Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de
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Zusätzlich muss bei diesen <strong>Patienten</strong> die operative<br />
Maßnahme selbst (Exposition) bezüglich<br />
<strong>de</strong>s venösen thromboembolischen Risikos, z.B.<br />
tiefe Beinvenenthrombose o<strong>de</strong>r Lungenembolie,<br />
berücksichtigt wer<strong>de</strong>n [16]. Hierbei sollten<br />
nie<strong>de</strong>rmolekulare Heparine (NMH) in Dosierungen<br />
entsprechend <strong>de</strong>m hohen Risiko zum Einsatz<br />
kommen, z.B. Dalteparin (Fragmin ® -P Forte),<br />
Enoxaparin (Clexane 40 mg), Nadroparin nach<br />
Körpergewicht (Fraxiparin) o<strong>de</strong>r auch Certoparin<br />
(Mono-Embolex ® ).<br />
Das Ziel einer plättchenhemmen<strong>de</strong>n Therapie<br />
in <strong>de</strong>r perioperativen Phase ist es, das Risiko für<br />
koronare Ischämien, insbeson<strong>de</strong>re Stentthrombosen,<br />
zu reduzieren und das Risiko für schwerwiegen<strong>de</strong><br />
Blutungen nicht zusätzlich zu erhöhen.<br />
Diesbezüglich gibt es <strong>de</strong>rzeit aber kaum<br />
vali<strong>de</strong> Daten aus randomisierten klinischen Studien.<br />
Es wur<strong>de</strong>n jedoch bereits einige Fallsammlungen<br />
publiziert [10]. Außer<strong>de</strong>m stehen erste<br />
Daten eines <strong>de</strong>utschen Registers <strong>von</strong> 26 <strong>Patienten</strong><br />
aus München [Arbeitsgruppe um M. Spannagl]<br />
zur Verfügung. Diese Erfahrungen zeigen<br />
durchweg ein gutes klinisches Outcome<br />
<strong>de</strong>r betroffenen <strong>Patienten</strong>: We<strong>de</strong>r waren vermehrt<br />
perioperative Thromboembolien (arteriell<br />
und venös) noch schwerwiegen<strong>de</strong> Blutungen<br />
zu beobachten. Ein beson<strong>de</strong>rer Wert ist auf die<br />
<strong>de</strong>taillierte Aufklärung aller <strong>Patienten</strong> mit ASS/<br />
Clopidogrel-Medikation zu legen, da alle möglichen<br />
Umstellungsmaßnahmen <strong>de</strong>r plättchenhemmen<strong>de</strong>n<br />
Medikation <strong>de</strong>rzeit die Kriterien <strong>de</strong>s<br />
„Off-Label-Use“ erfüllen.<br />
Postoperatives Proce<strong>de</strong>re<br />
bei dringlichen Operationen<br />
Postoperativ und nach <strong>de</strong>m Ausschluss <strong>von</strong><br />
Blutungen wird die orale ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
fortgesetzt. Die Clopidogrel-Einnahme ist<br />
als „Loading-Dose“ mit 300 mg wie<strong>de</strong>r aufzunehmen,<br />
die Acetylsalicylsäure-Einnahme sollte<br />
mit 100 mg einsetzen [3, 15, 27]. Dabei ist<br />
eine möglichst frühe Wie<strong>de</strong>raufnahme <strong>de</strong>r ASS/<br />
Clopidogrel-Kombination anzustreben. Letztlich<br />
ist die Entscheidung dazu interdisziplinär zu<br />
treffen.<br />
Trotz fehlen<strong>de</strong>r prospektiver Daten bleibt festzuhalten,<br />
dass das postoperative thromboembolische<br />
Risiko höher als das Blutungsrisiko einzuschätzen<br />
zu sein scheint. Bei kardiologischen<br />
<strong>Patienten</strong> laufen mehr als 50 % aller Stentthrombosen<br />
<strong>unter</strong> <strong>de</strong>m Bild eines schweren akuten<br />
Myokardinfarkts mit hoher perioperativer Letalität<br />
und ohne klassische Vorwarnsymptomatik<br />
wie Angina pectoris ab. Die Mortalität ist sowohl<br />
bei kardiologischen als auch operativen <strong>Patienten</strong><br />
hoch und beträgt bis zu 20 % [11, 12, 19].<br />
Bei einem Verdacht auf eine akute Stentthrombose<br />
sollte <strong>de</strong>r Patient nach Stabilisierung <strong>de</strong>r<br />
Hämodynamik rasch an eine interventionelle kardiologische<br />
Einheit transferiert wer<strong>de</strong>n, wo die<br />
Möglichkeit zur PTCA und Wie<strong>de</strong>reröffnung <strong>de</strong>s<br />
thrombosierten Stents besteht.<br />
Zusätzlich muss bei diesen<br />
<strong>Patienten</strong> die operative<br />
Maßnahme selbst (Exposition)<br />
bezüglich <strong>de</strong>s venösen<br />
thromboembolischen Risikos,<br />
z.B. tiefe Beinvenenthrombose<br />
o<strong>de</strong>r Lungenembolie,<br />
berücksichtigt wer<strong>de</strong>n.<br />
Das Ziel einer plättchenhemmen<strong>de</strong>n<br />
Therapie in<br />
<strong>de</strong>r perioperativen Phase<br />
ist es, das Risiko für koronare<br />
Ischämien, insbeson<strong>de</strong>re<br />
Stentthrombosen, zu<br />
reduzieren und das Risiko<br />
für schwerwiegen<strong>de</strong> Blutungen<br />
nicht zusätzlich zu<br />
erhöhen.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 39