Influenza: Aktuelles und State of the Art - Österreichische ...
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JATROS Infektiologie 4 I 2011<br />
Infektionsrisiko als Nebenwirkung<br />
Konsensus:<br />
Tuberkulose <strong>und</strong> Biologika<br />
Erstmals in Österreich ist es gelungen, einen Konsensus zum Tuberkuloserisiko der Therapie mit Biologika<br />
unter Mitwirkung von nicht weniger als vier Fachgesellschaften zu erstellen. Darin wurde – auch<br />
das ein Novum für Österreich – ein klarer Algorithmus zur diagnostischen Abklärung hinsichtlich Tbc<br />
vor Einleitung einer Biologika<strong>the</strong>rapie definiert <strong>und</strong> klare Empfehlungen zu <strong>Art</strong> <strong>und</strong> Dauer einer Präventiv<strong>the</strong>rapie<br />
gegeben.<br />
Im März 2011 ist es gelungen, ein Konsensusstatement<br />
zu publizieren, das in<br />
mehr als einer Hinsicht eine Sonderstellung<br />
einnimmt. Zum einen ist das Papier<br />
unter der Patronanz von nicht weniger<br />
als vier österreichischen Fachgesellschaften<br />
erschienen. Beteiligt waren die<br />
„<strong>Österreichische</strong> Gesellschaft für Rheumatologie<br />
<strong>und</strong> Rehabilitation“ (ÖGR),<br />
die „<strong>Österreichische</strong> Gesellschaft für<br />
Dermatologie <strong>und</strong> Venerologie“ (ÖGDV),<br />
die „<strong>Österreichische</strong> Gesellschaft für<br />
Gastroenterologie <strong>und</strong> Hepatologie“<br />
(ÖGGH) <strong>und</strong> die ÖGIT (damals noch<br />
„<strong>Österreichische</strong> Gesellschaft für Infektionskrankheiten“<br />
– ÖGI).<br />
Das zweite bemerkenswerte Faktum besteht<br />
darin, dass es sich beim Thema dieses<br />
Konsensus nicht um eine Indikation,<br />
sondern um eine Nebenwirkung handelt:<br />
um das erhöhte Tuberkulose risiko bei<br />
Therapien mit (manchen) Biologika.<br />
1. Epidemiologie <strong>und</strong> Verlauf<br />
In Österreich wurden im Jahr 2009<br />
444 bestätigte Fälle von Tuberkulose<br />
(Tbc) registriert, dazu 76 wahrscheinliche<br />
<strong>und</strong> 180 mögliche. Die Inzidenzrate<br />
liegt bei 8,36/100.000 Einwohner/<br />
Jahr. Ein beträchtlicher Teil der Tbc-<br />
Fälle in Österreich ist importiert, d.h.<br />
er betrifft Personen, die kürzer als drei<br />
Jahre in Österreich leben. Menschen, die<br />
länger als drei Jahre in Österreich leben,<br />
haben keine höhere Tbc-Inzidenzrate<br />
als in Österreich geborene Menschen.<br />
Zudem ist die Tbc-Inzidenz in der<br />
Altersgruppe ab 65 Jahren bei Österreichern<br />
erheblich höher als bei Nichtösterreichern.<br />
Für eine Ansteckung ist eine Exposition<br />
(Aufenthalt im geschlossenen Raum mit<br />
einem Patienten mit <strong>of</strong>fener Lungen-<br />
Tbc) über mindestens acht St<strong>und</strong>en erforderlich.<br />
Nach Primärinfektion entwickelt<br />
sich eine latente Tbc. Etwa 5%<br />
der davon Betr<strong>of</strong>fenen entwickeln über<br />
die nächsten zwei Jahre eine Tbc-Exazerbation,<br />
weitere 5% irgendwann im<br />
Lauf des Lebens.<br />
2. Biologika – Wirkmechanismen<br />
Unter TNF-α-Blockern ist die Progressionsrate<br />
zur Tbc-Exazerbation um mindestens<br />
den Faktor 1,5 bis 4 höher.<br />
Das liegt daran, dass TNF-α bei der Aufrechterhaltung<br />
der für Tbc typischen<br />
epi<strong>the</strong>lialen Granulome eine wesentliche<br />
Rolle spielt. Wird TNF-α blockiert, so<br />
kommt es zur Desintegration dieser<br />
Granulome, was zu einer Tbc-Reaktivierung<br />
führen kann.<br />
Unter dem Terminus „Biologika“ wird<br />
eine Fülle verschiedener Arzneimittel aus<br />
Blut <strong>und</strong> Blutprodukten, Allergenen,<br />
Impfst<strong>of</strong>fen, Zellen, Nukleinsäuren <strong>und</strong><br />
rekombinanten Proteinen zusammengefasst.<br />
Im Rahmen des vorliegenden Konsensusstatements<br />
wurde der Begriff, dem<br />
allgemeinen Gebrauch entsprechend, für<br />
rekombinante Proteine zur Behandlung<br />
v.a. chronisch-entzündlicher Erkrankungen<br />
verwendet.<br />
Die Wirkmechanismen von Biologika<br />
sind vielfältig. Allein im Bereich der<br />
Behandlung von rheumatoider <strong>Art</strong>hritis<br />
sind heute neben TNF-α-Blockern auch<br />
IL-6-Blocker, Anti-B- <strong>und</strong> Anti-T-Zell<strong>the</strong>rapien<br />
in Verwendung.<br />
Einen Überblick über die Zielstrukturen<br />
<strong>und</strong> Indikationen sowie das Infektionsrisiko<br />
unter den wichtigsten heute verwendeten<br />
Biologika gibt Abbildung 1.<br />
3. Tbc-Risiko unter Biologika<br />
Daten zum Tbc-Risiko unter Biologika<br />
liegen vor allem für die schon länger auf<br />
dem Markt befindlichen TNF-α-Blocker<br />
Infliximab, Adalimumab <strong>und</strong> Etanercept<br />
vor. Daten aus einem französischen Register<br />
zeigten eine standardisierte Tbc-<br />
Inzidenzrate von 12,2 für alle TNF-α-<br />
Blocker (1 wäre der Wert für die Normalbevölkerung),<br />
aus Tbc-Hochrisikoländern<br />
werden jedoch noch wesentlich<br />
höhere Inzidenzraten gemeldet.<br />
Der Gr<strong>und</strong>, warum für neuere TNF-α-<br />
Blocker sowie für die meisten anderen<br />
Biologika wenige konkrete Daten zum<br />
Tbc-Risiko vorliegen, besteht einfach<br />
darin, dass Patienten mit aktiver oder<br />
latenter Tbc aus den diesbezüglichen<br />
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