Influenza: Aktuelles und State of the Art - Österreichische ...
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JATROS Infektiologie 4 I 2011<br />
| referat<br />
Therapie mit Boceprevir<br />
Therapie mit Telaprevir<br />
6<br />
120<br />
96 100 96<br />
%<br />
80<br />
63<br />
60<br />
44 44<br />
40<br />
66<br />
SPRINT-2<br />
96<br />
93<br />
96<br />
63<br />
44 44<br />
38<br />
SPRINT-2<br />
93<br />
38<br />
%<br />
120<br />
100<br />
80<br />
%<br />
60<br />
40<br />
120<br />
ADVANCE<br />
ADVANCE ILLUMINATE<br />
100<br />
97<br />
97<br />
89<br />
89<br />
92 88<br />
83<br />
83<br />
75<br />
80 75<br />
69<br />
69 72<br />
65<br />
58 58 57<br />
60 57<br />
%<br />
%<br />
44<br />
44<br />
40<br />
ILLUMINATE<br />
92 88<br />
72<br />
65<br />
20<br />
12<br />
12<br />
0<br />
4/PRB44 PR4/PRB24+/-PR20 PR4/PRB44 PR48<br />
PR4/PRB24+/-PR20 PR48<br />
SVR eRVR SVR bei SVR eRVR eRVR R<br />
SVR bei eRVR<br />
R<br />
20<br />
0<br />
20<br />
8<br />
8<br />
0<br />
T12PR24/48<br />
T8PR24/48 T12PR24/48 PR48 T8PR24/48 T12PR24/48<br />
PR48 T12PR24/48<br />
SVR eRVR R<br />
SVR bei SVR eRVR R 24 eRVR Wo SVR SVR bei bei eRVR eRVR 24 RWo 48 Wo SVR bei eRVR 48 W<br />
Abb. 2a: Therapie bisher unbehandelter Patienten mit Boceprevir (nach<br />
Poordad et al, NEJM 2011)<br />
Abb. 2b: Therapie bisher unbehandelter Patienten mit Telaprevir (nach<br />
Jacobson et al, NEJM 2011; Sherman et al, NEJM 2011)<br />
dern, wird die Gabe von DAA frühzeitig<br />
beendet, wenn Restviren noch vorhanden<br />
sind („futility rule“: TPV: Viruslast<br />
>1000IU/ml nach 4 Wochen, BOC: Viruslast<br />
>100 IU/ml nach 12 Wochen).<br />
Vorsichtshalber sollten nichtzirrhotische<br />
Patienten mit schlechter Ausgangsprognose<br />
für ein Ansprechen (hohe Viruslast,<br />
IL28B-T-Allel-Träger, Nullresponder<br />
auf Vor<strong>the</strong>rapie) derzeit nicht mit DAA<br />
behandelt werden, da in den nächsten<br />
Jahren potentere antivirale Substanzen<br />
auf den Markt kommen werden. Bei Patienten<br />
mit Zirrhose sind die „futility<br />
rules“ unbedingt zu beachten.<br />
Take-Home-Messages<br />
Wer soll derzeit DAA erhalten<br />
Nebenwirkungen<br />
Beide DAA haben zusätzlich zu den bekannten<br />
Nebenwirkungen von PEG/<br />
RBV unangenehme Nebeneffekte.<br />
Bei TPV steht die Hautproblematik im<br />
Vordergr<strong>und</strong>. Bis zu 50% der Patienten<br />
klagen über Juckreiz <strong>und</strong> Ausschläge. Besonders<br />
unangenehm ist der perianale<br />
Juckreiz, manchmal assoziiert mit blutigen<br />
Durchfällen. Bei etwa 3% muss die<br />
Therapie wegen der Hautproblematik abgebrochen<br />
werden. Vom Hersteller wird<br />
eine ausführliche Information über die<br />
Prophylaxe <strong>und</strong> Therapie der Hauterscheinungen<br />
zur Verfügung gestellt. Eine<br />
1. Die zweifelsohne beste Indikation sind Relapser nach einer Vor<strong>the</strong>rapie mit PEG/<br />
RBV, sie haben eine Chance auf Heilung von bis zu 90%.<br />
2. Bei der Erstbehandlung gibt es keine klaren Richtlinien. Patienten, die nach einer<br />
„Lead in“-Therapie mit PEG/RBV über 4 Wochen (lt. Zulassung für BOC) HCV-<br />
RNA-negativ sind, brauchen keine DAA (eine „Lead in“-Periode für TPV ist in der<br />
Zulassung nicht vorgesehen, sollte aber gefordert werden). Alle anderen Patienten<br />
sollten nach 4 Wochen zusätzlich eine DAA bekommen. Unklar ist, ob der IL28B-<br />
Genotyp zur Therapieentscheidung herangezogen werden soll.<br />
3. Patienten mit Leberzirrhose <strong>und</strong> Nullresponse auf eine Vor<strong>the</strong>rapie haben <strong>the</strong>oretisch<br />
den größten Benefit, aber das schlechteste Ansprechen (für TPV 14%, für<br />
BOC liegen keine Daten vor).<br />
4. Partielle Responder/Nullresponder ohne Zirrhose, je nach Dringlichkeit (siehe oben)<br />
Wer soll nicht mit DAA behandelt werden<br />
1. Patienten mit Genotyp 2–6<br />
2. Patienten nach Lebertransplantation (cave Medikamenteninteraktionen!)<br />
3. Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose<br />
weitere Nebenwirkung ist die Verstärkung<br />
der Anämie.<br />
BOC führt bei 40% der Patienten zu<br />
einer <strong>the</strong>rapiebedürftigen Anämie (Erythropoetingabe<br />
oder Bluttransfusionen).<br />
Derzeit laufen Studien, die untersuchen,<br />
ob durch eine Reduktion der Ribavirin-<br />
Dosis die Anämie ohne Verminderung<br />
des Therapieerfolges beherrscht werden<br />
kann. Eine weitere unangenehme, aber<br />
nicht gefährliche Nebenwirkung ist eine<br />
Dysgeusie.<br />
Medikamenteninteraktionen<br />
Telaprevir wird über das Cytochrom<br />
P450 (CYP3A) abgebaut, wobei es sowohl<br />
als Inhibitor als auch als Induktor<br />
von CYP3A fungiert. Die klinisch wichtigsten<br />
Medikamenteninteraktionen ergeben<br />
sich daher mit Benzodiazepinen,<br />
Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Tacrolimus;<br />
Spiegel werden etwa 10-fach<br />
erhöht), Anti-HIV-Medikamenten (Ritonavir,<br />
Efavirenz) <strong>und</strong> oralen Antikonzeptiva<br />
(verminderte Wirkung).<br />
* eRVR für Telaprevir (TPV): HCV-RNA nicht nachweisbar<br />
in Woche 4-12, für Boceprevir (BOC):<br />
HCV-RNA nicht nachweisbar in Woche 8-24<br />
** SVR aller Gruppen, die DAA erhielten<br />
■<br />
Autor: Univ.-Pr<strong>of</strong>. Dr. Peter Ferenci<br />
Medizinische Universität Wien<br />
Universitätsklinik für Innere Medizin III<br />
Klinische Abteilung für<br />
Gastroenterologie <strong>und</strong> Hepatologie<br />
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien<br />
Tel.: +43/1/404 00-4741<br />
E-Mail: peter.ferenci@meduniwien.ac.at<br />
inf110420<br />
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