Perioperatives Management von Patienten unter ... - Vascularcare.de
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Originalie<br />
<strong>Perioperatives</strong> <strong>Management</strong> <strong>von</strong><br />
<strong>Patienten</strong> <strong>unter</strong> ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin<br />
SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL<br />
PTCA<br />
Bare Metal Stent (BMS)<br />
Abbildung 1: Das „sensible Fenster“ (zeitlicher<br />
Bereich mit erhöhtem Risiko für Koronarienverschluss)<br />
nach <strong>unter</strong>schiedlichen Arten einer Koronarintervention<br />
Sirolimus Stent (1.Gen.)<br />
Paclitaxel Stent<br />
PTCA u. Paclitaxel Stent<br />
In <strong>de</strong>n letzten zehn Jahren hat sich die Stentimplantation<br />
zur Therapie <strong>de</strong>r ersten Wahl bei<br />
<strong>Patienten</strong> mit koronarer Herzkrankheit etabliert<br />
[4]. Verglichen mit einer PTCA (perkutane<br />
transluminale koronare Angioplastie) können<br />
Stents die Gesamtmortalität bei <strong>Patienten</strong> mit<br />
chroni scher koronarer Herzkrankheit und die<br />
Reinfarkt rate bei akutem Koronarsyndrom signifikant<br />
senken. Das Risiko <strong>de</strong>r Restenosierung mit<br />
Stent okklusion limitiert <strong>de</strong>n Langzeiterfolg einer<br />
Stent implantation. Diese basiert vorwiegend<br />
auf einer überschießen<strong>de</strong>n Neointima bildung<br />
[22, 28].<br />
Brachytherapy: „New“ Stents (DES)<br />
Karenz <strong>de</strong>r dualen<br />
Plättchen hemmung innerhalb<br />
<strong>de</strong>s sensiblen Fensters:<br />
hohes Risiko einer<br />
Stentthrombose (5–30 %)<br />
Die klinisch relevanten Restenoseraten liegen<br />
bei Bare-Metal-Stents (BMS) in einem Bereich<br />
<strong>von</strong> 10 bis 30 % (Abb. 1). Das Restenoserisiko<br />
ist abhängig vom individuellen Risikoprofil <strong>de</strong>s<br />
<strong>Patienten</strong> (z.B. Begleiterkrankungen wie Diabetes<br />
mellitus) und <strong>de</strong>m Stenttyp. Die so genannten<br />
Drug-Eluting-Stents (DES) senken die Re -<br />
stenosierungsrate auf 5 bis 10 % und reduzieren<br />
somit das Risiko für Rezidiveingriffe am Koronarsystem.<br />
Der Einsatz <strong>de</strong>r DES hat aber bislang<br />
we<strong>de</strong>r die Mortalitäts- noch die Myokardinfarktraten<br />
vermin<strong>de</strong>rn können [28]. Das Risiko<br />
einer Stentthrombose aller implantierten Stents<br />
beträgt 1 bis 2 % und ist ten<strong>de</strong>nziell bei DES<br />
sogar öfter beschrieben wor<strong>de</strong>n [26, 28].<br />
Da die Thrombozyten bei <strong>de</strong>r Entwicklung einer<br />
Stentthrombose die zentrale Rolle einnehmen,<br />
wird die in zahlreichen kardiologischen Studien<br />
geprüfte Kombinationstherapie <strong>von</strong> Acetylsalicylsäure<br />
mit Thienopyridinen, z.B. Clopidogrel,<br />
als beste medikamentöse Therapie empfohlen.<br />
Acetylsalicylsäure antagonisiert die Produktion<br />
<strong>von</strong> Thromboxan A2 (TXA2) durch Hemmung<br />
<strong>de</strong>r Cyclooxygenase 1 (COX-1). Die Thienopyridine<br />
(Ticlopidin und Clopidogrel) hemmen<br />
irreversibel die Bindung <strong>von</strong> ADP am P2Y12-<br />
Re zeptor <strong>de</strong>s Thrombozyten. Wegen schwerwiegen<strong>de</strong>r<br />
Nebenwirkungen (gastrointestinale<br />
Symptome, Neutropenie und thrombozytopenische<br />
Purpura) ist Ticlopidin durch das nebenwirkungsärmere<br />
Clopido grel ersetzt wor<strong>de</strong>n.<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Duale Plättchenhemmung in Monaten<br />
28 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
Die Dauer <strong>de</strong>r notwendigen Therapie richtet<br />
sich nach <strong>de</strong>m Stenttyp: BMS endothelialisieren<br />
typischerweise zwei bis sechs Wochen nach<br />
Implantation. DES reduzieren die Intimaproliferation<br />
und damit die Restenosierungsrate, aber<br />
verzögern die Stentendothelialisation. Die ESC-<br />
Leitlinien empfehlen daher nach BMS-Implantation<br />
die Gabe <strong>von</strong> Clopidogrel für drei bis vier<br />
Wochen und die Gabe <strong>von</strong> Acetylsalicylsäure<br />
lebenslang; bei DES wird Clopidogrel für sechs<br />
bis zwölf Monate und Acetylsalicylsäure ebenfalls<br />
lebenslang angeraten [30].<br />
Die amerikanischen Leitlinien geben nach<br />
BMS-Implantation die Gabe <strong>von</strong> Clopidogrel<br />
75 mg täglich für min<strong>de</strong>stens einen Monat an,<br />
falls kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Bei<br />
DES wird differenziert zwischen Sirolimus- (3<br />
Monate Clopidogrel) und Paclitaxel-Stentimplantation<br />
(6–12 Monate Clopidogrel bei <strong>Patienten</strong><br />
ohne hohem Blutungsrisiko) [2]. Von <strong>de</strong>r „Food<br />
and Drug Administration“ (FDA) wur<strong>de</strong> im<br />
Januar 2007 empfohlen, die Therapie mit Clopidogrel<br />
bei <strong>Patienten</strong> mit Drug-Eluting-Stents für<br />
zumin<strong>de</strong>st zwölf Monate fortzusetzen [15].<br />
Perioperative Situation:<br />
thromboembolisches Risiko<br />
Beson<strong>de</strong>rs <strong>Patienten</strong> mit zeitlich kurz zurückliegen<strong>de</strong>r<br />
Stentimplantation sind thromboembolisch<br />
gefähr<strong>de</strong>t. Allerdings liegt bis dato keine<br />
randomisierte Studie dazu vor. Eine einzige pros<br />
pektive Beobachtungsstudie konnte in Analogie<br />
zu <strong>de</strong>n vorliegen<strong>de</strong>n Fallberichten und <strong>de</strong>n retrospektiven<br />
Studien aufzeigen, dass, unabhängig<br />
<strong>von</strong> <strong>de</strong>r Stentart, <strong>Patienten</strong> mit einer Stentimplantation<br />
innerhalb <strong>de</strong>r letzten 35 Tage die<br />
höchste thromboembolische Komplikationsrate<br />
aufwiesen. Obgleich mehr als 80 % dieser <strong>Patienten</strong><br />
die ASS/Clopidogrel-Medikation bis einen<br />
Tag präoperativ fortführten und alle <strong>Patienten</strong><br />
Heparin erhielten, war die thromboembolische<br />
Komplikationsrate signifikant erhöht [31].<br />
Ab <strong>de</strong>m Jahr 2000 wur<strong>de</strong>n die ersten Kasuistiken<br />
und retrospektiven Studien publiziert, die<br />
einerseits <strong>von</strong> Myokardinfarkten und kardialen<br />
To<strong>de</strong>sfällen bei präoperativem Absetzen <strong>von</strong><br />
Thrombozytenfunktionshemmern und an<strong>de</strong>rerseits<br />
<strong>von</strong> schweren intraoperativen Blutungskomplikationen<br />
im Operationsgebiet bei Fortsetzung<br />
dieser Therapie berichteten [19, 32,<br />
34]. Immerhin benötigen circa 5 % <strong>de</strong>r <strong>Patienten</strong><br />
nach Stentimplantation innerhalb <strong>de</strong>s nächsten<br />
Jahres eine nicht kardiale Operation [31]. Daher<br />
ist die Verunsicherung in <strong>de</strong>r nicht kardiochirurgischen<br />
operativen Medizin groß. Im Folgen<strong>de</strong>n<br />
wer<strong>de</strong>n die klinische Problematik und Lösungsmöglichkeiten<br />
beschrieben.<br />
Tabelle 1: OP-Risikoeinschätzung: kardiales<br />
Thrombo embolierisiko (Disposition)<br />
An<strong>de</strong>re Faktoren (Disposition)<br />
Stentspezifische Faktoren<br />
- Stenttyp (BMS, DES)<br />
- Zeitpunkt <strong>de</strong>r Stentimplantation!<br />
- Anzahl, Lokalisation und Länge<br />
<strong>de</strong>r Stents<br />
Begleiterkrankungen (Cave: ASA-Kriterien)<br />
- Diabetes mellitus<br />
- Tumorhyperkoagulabilität<br />
- Niereninsuffizienz<br />
- niedrige kardiale Auswurffraktion<br />
Immerhin benötigen circa<br />
5 % <strong>de</strong>r <strong>Patienten</strong> nach<br />
Stent implantation innerhalb<br />
<strong>de</strong>s nächsten Jahres eine<br />
nicht kardiale Operation.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 29
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Der Zeitpunkt <strong>de</strong>r Stentimplantation und die<br />
Stentart haben große Be<strong>de</strong>utung für die thromboembolische<br />
Komplikationsrate. So sind die<br />
DES mit einem höheren Risiko für eine Stentthrombose<br />
verbun<strong>de</strong>n als die BMS (Tab. 1). In<br />
Fallberichten wur<strong>de</strong>n <strong>Patienten</strong> beschrieben,<br />
die Stentthrombosen nach Implantation eines<br />
DES erlitten, während bei <strong>de</strong>nselben <strong>Patienten</strong><br />
implantierte BMS offen blieben [26]. Am häufigsten<br />
treten Myokardinfarkte durch Stentthrombosen<br />
in <strong>de</strong>r frühen postoperativen Phase<br />
und fast niemals intraoperativ auf.<br />
Die 2002 publizierten Empfehlungen <strong>de</strong>r ACC<br />
(American College of Cardiology) basieren nur<br />
auf vereinzelten Fallberichten und einer retrospektiven<br />
Studie [1]. Danach ist nach koronarer<br />
Stentimplantation ein operativer Eingriff zumin<strong>de</strong>st<br />
um zwei Wochen, am besten um vier bis<br />
sechs Wochen zu verschieben. Aktueller sind die<br />
ESC-Leitlinien (European Society of Cardiology)<br />
aus <strong>de</strong>m Jahr 2005 [30]: Bei <strong>Patienten</strong>, die vor<br />
einem dringlichen nicht kardiochirurgischen Eingriff<br />
stehen, sollen DES nicht implantiert wer<strong>de</strong>n.<br />
Hier wer<strong>de</strong>n BMS empfohlen.<br />
Diesbezüglich bleibt zu<br />
hinterfragen, ob bei notwendiger<br />
präoperativer<br />
Koronarintervention eine<br />
PTCA ohne Stentimplantation<br />
erfolgen sollte, um<br />
die thromboembolischen<br />
Komplikationen nach DES-<br />
Implantation zu vermei<strong>de</strong>n.<br />
Diesbezüglich bleibt zu hinterfragen, ob bei notwendiger<br />
präoperativer Koronarintervention eine<br />
PTCA ohne Stentimplantation erfolgen sollte,<br />
um die thromboembolischen Komplikationen<br />
nach DES-Implantation zu vermei<strong>de</strong>n.<br />
Tabelle 2: Inzi<strong>de</strong>nz perioperativer Ereignisse in<br />
Abhängigkeit <strong>von</strong> <strong>de</strong>r Art <strong>de</strong>s Eingriffs (Exposition) [13]<br />
Operative Eingriffe (Exposition)<br />
- Notfall-Operation beson<strong>de</strong>rs bei älteren<br />
<strong>Patienten</strong><br />
- Operationen an <strong>de</strong>r Aorta und periphere<br />
gefäßchirurgische Eingriffe<br />
- ausge<strong>de</strong>hnte Operationen mit großen<br />
Volumenverschiebungen<br />
- intraperitoneale und intrathorakale Eingriffe<br />
- Carotis-Thrombenartherektomie<br />
- orthopädische Eingriffe, HNO-OP<br />
- Prostata-OP, gynäkologische OP<br />
- endoskopische Interventionen<br />
- oberflächliche Biopsien<br />
- Augenoperationen (z.B. Katarakt-OP`s)<br />
Inzi<strong>de</strong>nz perioperativer kardialer Ereignisse<br />
(kardiovaskulärer Tod und nicht tödlicher<br />
Myokardinfarkt)<br />
Hohes Risiko:<br />
5 %<br />
Mittleres Risiko:<br />
1 % < 5 %<br />
Geringes Risiko:<br />
< 1 %<br />
30 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
Die Arbeitsgruppe um Auerbach empfiehlt<br />
aufgrund retrospektiver Daten eine PTCA<br />
ohne Stenting bei <strong>Patienten</strong>, die innerhalb <strong>de</strong>r<br />
nächsten sechs Wochen operiert wer<strong>de</strong>n [7, 9].<br />
Des Weiteren zeigten die bereits 1999 <strong>von</strong><br />
Posner publizierten Daten, dass nach alleiniger<br />
PTCA erst nach 90 Tagen ein Vorteil gegenüber<br />
<strong>de</strong>n <strong>Patienten</strong> ohne Revaskularisation zu erwarten<br />
ist [29].<br />
Somit hat die Wahl <strong>de</strong>s optimalen Zeitpunkts<br />
zwischen Stentimplantation und Operation<br />
eine wesentliche Be<strong>de</strong>utung für <strong>de</strong>n <strong>Patienten</strong>.<br />
Erfolgt eine Operation sehr früh nach <strong>de</strong>r Stentimplantation,<br />
geht dies mit einer erhöhten<br />
Rate thromboembolischer Ereignisse, insbeson<strong>de</strong>re<br />
Stentthrombosen, einher. An<strong>de</strong>rerseits<br />
nehmen mit zunehmen<strong>de</strong>m zeitlichen Abstand<br />
zur Implantation das Risiko einer Restenose<br />
und damit das Risiko perioperativer ischämischer<br />
Ereignisse zu.<br />
Perioperative Situation:<br />
Blutungsrisiko<br />
Eine <strong>de</strong>r größten prospektiv randomisierten kardiologischen<br />
Studien, die <strong>de</strong>n Vorteil einer Kombinationstherapie<br />
<strong>von</strong> Acetylsalicylsäure und<br />
Clopidogrel gegenüber einer Monotherapie bei<br />
akutem Koronarsyndrom aufzeigte [37], bewies,<br />
dass neben <strong>de</strong>m Thromboserisiko auch das Blutungsrisiko,<br />
allerdings nicht die Rate <strong>de</strong>r lebensbedrohlichen<br />
Blutungskomplikationen, erhöht<br />
war. Jedoch ließ sich bei <strong>de</strong>njenigen <strong>Patienten</strong>,<br />
bei <strong>de</strong>nen Clopidogrel mehr als fünf Tage vor<br />
<strong>de</strong>m operativen Eingriff abgesetzt wur<strong>de</strong>, keine<br />
erhöhte Ten<strong>de</strong>nz zu schweren Blutungen nachweisen<br />
[37].<br />
Zusätzlich sind <strong>Patienten</strong> mit symptomatischer<br />
koronarer Herzerkrankung und mehrfachen kardiovaskulären<br />
Risikofaktoren durch die operative<br />
Maßnahme selbst (Exposition) für perioperative<br />
arterielle und auch venöse Thromboembolien<br />
gefähr<strong>de</strong>t (Tab. 2).<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 31
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In bisherigen Studien<br />
ist ein Zusammenhang<br />
zwischen <strong>de</strong>m perioperativen<br />
Einsatz <strong>von</strong><br />
Thienopyridinen, z.B.<br />
Clopidogrel, und einem<br />
erhöhten Blutungsrisiko<br />
beschrieben wor<strong>de</strong>n.<br />
Die meisten Daten dazu fin<strong>de</strong>n sich in <strong>de</strong>r Kardiochirurgie.<br />
In Abhängigkeit <strong>von</strong> <strong>de</strong>r Dauer <strong>de</strong>r<br />
präoperativen Karenz <strong>von</strong> Clopidogrel können<br />
<strong>unter</strong>schiedliche klinische Variablen wie Fremdblutbedarf,<br />
Beatmungsdauer und Krankenhausaufenthalt<br />
signifikant erhöht bzw. verlängert<br />
sein [5]. In einer prospektiven Beobachtungsstudie<br />
<strong>von</strong> VicenzI zeigte sich, dass die Komplikationen<br />
im Wesentlichen kardialer Natur waren,<br />
nur zwei signifikante Blutungskomplikationen<br />
auftraten und diese nicht lebensbedrohlich<br />
waren [31]. Daraus kann abgeleitet wer<strong>de</strong>n, dass<br />
in Abhängigkeit vom Zeitpunkt <strong>de</strong>s Absetzens<br />
<strong>von</strong> Clopidogrel vor einem chirurgischen Eingriff<br />
die Blutungskomplikationsrate zwar höher, aber<br />
im Vergleich zur Komplikationsrate durch Stentthrombosen<br />
bei vorzeitigem Absetzen <strong>de</strong>r ASS/<br />
Clopidogrel-Medikation eher niedriger war.<br />
In bisherigen Studien ist ein Zusammenhang<br />
zwischen <strong>de</strong>m perioperativen Einsatz <strong>von</strong><br />
Thienopyridinen, z.B. Clopidogrel, und einem<br />
erhöhten Blutungsrisiko beschrieben wor<strong>de</strong>n.<br />
Die Daten aus kleineren Untersuchungen, in<br />
<strong>de</strong>nen <strong>Patienten</strong> innerhalb <strong>von</strong> sieben Tagen vor<br />
aorto koronarer Bypass (ACB)-Operation Clopidogrel<br />
einnahmen, ergaben eine erhöhte Transfusionsrate<br />
und die Notwendigkeit erneuter chirurgischer<br />
Eingriffe zur Blutungskontrolle [36]. In<br />
einer größeren Studie mit insgesamt 2.359 <strong>Patienten</strong><br />
zeigte sich in <strong>de</strong>r Gruppe, die mit Clopidogrel<br />
innerhalb <strong>von</strong> sieben Tagen vor ACB-OP<br />
behan<strong>de</strong>lt wur<strong>de</strong> (n=415), eine zwei- bis dreifach<br />
erhöhte Rate notwendiger Transfusionen<br />
<strong>von</strong> Thrombozyten- o<strong>de</strong>r Erythrozytenkonzentraten<br />
und ein fünffach höheres Risiko für erneute<br />
operative Eingriffe zur Blutungskontrolle [20]. In<br />
einer weiteren Untersuchung mit kardiochirurgischen<br />
<strong>Patienten</strong> bestätigte sich nach Anpassung<br />
<strong>von</strong> relevanten Einflussfaktoren ein bis zu fünffach<br />
erhöhtes Blutungsrisiko ohne Unterschied<br />
in <strong>de</strong>r Mortalität [21].<br />
Tabelle 3: OP-Risikoeinschätzung: Blutung [27]<br />
Operative Eingriffe<br />
- Eingriffe an parenchymatösen<br />
Organen wie Leber, Lunge usw.<br />
- intrakranielle und spinale Eingriffe<br />
- abdominelle Aortenaneurysmen<br />
- Augenhintergrund-Operationen<br />
- urologische Eingriffe<br />
Hohes Risiko:<br />
20 – 80 %<br />
+ Disposition:<br />
positive Blutungsanamnese<br />
32 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
Für Blutungskomplikationen und ihre Auswirkungen<br />
auf die Mortalität liegen im nicht kardiochirurgischen<br />
Bereich <strong>de</strong>rzeit keine Daten aus prospektiv<br />
randomisierten Studien vor. Dennoch ließ<br />
sich bereits jetzt feststellen, dass interventionelle<br />
Maßnahmen wie Bronchoskopien mit Biopsien<br />
das Risiko für schwere Blutungen stark erhöhen.<br />
In <strong>de</strong>r betreffen<strong>de</strong>n Untersuchung mit insgesamt<br />
48 transbronchial biopsierten <strong>Patienten</strong><br />
kam es <strong>unter</strong> einer ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
bei 100 % <strong>de</strong>r <strong>Patienten</strong>, <strong>unter</strong> Clopidogrel bei<br />
88 % <strong>de</strong>r <strong>Patienten</strong> und in <strong>de</strong>r Kontrollgruppe<br />
ohne Plättchenhemmung bei 3,4 % zu schweren<br />
Blutungen [14]. Daher ist die Durchführung <strong>von</strong><br />
Operationen mit bereits erhöhtem Blutungsrisiko<br />
(Exposition) <strong>unter</strong> einer ASS/Clopidogrel-Kombination<br />
o<strong>de</strong>r auch alleiniger Clopidogrel-Medikation<br />
(Disposition) – auch ohne prospektive kontrollierte<br />
Daten – aus klinischer Sicht als sehr<br />
problematisch bezüglich <strong>de</strong>s Gesamtblutungsrisikos<br />
einzustufen (Tab. 3).<br />
Die solitäre Acetylsalicylsäure-Medikation mit<br />
100 mg stellt grundsätzlich keine Kontraindikation<br />
für chirurgische Eingriffe dar, wenn die<br />
aktuelle Blutungsanamnese negativ ist [23].<br />
Proce<strong>de</strong>re vor Operationen<br />
Alle beteiligten Ärzte (Operateur, Kardiologe,<br />
Hämostaseologe und Anästhesist) wägen<br />
das Risiko einer Stentthrombose gegen das<br />
einer operativ bedingten Blutung ab. Um be -<br />
son<strong>de</strong>rs das Vorgehen bei Einzelfallentscheidungen<br />
zu erleichtern, sind <strong>de</strong>n vorausgehen<strong>de</strong>n<br />
Abschnitten dieses Beitrags die Faktoren Blutungsrisiko<br />
und perioperatives Stentthromboserisiko<br />
gegenüber gestellt wor<strong>de</strong>n. Elektive<br />
Operationen sollen erst nach Beendigung <strong>de</strong>r<br />
ASS/Clopidogrel-Medikation durchgeführt wer<strong>de</strong>n.<br />
Bei dringlichen Operationen muss individuell<br />
entschie<strong>de</strong>n wer<strong>de</strong>n. Eine Karenz <strong>de</strong>r ASS/<br />
Clopidogrel-Medikation ist bei Akutoperationen<br />
nicht möglich (Abb. 2).<br />
Abbildung 2: Algorithmus zum<br />
perioperativen Proce<strong>de</strong>re [10]<br />
Daher ist die Durchführung<br />
<strong>von</strong> Operationen mit bereits<br />
erhöhtem Blutungsrisiko<br />
(Ex position) <strong>unter</strong> einer ASS/<br />
Clopidogrel-Kombination<br />
o<strong>de</strong>r auch alleiniger Clopidogrel-Medikation<br />
(Disposition)<br />
– auch ohne prospektive<br />
kon trollierte Daten – aus klinischer<br />
Sicht als sehr problematisch<br />
bezüglich <strong>de</strong>s<br />
Ge samt blutungsrisikos einzustufen.<br />
Eine ASS/Clopidogrel-Medikation wird in <strong>de</strong>n<br />
nationalen Empfehlungen <strong>de</strong>r Fachgesellschaften<br />
für Anästhesie als Kontraindikation für die Durchführung<br />
<strong>von</strong> blutungsriskanten regionalanästhesiologischen<br />
Blocka<strong>de</strong>n angeführt [17, 18, 25].<br />
Nicht kardiochirurgische Operation<br />
Notfall Dringlich (semi-elektiv) Elektiv<br />
OP-Freigabe<br />
Einzelfallentscheidung<br />
Abwarten!<br />
> En<strong>de</strong> <strong>de</strong>r Clopidogrel-Gabe<br />
Thrombose<br />
ASS<br />
Clopidogrel<br />
ASS<br />
Clopidogrel<br />
Blutung<br />
ASS<br />
Clopidogrel<br />
Modifiziert nach Metzler Anästhesist 2007<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 33
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Eine aktuelle Orientierung zur perioperativen<br />
Problematik einer ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
bei Koronarstents bieten die kardiologischen<br />
Empfehlungen <strong>de</strong>r ACC (American College of<br />
Cardiology) gemeinsam mit weiteren Fachgesellschaften<br />
[3]:<br />
1. Bei <strong>Patienten</strong>, bei <strong>de</strong>nen in <strong>de</strong>n nächsten<br />
zwölf Monaten chirurgische Eingriffe zu er -<br />
warten sind, sollen BMS implantiert wer<strong>de</strong>n.<br />
2. Elektive Eingriffe sind bis zur Beendigung<br />
<strong>de</strong>r Clopidogrel-Gabe zu verschieben, z.B.<br />
zwölf Monate bei DES.<br />
3. Wenn operative Eingriffe ein Absetzen einer<br />
ASS/Clopidogrel-Medikation erfor<strong>de</strong>rn, z.B.<br />
hohes Blutungsrisiko, soll – wenn möglich –<br />
zumin<strong>de</strong>st Acetylsalicylsäure weiter gegeben<br />
wer<strong>de</strong>n.<br />
4. Das Problem lebensbedrohlicher Thromboembolien<br />
mit plötzlichem Herztod bei vorzeitigem<br />
Absetzen einer ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
nach Koronarstentimplantation muss <strong>de</strong>n<br />
verantwortlichen Ärzten bewusst sein.<br />
Proce<strong>de</strong>re bei Akutoperationen<br />
und klinischer Blutung<br />
Bei Akutoperationen muss das gesamte Operationsteam<br />
auf das durch die ASS/Clopidogrel-<br />
Medikation signifikant erhöhte Blutungsrisiko<br />
vorbereitet sein (Abb. 3).<br />
Tritt <strong>unter</strong> ASS eine klinisch relevante Blutung<br />
auf, ist die erste Behandlungsoption die Gabe<br />
<strong>de</strong>s synthetischen Vasopressin-Analogons<br />
DDAVP (Minirin parenteral ® ). DDAVP führt u.a.<br />
zu einer gesteigerten Mobilisierung <strong>de</strong>s <strong>von</strong>-<br />
Willebrand-Faktors aus <strong>de</strong>m Endothel und damit<br />
zu einer Erhöhung <strong>de</strong>r Thrombozytenadhäsion/-<br />
aggregation. Des Weiteren ist <strong>de</strong>r Einsatz <strong>von</strong><br />
Antifibrinolytika wie Tranexamsäure zur Reduktion<br />
intraoperativer Blutungen möglich [8, 24].<br />
Bei starken unstillbaren Blutungen sollten min<strong>de</strong>stens<br />
zwei Thrombozytenapherese-Konzentrate<br />
transfundiert o<strong>de</strong>r sogar NovoSeven ® (90<br />
µg/kg KG) infundiert wer<strong>de</strong>n.<br />
Abbildung 3: Proce<strong>de</strong>re: Akutoperationen<br />
Unter ASS-Clopidogrel:<br />
- Desmopressin (DDAVP) möglich<br />
(0,3 µg/kg KG als Kurzinfusion maximal 3 x mit Intervallen <strong>von</strong> 8 Std.)<br />
- Thombozytenkonzentrate bereitstellen<br />
Persistieren<strong>de</strong> perioperative Blutung:<br />
- Antifibrinolytika (Tranexamsäure)<br />
- rFVIIa ()<br />
- vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat (mit Kortison) ()<br />
34 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
Die Plättchenhemmung durch Acetylsalicylsäure<br />
und Thienopyridine, z.B. Clopidogrel, ist<br />
irreversibel. Sie kann nur durch Bildung einer<br />
neuen Thrombozytenpopulation o<strong>de</strong>r durch<br />
die Gabe <strong>von</strong> Thrombozytenkonzentraten aufgehoben<br />
wer<strong>de</strong>n. Bei Gesun<strong>de</strong>n beträgt die<br />
Dauer <strong>de</strong>r Wie<strong>de</strong>rherstellung einer normalen<br />
Plättchenfunktion etwa drei bis sieben Tage.<br />
Zur Prophylaxe einer erhöhten intraoperativen<br />
Blutungsneigung <strong>unter</strong> <strong>de</strong>m Einfluss einer plättchenhemmen<strong>de</strong>n<br />
Medikation, insbeson<strong>de</strong>re<br />
clopidogrel, können Thromboyztenkonzentrate,<br />
auch in Kombination mit DDAVP, verabreicht<br />
wer<strong>de</strong>n. Bereits durch die alleinige Gabe <strong>von</strong><br />
Thrombozytenkonzentraten ist das Risiko einer<br />
Stentthrombose erhöht. Daher sollte bei <strong>de</strong>n<br />
betroffenen <strong>Patienten</strong> ein intensives perioperatives<br />
Monitoring erfolgen.<br />
„Point-of-care“-Tests (PFA-100, Multiplate,<br />
IMPACT) wer<strong>de</strong>n zunehmend eingesetzt, um die<br />
perioperative Thrombozytenfunktion zu beurteilen<br />
und damit das Risiko sowohl für thrombotische<br />
als auch für Blutungskomplikationen einzuschätzen<br />
[23].<br />
Proce<strong>de</strong>re bei<br />
elektiven Operationen<br />
Elektive Operationen sollten nach Beendigung<br />
<strong>de</strong>r plättchenhemmen<strong>de</strong>n Kombinationstherapie<br />
terminiert wer<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong>n Leitlinien <strong>de</strong>r amerikanischen<br />
Gesellschaft für Kardiologie (ACC/AHA)<br />
wird empfohlen, elektive Operationen möglichst<br />
erst nach einem Zeitraum <strong>von</strong> vier Wochen<br />
nach Implantation unbeschichteter Stents (BMS)<br />
durchzuführen [13]. Da die Inzi<strong>de</strong>nz späterer<br />
Stentthrombosen nach Implantation medikamentenbeschichteter<br />
Stents (DES) aufgrund <strong>de</strong>ren<br />
verzögerten Endothelialisierung erhöht ist, ist für<br />
einen längeren Zeitraum (bis zu 12 Monaten)<br />
mit einem hohen Risiko für perioperative Stentthrombosen<br />
zu rechnen [6]. Eine ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
sollte daher min<strong>de</strong>stens für<br />
sechs bis zwölf Monate nach Implantation <strong>von</strong><br />
„Drug-Eluting-Stents“ (DES) verabreicht wer<strong>de</strong>n;<br />
elektive Operationen sind erst nach diesem Zeitraum<br />
anzusetzen.<br />
Die Plättchenhemmung<br />
durch Acetylsalicylsäure<br />
und Thienopyridine, z.B.<br />
Clopidogrel, ist irreversibel.<br />
In Einzelfällen, insbeson<strong>de</strong>re bei persistieren<strong>de</strong>r<br />
o<strong>de</strong>r gar lebensbedrohlicher Blutung, kann eine<br />
Blutstillung durch <strong>de</strong>n rekombinanten Faktor VIIa<br />
(rFVIIa) erreicht wer<strong>de</strong>n [33].<br />
In Einzelfällen, insbeson<strong>de</strong>re<br />
bei persistieren<strong>de</strong>r o<strong>de</strong>r gar<br />
lebensbedrohlicher Blutung,<br />
kann eine Blutstillung durch<br />
<strong>de</strong>n rekombinanten Faktor<br />
VIIa (rFVIIa) erreicht wer<strong>de</strong>n.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 35
Originalie<br />
JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin<br />
SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL<br />
Abbildung 4: Proce<strong>de</strong>re: elektive dringliche Operationen<br />
Elektiv-OP<br />
Stehen früher geplante Operationen bevor, sind<br />
bevorzugt unbeschichtete Stents zu verwen<strong>de</strong>n.<br />
Bei dringlichen Operationen und <strong>Patienten</strong> mit<br />
stabiler koronarer Herzerkrankung kann eine<br />
PTCA bzw. eine optimierte perioperative medikamentöse<br />
Therapie in Erwägung gezogen wer<strong>de</strong>n<br />
und gegebenenfalls eine Stentversorgung in<br />
ausreichen<strong>de</strong>m postoperativen Intervall stattfin<strong>de</strong>n<br />
(Abb. 4) [27].<br />
Dagegen scheint ein klinischer Vorteil durch<br />
präoperative revaskularisieren<strong>de</strong> Maßnahmen<br />
bei kardial instabilen <strong>Patienten</strong>, z.B. mit kardiogenem<br />
Schock, instabiler Angina pectoris o<strong>de</strong>r<br />
Hauptstammstenosen, zu bestehen. Hierzu fehlen<br />
aber ebenfalls prospektive Daten.<br />
Dringliche OP<br />
Proce<strong>de</strong>re bei<br />
dringlichen Operationen<br />
Bei dringlichen Operationen ist individuell wie<br />
folgt zu <strong>unter</strong>schei<strong>de</strong>n [27]:<br />
Ist das Blutungsrisiko sehr hoch, z.B. bei urologischen<br />
o<strong>de</strong>r intrakraniellen Eingriffen sowie Operationen<br />
an parenchymatösen Organen, und das<br />
thromboembolische Risiko gering, können Clopidogrel<br />
und Acetylsalicylsäure abgesetzt wer<strong>de</strong>n<br />
[3, 15, 27].<br />
Clopidogrel inhibiert <strong>de</strong>n ADP (P2Y12)-Rezeptor<br />
für Thrombozyten irreversibel und kann<br />
weit über seine Plasmahalbwertszeit hinaus<br />
eine relevante Plättchenhemmung bewirken.<br />
Etwa sieben Tage nach Absetzen wird eine<br />
F unktionstüchtigkeit <strong>von</strong> 50 % <strong>de</strong>r Thrombozyten<br />
wie<strong>de</strong>rerlangt (Tab. 4). Acetylsalicylsäure<br />
hemmt die Cyclooxygenase irreversibel, so dass<br />
die Funktionsfähigkeit <strong>de</strong>r Thrombozyten <strong>von</strong><br />
ihrer Neubildung abhängt. Bei physiologischer<br />
Knochen marksfunktion wer<strong>de</strong>n etwa 10 % <strong>de</strong>r<br />
Thrombozyten pro Tag ersetzt, d.h. vier bis<br />
fünf Tage nach Absetzen <strong>von</strong> Acetylsalicylsäure<br />
weisen etwa 50 % <strong>de</strong>r Thrombozyten eine normale<br />
Funktion auf (Tab. 4).<br />
Hohes perioperatives Blutungsrisiko<br />
Indikation zur Karenz <strong>de</strong>r Clopidogrel/ASS-Medikation<br />
Hohes/Mittleres perioperatives arterielles Thromboembolierisiko<br />
>_ 30 Tage<br />
< 30 Tage<br />
„Drug Eluting Stent“ „Bare Metal Stent“ PTCA<br />
Min<strong>de</strong>stabstand: Koronarintervention zur geplanten OP<br />
mit Absetzen <strong>de</strong>r Clopidogrel/ASS-Medikation<br />
6 – 12 Monate 4 – 6 Wochen 1 Woche<br />
36 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
Ist das Thromboserisiko hoch, sollten Clopidogrel<br />
und Acetylsalicylsäure möglichst bis zum Operationstag<br />
weiter gegeben wer<strong>de</strong>n [3, 15, 27]. In<br />
<strong>de</strong>n an<strong>de</strong>ren Fällen kann die Clopidogrel-Medikation<br />
gestoppt und Acetylsalicylsäure (ASS) als<br />
Monotherapie perioperativ weiter verabreicht<br />
wer<strong>de</strong>n, wenn die aktuelle Blutungsanamnese<br />
negativ ist [27].<br />
Unklar bleibt das Proce<strong>de</strong>re bei Patient mit ASS-<br />
Resistenz <strong>unter</strong> perioperativer Monotherapie mit<br />
ASS o<strong>de</strong>r mit hohem Blutungsrisiko und hohem<br />
thromboembolischen Risiko, z.B. nach Implantation<br />
eines „Drug-Eluting-Stents“ (DES) vor weniger<br />
als einem Jahr. In letzterem Fall be<strong>de</strong>utet<br />
das Absetzen <strong>de</strong>r ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
ein sehr hohes Risiko einer Stentthrombose mit<br />
plötzlichem Herztod. Die perioperative Fortführung<br />
dagegen bringt eine sehr hohe Blutungsgefahr<br />
mit sich, die zu Transfusionspflichtigkeit<br />
(Massivtransfusion) und Gabe <strong>von</strong> Gerinnungsfaktorenkonzentraten<br />
führen kann.<br />
Tabelle 4: Perioperative Karenz <strong>von</strong> gerinnungs-<br />
hemmen<strong>de</strong>n Substanzen vor Regionalanästhesien<br />
[DGAI (ÖGARI) 2005]<br />
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher<br />
Punktion bzw. Katheterführung<br />
Vor Punktion/<br />
Katheter entfernung<br />
Nach Punktion/<br />
Katheter entfernung<br />
Unfraktionierte Heparine (UFH) (low dose) 4 Std. 1 Std.<br />
Unfraktionierte Heparine (UFH) (high dose) 4 Std. 1 Std.<br />
Nie<strong>de</strong>rmolekulare Heparine (UFH) (low dose) 10 – 12 Std. 2 – 4 Std.<br />
Nie<strong>de</strong>rmolekulare Heparine (NMH) (high dose) 24 Std. 2 – 4 Std.<br />
Fondaparinux ** 20 – 22 Std. 2 – 4 Std.<br />
Cumarine (Dicumarole) INR < 1,4 nach Katheter entfernung<br />
Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8 – 10 Std. 2 – 4 Std.<br />
Acetylsalicylsäure > 2 (3) Tage nach Katheter entfernung<br />
Clopidogrel > 7 Tage nach Katheter entfernung<br />
Ticlopidin > 10 Tage nach Katheter entfernung<br />
** bei normaler Nierenfunktion, bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 50ml/min) 36–42 Std.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 37
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SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL<br />
Eine perioperative Umstellung<br />
auf Heparine bei <strong>Patienten</strong><br />
mit koronaren Stents<br />
bietet keinen ausreichen<strong>de</strong>n<br />
Schutz vor Stentthrombosen.<br />
Die ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
kann perioperativ<br />
durch intravenös applizierbare<br />
Glyko protein(GP)-IIb/<br />
IIIa-Antagonisten mit kurzer<br />
Halbwertszeit, z.B. Tirofiban<br />
o<strong>de</strong>r Eptifibatid, als alternative<br />
Plättchenhemmung<br />
ersetzt wer<strong>de</strong>n.<br />
Daher erscheint eine perioperative Umstellung<br />
(„Bridging“) einer ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
sinnvoll [10]. Eine perioperative Umstellung auf<br />
Heparine bei <strong>Patienten</strong> mit koronaren Stents bietet<br />
keinen ausreichen<strong>de</strong>n Schutz vor Stentthrombosen.<br />
Standardheparin (UFH) führt sogar zu<br />
einer Plättchenaktivierung und nie<strong>de</strong>rmolekulare<br />
Heparine (NMH) erreichen keine ausreichen<strong>de</strong><br />
Plättchenhemmung [35]. Daher stellt die Gabe<br />
<strong>von</strong> Heparinen (Gerinnungshemmung) keine<br />
Alternative zu einer ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
(Plättchenhemmung) dar.<br />
Die ASS/Clopidogrel-Medikation kann perioperativ<br />
durch intravenös applizierbare Glykoprotein(GP)-IIb/IIIa-Antagonisten<br />
mit kurzer<br />
Halbwertszeit, z.B. Tirofiban o<strong>de</strong>r Eptifibatid,<br />
als alternative Plättchenhemmung ersetzt wer<strong>de</strong>n.<br />
In <strong>de</strong>r perioperativen Phase sollten nur<br />
kurz wirksame GP-IIb/IIIa-Antagonisten (Tirofiban,<br />
eptifibatid) eingesetzt wer<strong>de</strong>n. Tirofiban<br />
(Aggrastat ® ) ist ein synthetisches Nicht-Peptid<br />
und besitzt eine hohe GP-IIb/IIIa-Spezifität, eine<br />
Plasmahalbwertszeit <strong>von</strong> 90 Minuten und eine<br />
Wirkdauer <strong>von</strong> vier bis acht Stun<strong>de</strong>n. Eptifibatid<br />
(Integrilin ® ), ein zyklisches Heptapeptid, weist<br />
ebenfalls eine hohe GP-IIb/IIIa-Spezifität bei<br />
einer Plasmahalbwertszeit <strong>von</strong> 150 Minuten und<br />
einer Wirkdauer <strong>von</strong> zwei bis vier Stun<strong>de</strong>n auf.<br />
abciximab (Reopro ® ) verursacht eine Plättchenhemmung<br />
bis zu 48 Stun<strong>de</strong>n nach Gabe – weit<br />
über seine Plasmahalbwertszeit hinaus – und<br />
schei<strong>de</strong>t daher als mögliche „Bridging“- substanz<br />
aus (Abb. 5).<br />
Bei nierenfunktionseingeschränkten <strong>Patienten</strong><br />
ist <strong>de</strong>r Einsatz <strong>von</strong> Eptifibatid (Integrilin ® )<br />
wegen <strong>de</strong>r geringeren renalen Elimination<br />
( < 50 %) gegenüber Tirofiban zu bevorzugen.<br />
Die intra venös zu applizieren<strong>de</strong> Dosis <strong>von</strong> Tirofiban<br />
be trägt 0,1 µg/kg/min aus einer kommerziellen<br />
Packungsgröße <strong>von</strong> 250 µg pro 1 ml<br />
Lösung. Eptifibatid ist mit 2 µg/kg/min, bei<br />
nierenfunk tionseingeschränkten <strong>Patienten</strong> mit<br />
1 µg/kg/min, aus einer kommerziellen Packungsgröße<br />
<strong>von</strong> 2 g pro 1 ml Lösung intravenös über<br />
einen Perfusor zu verabreichen. Das be<strong>de</strong>utet,<br />
für einen circa 70 bis 80 kg schweren <strong>Patienten</strong><br />
wird pro Stun<strong>de</strong> eine Infusionsmenge <strong>von</strong> circa<br />
14 ml Tirofiban o<strong>de</strong>r ungefähr 5 ml Eptifibatid<br />
bzw. etwa 2,5 ml eptifibatid bei nierenfunktionseingeschränkten<br />
<strong>Patienten</strong> benötigt.<br />
38 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
Zusätzlich muss bei diesen <strong>Patienten</strong> die operative<br />
Maßnahme selbst (Exposition) bezüglich<br />
<strong>de</strong>s venösen thromboembolischen Risikos, z.B.<br />
tiefe Beinvenenthrombose o<strong>de</strong>r Lungenembolie,<br />
berücksichtigt wer<strong>de</strong>n [16]. Hierbei sollten<br />
nie<strong>de</strong>rmolekulare Heparine (NMH) in Dosierungen<br />
entsprechend <strong>de</strong>m hohen Risiko zum Einsatz<br />
kommen, z.B. Dalteparin (Fragmin ® -P Forte),<br />
Enoxaparin (Clexane 40 mg), Nadroparin nach<br />
Körpergewicht (Fraxiparin) o<strong>de</strong>r auch Certoparin<br />
(Mono-Embolex ® ).<br />
Das Ziel einer plättchenhemmen<strong>de</strong>n Therapie<br />
in <strong>de</strong>r perioperativen Phase ist es, das Risiko für<br />
koronare Ischämien, insbeson<strong>de</strong>re Stentthrombosen,<br />
zu reduzieren und das Risiko für schwerwiegen<strong>de</strong><br />
Blutungen nicht zusätzlich zu erhöhen.<br />
Diesbezüglich gibt es <strong>de</strong>rzeit aber kaum<br />
vali<strong>de</strong> Daten aus randomisierten klinischen Studien.<br />
Es wur<strong>de</strong>n jedoch bereits einige Fallsammlungen<br />
publiziert [10]. Außer<strong>de</strong>m stehen erste<br />
Daten eines <strong>de</strong>utschen Registers <strong>von</strong> 26 <strong>Patienten</strong><br />
aus München [Arbeitsgruppe um M. Spannagl]<br />
zur Verfügung. Diese Erfahrungen zeigen<br />
durchweg ein gutes klinisches Outcome<br />
<strong>de</strong>r betroffenen <strong>Patienten</strong>: We<strong>de</strong>r waren vermehrt<br />
perioperative Thromboembolien (arteriell<br />
und venös) noch schwerwiegen<strong>de</strong> Blutungen<br />
zu beobachten. Ein beson<strong>de</strong>rer Wert ist auf die<br />
<strong>de</strong>taillierte Aufklärung aller <strong>Patienten</strong> mit ASS/<br />
Clopidogrel-Medikation zu legen, da alle möglichen<br />
Umstellungsmaßnahmen <strong>de</strong>r plättchenhemmen<strong>de</strong>n<br />
Medikation <strong>de</strong>rzeit die Kriterien <strong>de</strong>s<br />
„Off-Label-Use“ erfüllen.<br />
Postoperatives Proce<strong>de</strong>re<br />
bei dringlichen Operationen<br />
Postoperativ und nach <strong>de</strong>m Ausschluss <strong>von</strong><br />
Blutungen wird die orale ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
fortgesetzt. Die Clopidogrel-Einnahme ist<br />
als „Loading-Dose“ mit 300 mg wie<strong>de</strong>r aufzunehmen,<br />
die Acetylsalicylsäure-Einnahme sollte<br />
mit 100 mg einsetzen [3, 15, 27]. Dabei ist<br />
eine möglichst frühe Wie<strong>de</strong>raufnahme <strong>de</strong>r ASS/<br />
Clopidogrel-Kombination anzustreben. Letztlich<br />
ist die Entscheidung dazu interdisziplinär zu<br />
treffen.<br />
Trotz fehlen<strong>de</strong>r prospektiver Daten bleibt festzuhalten,<br />
dass das postoperative thromboembolische<br />
Risiko höher als das Blutungsrisiko einzuschätzen<br />
zu sein scheint. Bei kardiologischen<br />
<strong>Patienten</strong> laufen mehr als 50 % aller Stentthrombosen<br />
<strong>unter</strong> <strong>de</strong>m Bild eines schweren akuten<br />
Myokardinfarkts mit hoher perioperativer Letalität<br />
und ohne klassische Vorwarnsymptomatik<br />
wie Angina pectoris ab. Die Mortalität ist sowohl<br />
bei kardiologischen als auch operativen <strong>Patienten</strong><br />
hoch und beträgt bis zu 20 % [11, 12, 19].<br />
Bei einem Verdacht auf eine akute Stentthrombose<br />
sollte <strong>de</strong>r Patient nach Stabilisierung <strong>de</strong>r<br />
Hämodynamik rasch an eine interventionelle kardiologische<br />
Einheit transferiert wer<strong>de</strong>n, wo die<br />
Möglichkeit zur PTCA und Wie<strong>de</strong>reröffnung <strong>de</strong>s<br />
thrombosierten Stents besteht.<br />
Zusätzlich muss bei diesen<br />
<strong>Patienten</strong> die operative<br />
Maßnahme selbst (Exposition)<br />
bezüglich <strong>de</strong>s venösen<br />
thromboembolischen Risikos,<br />
z.B. tiefe Beinvenenthrombose<br />
o<strong>de</strong>r Lungenembolie,<br />
berücksichtigt wer<strong>de</strong>n.<br />
Das Ziel einer plättchenhemmen<strong>de</strong>n<br />
Therapie in<br />
<strong>de</strong>r perioperativen Phase<br />
ist es, das Risiko für koronare<br />
Ischämien, insbeson<strong>de</strong>re<br />
Stentthrombosen, zu<br />
reduzieren und das Risiko<br />
für schwerwiegen<strong>de</strong> Blutungen<br />
nicht zusätzlich zu<br />
erhöhen.<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 39
Originalie<br />
JÜRGEN KOSCIELNY, INSTITUT FÜR TRANSFUSIONSMEDIZIN, CHARITÉ UNIVERSITÄTSMEDIZIN, Berlin<br />
SUSANNE ALBAN, PHARMAZEUTISCHES INSTITUT, CHRISTIAN-ALBRECHTS-UNIVERSITÄT, KIEL<br />
Zusammenfassung<br />
Eine perioperative Karenz<br />
<strong>de</strong>r ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
in <strong>de</strong>r Phase <strong>de</strong>r noch<br />
nicht endothelialisierten<br />
Stents erhöht signifikant das<br />
Risiko einer Stentthrombose<br />
mit plötzlichem Herztod, ihre<br />
Fortführung dagegen das<br />
einer klinisch relevanten Blutung<br />
im Operationsgebiet.<br />
Derzeit wer<strong>de</strong>n bei perkutanen koronaren<br />
Interventionen in bis zu 90 % <strong>de</strong>r Fälle<br />
koronare Stents implantiert. Diese erfor<strong>de</strong>rn<br />
eine plättchenhemmen<strong>de</strong> Kombi na -<br />
tion smedikation (Clopidogrel und Acetylsalicylsäure)<br />
mit typenabhängiger <strong>unter</strong>schiedlicher<br />
Therapiedauer (3 – 4 Wochen<br />
bei BMS bzw. 6 – 12 Monate bei DES).<br />
Circa 5 % dieser <strong>Patienten</strong> benötigen eine<br />
nicht kardiale Operation innerhalb<br />
<strong>de</strong>s nächsten Jahres.<br />
Eine perioperative Karenz <strong>de</strong>r ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
in <strong>de</strong>r Phase <strong>de</strong>r noch<br />
nicht endothelialisierten Stents erhöht<br />
signifikant das Risiko einer Stentthrombose<br />
mit plötzlichem Herztod, ihre Fortführung<br />
dagegen das einer klinisch relevanten<br />
Blutung im Operationsgebiet. Bei Operationen<br />
mit ho hem Blutungsrisiko kann es<br />
<strong>von</strong> chirur gischer Seite her erfor<strong>de</strong>rlich sein,<br />
bei<strong>de</strong> Medikamente abzusetzen. Bei hohem<br />
Thromboserisiko sollten bei<strong>de</strong> Präparate,<br />
zu min<strong>de</strong>st aber Acetylsalicylsäure, bis zum<br />
Operationstag gegeben wer<strong>de</strong>n. Eine Regionalanästhesie<br />
ist fast immer kontraindiziert.<br />
Dieses <strong>de</strong>rzeitige perioperative Proce<strong>de</strong>re<br />
basiert zumeist auf Empfehlungen anästhesiologischer<br />
und kardiologischer Gesellschaften,<br />
die nicht alle klinischen Fragestellungen<br />
beantworten. Offen bleibt<br />
bei spielsweise, welches perioperative<br />
hämos ta seologische <strong>Management</strong> zu er -<br />
folgen hat, wenn schwere perioperative<br />
Blutungen <strong>unter</strong> ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
auftreten. Bisher gibt es auch keine<br />
Empfehlungen, welches Proce<strong>de</strong>re bei<br />
einem <strong>Patienten</strong> mit ASS-Resistenz <strong>unter</strong><br />
perioperativer ASS-Monotherapie sinn -<br />
voll ist o<strong>de</strong>r ob eine perioperative Umstellung<br />
(„Bridging“) einer ASS/Clopidogrel-<br />
Medikation durchgeführt wer<strong>de</strong>n kann.<br />
Wenn eine ein<strong>de</strong>utige Indikation zur<br />
Fortführung <strong>de</strong>r ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
vorliegt, z.B. <strong>de</strong>r Einbau eines „Drug-<br />
Eluting-Stents“ (DES) vor weniger als<br />
einem Jahr, und ein hohes perioperatives<br />
Blutungs risiko besteht, ist eine perioperative<br />
Umstellung („Bridging“) <strong>de</strong>r plättchenhemmen<strong>de</strong>n<br />
Medikation möglich. Hier kann<br />
die ASS/Clopidogrel-Medikation perioperativ<br />
durch intravenös applizierbare Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten<br />
mit kurzer<br />
Halbwertszeit, z.B. Tirofiban o<strong>de</strong>r Eptifibatid,<br />
als alternative Plättchenhemmung<br />
ersetzt wer<strong>de</strong>n. Auch das venöse thromboembolische<br />
Risiko durch die jeweilige Operation<br />
(Exposition) ist zu berücksichtigen.<br />
Dazu ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe<br />
mit nie<strong>de</strong>rmolekularen Heparinen<br />
(NMH) in Dosierungen <strong>de</strong>s Hochrisikobereichs<br />
anzuraten.<br />
40 Vascular Care 1/2008 Vol. 14
<strong>Patienten</strong> <strong>unter</strong> ASS/Clopidogrel-Medikation<br />
nach koronarer Stentimplantation<br />
bedürfen einer intensiven interdisziplinären<br />
Betreuung durch Anästhesiologen bzw.<br />
Hämostaseologen, Operateur und Kardiologen.<br />
Ein beson<strong>de</strong>rer Wert ist auf die<br />
<strong>de</strong>taillierte Aufklärung aller <strong>Patienten</strong> mit<br />
ASS/Clopidogrel-Therapie zu legen, da alle<br />
möglichen Umstellungsmaßnahmen <strong>de</strong>r<br />
plättchenhemmen<strong>de</strong>n Medikation <strong>de</strong>rzeit<br />
die Kriterien <strong>de</strong>s „Off-Label-Use“ erfüllen.<br />
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Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Koscielny<br />
Oberarzt <strong>de</strong>r Gerinnungsambulanz<br />
Institut für Transfusionsmedizin<br />
Charité – Campus Charité Mitte (CCM)<br />
Universitätsmedizin Berlin<br />
Charitéplatz 1<br />
10117 Berlin<br />
Univ.-Prof. Dr. Susanne Alban<br />
Pharmazeutisches Institut<br />
Abteilung Pharmazeutische Biologie<br />
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel<br />
Gutenbergstraße 76<br />
24118 Kiel<br />
Vascular Care 1/2008 Vol. 14 43