br />
allem von Candida albicans.<br />
Unterscheidung zu kontam<strong>in</strong>ierten Wunden<br />
Kontam<strong>in</strong>ierte Wunden ohne Zeichen e<strong>in</strong>er Infektion müssen<br />
nicht unbed<strong>in</strong>gt mit Anti<strong>in</strong>fektiva behandelt werden. Dies<br />
gilt vor allem für chronische Wunden, die immer mit Keimen<br />
besiedelt s<strong>in</strong>d, aber nur selten e<strong>in</strong>e Infektion aufweisen.<br />
Es ist s<strong>in</strong>nlos, nur auf Verdacht antiseptische o<strong>der</strong> antibiotische<br />
Substanzen topisch anzuwenden, da es zu verschiedenen<br />
Nebenwirkungen kommen kann. Sehr häufig kommt es<br />
zu Allergisierung und Resistenzbildung, vor allem bei Behandlung<br />
von chronischen Wunden, wie z.B. dem Ulcus cruris<br />
o<strong>der</strong> dem diabetischen Fuß.<br />
Zu e<strong>in</strong>er kl<strong>in</strong>isch relevanten Wund<strong>in</strong>fektion kommt es erst<br />
dann, wenn die Erreger tiefer <strong>in</strong>s Gewebe dr<strong>in</strong>gen, sich dort<br />
vermehren und durch die freisetzenden Tox<strong>in</strong>e entzündliche<br />
Reaktionen hervorrufen.<br />
Zeichen <strong>der</strong> Wund<strong>in</strong>fektion<br />
Nach wie vor s<strong>in</strong>d die von Celsus beschriebenen Merkmale<br />
Rubor, Tumor, Calor und Dolor die Entscheidungskriterien<br />
für e<strong>in</strong>e Wund<strong>in</strong>fektion. Die Wunde schmerzt, ist entzündet und<br />
nässt. Es kommt zu spezifischen Gewebsreaktionen, die auf den<br />
Keim schließen lassen. So ist e<strong>in</strong>e durch Pseudomonas <strong>in</strong>fizierte<br />
Wunde typischerweise blau-grünlich belegt und hat e<strong>in</strong>en süßlichen<br />
Geruch.<br />
Die richtige Technik beim Abstrich ist entscheidend für die<br />
richtige Diagnose. Die Abstriche s<strong>in</strong>d tief aus <strong>der</strong> Wunde zu<br />
entnehmen, am besten wäre e<strong>in</strong>e Stanzbiopsie.<br />
04/2002 kz 35
SCHWERPUNKT<br />
36 kz 04/2002<br />
Zur lokalen Wundbehandlung geeignete Antiseptika<br />
Die Anfor<strong>der</strong>ungen an e<strong>in</strong> Antiseptikum zur lokalen Wundbehandlung<br />
s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle 1 aufgelistet.<br />
PVP-Jod (Betaisodona)<br />
Das 10 %ige PVP-Jod hat e<strong>in</strong> sehr breites bakterizides und<br />
auch fungizides Wirkungsspektrum und kann sowohl zur Hautals<br />
auch zur Schleimhautdes<strong>in</strong>fektion verwendet werden. Die<br />
Wirkung tritt sehr rasch, nach etwa 5 M<strong>in</strong>uten e<strong>in</strong>. Es wird relativ<br />
stark durch Blut und Sekret <strong>in</strong> <strong>der</strong> Wirkung gehemmt (Eiweißfehler)<br />
und wirkt besser an <strong>der</strong> Oberfläche als <strong>in</strong> <strong>der</strong> Tiefe.<br />
Deswegen ist es <strong>in</strong> <strong>der</strong> Hautdes<strong>in</strong>fektion wirksamer als <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
antiseptischen Behandlung von Wunden. PVP-Jod hat e<strong>in</strong><br />
gewisses zytotoxisches Potential und sollte nicht zur Langzeitbehandlung<br />
bei Wunden verwendet werden. Es eignet sich für<br />
kurzfristige Behandlung von eher oberflächlichen, <strong>in</strong>fizierten<br />
Wunden. Vorsicht bei Schilddrüsenerkrankungen und Schwangerschaft<br />
wegen Resorption!<br />
Lavasept<br />
Lavasept besteht aus Polihexanid 20 % (Biguanid) unter Zusatz<br />
von Polyethylenglycol zur Reduktion <strong>der</strong> Oberflächenspannung<br />
und ist <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er R<strong>in</strong>gerlösung (0,2 %ige o<strong>der</strong> 0,1 %ige<br />
Lösung) gelöst. Das Präparat hat e<strong>in</strong>e hohe mikrobizide Wirksamkeit<br />
mit sehr breiter Wirkung und wird durch Blut und Sekret<br />
nur ger<strong>in</strong>g gehemmt. Im Explantationstest zeigte sich ke<strong>in</strong>e<br />
Hemmung des Zellwachstums. Deswegen ist Lavasept das Mittel<br />
<strong>der</strong> Wahl zur langfristigen Behandlung vor allem von tiefen und<br />
zerklüfteten Wunden.<br />
Die Gewebeverträglichkeit ist sehr gut, mit Ausnahme beim<br />
Knorpel. Deswegen sollte Lavasept nicht für Gelenksspülungen<br />
verwendet werden.<br />
Es kommt zu ke<strong>in</strong>er Resistenz-Bildung, das Präparat ist auch<br />
bei MRSA-Besiedelung wirksam. Selten kann es zu anaphylaktischen<br />
Reaktionen nach lokaler Anwendung kommen.<br />
Taurolid<strong>in</strong><br />
Taurolid<strong>in</strong> ist als 0,5 %ige und 2 %ige Lösung (<strong>in</strong> R<strong>in</strong>gerlösung)<br />
erhältlich und wird durch organische Substanzen nicht<br />
deaktiviert. Im Gegenteil erhöht sich sogar die Wirkung <strong>in</strong> Anwesenheit<br />
von Blut. Es s<strong>in</strong>d auch ke<strong>in</strong>e Resistenzen bekannt.<br />
Nach e<strong>in</strong>er E<strong>in</strong>wirkungszeit von 30 M<strong>in</strong>uten zeigt sich jedoch e<strong>in</strong>e<br />
nur ger<strong>in</strong>ge bakterizide Wirkung. Gute Wirkung wird erst<br />
nach 6 bis 24 Stunden erreicht. Das Präparat ist daher nur für<br />
Langzeitapplikation zu empfehlen z.B. für Peritonealspülungen.<br />
Genaue Toxizitätstests liegen nicht vor.<br />
Octenisept<br />
Octenid<strong>in</strong> <strong>in</strong> 0,1 %iger Konzentration unter Zusatz von<br />
2 %igem Phenoxyethanol zeichnet sich durch schnellen Wirkungse<strong>in</strong>tritt<br />
<strong>in</strong>nerhalb 1 M<strong>in</strong>ute mit sehr guter bakterizi<strong>der</strong> Wirkung<br />
aus. Es zeigt ke<strong>in</strong>e Resistenzbildungen und wird nicht resorbiert.<br />
Zuerst als Schleimhaut-Antiseptikum zugelassen, wird es<br />
nun auch zur Wundbehandlung verwendet. Allerd<strong>in</strong>gs zeigte sich<br />
<strong>in</strong> Kulturen e<strong>in</strong>e sehr starke Hemmung des Zellwachstums,<br />
weshalb es auf Wunden nur kurzfristig angewendet werden soll.<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen an e<strong>in</strong> Antiseptikum<br />
1. sichere und breite mikrobizide Wirkung<br />
2. ke<strong>in</strong>e Inaktivierung durch organische Substanzen wie<br />
Blut und Wundsekret (ke<strong>in</strong> Eiweißfehler!)<br />
3. schnelle Wirkung<br />
4. ke<strong>in</strong>e Schmerzen nach Applikation<br />
5. ke<strong>in</strong>e Resistenzentwicklung<br />
6. nicht o<strong>der</strong> wenig resorbierbar<br />
7. nicht zytotoxisch (ke<strong>in</strong>e Hemmung <strong>der</strong> Granulation)<br />
8. ke<strong>in</strong>e systemische Toxizität<br />
Chlorhaltige Antiseptika<br />
Die Wirkung <strong>der</strong> chlorhaltigen Antiseptika beruht auf e<strong>in</strong>er<br />
Dissoziation von Chlor <strong>in</strong> Wasser zu Salzsäure und unterchloriger<br />
Säure. Das Chlor wird sehr langsam abgegeben,<br />
deswegen wird das Gewebe nicht angegriffen. Chloram<strong>in</strong> T<br />
ist 0,2 %ig und hemmt <strong>in</strong> dieser Konzentration nur ger<strong>in</strong>g die<br />
Granulationsgewebsbildung. Es b<strong>in</strong>det Gerüche und ist bei<br />
stark riechenden Wunden sehr gut geeignet.<br />
Mercurochrom<br />
Mercurochrom hat e<strong>in</strong>e stark adstr<strong>in</strong>gierende Wirkung und<br />
eignet sich deswegen sehr gut für stark sezernierende Wunden.<br />
Durch die gerbende Wirkung kommt es auch nicht zur<br />
Resorption. Es verfügt über e<strong>in</strong>en guten bakteriziden Effekt.<br />
Allerd<strong>in</strong>gs gibt es Publikationen, die e<strong>in</strong>e wundheilungshemmende<br />
Wirkung beschreiben, wie sie auch bei Farbstoffen wie<br />
Brillantgrün o<strong>der</strong> Gentianaviolett bekannt ist.<br />
Chlorhexid<strong>in</strong> und Wasserstoffperoxyd<br />
Der E<strong>in</strong>satz von Wasserstoffperoxyd <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lokalbehandlung<br />
ist weit verbreitet, obwohl diese Substanz nach dem Kontakt mit<br />
<strong>der</strong> Wundfläche fast völlig <strong>in</strong>aktiviert wird. Das Aufschäumen hat<br />
lediglich e<strong>in</strong>e mechanische re<strong>in</strong>igende Wirkung. Wasserstoffperoxyd<br />
sollte außer bei anaeroben Keimen nicht zur antiseptischen<br />
Behandlung von Wunden verwendet werden.<br />
Chlorhexid<strong>in</strong> hat e<strong>in</strong>en starken Eiweißfehler und ist deswegen<br />
relativ unwirksam gegen Keime, darüber h<strong>in</strong>aus ist es potenziell<br />
kanzerogen.<br />
Conclusio<br />
Tab. 1<br />
Bei <strong>der</strong> Anwendung von Antiseptika <strong>in</strong> <strong>der</strong> Wundbehandlung<br />
sollte nicht nur die Wirksamkeit gegen e<strong>in</strong> breites Spektrum<br />
von Keimen e<strong>in</strong>e Rolle spielen son<strong>der</strong>n auch die Verträglichkeit.<br />
Viele Antiseptika s<strong>in</strong>d zytotoxisch und eignen sich<br />
nicht für e<strong>in</strong>e langdauernde Therapie im Wundbereich, weil sie<br />
hemmend auf die Granulation wirken. PVP-Jod und Lavasept<br />
s<strong>in</strong>d sehr breit und rasch wirksame Antiseptika. Wegen <strong>der</strong><br />
fast nicht vorhandenen Zytotoxizität ist Lavasept das Mittel <strong>der</strong><br />
Wahl bei längerfristigen Wundbehandlungen, während PVP-<br />
Jod wegen <strong>der</strong> granulationshemmenden Wirkung nur kurzfristig<br />
angewendet werden soll.<br />
Literatur bei <strong>der</strong> Verfasser<strong>in</strong><br />
A.o. Univ.-Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic<br />
Univ.-Kl<strong>in</strong>ik für Dermatologie und Venerologie<br />
Auenbruggerplatz 8, A-8036 Graz