Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de
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Die Dauer <strong>de</strong>r notwendigen Therapie richtet<br />
sich nach <strong>de</strong>m Stenttyp: BMS endothelialisieren<br />
typischerweise zwei bis sechs Wochen nach<br />
Implantation. DES reduzieren die Intimaproliferation<br />
und damit die Restenosierungsrate, aber<br />
verzögern die Stentendothelialisation. Die ESC-<br />
Leitlinien empfehlen daher nach BMS-Implantation<br />
die Gabe <strong>von</strong> Clopidogrel für drei bis vier<br />
Wochen und die Gabe <strong>von</strong> Acetylsalicylsäure<br />
lebenslang; bei DES wird Clopidogrel für sechs<br />
bis zwölf Monate und Acetylsalicylsäure ebenfalls<br />
lebenslang angeraten [30].<br />
Die amerikanischen Leitlinien geben nach<br />
BMS-Implantation die Gabe <strong>von</strong> Clopidogrel<br />
75 mg täglich für min<strong>de</strong>stens einen Monat an,<br />
falls kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Bei<br />
DES wird differenziert zwischen Sirolimus- (3<br />
Monate Clopidogrel) und Paclitaxel-Stentimplantation<br />
(6–12 Monate Clopidogrel bei <strong>Patienten</strong><br />
ohne hohem Blutungsrisiko) [2]. Von <strong>de</strong>r „Food<br />
and Drug Administration“ (FDA) wur<strong>de</strong> im<br />
Januar 2007 empfohlen, die Therapie mit Clopidogrel<br />
bei <strong>Patienten</strong> mit Drug-Eluting-Stents für<br />
zumin<strong>de</strong>st zwölf Monate fortzusetzen [15].<br />
Perioperative Situation:<br />
thromboembolisches Risiko<br />
Beson<strong>de</strong>rs <strong>Patienten</strong> mit zeitlich kurz zurückliegen<strong>de</strong>r<br />
Stentimplantation sind thromboembolisch<br />
gefähr<strong>de</strong>t. Allerdings liegt bis dato keine<br />
randomisierte Studie dazu vor. Eine einzige pros<br />
pektive Beobachtungsstudie konnte in Analogie<br />
zu <strong>de</strong>n vorliegen<strong>de</strong>n Fallberichten und <strong>de</strong>n retrospektiven<br />
Studien aufzeigen, dass, unabhängig<br />
<strong>von</strong> <strong>de</strong>r Stentart, <strong>Patienten</strong> mit einer Stentimplantation<br />
innerhalb <strong>de</strong>r letzten 35 Tage die<br />
höchste thromboembolische Komplikationsrate<br />
aufwiesen. Obgleich mehr als 80 % dieser <strong>Patienten</strong><br />
die ASS/Clopidogrel-Medikation bis einen<br />
Tag präoperativ fortführten und alle <strong>Patienten</strong><br />
Heparin erhielten, war die thromboembolische<br />
Komplikationsrate signifikant erhöht [31].<br />
Ab <strong>de</strong>m Jahr 2000 wur<strong>de</strong>n die ersten Kasuistiken<br />
und retrospektiven Studien publiziert, die<br />
einerseits <strong>von</strong> Myokardinfarkten und kardialen<br />
To<strong>de</strong>sfällen bei präoperativem Absetzen <strong>von</strong><br />
Thrombozytenfunktionshemmern und an<strong>de</strong>rerseits<br />
<strong>von</strong> schweren intraoperativen Blutungskomplikationen<br />
im Operationsgebiet bei Fortsetzung<br />
dieser Therapie berichteten [19, 32,<br />
34]. Immerhin benötigen circa 5 % <strong>de</strong>r <strong>Patienten</strong><br />
nach Stentimplantation innerhalb <strong>de</strong>s nächsten<br />
Jahres eine nicht kardiale Operation [31]. Daher<br />
ist die Verunsicherung in <strong>de</strong>r nicht kardiochirurgischen<br />
operativen Medizin groß. Im Folgen<strong>de</strong>n<br />
wer<strong>de</strong>n die klinische Problematik und Lösungsmöglichkeiten<br />
beschrieben.<br />
Tabelle 1: OP-Risikoeinschätzung: kardiales<br />
Thrombo embolierisiko (Disposition)<br />
An<strong>de</strong>re Faktoren (Disposition)<br />
Stentspezifische Faktoren<br />
- Stenttyp (BMS, DES)<br />
- Zeitpunkt <strong>de</strong>r Stentimplantation!<br />
- Anzahl, Lokalisation und Länge<br />
<strong>de</strong>r Stents<br />
Begleiterkrankungen (Cave: ASA-Kriterien)<br />
- Diabetes mellitus<br />
- Tumorhyperkoagulabilität<br />
- Niereninsuffizienz<br />
- niedrige kardiale Auswurffraktion<br />
Immerhin benötigen circa<br />
5 % <strong>de</strong>r <strong>Patienten</strong> nach<br />
Stent implantation innerhalb<br />
<strong>de</strong>s nächsten Jahres eine<br />
nicht kardiale Operation.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 29