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Die Plättchenhemmung durch Acetylsalicylsäure und Thienopyridine, z.B. Clopidogrel, ist irreversibel. Sie kann nur durch Bildung einer neuen Thrombozytenpopulation oder durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten aufgehoben werden. Bei Gesunden beträgt die Dauer der Wiederherstellung einer normalen Plättchenfunktion etwa drei bis sieben Tage. Zur Prophylaxe einer erhöhten intraoperativen Blutungsneigung unter dem Einfluss einer plättchenhemmenden Medikation, insbesondere clopidogrel, können Thromboyztenkonzentrate, auch in Kombination mit DDAVP, verabreicht werden. Bereits durch die alleinige Gabe von Thrombozytenkonzentraten ist das Risiko einer Stentthrombose erhöht. Daher sollte bei den betroffenen Patienten ein intensives perioperatives Monitoring erfolgen. „Point-of-care“-Tests (PFA-100, Multiplate, IMPACT) werden zunehmend eingesetzt, um die perioperative Thrombozytenfunktion zu beurteilen und damit das Risiko sowohl für thrombotische als auch für Blutungskomplikationen einzuschätzen [23]. Procedere bei elektiven Operationen Elektive Operationen sollten nach Beendigung der plättchenhemmenden Kombinationstherapie terminiert werden. In den Leitlinien der amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie (ACC/AHA) wird empfohlen, elektive Operationen möglichst erst nach einem Zeitraum von vier Wochen nach Implantation unbeschichteter Stents (BMS) durchzuführen [13]. Da die Inzidenz späterer Stentthrombosen nach Implantation medikamentenbeschichteter Stents (DES) aufgrund deren verzögerten Endothelialisierung erhöht ist, ist für einen längeren Zeitraum (bis zu 12 Monaten) mit einem hohen Risiko für perioperative Stentthrombosen zu rechnen [6]. Eine ASS/Clopidogrel-Medikation sollte daher mindestens für sechs bis zwölf Monate nach Implantation von „Drug-Eluting-Stents“ (DES) verabreicht werden; elektive Operationen sind erst nach diesem Zeitraum anzusetzen. Die Plättchenhemmung durch Acetylsalicylsäure und Thienopyridine, z.B. Clopidogrel, ist irreversibel. In Einzelfällen, insbesondere bei persistierender oder gar lebensbedrohlicher Blutung, kann eine Blutstillung durch den rekombinanten Faktor VIIa (rFVIIa) erreicht werden [33]. In Einzelfällen, insbesondere bei persistierender oder gar lebensbedrohlicher Blutung, kann eine Blutstillung durch den rekombinanten Faktor VIIa (rFVIIa) erreicht werden. Vascular Care 1/2008 Vol. 14 35
Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL Abbildung 4: Procedere: elektive dringliche Operationen Elektiv-OP Stehen früher geplante Operationen bevor, sind bevorzugt unbeschichtete Stents zu verwenden. Bei dringlichen Operationen und Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung kann eine PTCA bzw. eine optimierte perioperative medikamentöse Therapie in Erwägung gezogen werden und gegebenenfalls eine Stentversorgung in ausreichendem postoperativen Intervall stattfinden (Abb. 4) [27]. Dagegen scheint ein klinischer Vorteil durch präoperative revaskularisierende Maßnahmen bei kardial instabilen Patienten, z.B. mit kardiogenem Schock, instabiler Angina pectoris oder Hauptstammstenosen, zu bestehen. Hierzu fehlen aber ebenfalls prospektive Daten. Dringliche OP Procedere bei dringlichen Operationen Bei dringlichen Operationen ist individuell wie folgt zu unterscheiden [27]: Ist das Blutungsrisiko sehr hoch, z.B. bei urologischen oder intrakraniellen Eingriffen sowie Operationen an parenchymatösen Organen, und das thromboembolische Risiko gering, können Clopidogrel und Acetylsalicylsäure abgesetzt werden [3, 15, 27]. Clopidogrel inhibiert den ADP (P2Y12)-Rezeptor für Thrombozyten irreversibel und kann weit über seine Plasmahalbwertszeit hinaus eine relevante Plättchenhemmung bewirken. Etwa sieben Tage nach Absetzen wird eine F unktionstüchtigkeit von 50 % der Thrombozyten wiedererlangt (Tab. 4). Acetylsalicylsäure hemmt die Cyclooxygenase irreversibel, so dass die Funktionsfähigkeit der Thrombozyten von ihrer Neubildung abhängt. Bei physiologischer Knochen marksfunktion werden etwa 10 % der Thrombozyten pro Tag ersetzt, d.h. vier bis fünf Tage nach Absetzen von Acetylsalicylsäure weisen etwa 50 % der Thrombozyten eine normale Funktion auf (Tab. 4). Hohes perioperatives Blutungsrisiko Indikation zur Karenz der Clopidogrel/ASS-Medikation Hohes/Mittleres perioperatives arterielles Thromboembolierisiko >_ 30 Tage < 30 Tage „Drug Eluting Stent“ „Bare Metal Stent“ PTCA Mindestabstand: Koronarintervention zur geplanten OP mit Absetzen der Clopidogrel/ASS-Medikation 6 – 12 Monate 4 – 6 Wochen 1 Woche 36 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
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Seite 15 und 16: Originalie [10] Broad L, Lee T, Con

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