Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de
Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de
Ist das Thromboserisiko hoch, sollten Clopidogrel und Acetylsalicylsäure möglichst bis zum Operationstag weiter gegeben werden [3, 15, 27]. In den anderen Fällen kann die Clopidogrel-Medikation gestoppt und Acetylsalicylsäure (ASS) als Monotherapie perioperativ weiter verabreicht werden, wenn die aktuelle Blutungsanamnese negativ ist [27]. Unklar bleibt das Procedere bei Patient mit ASS- Resistenz unter perioperativer Monotherapie mit ASS oder mit hohem Blutungsrisiko und hohem thromboembolischen Risiko, z.B. nach Implantation eines „Drug-Eluting-Stents“ (DES) vor weniger als einem Jahr. In letzterem Fall bedeutet das Absetzen der ASS/Clopidogrel-Medikation ein sehr hohes Risiko einer Stentthrombose mit plötzlichem Herztod. Die perioperative Fortführung dagegen bringt eine sehr hohe Blutungsgefahr mit sich, die zu Transfusionspflichtigkeit (Massivtransfusion) und Gabe von Gerinnungsfaktorenkonzentraten führen kann. Tabelle 4: Perioperative Karenz von gerinnungs- hemmenden Substanzen vor Regionalanästhesien [DGAI (ÖGARI) 2005] Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterführung Vor Punktion/ Katheter entfernung Nach Punktion/ Katheter entfernung Unfraktionierte Heparine (UFH) (low dose) 4 Std. 1 Std. Unfraktionierte Heparine (UFH) (high dose) 4 Std. 1 Std. Niedermolekulare Heparine (UFH) (low dose) 10 – 12 Std. 2 – 4 Std. Niedermolekulare Heparine (NMH) (high dose) 24 Std. 2 – 4 Std. Fondaparinux ** 20 – 22 Std. 2 – 4 Std. Cumarine (Dicumarole) INR < 1,4 nach Katheter entfernung Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8 – 10 Std. 2 – 4 Std. Acetylsalicylsäure > 2 (3) Tage nach Katheter entfernung Clopidogrel > 7 Tage nach Katheter entfernung Ticlopidin > 10 Tage nach Katheter entfernung ** bei normaler Nierenfunktion, bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 50ml/min) 36–42 Std. Vascular Care 1/2008 Vol. 14 37
Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL Eine perioperative Umstellung auf Heparine bei Patienten mit koronaren Stents bietet keinen ausreichenden Schutz vor Stentthrombosen. Die ASS/Clopidogrel-Medikation kann perioperativ durch intravenös applizierbare Glyko protein(GP)-IIb/ IIIa-Antagonisten mit kurzer Halbwertszeit, z.B. Tirofiban oder Eptifibatid, als alternative Plättchenhemmung ersetzt werden. Daher erscheint eine perioperative Umstellung („Bridging“) einer ASS/Clopidogrel-Medikation sinnvoll [10]. Eine perioperative Umstellung auf Heparine bei Patienten mit koronaren Stents bietet keinen ausreichenden Schutz vor Stentthrombosen. Standardheparin (UFH) führt sogar zu einer Plättchenaktivierung und niedermolekulare Heparine (NMH) erreichen keine ausreichende Plättchenhemmung [35]. Daher stellt die Gabe von Heparinen (Gerinnungshemmung) keine Alternative zu einer ASS/Clopidogrel-Medikation (Plättchenhemmung) dar. Die ASS/Clopidogrel-Medikation kann perioperativ durch intravenös applizierbare Glykoprotein(GP)-IIb/IIIa-Antagonisten mit kurzer Halbwertszeit, z.B. Tirofiban oder Eptifibatid, als alternative Plättchenhemmung ersetzt werden. In der perioperativen Phase sollten nur kurz wirksame GP-IIb/IIIa-Antagonisten (Tirofiban, eptifibatid) eingesetzt werden. Tirofiban (Aggrastat ® ) ist ein synthetisches Nicht-Peptid und besitzt eine hohe GP-IIb/IIIa-Spezifität, eine Plasmahalbwertszeit von 90 Minuten und eine Wirkdauer von vier bis acht Stunden. Eptifibatid (Integrilin ® ), ein zyklisches Heptapeptid, weist ebenfalls eine hohe GP-IIb/IIIa-Spezifität bei einer Plasmahalbwertszeit von 150 Minuten und einer Wirkdauer von zwei bis vier Stunden auf. abciximab (Reopro ® ) verursacht eine Plättchenhemmung bis zu 48 Stunden nach Gabe – weit über seine Plasmahalbwertszeit hinaus – und scheidet daher als mögliche „Bridging“- substanz aus (Abb. 5). Bei nierenfunktionseingeschränkten Patienten ist der Einsatz von Eptifibatid (Integrilin ® ) wegen der geringeren renalen Elimination ( < 50 %) gegenüber Tirofiban zu bevorzugen. Die intra venös zu applizierende Dosis von Tirofiban be trägt 0,1 µg/kg/min aus einer kommerziellen Packungsgröße von 250 µg pro 1 ml Lösung. Eptifibatid ist mit 2 µg/kg/min, bei nierenfunk tionseingeschränkten Patienten mit 1 µg/kg/min, aus einer kommerziellen Packungsgröße von 2 g pro 1 ml Lösung intravenös über einen Perfusor zu verabreichen. Das bedeutet, für einen circa 70 bis 80 kg schweren Patienten wird pro Stunde eine Infusionsmenge von circa 14 ml Tirofiban oder ungefähr 5 ml Eptifibatid bzw. etwa 2,5 ml eptifibatid bei nierenfunktionseingeschränkten Patienten benötigt. 38 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
- Seite 1 und 2: Originalie Perioperatives Managemen
- Seite 3 und 4: Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTI
- Seite 5 und 6: Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTI
- Seite 7 und 8: Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTI
- Seite 9: Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTI
- Seite 13 und 14: Originalie JÜRGEN KOSCIELNY, INSTI
- Seite 15 und 16: Originalie [10] Broad L, Lee T, Con
Ist das Thromboserisiko hoch, sollten Clopidogrel<br />
und Acetylsalicylsäure möglichst bis zum Operationstag<br />
weiter gegeben wer<strong>de</strong>n [3, 15, 27]. In<br />
<strong>de</strong>n an<strong>de</strong>ren Fällen kann die Clopidogrel-Medikation<br />
gestoppt und Acetylsalicylsäure (ASS) als<br />
Monotherapie perioperativ weiter verabreicht<br />
wer<strong>de</strong>n, wenn die aktuelle Blutungsanamnese<br />
negativ ist [27].<br />
Unklar bleibt das Proce<strong>de</strong>re bei Patient mit ASS-<br />
Resistenz <strong>unter</strong> perioperativer Monotherapie mit<br />
ASS o<strong>de</strong>r mit hohem Blutungsrisiko und hohem<br />
thromboembolischen Risiko, z.B. nach Implantation<br />
eines „Drug-Eluting-Stents“ (DES) vor weniger<br />
als einem Jahr. In letzterem Fall be<strong>de</strong>utet<br />
das Absetzen <strong>de</strong>r ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
ein sehr hohes Risiko einer Stentthrombose mit<br />
plötzlichem Herztod. Die perioperative Fortführung<br />
dagegen bringt eine sehr hohe Blutungsgefahr<br />
mit sich, die zu Transfusionspflichtigkeit<br />
(Massivtransfusion) und Gabe <strong>von</strong> Gerinnungsfaktorenkonzentraten<br />
führen kann.<br />
Tabelle 4: Perioperative Karenz <strong>von</strong> gerinnungs-<br />
hemmen<strong>de</strong>n Substanzen vor Regionalanästhesien<br />
[DGAI (ÖGARI) 2005]<br />
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher<br />
Punktion bzw. Katheterführung<br />
Vor Punktion/<br />
Katheter entfernung<br />
Nach Punktion/<br />
Katheter entfernung<br />
Unfraktionierte Heparine (UFH) (low dose) 4 Std. 1 Std.<br />
Unfraktionierte Heparine (UFH) (high dose) 4 Std. 1 Std.<br />
Nie<strong>de</strong>rmolekulare Heparine (UFH) (low dose) 10 – 12 Std. 2 – 4 Std.<br />
Nie<strong>de</strong>rmolekulare Heparine (NMH) (high dose) 24 Std. 2 – 4 Std.<br />
Fondaparinux ** 20 – 22 Std. 2 – 4 Std.<br />
Cumarine (Dicumarole) INR < 1,4 nach Katheter entfernung<br />
Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8 – 10 Std. 2 – 4 Std.<br />
Acetylsalicylsäure > 2 (3) Tage nach Katheter entfernung<br />
Clopidogrel > 7 Tage nach Katheter entfernung<br />
Ticlopidin > 10 Tage nach Katheter entfernung<br />
** bei normaler Nierenfunktion, bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 50ml/min) 36–42 Std.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 37
Change language