Influenza: Aktuelles und State of the Art - Österreichische ...
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JATROS Infektiologie 4 I 2011<br />
Virushepatitis C<br />
Jüngste Therapieerfolge<br />
P. Ferenci, Wien<br />
Die Therapie der chronischen Hepatitis C hat in den letzten 25 Jahren erstaunliche Fortschritte gemacht.<br />
Die Zulassung zweier direkt antiviraler Substanzen (DAA) hat eine weitere Verbesserung der Therapieraten<br />
bei Patienten mit Genotyp 1 gebracht.<br />
Therapie für bisher<br />
unbehandelte Patienten<br />
Für die Zulassung wurden 2 Phase-III-<br />
Studien mit Telaprevir (Incivo ® , Janssen)<br />
<strong>und</strong> eine mit Boceprevir (Victrelis ® ,<br />
MSD) durchgeführt (Tab. 1, Tab. 3,<br />
Abb. 2a <strong>und</strong> 2b).<br />
Telaprevir<br />
In der ADVANCE-Studie wurde Telaprevir<br />
in Kombination mit Peginterferon/Ribavirin<br />
(PEG/RBV) 8 oder 12 Wochen<br />
lang gegeben, gefolgt von weiteren 12–16<br />
Wochen PEG/RBV, die Gesamt<strong>the</strong>rapiedauer<br />
betrug somit 24 Wochen. Bei Patienten<br />
mit eRVR (HCV-RNA nach Woche<br />
4 <strong>und</strong>/oder 12 Wochen nicht nachweisbar)<br />
wurde die Therapie nach 24<br />
Wochen beendet, bei Patienten ohne<br />
eRVR für weitere 24 Wochen mit PEG/<br />
RBV verabreicht (Gesamt<strong>the</strong>rapiedauer<br />
48 Wochen). In der anderen Phase-III-<br />
Studie (ILLUMINATE) brachte eine<br />
Verlängerung der Therapiedauer auf<br />
48 Wochen keinen zusätzlichen Benefit.<br />
Allerdings wurde in einer der Phase-II-<br />
Studien (PROVE 2) eine Gruppe bereits<br />
nach 12 Wochen Triple<strong>the</strong>rapie beendet,<br />
die Heilungsraten waren nicht unterschiedlich<br />
zur 24-Wochen-Gruppe.<br />
Boceprevir<br />
Für Boceprevir wurde nur eine Phase-III-<br />
Studie durchgeführt (SPRINT-2). Alle<br />
Patienten erhielten zunächst PEG/RBV<br />
für 4 Wochen („Lead-in“), danach wurden<br />
sie in 3 Gruppen randomisiert. Eine<br />
Gruppe erhielt Boceprevir+PEG/RBV für<br />
44 Wochen (Gesamt<strong>the</strong>rapiedauer: 48<br />
Wochen), bei der zweiten Gruppe konnte<br />
bei Patienten mit eRVR (HCV-RNA<br />
nach Woche 8 <strong>und</strong> 24 Wochen nicht<br />
nachweisbar) die Therapie nach 28 Wochen<br />
beendet werden. Wie zu erwarten,<br />
hatten Patienten, die nach 4 Wochen bereits<br />
negativ waren (RVR), auch unter der<br />
Standard<strong>the</strong>rapie gleich hohe Ansprechraten<br />
wie jene, die ab Woche 4 eine<br />
Triple<strong>the</strong>rapie bekamen.<br />
Therapieversager<br />
auf Vor<strong>the</strong>rapie mit PEG/RBV<br />
Durch die derzeitige Standard<strong>the</strong>rapie<br />
mit PEG/RBV kann etwa die Hälfte der<br />
Patienten mit Genotyp 1 geheilt werden.<br />
Es gibt mehrere Ursachen für ein Therapieversagen:<br />
Entweder war die Therapie<br />
zu kurz, die Medikamenteneinnahme ungenügend<br />
oder der Patient ist Interferonresistent<br />
(z.B. Träger des IL28B-SNP-T-<br />
Allels). Im Prinzip gibt es 3 verschiedene<br />
<strong>Art</strong>en von Nonresponse auf eine Therapie<br />
mit Peginterferon/Ribavirin (Tab. 2).<br />
In der Nonresponderstudie mit Telaprevir<br />
(REALIZE) wurde das Ansprechen auf die<br />
Vor<strong>the</strong>rapie erhoben, <strong>und</strong> die Patienten<br />
wurden entsprechend ausgewertet. Außerdem<br />
erhielt eine Gruppe ein 4-wöchiges<br />
„Lead-in“ mit PEG/RBV. Alle Patienten<br />
erhielten TPV für 12 Wochen <strong>und</strong> wurden<br />
insgesamt 48 Wochen lang behandelt.<br />
In der Studie mit Boceprevir (RE-<br />
SPOND-2) wurden die Patienten entweder<br />
als Relapser oder als Nonresponder<br />
gemäß dem Ansprechen auf die „Lead<br />
in“-Periode (< oder >1log Abfall) klassifiziert.<br />
Die Therapiedauer war 36 (Patienten<br />
mit eRVR) oder 48 Wochen (gleiches<br />
Design wie die SPRINT-2-Studie).<br />
Die SVR-Raten sind in Abb. 1 gemäß<br />
Vor<strong>the</strong>rapie <strong>und</strong> Fibrosegrad zusammengefasst.<br />
Phase-III-Studien mit DAA<br />
% mit<br />
eRVR*<br />
Gesamt-SVR<br />
%**<br />
% SVR bei<br />
eRVR<br />
% SVR bei<br />
Kontrollen<br />
TPV Advance 58 75 83–89 44<br />
TPV Illuminate 67 72 92 (24 Wo)<br />
88 (48 Wo) –<br />
BOC Sprint 2 44,6 66 96,9 38<br />
Tab. 1: Phase-III-Studien mit DAA bei bisher unbehandelten Patienten<br />
<strong>Art</strong>en von Nonresponse<br />
Relapser: Patient zu Therapieende HCV-RNA-negativ,<br />
wird danach wieder positiv<br />
Partieller Responder: Patient hat zu Woche 12<br />
einen Abfall der HCV-RNA >2log, wird aber nie<br />
HCV-RNA-negativ<br />
Nullresponder: Patient hat zu Woche 12 einen Abfall<br />
der HCV-RNA