Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de

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Die Arbeitsgruppe um Auerbach empfiehlt aufgrund retrospektiver Daten eine PTCA ohne Stenting bei Patienten, die innerhalb der nächsten sechs Wochen operiert werden [7, 9]. Des Weiteren zeigten die bereits 1999 von Posner publizierten Daten, dass nach alleiniger PTCA erst nach 90 Tagen ein Vorteil gegenüber den Patienten ohne Revaskularisation zu erwarten ist [29]. Somit hat die Wahl des optimalen Zeitpunkts zwischen Stentimplantation und Operation eine wesentliche Bedeutung für den Patienten. Erfolgt eine Operation sehr früh nach der Stentimplantation, geht dies mit einer erhöhten Rate thromboembolischer Ereignisse, insbesondere Stentthrombosen, einher. Andererseits nehmen mit zunehmendem zeitlichen Abstand zur Implantation das Risiko einer Restenose und damit das Risiko perioperativer ischämischer Ereignisse zu. Perioperative Situation: Blutungsrisiko Eine der größten prospektiv randomisierten kardiologischen Studien, die den Vorteil einer Kombinationstherapie von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel gegenüber einer Monotherapie bei akutem Koronarsyndrom aufzeigte [37], bewies, dass neben dem Thromboserisiko auch das Blutungsrisiko, allerdings nicht die Rate der lebensbedrohlichen Blutungskomplikationen, erhöht war. Jedoch ließ sich bei denjenigen Patienten, bei denen Clopidogrel mehr als fünf Tage vor dem operativen Eingriff abgesetzt wurde, keine erhöhte Tendenz zu schweren Blutungen nachweisen [37]. Zusätzlich sind Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung und mehrfachen kardiovaskulären Risikofaktoren durch die operative Maßnahme selbst (Exposition) für perioperative arterielle und auch venöse Thromboembolien gefährdet (Tab. 2). Vascular Care 1/2008 Vol. 14 31
Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL In bisherigen Studien ist ein Zusammenhang zwischen dem perioperativen Einsatz von Thienopyridinen, z.B. Clopidogrel, und einem erhöhten Blutungsrisiko beschrieben worden. Die meisten Daten dazu finden sich in der Kardiochirurgie. In Abhängigkeit von der Dauer der präoperativen Karenz von Clopidogrel können unterschiedliche klinische Variablen wie Fremdblutbedarf, Beatmungsdauer und Krankenhausaufenthalt signifikant erhöht bzw. verlängert sein [5]. In einer prospektiven Beobachtungsstudie von VicenzI zeigte sich, dass die Komplikationen im Wesentlichen kardialer Natur waren, nur zwei signifikante Blutungskomplikationen auftraten und diese nicht lebensbedrohlich waren [31]. Daraus kann abgeleitet werden, dass in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Absetzens von Clopidogrel vor einem chirurgischen Eingriff die Blutungskomplikationsrate zwar höher, aber im Vergleich zur Komplikationsrate durch Stentthrombosen bei vorzeitigem Absetzen der ASS/ Clopidogrel-Medikation eher niedriger war. In bisherigen Studien ist ein Zusammenhang zwischen dem perioperativen Einsatz von Thienopyridinen, z.B. Clopidogrel, und einem erhöhten Blutungsrisiko beschrieben worden. Die Daten aus kleineren Untersuchungen, in denen Patienten innerhalb von sieben Tagen vor aorto koronarer Bypass (ACB)-Operation Clopidogrel einnahmen, ergaben eine erhöhte Transfusionsrate und die Notwendigkeit erneuter chirurgischer Eingriffe zur Blutungskontrolle [36]. In einer größeren Studie mit insgesamt 2.359 Patienten zeigte sich in der Gruppe, die mit Clopidogrel innerhalb von sieben Tagen vor ACB-OP behandelt wurde (n=415), eine zwei- bis dreifach erhöhte Rate notwendiger Transfusionen von Thrombozyten- oder Erythrozytenkonzentraten und ein fünffach höheres Risiko für erneute operative Eingriffe zur Blutungskontrolle [20]. In einer weiteren Untersuchung mit kardiochirurgischen Patienten bestätigte sich nach Anpassung von relevanten Einflussfaktoren ein bis zu fünffach erhöhtes Blutungsrisiko ohne Unterschied in der Mortalität [21]. Tabelle 3: OP-Risikoeinschätzung: Blutung [27] Operative Eingriffe - Eingriffe an parenchymatösen Organen wie Leber, Lunge usw. - intrakranielle und spinale Eingriffe - abdominelle Aortenaneurysmen - Augenhintergrund-Operationen - urologische Eingriffe Hohes Risiko: 20 – 80 % + Disposition: positive Blutungsanamnese 32 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
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