Influenza: Aktuelles und State of the Art - Österreichische ...

JATROS Infektiologie 4 I 2011
| referat
Therapie mit Boceprevir
Therapie mit Telaprevir
6
120
96 100 96
%
80
63
60
44 44
40
66
SPRINT-2
96
93
96
63
44 44
38
SPRINT-2
93
38
%
120
100
80
%
60
40
120
ADVANCE
ADVANCE ILLUMINATE
100
97
97
89
89
92 88
83
83
75
80 75
69
69 72
65
58 58 57
60 57
%
%
44
44
40
ILLUMINATE
92 88
72
65
20
12
12
0
4/PRB44 PR4/PRB24+/-PR20 PR4/PRB44 PR48
PR4/PRB24+/-PR20 PR48
SVR eRVR SVR bei SVR eRVR eRVR R
SVR bei eRVR
R
20
0
20
8
8
0
T12PR24/48
T8PR24/48 T12PR24/48 PR48 T8PR24/48 T12PR24/48
PR48 T12PR24/48
SVR eRVR R
SVR bei SVR eRVR R 24 eRVR Wo SVR SVR bei bei eRVR eRVR 24 RWo 48 Wo SVR bei eRVR 48 W
Abb. 2a: Therapie bisher unbehandelter Patienten mit Boceprevir (nach
Poordad et al, NEJM 2011)
Abb. 2b: Therapie bisher unbehandelter Patienten mit Telaprevir (nach
Jacobson et al, NEJM 2011; Sherman et al, NEJM 2011)
dern, wird die Gabe von DAA frühzeitig
beendet, wenn Restviren noch vorhanden
sind („futility rule“: TPV: Viruslast
>1000IU/ml nach 4 Wochen, BOC: Viruslast
>100 IU/ml nach 12 Wochen).
Vorsichtshalber sollten nichtzirrhotische
Patienten mit schlechter Ausgangsprognose
für ein Ansprechen (hohe Viruslast,
IL28B-T-Allel-Träger, Nullresponder
auf Vortherapie) derzeit nicht mit DAA
behandelt werden, da in den nächsten
Jahren potentere antivirale Substanzen
auf den Markt kommen werden. Bei Patienten
mit Zirrhose sind die „futility
rules“ unbedingt zu beachten.
Take-Home-Messages
Wer soll derzeit DAA erhalten
Nebenwirkungen
Beide DAA haben zusätzlich zu den bekannten
Nebenwirkungen von PEG/
RBV unangenehme Nebeneffekte.
Bei TPV steht die Hautproblematik im
Vordergrund. Bis zu 50% der Patienten
klagen über Juckreiz und Ausschläge. Besonders
unangenehm ist der perianale
Juckreiz, manchmal assoziiert mit blutigen
Durchfällen. Bei etwa 3% muss die
Therapie wegen der Hautproblematik abgebrochen
werden. Vom Hersteller wird
eine ausführliche Information über die
Prophylaxe und Therapie der Hauterscheinungen
zur Verfügung gestellt. Eine
1. Die zweifelsohne beste Indikation sind Relapser nach einer Vortherapie mit PEG/
RBV, sie haben eine Chance auf Heilung von bis zu 90%.
2. Bei der Erstbehandlung gibt es keine klaren Richtlinien. Patienten, die nach einer
„Lead in“-Therapie mit PEG/RBV über 4 Wochen (lt. Zulassung für BOC) HCV-
RNA-negativ sind, brauchen keine DAA (eine „Lead in“-Periode für TPV ist in der
Zulassung nicht vorgesehen, sollte aber gefordert werden). Alle anderen Patienten
sollten nach 4 Wochen zusätzlich eine DAA bekommen. Unklar ist, ob der IL28B-
Genotyp zur Therapieentscheidung herangezogen werden soll.
3. Patienten mit Leberzirrhose und Nullresponse auf eine Vortherapie haben theoretisch
den größten Benefit, aber das schlechteste Ansprechen (für TPV 14%, für
BOC liegen keine Daten vor).
4. Partielle Responder/Nullresponder ohne Zirrhose, je nach Dringlichkeit (siehe oben)
Wer soll nicht mit DAA behandelt werden
1. Patienten mit Genotyp 2–6
2. Patienten nach Lebertransplantation (cave Medikamenteninteraktionen!)
3. Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose
weitere Nebenwirkung ist die Verstärkung
der Anämie.
BOC führt bei 40% der Patienten zu
einer therapiebedürftigen Anämie (Erythropoetingabe
oder Bluttransfusionen).
Derzeit laufen Studien, die untersuchen,
ob durch eine Reduktion der Ribavirin-
Dosis die Anämie ohne Verminderung
des Therapieerfolges beherrscht werden
kann. Eine weitere unangenehme, aber
nicht gefährliche Nebenwirkung ist eine
Dysgeusie.
Medikamenteninteraktionen
Telaprevir wird über das Cytochrom
P450 (CYP3A) abgebaut, wobei es sowohl
als Inhibitor als auch als Induktor
von CYP3A fungiert. Die klinisch wichtigsten
Medikamenteninteraktionen ergeben
sich daher mit Benzodiazepinen,
Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Tacrolimus;
Spiegel werden etwa 10-fach
erhöht), Anti-HIV-Medikamenten (Ritonavir,
Efavirenz) und oralen Antikonzeptiva
(verminderte Wirkung).
* eRVR für Telaprevir (TPV): HCV-RNA nicht nachweisbar
in Woche 4-12, für Boceprevir (BOC):
HCV-RNA nicht nachweisbar in Woche 8-24
** SVR aller Gruppen, die DAA erhielten
■
Autor: Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci
Medizinische Universität Wien
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Klinische Abteilung für
Gastroenterologie und Hepatologie
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Tel.: +43/1/404 00-4741
E-Mail: peter.ferenci@meduniwien.ac.at
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