Fragebogen zur Anmeldung in der IFF-SPZ - Krankenhaus St ...
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FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IM <strong>SPZ</strong> IN DER<br />
<strong>IFF</strong> AM <strong>SPZ</strong><br />
Bild vom K<strong>in</strong>d<br />
wäre schön<br />
<strong>Krankenhaus</strong> <strong>St</strong>. Elisabeth und <strong>St</strong>. Barbara<br />
Interdiszipl<strong>in</strong>äre Frühför<strong>der</strong>stelle<br />
am Sozialpädiatrischen Zentrum (<strong>IFF</strong>-<strong>SPZ</strong>)<br />
Barbarastraße 4, 06110 Halle (Saale)<br />
CÄ Dr. med. Ch. Fritzsch<br />
Tel.: 0345 213-5701<br />
Koord<strong>in</strong>ator <strong>IFF</strong> S. Roth<br />
Tel.: 0345 213-5810 · Fax: 0345 213-5813<br />
Name, Vorname des K<strong>in</strong>des männlich weiblich Geburtsdatum<br />
PLZ, Wohnort, <strong>St</strong>raße<br />
<strong>St</strong>aatsangehörigkeit:<br />
gesetzlicher Vertreter:<br />
deutsch<br />
an<strong>der</strong>e:<br />
Eltern Vater Mutter Vormund:<br />
Telefonnummer<br />
Das K<strong>in</strong>d lebt bei se<strong>in</strong>em gesetzlichen Vertreter: Ja Ne<strong>in</strong><br />
wenn NEIN: bei wem und wo<br />
Ansprechpartner beim Jugendamt: Ja Ne<strong>in</strong> Wenn Ja, Name:<br />
Fragen zu den Eltern<br />
Vater<br />
Mutter<br />
Name, Vorname (Geburtsname)<br />
Geburtsdatum<br />
Wohnung<br />
(nur, wenn von obiger Adresse<br />
abweichend)<br />
Bitte br<strong>in</strong>gen Sie <strong>zur</strong> Erstvorstellung folgende Unterlagen mit:<br />
• gelbes Vorsorgeheft<br />
• Impfausweis<br />
• vorhandene mediz<strong>in</strong>ische Befunde<br />
erlernter Beruf<br />
Arbeitsdauer<br />
halbtags ganztags arbeitslos<br />
<strong>St</strong>aatsangehörigkeit deutsch an<strong>der</strong>e<br />
Sorgerecht<br />
Fragen <strong>zur</strong> Kranken- und Rentenversicherung<br />
Krankenkasse:<br />
Rentenversicherungsträger:<br />
Über wen ist das K<strong>in</strong>d versichert<br />
Anschrift <strong>der</strong> Krankenkasse:<br />
(falls bekannt)<br />
Überweisen<strong>der</strong> Arzt:<br />
(Name, Anschrift, Telefon)<br />
Aufenthaltsbestimmungsrecht<br />
halbtags ganztags arbeitslos<br />
deutsch<br />
Gesundheitsfürsorge<br />
an<strong>der</strong>e<br />
Vormund<br />
seit wann versichert:<br />
RV Bund RV Mitteldeutschland an<strong>der</strong>e<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 1 von 8
Fragen zu den Schwierigkeiten Ihres K<strong>in</strong>des<br />
1. Für welche Probleme Ihres K<strong>in</strong>des suchen Sie vor allem Hilfe (E<strong>in</strong>e kurze Beschreibung ist erfor<strong>der</strong>lich!)<br />
2. In welchem Bereich bestehen <strong>St</strong>örungen bzw. Auffälligkeiten<br />
Motorik / Bewegung<br />
geistige Entwicklung<br />
Sprache<br />
Hör- und Sehvermögen<br />
Wachstum / Körperbau (z. B. Fehlbildungen)<br />
familiäre Probleme<br />
Erziehungsprobleme<br />
epileptische Anfälle<br />
Ernährung/Essverhalten<br />
Schluckstörungen<br />
Sozialverhalten<br />
Erziehung<br />
an<strong>der</strong>es:<br />
3. Wann beobachteten Sie die oben genannten Schwierigkeiten erstmals<br />
4. Welche Hilfen erwarten Sie von uns<br />
Fragen zu den bisher aufgesuchten Ärzten und Beratungsdiensten<br />
1. Wo und wann haben Sie Ihr K<strong>in</strong>d bereits wegen <strong>der</strong> genannten Schwierigkeiten vorgestellt<br />
Ort / Anschrift<br />
Jahr<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>arzt<br />
HNO-Arzt<br />
Orthopäde<br />
Augenarzt<br />
Psychologe<br />
Erziehungsberatungsstelle<br />
Schulpsychologischer Dienst<br />
an<strong>der</strong>e<br />
2. Waren Sie mit e<strong>in</strong>em Geschwister Ihres K<strong>in</strong>des bereits <strong>in</strong> unserer E<strong>in</strong>richtung<br />
Ja (wann ) Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Wenn ja, bitte br<strong>in</strong>gen Sie alle vorliegenden Befunde mit!<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 2 von 8
Fragen <strong>zur</strong> Schwangerschaft<br />
1. Der wievielten Schwangerschaft entstammt das K<strong>in</strong>d<br />
2. Hatten Sie Fehlgeburten<br />
3. Hatten Sie Totgeburten<br />
Der _______ Schwangerschaft.<br />
Ja (wann ___________ ) Ne<strong>in</strong><br />
Ja (wann ___________ )<br />
Ne<strong>in</strong><br />
4. Bestanden während <strong>der</strong> Schwangerschaft e<strong>in</strong>e o<strong>der</strong> mehrere <strong>der</strong> folgenden Erkrankungen o<strong>der</strong> Beson<strong>der</strong>heiten<br />
Blutung / drohende Fehlgeburt<br />
Schweres Erbrechen (über Monate)<br />
Infektionskrankheiten<br />
Erhöhter Blutdruck<br />
Ödeme<br />
Harnwegs<strong>in</strong>fektionen / Eiweiß im Ur<strong>in</strong><br />
Seelische, psychische Belastung<br />
Alkohol-/ Zigarettenkonsum<br />
Medikamentene<strong>in</strong>nahme<br />
Bestrahlungen / Röntgenuntersuchungen<br />
Operationen<br />
Diabetes (Zucker)<br />
5. Wie alt waren die Eltern bei <strong>der</strong> Geburt des K<strong>in</strong>des Mutter Jahre Vater Jahre<br />
Fragen <strong>zur</strong> Geburt<br />
1. Die Entb<strong>in</strong>dung erfolgte zu Hause<br />
im <strong>Krankenhaus</strong>:<br />
Geburtshaus o.a.:<br />
2. Die Geburt erfolgte rechtzeitig zu früh Tage/ Wochen<br />
zu spät<br />
Tage<br />
3. War <strong>der</strong> Fruchtwasserabgang vorzeitig<br />
(mehr als 6 <strong>St</strong>unden vor <strong>der</strong> Geburt)<br />
Ja Ne<strong>in</strong> nicht bekannt<br />
4. War das Fruchtwasser grün Ja Ne<strong>in</strong> nicht bekannt<br />
5. War die Nachgeburt (Placenta) auffällig Ja Ne<strong>in</strong> nicht bekannt<br />
6. War e<strong>in</strong>er <strong>der</strong> folgenden E<strong>in</strong>griffe notwendig Kaiserschnitt<br />
Zange<br />
Saugglocke (Vakuumextraktion)<br />
7. Bestanden an<strong>der</strong>e Komplikationen<br />
(z. B. Nabelschnurvorfall) <br />
Ja<br />
wenn Ja: welche<br />
Ne<strong>in</strong><br />
8. Bestand e<strong>in</strong>e<br />
<strong>St</strong>eißlage (Beckenendlage)<br />
Querlage<br />
Gesichtslage<br />
Zwill<strong>in</strong>gs- o. Mehrl<strong>in</strong>gsschwangerschaft<br />
9. Bei Zwill<strong>in</strong>gsschwangerschaften: War das K<strong>in</strong>d das erstgeborene<br />
zweitgeborene<br />
10. Hatten Sie nach <strong>der</strong> Geburt Ihres K<strong>in</strong>des körperliche<br />
o<strong>der</strong> psychische Beschwerden<br />
Ja<br />
wenn Ja: welche<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 3 von 8
Fragen zum Neugeborenen<br />
1. Geben Sie bitte an: Gewicht: g Länge: cm Kopfumfang: cm<br />
Apgarwerte: / / NS-pH:<br />
2. Hat das K<strong>in</strong>d sofort geschrieen Ja Ne<strong>in</strong><br />
3. War e<strong>in</strong>e Wie<strong>der</strong>belebung / Beatmung notwendig Ja Ne<strong>in</strong><br />
4. Bestanden irgendwelche körperlichen Auffälligkeiten<br />
wenn JA: welche<br />
Ja<br />
Ne<strong>in</strong><br />
5. Wurde Ihr K<strong>in</strong>d <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e K<strong>in</strong><strong>der</strong>kl<strong>in</strong>ik verlegt<br />
wenn JA: an welchem Tag<br />
Anschrift <strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>ik:<br />
Ja<br />
Ne<strong>in</strong><br />
6. Hatte das K<strong>in</strong>d <strong>in</strong> den ersten Lebenstagen Atemstörungen Tr<strong>in</strong>kschwäche<br />
Fieber<br />
Krämpfe<br />
starke Gelbsucht an<strong>der</strong>e Erkrankungen<br />
<br />
7. Wurde e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> folgenden Maßnahmen durchgeführt künstliche Beatmung<br />
Austauschtransfusion<br />
8. Wurde Ihr K<strong>in</strong>d gestillt<br />
nicht gestillt<br />
teilweise gestillt<br />
9. Gab es Beson<strong>der</strong>heiten bei <strong>der</strong> Nahrungsaufnahme<br />
(Beim Schlucken, Saugen, Kauen; Speichelfluss etc.)<br />
Ja<br />
Ne<strong>in</strong><br />
wenn JA: welche<br />
9. Gibt/gab es gehäufte Schreiphasen<br />
Ja<br />
wenn JA: Dauer<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Fragen <strong>zur</strong> Entwicklung im Säugl<strong>in</strong>gs- und Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong>dalter<br />
Zu welchem Zeitpunkt konnten Sie erstmals (etwa) beobachten:<br />
Lächeln mit<br />
Drehen mit<br />
Kriechen mit<br />
Greifen mit<br />
Freies Sitzen mit<br />
Freies Laufen mit<br />
erste s<strong>in</strong>nvolle Worte mit<br />
2-Wort-Sätze mit<br />
sauber (tags) mit<br />
sauber (nachts) mit<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Monaten<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 4 von 8
Fragen zu früheren Erkrankungen und Behandlungen<br />
1. Hatte Ihr K<strong>in</strong>d bereits folgende Erkrankungen<br />
Wann Wann Wann<br />
Masern<br />
Röteln<br />
Hirnhautentzündung<br />
Ohrenleiden<br />
Unfall mit<br />
Schädelverletzungen<br />
W<strong>in</strong>dpocken<br />
Mumps<br />
Lungenentzündung<br />
Hautausschlag<br />
Keuchhusten<br />
Scharlach<br />
Tuberkulose<br />
Asthma<br />
Magen-Darm-<br />
Erkrankungen<br />
2. Gab es bei den genannten Erkrankungen Komplikationen<br />
wenn JA: welche<br />
Ja<br />
Ne<strong>in</strong><br />
3. Welche Impfungen bekam Ihr K<strong>in</strong>d<br />
Wann Wann Wann<br />
Tuberkulose<br />
Keuchhusten<br />
Masern<br />
Diphtherie<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>lähmung<br />
Röteln<br />
Wundstarrkrampf<br />
Mumps<br />
an<strong>der</strong>e<br />
4. Gab es bei den Impfungen Komplikationen<br />
wenn JA: welche<br />
Ja<br />
Ne<strong>in</strong><br />
5. In welcher Kl<strong>in</strong>ik wurde Ihr K<strong>in</strong>d stationär behandelt<br />
Anschrift <strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>ik wann wie lange wegen welcher Erkrankung<br />
6. Wurde Ihr K<strong>in</strong>d bereits wegen an<strong>der</strong>er Probleme <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er<br />
ambulanten Erziehungs- und Familienberatung vorgestellt<br />
Ja<br />
Ne<strong>in</strong><br />
7. Erhielt o<strong>der</strong> erhält Ihr K<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e <strong>der</strong> folgenden Behandlungen<br />
Krankengymnastik/<br />
Physiotherapie<br />
heilpädagogische<br />
Frühför<strong>der</strong>ung<br />
Ergotherapie<br />
wegen<br />
wo<br />
Sprachtherapie<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 5 von 8
8. Welche Hilfsmittel hat Ihr K<strong>in</strong>d<br />
Rollstuhl<br />
Hörgeräte<br />
Schienen<br />
an<strong>der</strong>es:<br />
9. Welche <strong>der</strong> folgenden Untersuchungen wurden bereits durchgeführt<br />
Hörprüfung<br />
Sehprüfung<br />
EEG<br />
Röntgenaufnahme<br />
(welche)<br />
Computertomogramm<br />
MRT<br />
wann wo Befund<br />
Fragen für K<strong>in</strong><strong>der</strong> mit epileptischen Anfällen<br />
1. Wie läuft <strong>der</strong> Anfall ab<br />
2. Wie oft f<strong>in</strong>det e<strong>in</strong> Anfall statt mehrmals täglich<br />
___ mal monatlich<br />
___ mal pro Woche<br />
___ mal jährlich<br />
3. Gibt es begleitende o<strong>der</strong> auslösende Umstände <strong>der</strong> Anfälle Fieber<br />
Erregung<br />
Schlaf<br />
an<strong>der</strong>e:<br />
4. Der erste Anfall war am: Der letzte Anfall war am:<br />
Fragen zu Medikamenten<br />
Nimmt Ihr K<strong>in</strong>d z. Zt. regelmäßig Medikamente e<strong>in</strong><br />
Medikament Dosierung seit wann<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 6 von 8
Fragen <strong>zur</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>betreuung Ihres K<strong>in</strong>des<br />
1. Besucht Ihr K<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e K<strong>in</strong><strong>der</strong>tagesstätte o<strong>der</strong> wird durch e<strong>in</strong>e Tagesmutter betreut<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>tagesstätte ab<br />
Tagesmutter<br />
Jahre<br />
<strong>in</strong>tegrative / heilpädagogische<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>tagesstätte ab Jahre<br />
2. Anschrift <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>e<strong>in</strong>richtung :<br />
Fragen <strong>zur</strong> Pflege und Umgebung des K<strong>in</strong>des<br />
1. Von wem wurde das K<strong>in</strong>d bisher vorwiegend erzogen<br />
Mutter Vater beiden Eltern<br />
Großeltern<br />
an<strong>der</strong>en Bezugspersonen:<br />
2. Wer betreute das K<strong>in</strong>d überwiegend im ersten Jahr<br />
Mutter Vater an<strong>der</strong>e Bezugspersonen:<br />
3. Befand sich Ihr K<strong>in</strong>d <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er o<strong>der</strong> mehreren Pflegefamilien,<br />
Adoptivfamilien, bei Verwandten o<strong>der</strong> Bekannten Ja Ne<strong>in</strong><br />
4. Ist o<strong>der</strong> war Ihr K<strong>in</strong>d zeitweise <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Heim<br />
o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er Wochenkrippe Ja Ne<strong>in</strong><br />
wenn JA: wo<br />
5. Wieviele Personen leben <strong>in</strong> <strong>der</strong> Familie Personen<br />
6. Gab es beson<strong>der</strong>e Ereignisse im Leben Ihres K<strong>in</strong>des Tod <strong>der</strong> Mutter<br />
Tod des Vaters<br />
Trennung <strong>der</strong> Eltern<br />
häufiger Wohnungswechsel<br />
an<strong>der</strong>es<br />
7. Kann sich Ihr K<strong>in</strong>d selbst beschäftigen eher Ja eher Ne<strong>in</strong><br />
8. Was spielt Ihr K<strong>in</strong>d beson<strong>der</strong>s gern<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 7 von 8
9. Gibt es Geschwister Führen Sie bitte die Namen aller Ihrer K<strong>in</strong><strong>der</strong> auf <strong>in</strong> <strong>der</strong> Reihenfolge <strong>der</strong> Geburten<br />
(ggf. auch verstorbene K<strong>in</strong><strong>der</strong>)!<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>garten<br />
Schule / Klasse<br />
Berufsausbildung<br />
Beson<strong>der</strong>e<br />
Probleme /<br />
Krankheiten<br />
10. Verträgt sich Ihr K<strong>in</strong>d mit den Geschwistern eher Ja eher Ne<strong>in</strong><br />
Fragen <strong>zur</strong> Familienvorgeschichte<br />
1. S<strong>in</strong>d gleiche o<strong>der</strong> ähnliche Erkrankungen o<strong>der</strong> Beson<strong>der</strong>heiten, wie sie bei Ihrem K<strong>in</strong>d vorliegen,<br />
schon <strong>in</strong> <strong>der</strong> engeren o<strong>der</strong> weiteren Familie vorgekommen Ja Ne<strong>in</strong><br />
2. S<strong>in</strong>d die Eltern blutsverwandt (z. B. Cous<strong>in</strong> und Cous<strong>in</strong>e) Ja Ne<strong>in</strong><br />
3. Welche <strong>der</strong> folgenden Krankheiten s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong>der</strong> engeren o<strong>der</strong> weiteren Familie aufgetreten<br />
Geistiger Entwicklungsrückstand<br />
Krampfanfälle<br />
Missbildungen<br />
Hörbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung / Taubheit<br />
Asthma / Ekzem / Nesselsucht<br />
spastische o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e Lähmungen<br />
verzögerte o<strong>der</strong> gestörte<br />
Sprachentwicklung<br />
Sehbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung / Bl<strong>in</strong>dheit<br />
psychische Probleme<br />
Bitte nähere Angaben dazu:<br />
Fragen nach staatlichen Hilfen<br />
Welche <strong>der</strong> nachfolgenden Hilfen haben Sie für Ihr K<strong>in</strong>d beantragt o<strong>der</strong> erhalten<br />
<strong>St</strong>euerfreibetrag Schwerbeh<strong>in</strong><strong>der</strong>tenausweis _______ Pflegestufe _____<br />
Leistungen vom Sozialamt Jugendamt<br />
Versorgungsamt<br />
Hilfen <strong>zur</strong> Erziehung (KJHG)<br />
an<strong>der</strong>es:<br />
Fragen <strong>zur</strong> Beantwortung des <strong>Fragebogen</strong>s<br />
Der <strong>Fragebogen</strong> wurde ausgefüllt von: Mutter Vater mit Hilfe von:<br />
Ich/ Wir b<strong>in</strong>/s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>verstanden, dass <strong>der</strong> Abschlussbericht zu Händen des zu überweisenden Arztes geht.<br />
Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Vorlage <strong>St</strong>and: 06/2012 I Rev.-Index: 0 I Dok.-ID: 2554 (F) I Bezug: E<strong>in</strong>kauf I Erstellt von: <strong>IFF</strong> Seite 8 von 8
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