Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de

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Zusätzlich muss bei diesen Patienten die operative Maßnahme selbst (Exposition) bezüglich des venösen thromboembolischen Risikos, z.B. tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie, berücksichtigt werden [16]. Hierbei sollten niedermolekulare Heparine (NMH) in Dosierungen entsprechend dem hohen Risiko zum Einsatz kommen, z.B. Dalteparin (Fragmin ® -P Forte), Enoxaparin (Clexane 40 mg), Nadroparin nach Körpergewicht (Fraxiparin) oder auch Certoparin (Mono-Embolex ® ). Das Ziel einer plättchenhemmenden Therapie in der perioperativen Phase ist es, das Risiko für koronare Ischämien, insbesondere Stentthrombosen, zu reduzieren und das Risiko für schwerwiegende Blutungen nicht zusätzlich zu erhöhen. Diesbezüglich gibt es derzeit aber kaum valide Daten aus randomisierten klinischen Studien. Es wurden jedoch bereits einige Fallsammlungen publiziert [10]. Außerdem stehen erste Daten eines deutschen Registers von 26 Patienten aus München [Arbeitsgruppe um M. Spannagl] zur Verfügung. Diese Erfahrungen zeigen durchweg ein gutes klinisches Outcome der betroffenen Patienten: Weder waren vermehrt perioperative Thromboembolien (arteriell und venös) noch schwerwiegende Blutungen zu beobachten. Ein besonderer Wert ist auf die detaillierte Aufklärung aller Patienten mit ASS/ Clopidogrel-Medikation zu legen, da alle möglichen Umstellungsmaßnahmen der plättchenhemmenden Medikation derzeit die Kriterien des „Off-Label-Use“ erfüllen. Postoperatives Procedere bei dringlichen Operationen Postoperativ und nach dem Ausschluss von Blutungen wird die orale ASS/Clopidogrel-Medikation fortgesetzt. Die Clopidogrel-Einnahme ist als „Loading-Dose“ mit 300 mg wieder aufzunehmen, die Acetylsalicylsäure-Einnahme sollte mit 100 mg einsetzen [3, 15, 27]. Dabei ist eine möglichst frühe Wiederaufnahme der ASS/ Clopidogrel-Kombination anzustreben. Letztlich ist die Entscheidung dazu interdisziplinär zu treffen. Trotz fehlender prospektiver Daten bleibt festzuhalten, dass das postoperative thromboembolische Risiko höher als das Blutungsrisiko einzuschätzen zu sein scheint. Bei kardiologischen Patienten laufen mehr als 50 % aller Stentthrombosen unter dem Bild eines schweren akuten Myokardinfarkts mit hoher perioperativer Letalität und ohne klassische Vorwarnsymptomatik wie Angina pectoris ab. Die Mortalität ist sowohl bei kardiologischen als auch operativen Patienten hoch und beträgt bis zu 20 % [11, 12, 19]. Bei einem Verdacht auf eine akute Stentthrombose sollte der Patient nach Stabilisierung der Hämodynamik rasch an eine interventionelle kardiologische Einheit transferiert werden, wo die Möglichkeit zur PTCA und Wiedereröffnung des thrombosierten Stents besteht. Zusätzlich muss bei diesen Patienten die operative Maßnahme selbst (Exposition) bezüglich des venösen thromboembolischen Risikos, z.B. tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie, berücksichtigt werden. Das Ziel einer plättchenhemmenden Therapie in der perioperativen Phase ist es, das Risiko für koronare Ischämien, insbesondere Stentthrombosen, zu reduzieren und das Risiko für schwerwiegende Blutungen nicht zusätzlich zu erhöhen. Vascular Care 1/2008 Vol. 14 39
Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL Zusammenfassung Eine perioperative Karenz der ASS/Clopidogrel-Medikation in der Phase der noch nicht endothelialisierten Stents erhöht signifikant das Risiko einer Stentthrombose mit plötzlichem Herztod, ihre Fortführung dagegen das einer klinisch relevanten Blutung im Operationsgebiet. Derzeit werden bei perkutanen koronaren Interventionen in bis zu 90 % der Fälle koronare Stents implantiert. Diese erfordern eine plättchenhemmende Kombi na - tion smedikation (Clopidogrel und Acetylsalicylsäure) mit typenabhängiger unterschiedlicher Therapiedauer (3 – 4 Wochen bei BMS bzw. 6 – 12 Monate bei DES). Circa 5 % dieser Patienten benötigen eine nicht kardiale Operation innerhalb des nächsten Jahres. Eine perioperative Karenz der ASS/Clopidogrel-Medikation in der Phase der noch nicht endothelialisierten Stents erhöht signifikant das Risiko einer Stentthrombose mit plötzlichem Herztod, ihre Fortführung dagegen das einer klinisch relevanten Blutung im Operationsgebiet. Bei Operationen mit ho hem Blutungsrisiko kann es von chirur gischer Seite her erforderlich sein, beide Medikamente abzusetzen. Bei hohem Thromboserisiko sollten beide Präparate, zu mindest aber Acetylsalicylsäure, bis zum Operationstag gegeben werden. Eine Regionalanästhesie ist fast immer kontraindiziert. Dieses derzeitige perioperative Procedere basiert zumeist auf Empfehlungen anästhesiologischer und kardiologischer Gesellschaften, die nicht alle klinischen Fragestellungen beantworten. Offen bleibt bei spielsweise, welches perioperative hämos ta seologische Management zu er - folgen hat, wenn schwere perioperative Blutungen unter ASS/Clopidogrel-Medikation auftreten. Bisher gibt es auch keine Empfehlungen, welches Procedere bei einem Patienten mit ASS-Resistenz unter perioperativer ASS-Monotherapie sinn - voll ist oder ob eine perioperative Umstellung („Bridging“) einer ASS/Clopidogrel- Medikation durchgeführt werden kann. Wenn eine eindeutige Indikation zur Fortführung der ASS/Clopidogrel-Medikation vorliegt, z.B. der Einbau eines „Drug- Eluting-Stents“ (DES) vor weniger als einem Jahr, und ein hohes perioperatives Blutungs risiko besteht, ist eine perioperative Umstellung („Bridging“) der plättchenhemmenden Medikation möglich. Hier kann die ASS/Clopidogrel-Medikation perioperativ durch intravenös applizierbare Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten mit kurzer Halbwertszeit, z.B. Tirofiban oder Eptifibatid, als alternative Plättchenhemmung ersetzt werden. Auch das venöse thromboembolische Risiko durch die jeweilige Operation (Exposition) ist zu berücksichtigen. Dazu ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen (NMH) in Dosierungen des Hochrisikobereichs anzuraten. 40 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
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