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Die Dauer der notwendigen Therapie richtet sich nach dem Stenttyp: BMS endothelialisieren typischerweise zwei bis sechs Wochen nach Implantation. DES reduzieren die Intimaproliferation und damit die Restenosierungsrate, aber verzögern die Stentendothelialisation. Die ESC- Leitlinien empfehlen daher nach BMS-Implantation die Gabe von Clopidogrel für drei bis vier Wochen und die Gabe von Acetylsalicylsäure lebenslang; bei DES wird Clopidogrel für sechs bis zwölf Monate und Acetylsalicylsäure ebenfalls lebenslang angeraten [30]. Die amerikanischen Leitlinien geben nach BMS-Implantation die Gabe von Clopidogrel 75 mg täglich für mindestens einen Monat an, falls kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Bei DES wird differenziert zwischen Sirolimus- (3 Monate Clopidogrel) und Paclitaxel-Stentimplantation (6–12 Monate Clopidogrel bei Patienten ohne hohem Blutungsrisiko) [2]. Von der „Food and Drug Administration“ (FDA) wurde im Januar 2007 empfohlen, die Therapie mit Clopidogrel bei Patienten mit Drug-Eluting-Stents für zumindest zwölf Monate fortzusetzen [15]. Perioperative Situation: thromboembolisches Risiko Besonders Patienten mit zeitlich kurz zurückliegender Stentimplantation sind thromboembolisch gefährdet. Allerdings liegt bis dato keine randomisierte Studie dazu vor. Eine einzige pros pektive Beobachtungsstudie konnte in Analogie zu den vorliegenden Fallberichten und den retrospektiven Studien aufzeigen, dass, unabhängig von der Stentart, Patienten mit einer Stentimplantation innerhalb der letzten 35 Tage die höchste thromboembolische Komplikationsrate aufwiesen. Obgleich mehr als 80 % dieser Patienten die ASS/Clopidogrel-Medikation bis einen Tag präoperativ fortführten und alle Patienten Heparin erhielten, war die thromboembolische Komplikationsrate signifikant erhöht [31]. Ab dem Jahr 2000 wurden die ersten Kasuistiken und retrospektiven Studien publiziert, die einerseits von Myokardinfarkten und kardialen Todesfällen bei präoperativem Absetzen von Thrombozytenfunktionshemmern und andererseits von schweren intraoperativen Blutungskomplikationen im Operationsgebiet bei Fortsetzung dieser Therapie berichteten [19, 32, 34]. Immerhin benötigen circa 5 % der Patienten nach Stentimplantation innerhalb des nächsten Jahres eine nicht kardiale Operation [31]. Daher ist die Verunsicherung in der nicht kardiochirurgischen operativen Medizin groß. Im Folgenden werden die klinische Problematik und Lösungsmöglichkeiten beschrieben. Tabelle 1: OP-Risikoeinschätzung: kardiales Thrombo embolierisiko (Disposition) Andere Faktoren (Disposition) Stentspezifische Faktoren - Stenttyp (BMS, DES) - Zeitpunkt der Stentimplantation! - Anzahl, Lokalisation und Länge der Stents Begleiterkrankungen (Cave: ASA-Kriterien) - Diabetes mellitus - Tumorhyperkoagulabilität - Niereninsuffizienz - niedrige kardiale Auswurffraktion Immerhin benötigen circa 5 % der Patienten nach Stent implantation innerhalb des nächsten Jahres eine nicht kardiale Operation. Vascular Care 1/2008 Vol. 14 29
Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL Der Zeitpunkt der Stentimplantation und die Stentart haben große Bedeutung für die thromboembolische Komplikationsrate. So sind die DES mit einem höheren Risiko für eine Stentthrombose verbunden als die BMS (Tab. 1). In Fallberichten wurden Patienten beschrieben, die Stentthrombosen nach Implantation eines DES erlitten, während bei denselben Patienten implantierte BMS offen blieben [26]. Am häufigsten treten Myokardinfarkte durch Stentthrombosen in der frühen postoperativen Phase und fast niemals intraoperativ auf. Die 2002 publizierten Empfehlungen der ACC (American College of Cardiology) basieren nur auf vereinzelten Fallberichten und einer retrospektiven Studie [1]. Danach ist nach koronarer Stentimplantation ein operativer Eingriff zumindest um zwei Wochen, am besten um vier bis sechs Wochen zu verschieben. Aktueller sind die ESC-Leitlinien (European Society of Cardiology) aus dem Jahr 2005 [30]: Bei Patienten, die vor einem dringlichen nicht kardiochirurgischen Eingriff stehen, sollen DES nicht implantiert werden. Hier werden BMS empfohlen. Diesbezüglich bleibt zu hinterfragen, ob bei notwendiger präoperativer Koronarintervention eine PTCA ohne Stentimplantation erfolgen sollte, um die thromboembolischen Komplikationen nach DES- Implantation zu vermeiden. Diesbezüglich bleibt zu hinterfragen, ob bei notwendiger präoperativer Koronarintervention eine PTCA ohne Stentimplantation erfolgen sollte, um die thromboembolischen Komplikationen nach DES-Implantation zu vermeiden. Tabelle 2: Inzidenz perioperativer Ereignisse in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs (Exposition) [13] Operative Eingriffe (Exposition) - Notfall-Operation besonders bei älteren Patienten - Operationen an der Aorta und periphere gefäßchirurgische Eingriffe - ausgedehnte Operationen mit großen Volumenverschiebungen - intraperitoneale und intrathorakale Eingriffe - Carotis-Thrombenartherektomie - orthopädische Eingriffe, HNO-OP - Prostata-OP, gynäkologische OP - endoskopische Interventionen - oberflächliche Biopsien - Augenoperationen (z.B. Katarakt-OP`s) Inzidenz perioperativer kardialer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod und nicht tödlicher Myokardinfarkt) Hohes Risiko: 5 % Mittleres Risiko: 1 % < 5 % Geringes Risiko: < 1 % 30 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
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Seite 5 und 6: Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTI
Seite 15 und 16: Originalie [10] Broad L, Lee T, Con

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