Antwort zu Frage 1 - Chiemgauer Kardiologie Tage

Aktuelle Empfehlungen zur Verkehrstüchtigkeit
bei kardialen Erkrankungen
Hermann H. Klein
Klinikum Idar-Oberstein

Frage 1
Hat ein behandelnder Arzt
etwas mit der Fahreignung seines
Patienten zu tun
• 1. ja
• 2. nein

• ja
Antwort zu Frage 1

Was hat ein behandelner Arzt mit der Fahreignung
seines Patienten zu tun
• Für den behandelnden Arzt besteht Aufklärungspflicht zur fehlenden
Fahreignung eines Patienten (DMW 2006;131:2200-2201)
• Dafür gibt es kein Gesetz. Die Verpflichtung ergibt sich aus dem
Behandlungsvertrag mit dem Patienten, in dem der Arzt dem Patienten zu Rat
und Hilfe verpflichtet ist. Nur so kann das Selbstbestimmungsrecht des Patienten
gewährleistet werden.
• Die Aufklärung ist als therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung)
anzusehen. Eine Unterlassung gilt als Behandlungsfehler.
• Die Aufklärung ist zu dokumentieren.
• Die Schweigepflicht spricht gegen eine Meldung an die Behörden.
• Falls sich ein Patient für die Allgemeinheit gefährdend über die Aufklärung
hinweg setzt, muss im Einzelfall eine Anzeige des Arztes erwogen werden
(übergeordneter Notstand).

Grundlagen der Fahrtauglichkeits-Begutachtung
• Fahrerlaubnisverordnung mit Anlagen (Anlage 4 zur
Fahrerlaubnisverordnung (2011). Das ist ein Gesetz, das eingehalten
werden muss. Behandelt wenige Krankheiten.
• Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen
Beirates für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bauund
Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit
(2000). Das ist zwar kein Gesetz, ist aber juristisch ein Schwergewicht. Ist
ziemlich alt und lässt einigen Spielraum zu. Behandelt einen wichtigen
Teil kardiovaskulärer Erkrankungen. Wird derzeit überarbeitet.
• Positionspapier der DGK (Kardiologe 2010:4;441-473). Aktuell, deckt
deutlich mehr kardiovaskuläre Krankheiten ab. Empfehlungen sind gut
begründet. Ersetzt nicht die Fahrerlaubnisverordnung. Aussagen der
Begutachtungsleitlinie werden durch das Positionspapier relativiert. Bei
Konstellationen, die sowohl in der Begutachtungsleitlinie als auch im
Positionspapier abgebildet sind, sind begründete
Individualentscheidungen vor zu nehmen. Bei Konstellationen, die nur
im Positionspapier besprochen sind, ist dieses zu berücksichtigen.
• Positionspapier im Internet unter DGK.org/Leitlinien abzurufen.

Arbeitsgruppe Fahreignung bei
kardiovaskulären Erkrankungen
• Dr. Alfred Krämer, Siegen (BNK)
• Prof. Dr. Burkert Pieske, Universität Graz
• Prof. Dr. Udo Sechtem, Stuttgart (KK)
• Prof. Dr. Hans-Joachim Trappe, Ruhr Universität
Bochum, Herne
• Vorsitzender Richter Hinrich de Vries,
Landgericht Bonn
• Prof. Dr. Hermann Klein, Idar-Oberstein (ALKK)

Kardiovaskuläre Ursachen für eine
plötzliche Fahrunfähigkeit
Zerebrale Minderperfusion bei
- Hochgradige Bradykardie bis Asystolie
- Sehr schnelle Tachykardie (bes. VT/VF)
- Synkopen (vasovagal, inklusive Aortenstenose,
Lungenembolie, HOCM etc.)
- Apoplex
Sehr starker Schmerz (Aortendissektion)
Schwäche (ausgeprägte Herzinsuffizienz,
Rekonvaleszenz nach Operationen)

Fahreignung nach FeV (1)
Herzrhythmusstörungen mit
Synkopen/Präsynkopen
nach erfolgreicher Behandlung (PM,
Medikamente)
Gruppe 1
(Privatfahrer)
nein
ja
Gruppe 2
(Berufsfahrer)
nein
ausnahmsweise
ja
RR diastolisch ständig > 130 mm Hg nein nein
RR diastolisch ständig 100-130 mm
Hg
ja
ja, wenn keine
prognostisch
ernsten
Symptome
vorliegen

Fahreignung nach FeV (2)
selteneres Auftreten von
hypotoniebedingten,
anfallsartigen
Bewusstseinsstörungen
Gruppe 1
(Privatfahrer)
ja, wenn durch
Behandlung RR-Werte
stabilisiert
Gruppe 2
(Berufsfahrer)
ja, wenn durch
Behandlung RR-
Werte stabilisiert
nach 1. Herzinfarkt
nach 2. Herzinfarkt
ja, bei
komplikationslosem
Verlauf
ja, wenn keine
Herzinsuff., keine gef.
Rhythmusstörungen
ausnahmsweise ja
nein
Herzinsuffizienz in Ruhe nein nein
NYHA II + III ja nein

S. M. 45-jähriger Polizist
• Auf dem Heimweg im Auto plötzliche Synkope bei
Durchfahren einer geschlossenen Ortschaft (50
km/h).
• Mit dem Auto überschlagen. Der Wagen blieb auf
dem Dach liegen. Bewusstlosigkeit geschätzt 30
Sekunden.
• Vorher nie ernsthaft krank gewesen.
• Einlieferung in hiesige Unfallchirurgie, keine
wesentlichen Verletzungen, neurologisch keine
Pathologika.
• Zur weiteren Diagnostik in unsere Abteilung.

S. M. 45-jähriger Polizist
unauffälliger Untersuchungsbefund
PQ-Zeit 274 msec

S. M. 45-jähriger Polizist
AV Block II, Typ Wenckebach, tags wie nachts, Pausen bis 2 Sek

Frage 2
Weitere Diagnostik oder Therapie
• 1. Weitere Langzeit-EKGs
• 2. Messung der A-H und H-V Zeit, bei H-V Zeit
> 100 ms Schrittmacher
• 3. Ereignisrekorder
• 4. Schrittmacher

Antwort zu Frage 2
• Alle Antworten nicht falsch, wir haben
Antwort 4 gewählt (Schrittmacher)

Weiterer Verlauf
• Implantation eines DDD-Schrittmachers,
Programmierung auf VVI 45 /min
• Bei einer Kontrolle nach 3 Monaten keine
tachykarden Ereignisse im Speicher,
Stimulation < 1%.
• Erneute Vorstellung 6 Monate nach
Implantation wegen unklarer thorakaler
Symptomatik, keine Synkopen oder
Präsynkopen mehr erlebt.

Langzeit-EKG
11:45
15:46

Frage 3
Wann durfte der Pat. wieder das
Polizeiauto (Berufsfahrer) führen
• 1. Direkt nach der Implantation
• 2. Drei Monate nach Implantation bei
Symptomfreiheit
• 3. Am besten nie, dann gehen wir auch kein
Risiko ein
• 4. Weiss ich nicht

Antwort zu Frage 3
Fahreignung nach Synkope und
Schrittmacherimplantation bei
Berufsfahrern
• Nach Fahrerlaubnisverordnung (Gesetz)
nur im Ausnahmefall (keine zeitliche Angabe)
• Nach der Begutachtungsleitlinie in der Regel
dauerhaft keine Fahreignung
• Unser Positionspapier
3 Monate nach Implantation (zur Behandlung
stattgehabter Synkopen oder bei PM-Abhängigkeit)

Frage 4
Wann durfte der Polizist wieder mit dem
Privatwagen zum Dienst fahren
• 1. sofort nach Schrittmacherimplantation
• 2. 1 Woche nach PM-Implantation
• 3. 1 Monat nach PM Implantation
• 4. 3 Monate nach PM Implantation

Antwort zu Frage 4
Fahreignung nach Synkope und PM-
Implantation bei Privatfahren
• Nach Fahrerlaubnisverordnung
nach erfolgreicher PM Implantation (keine
zeitliche Angabe)
• Nach Begutachtungsleitlinie 3 Monate nach
PM Implantation
• Unser Positionspapier
Eine Woche nach der Implantation

Welches Risiko akzeptiert die
Gesellschaft für das Auftreten einer
plötzlichen krankheitsbedingten
Fahrunfähigkeit eines Fahrers mit
bedeutsamer Unfallfolge

Risikoeinschätzung
• 1: wir akzeptieren, dass 18-jährige nach Erhalt des
Führerscheins ohne besondere Auflagen Auto
fahren dürfen.
• 2: nach den Begutachtungsleitlinien (auch in
anderen Ländern) kann Fahrgeeignetheit eines
Berufsfahrers sechs Monate nach unkompliziertem
Myokardinfarkt vorliegen.
• Welches Risiko gehen wir bei diesen beiden
Gegebenheiten für schwerwiegende Unfälle ein

Frage 5
Risikoeinschätzung
Wie hoch ist etwa das jährliche
Unfallrisiko mit Todesfolge von 18-20
jährigen Autofahrern
• 1. 0,001%
• 2. 0,01%
• 3. 0,1%
• 4. 1%

• 0,1%
Antwort zu Frage 5

Sterblichkeitsrisiko für 18-20 jährige
Autofahrer
98/100.000 zugelassene PKW
1/1020 zugelassene PKW
nach J. Kubitzki AZT Automotive GmbH, Allianz Zentrum für Technik, Ismaning, Allianz AG 2009

Risk of Harm Formula der Canadian
Cardiovascular Society
RH = TD x V x SCI x Ac
• Das Risiko eines Patienten (RH) andere
Verkehrteilnehmer zu gefährden ist direkt
proportional
• der Zeit am Steuer (TD)
• Typ des Fahrzeugs (V)
• Risiko einer plötzlichen Fahrunfähigkeit (SCI)
• Wahrscheinlichkeit, dass ein Unfall mit schwerer
Verletzung oder Todesfolge einhergeht (Ac)

RH = TD x V x SCI x Ac
• Berufsfahrer verbringen etwa 25% der Zeit, Privatfahrer 4% der Zeit am
Steuer (TD=0.25 Berufsfahrer, TD=0,04 für Privatfahrer).
• LKW-Fahrer sind in 2% von Unfällen aber in 7,2% aller tödlichen Unfälle
verwickelt (V=1 für LKW, V=0.28 für PKW).
• Bei einem stabilen Zustand nach Myokardinfarkt ist mit einem
plötzlichen Kontrollverlust (plötzlicher Herztod, Synkope, Schlaganfall)
von 1%/Jahr zu rechnen (SCI=0.01). Dieses Risiko wird für Berufsfahrer in
Deutschland und z.B. Canada akzeptiert.
• Bei höchstens 2% einer plötzlichen Bewusstlosigkeit am Steuer ist mit
einer schweren Verletzung oder dem Tod eines anderen
Verkehrsteilnehmers zu rechnen (Ac=0.02).

RH = TD x V x SCI x Ac
Risiko von Berufsfahrer (LKW/Bus) mit
plötzlichem Kontrollverlust von 1%/Jahr
RH für Berufsfahrer (LKW/Bus) 0.25 x 1 x 0.01 x
0.02 = 0.00005 = 1 zu 20.000 pro Jahr.
Bei 20.000 Fahrern muss man pro Jahr von
einem schweren Unfall ausgehen.

Vergleichbare Risiken unterschiedlicher
Fahrergruppen
Gruppe
plötzlicher
Kontrollverlust pro
Jahr
LKW- und Busfahrer 1%
Taxifahrer 3,6%
Privatfahrer 22%

Gegenüberstellung der Begutachtungsleitlinie und
unseres Positionspapiers
Begutachtungsleitlinie
Positionspapier
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2
ICD prophylaktisch FG nach 3 Mo FU FG nach 1 Wo Taxi ev. FG nach 1 Mo
LKW/Bus in der Regel FU
ICD mittleres Risiko
FG nach 6 Mo
Symptomfreiheit
FU
FG nach 3 Mo
Symptomfreiheit
Taxi ev. FG nach 3 Mo
Symptomfreiheit
LKW/Bus in der Regel FU
ICD nach VF
FG frühestens nach
6 Mo
Symptomfreiheit
FU
FG nach 3 Mo
Symptomfreiheit
Taxi/LKW/Bus in der
Regel FU

Gegenüberstellung der Begutachtungsleitlinie und
unseres Positionspapiers bei Z. n. Myokardinfarkt
Begutachtungsleitlinie
Positionspapier
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2
Nach
Myokardinfarkt
FG nach 3-6 Mo
In der Regel FU,
eventuell nach
3-6 Mo
EF > 30% - FG nach 14
Tagen
EF < 30% und/oder VT
- FG frühestens nach 1
Monat mit
Nachuntersuchung
und eventuell
spezifischer
Behandlung
LKW/Bus
a) EF > 50% FG nach 3 Mo;
b) Herzinsuffizienz bei akutem
Infarkt und EF > 40% dauerhaft
FU
c) EF 40-50% - FG nach 6 Mo
möglich
d) EF < 40% dauerhaft FU
Taxi
a) EF > 50% FG nach 1 Mo
b) Herzinsuffizienz bei akutem
Infarkt und EF > 40% - FG nach 2
Mo
c) EF 30-40% FG nach 6 Mo
d) EF < 30% FG nach 12 Mo
eventuell möglich
Nach Rezidivinfarkt
FG nur nach
Ausschluss
Herzinsuffizienz/gef
ährliche
Rhythmusstörunge
n nach 3-6 Mo
In der Regel FU
(FeV, Gesetz)
Wie nach 1.
Myokardinfarkt
Wie nach 1. Myokardinfarkt

Empfehlungen unseres Positionspapiers
Gruppe 1 Gruppe 2
Stabile Angina pectoris
Nach koronarer
Bypass-Op
AVK
Aortenaneurysmen
Keine Restriktion, FG 24 h
nach PCI bei gutem
klinischen Ergebnis
2-4 Wochen nach Op.
möglich
FU bei Ruheschmerzen,
FG 1 Woche nach Op.
oder 24 h nach
Intervention mit
unkompliziertem Verlauf
Bei fehlender
Symptomatik keine
Einschränkung, FG nach
2-4 Wochen nach Op.
möglich
Keine Restriktion bei EF >
40%, FG 1 Mo nach PCI
mit gutem klinischen
Ergebnis, adäquate
therapeutische
Kooperation, jährliche
Nachuntersuchung
3 Mo nach Op. möglich
FU bei Ruhebeschwerden,
FG 1 Mo nach Op. oder 1
Wo nach Intervention
möglich
a) LKW/Bus FU bei
Aneurysmen > 5,5 cm,
b) Taxi in der Regel FG,
FG 1 Mo nach Op. oder
unkomplizierte
Intervention möglich

Wonach richten wir uns bei der
Beurteilung der Fahreignung
• Die Fahrerlaubnisverordnung muss eingehalten werden. Sie
hat Gesetzescharakter. Regelt aber nicht, wie lange ein
betroffener Autofahrer nicht fahren darf.
• Die Begutachtungsleitlinie der Bundesanstalt für
Straßenwesen hat als behördliche Empfehlung hohen
Stellenwert. Sie ist aber stark veraltet und wird derzeit neu
gefasst.
• Unser Positionspapier gibt klare Empfehlungen zu vielen
Sachverhalten und, im Gegensatz zur Begutachtungsleitlinie,
werden diese begründet. Das Positionspapier ist Vorlage für
die derzeitige Überarbeitung der Begutachtungsleitlinie.