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Für Blutungskomplikationen und ihre Auswirkungen auf die Mortalität liegen im nicht kardiochirurgischen Bereich derzeit keine Daten aus prospektiv randomisierten Studien vor. Dennoch ließ sich bereits jetzt feststellen, dass interventionelle Maßnahmen wie Bronchoskopien mit Biopsien das Risiko für schwere Blutungen stark erhöhen. In der betreffenden Untersuchung mit insgesamt 48 transbronchial biopsierten Patienten kam es unter einer ASS/Clopidogrel-Medikation bei 100 % der Patienten, unter Clopidogrel bei 88 % der Patienten und in der Kontrollgruppe ohne Plättchenhemmung bei 3,4 % zu schweren Blutungen [14]. Daher ist die Durchführung von Operationen mit bereits erhöhtem Blutungsrisiko (Exposition) unter einer ASS/Clopidogrel-Kombination oder auch alleiniger Clopidogrel-Medikation (Disposition) – auch ohne prospektive kontrollierte Daten – aus klinischer Sicht als sehr problematisch bezüglich des Gesamtblutungsrisikos einzustufen (Tab. 3). Die solitäre Acetylsalicylsäure-Medikation mit 100 mg stellt grundsätzlich keine Kontraindikation für chirurgische Eingriffe dar, wenn die aktuelle Blutungsanamnese negativ ist [23]. Procedere vor Operationen Alle beteiligten Ärzte (Operateur, Kardiologe, Hämostaseologe und Anästhesist) wägen das Risiko einer Stentthrombose gegen das einer operativ bedingten Blutung ab. Um be - sonders das Vorgehen bei Einzelfallentscheidungen zu erleichtern, sind den vorausgehenden Abschnitten dieses Beitrags die Faktoren Blutungsrisiko und perioperatives Stentthromboserisiko gegenüber gestellt worden. Elektive Operationen sollen erst nach Beendigung der ASS/Clopidogrel-Medikation durchgeführt werden. Bei dringlichen Operationen muss individuell entschieden werden. Eine Karenz der ASS/ Clopidogrel-Medikation ist bei Akutoperationen nicht möglich (Abb. 2). Abbildung 2: Algorithmus zum perioperativen Procedere [10] Daher ist die Durchführung von Operationen mit bereits erhöhtem Blutungsrisiko (Ex position) unter einer ASS/ Clopidogrel-Kombination oder auch alleiniger Clopidogrel-Medikation (Disposition) – auch ohne prospektive kon trollierte Daten – aus klinischer Sicht als sehr problematisch bezüglich des Ge samt blutungsrisikos einzustufen. Eine ASS/Clopidogrel-Medikation wird in den nationalen Empfehlungen der Fachgesellschaften für Anästhesie als Kontraindikation für die Durchführung von blutungsriskanten regionalanästhesiologischen Blockaden angeführt [17, 18, 25]. Nicht kardiochirurgische Operation Notfall Dringlich (semi-elektiv) Elektiv OP-Freigabe Einzelfallentscheidung Abwarten! > Ende der Clopidogrel-Gabe Thrombose ASS Clopidogrel ASS Clopidogrel Blutung ASS Clopidogrel Modifiziert nach Metzler Anästhesist 2007 Vascular Care 1/2008 Vol. 14 33
Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL Eine aktuelle Orientierung zur perioperativen Problematik einer ASS/Clopidogrel-Medikation bei Koronarstents bieten die kardiologischen Empfehlungen der ACC (American College of Cardiology) gemeinsam mit weiteren Fachgesellschaften [3]: 1. Bei Patienten, bei denen in den nächsten zwölf Monaten chirurgische Eingriffe zu er - warten sind, sollen BMS implantiert werden. 2. Elektive Eingriffe sind bis zur Beendigung der Clopidogrel-Gabe zu verschieben, z.B. zwölf Monate bei DES. 3. Wenn operative Eingriffe ein Absetzen einer ASS/Clopidogrel-Medikation erfordern, z.B. hohes Blutungsrisiko, soll – wenn möglich – zumindest Acetylsalicylsäure weiter gegeben werden. 4. Das Problem lebensbedrohlicher Thromboembolien mit plötzlichem Herztod bei vorzeitigem Absetzen einer ASS/Clopidogrel-Medikation nach Koronarstentimplantation muss den verantwortlichen Ärzten bewusst sein. Procedere bei Akutoperationen und klinischer Blutung Bei Akutoperationen muss das gesamte Operationsteam auf das durch die ASS/Clopidogrel- Medikation signifikant erhöhte Blutungsrisiko vorbereitet sein (Abb. 3). Tritt unter ASS eine klinisch relevante Blutung auf, ist die erste Behandlungsoption die Gabe des synthetischen Vasopressin-Analogons DDAVP (Minirin parenteral ® ). DDAVP führt u.a. zu einer gesteigerten Mobilisierung des von- Willebrand-Faktors aus dem Endothel und damit zu einer Erhöhung der Thrombozytenadhäsion/- aggregation. Des Weiteren ist der Einsatz von Antifibrinolytika wie Tranexamsäure zur Reduktion intraoperativer Blutungen möglich [8, 24]. Bei starken unstillbaren Blutungen sollten mindestens zwei Thrombozytenapherese-Konzentrate transfundiert oder sogar NovoSeven ® (90 µg/kg KG) infundiert werden. Abbildung 3: Procedere: Akutoperationen Unter ASS-Clopidogrel: - Desmopressin (DDAVP) möglich (0,3 µg/kg KG als Kurzinfusion maximal 3 x mit Intervallen von 8 Std.) - Thombozytenkonzentrate bereitstellen Persistierende perioperative Blutung: - Antifibrinolytika (Tranexamsäure) - rFVIIa () - vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat (mit Kortison) () 34 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
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