Antwort zu Frage 1 - Chiemgauer Kardiologie Tage
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Aktuelle Empfehlungen <strong>zu</strong>r Verkehrstüchtigkeit<br />
bei kardialen Erkrankungen<br />
Hermann H. Klein<br />
Klinikum Idar-Oberstein
<strong>Frage</strong> 1<br />
Hat ein behandelnder Arzt<br />
etwas mit der Fahreignung seines<br />
Patienten <strong>zu</strong> tun<br />
• 1. ja<br />
• 2. nein
• ja<br />
<strong>Antwort</strong> <strong>zu</strong> <strong>Frage</strong> 1
Was hat ein behandelner Arzt mit der Fahreignung<br />
seines Patienten <strong>zu</strong> tun<br />
• Für den behandelnden Arzt besteht Aufklärungspflicht <strong>zu</strong>r fehlenden<br />
Fahreignung eines Patienten (DMW 2006;131:2200-2201)<br />
• Dafür gibt es kein Gesetz. Die Verpflichtung ergibt sich aus dem<br />
Behandlungsvertrag mit dem Patienten, in dem der Arzt dem Patienten <strong>zu</strong> Rat<br />
und Hilfe verpflichtet ist. Nur so kann das Selbstbestimmungsrecht des Patienten<br />
gewährleistet werden.<br />
• Die Aufklärung ist als therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung)<br />
an<strong>zu</strong>sehen. Eine Unterlassung gilt als Behandlungsfehler.<br />
• Die Aufklärung ist <strong>zu</strong> dokumentieren.<br />
• Die Schweigepflicht spricht gegen eine Meldung an die Behörden.<br />
• Falls sich ein Patient für die Allgemeinheit gefährdend über die Aufklärung<br />
hinweg setzt, muss im Einzelfall eine Anzeige des Arztes erwogen werden<br />
(übergeordneter Notstand).
Grundlagen der Fahrtauglichkeits-Begutachtung<br />
• Fahrerlaubnisverordnung mit Anlagen (Anlage 4 <strong>zu</strong>r<br />
Fahrerlaubnisverordnung (2011). Das ist ein Gesetz, das eingehalten<br />
werden muss. Behandelt wenige Krankheiten.<br />
• Begutachtungsleitlinien <strong>zu</strong>r Kraftfahrereignung des Gemeinsamen<br />
Beirates für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bauund<br />
Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit<br />
(2000). Das ist zwar kein Gesetz, ist aber juristisch ein Schwergewicht. Ist<br />
ziemlich alt und lässt einigen Spielraum <strong>zu</strong>. Behandelt einen wichtigen<br />
Teil kardiovaskulärer Erkrankungen. Wird derzeit überarbeitet.<br />
• Positionspapier der DGK (Kardiologe 2010:4;441-473). Aktuell, deckt<br />
deutlich mehr kardiovaskuläre Krankheiten ab. Empfehlungen sind gut<br />
begründet. Ersetzt nicht die Fahrerlaubnisverordnung. Aussagen der<br />
Begutachtungsleitlinie werden durch das Positionspapier relativiert. Bei<br />
Konstellationen, die sowohl in der Begutachtungsleitlinie als auch im<br />
Positionspapier abgebildet sind, sind begründete<br />
Individualentscheidungen vor <strong>zu</strong> nehmen. Bei Konstellationen, die nur<br />
im Positionspapier besprochen sind, ist dieses <strong>zu</strong> berücksichtigen.<br />
• Positionspapier im Internet unter DGK.org/Leitlinien ab<strong>zu</strong>rufen.
Arbeitsgruppe Fahreignung bei<br />
kardiovaskulären Erkrankungen<br />
• Dr. Alfred Krämer, Siegen (BNK)<br />
• Prof. Dr. Burkert Pieske, Universität Graz<br />
• Prof. Dr. Udo Sechtem, Stuttgart (KK)<br />
• Prof. Dr. Hans-Joachim Trappe, Ruhr Universität<br />
Bochum, Herne<br />
• Vorsitzender Richter Hinrich de Vries,<br />
Landgericht Bonn<br />
• Prof. Dr. Hermann Klein, Idar-Oberstein (ALKK)
Kardiovaskuläre Ursachen für eine<br />
plötzliche Fahrunfähigkeit<br />
Zerebrale Minderperfusion bei<br />
- Hochgradige Bradykardie bis Asystolie<br />
- Sehr schnelle Tachykardie (bes. VT/VF)<br />
- Synkopen (vasovagal, inklusive Aortenstenose,<br />
Lungenembolie, HOCM etc.)<br />
- Apoplex<br />
Sehr starker Schmerz (Aortendissektion)<br />
Schwäche (ausgeprägte Herzinsuffizienz,<br />
Rekonvaleszenz nach Operationen)
Fahreignung nach FeV (1)<br />
Herzrhythmusstörungen mit<br />
Synkopen/Präsynkopen<br />
nach erfolgreicher Behandlung (PM,<br />
Medikamente)<br />
Gruppe 1<br />
(Privatfahrer)<br />
nein<br />
ja<br />
Gruppe 2<br />
(Berufsfahrer)<br />
nein<br />
ausnahmsweise<br />
ja<br />
RR diastolisch ständig > 130 mm Hg nein nein<br />
RR diastolisch ständig 100-130 mm<br />
Hg<br />
ja<br />
ja, wenn keine<br />
prognostisch<br />
ernsten<br />
Symptome<br />
vorliegen
Fahreignung nach FeV (2)<br />
selteneres Auftreten von<br />
hypotoniebedingten,<br />
anfallsartigen<br />
Bewusstseinsstörungen<br />
Gruppe 1<br />
(Privatfahrer)<br />
ja, wenn durch<br />
Behandlung RR-Werte<br />
stabilisiert<br />
Gruppe 2<br />
(Berufsfahrer)<br />
ja, wenn durch<br />
Behandlung RR-<br />
Werte stabilisiert<br />
nach 1. Herzinfarkt<br />
nach 2. Herzinfarkt<br />
ja, bei<br />
komplikationslosem<br />
Verlauf<br />
ja, wenn keine<br />
Herzinsuff., keine gef.<br />
Rhythmusstörungen<br />
ausnahmsweise ja<br />
nein<br />
Herzinsuffizienz in Ruhe nein nein<br />
NYHA II + III ja nein
S. M. 45-jähriger Polizist<br />
• Auf dem Heimweg im Auto plötzliche Synkope bei<br />
Durchfahren einer geschlossenen Ortschaft (50<br />
km/h).<br />
• Mit dem Auto überschlagen. Der Wagen blieb auf<br />
dem Dach liegen. Bewusstlosigkeit geschätzt 30<br />
Sekunden.<br />
• Vorher nie ernsthaft krank gewesen.<br />
• Einlieferung in hiesige Unfallchirurgie, keine<br />
wesentlichen Verlet<strong>zu</strong>ngen, neurologisch keine<br />
Pathologika.<br />
• Zur weiteren Diagnostik in unsere Abteilung.
S. M. 45-jähriger Polizist<br />
unauffälliger Untersuchungsbefund<br />
PQ-Zeit 274 msec
S. M. 45-jähriger Polizist<br />
AV Block II, Typ Wenckebach, tags wie nachts, Pausen bis 2 Sek
<strong>Frage</strong> 2<br />
Weitere Diagnostik oder Therapie<br />
• 1. Weitere Langzeit-EKGs<br />
• 2. Messung der A-H und H-V Zeit, bei H-V Zeit<br />
> 100 ms Schrittmacher<br />
• 3. Ereignisrekorder<br />
• 4. Schrittmacher
<strong>Antwort</strong> <strong>zu</strong> <strong>Frage</strong> 2<br />
• Alle <strong>Antwort</strong>en nicht falsch, wir haben<br />
<strong>Antwort</strong> 4 gewählt (Schrittmacher)
Weiterer Verlauf<br />
• Implantation eines DDD-Schrittmachers,<br />
Programmierung auf VVI 45 /min<br />
• Bei einer Kontrolle nach 3 Monaten keine<br />
tachykarden Ereignisse im Speicher,<br />
Stimulation < 1%.<br />
• Erneute Vorstellung 6 Monate nach<br />
Implantation wegen unklarer thorakaler<br />
Symptomatik, keine Synkopen oder<br />
Präsynkopen mehr erlebt.
Langzeit-EKG<br />
11:45<br />
15:46
<strong>Frage</strong> 3<br />
Wann durfte der Pat. wieder das<br />
Polizeiauto (Berufsfahrer) führen<br />
• 1. Direkt nach der Implantation<br />
• 2. Drei Monate nach Implantation bei<br />
Symptomfreiheit<br />
• 3. Am besten nie, dann gehen wir auch kein<br />
Risiko ein<br />
• 4. Weiss ich nicht
<strong>Antwort</strong> <strong>zu</strong> <strong>Frage</strong> 3<br />
Fahreignung nach Synkope und<br />
Schrittmacherimplantation bei<br />
Berufsfahrern<br />
• Nach Fahrerlaubnisverordnung (Gesetz)<br />
nur im Ausnahmefall (keine zeitliche Angabe)<br />
• Nach der Begutachtungsleitlinie in der Regel<br />
dauerhaft keine Fahreignung<br />
• Unser Positionspapier<br />
3 Monate nach Implantation (<strong>zu</strong>r Behandlung<br />
stattgehabter Synkopen oder bei PM-Abhängigkeit)
<strong>Frage</strong> 4<br />
Wann durfte der Polizist wieder mit dem<br />
Privatwagen <strong>zu</strong>m Dienst fahren<br />
• 1. sofort nach Schrittmacherimplantation<br />
• 2. 1 Woche nach PM-Implantation<br />
• 3. 1 Monat nach PM Implantation<br />
• 4. 3 Monate nach PM Implantation
<strong>Antwort</strong> <strong>zu</strong> <strong>Frage</strong> 4<br />
Fahreignung nach Synkope und PM-<br />
Implantation bei Privatfahren<br />
• Nach Fahrerlaubnisverordnung<br />
nach erfolgreicher PM Implantation (keine<br />
zeitliche Angabe)<br />
• Nach Begutachtungsleitlinie 3 Monate nach<br />
PM Implantation<br />
• Unser Positionspapier<br />
Eine Woche nach der Implantation
Welches Risiko akzeptiert die<br />
Gesellschaft für das Auftreten einer<br />
plötzlichen krankheitsbedingten<br />
Fahrunfähigkeit eines Fahrers mit<br />
bedeutsamer Unfallfolge
Risikoeinschät<strong>zu</strong>ng<br />
• 1: wir akzeptieren, dass 18-jährige nach Erhalt des<br />
Führerscheins ohne besondere Auflagen Auto<br />
fahren dürfen.<br />
• 2: nach den Begutachtungsleitlinien (auch in<br />
anderen Ländern) kann Fahrgeeignetheit eines<br />
Berufsfahrers sechs Monate nach unkompliziertem<br />
Myokardinfarkt vorliegen.<br />
• Welches Risiko gehen wir bei diesen beiden<br />
Gegebenheiten für schwerwiegende Unfälle ein
<strong>Frage</strong> 5<br />
Risikoeinschät<strong>zu</strong>ng<br />
Wie hoch ist etwa das jährliche<br />
Unfallrisiko mit Todesfolge von 18-20<br />
jährigen Autofahrern<br />
• 1. 0,001%<br />
• 2. 0,01%<br />
• 3. 0,1%<br />
• 4. 1%
• 0,1%<br />
<strong>Antwort</strong> <strong>zu</strong> <strong>Frage</strong> 5
Sterblichkeitsrisiko für 18-20 jährige<br />
Autofahrer<br />
98/100.000 <strong>zu</strong>gelassene PKW<br />
1/1020 <strong>zu</strong>gelassene PKW<br />
nach J. Kubitzki AZT Automotive GmbH, Allianz Zentrum für Technik, Ismaning, Allianz AG 2009
Risk of Harm Formula der Canadian<br />
Cardiovascular Society<br />
RH = TD x V x SCI x Ac<br />
• Das Risiko eines Patienten (RH) andere<br />
Verkehrteilnehmer <strong>zu</strong> gefährden ist direkt<br />
proportional<br />
• der Zeit am Steuer (TD)<br />
• Typ des Fahrzeugs (V)<br />
• Risiko einer plötzlichen Fahrunfähigkeit (SCI)<br />
• Wahrscheinlichkeit, dass ein Unfall mit schwerer<br />
Verlet<strong>zu</strong>ng oder Todesfolge einhergeht (Ac)
RH = TD x V x SCI x Ac<br />
• Berufsfahrer verbringen etwa 25% der Zeit, Privatfahrer 4% der Zeit am<br />
Steuer (TD=0.25 Berufsfahrer, TD=0,04 für Privatfahrer).<br />
• LKW-Fahrer sind in 2% von Unfällen aber in 7,2% aller tödlichen Unfälle<br />
verwickelt (V=1 für LKW, V=0.28 für PKW).<br />
• Bei einem stabilen Zustand nach Myokardinfarkt ist mit einem<br />
plötzlichen Kontrollverlust (plötzlicher Herztod, Synkope, Schlaganfall)<br />
von 1%/Jahr <strong>zu</strong> rechnen (SCI=0.01). Dieses Risiko wird für Berufsfahrer in<br />
Deutschland und z.B. Canada akzeptiert.<br />
• Bei höchstens 2% einer plötzlichen Bewusstlosigkeit am Steuer ist mit<br />
einer schweren Verlet<strong>zu</strong>ng oder dem Tod eines anderen<br />
Verkehrsteilnehmers <strong>zu</strong> rechnen (Ac=0.02).
RH = TD x V x SCI x Ac<br />
Risiko von Berufsfahrer (LKW/Bus) mit<br />
plötzlichem Kontrollverlust von 1%/Jahr<br />
RH für Berufsfahrer (LKW/Bus) 0.25 x 1 x 0.01 x<br />
0.02 = 0.00005 = 1 <strong>zu</strong> 20.000 pro Jahr.<br />
Bei 20.000 Fahrern muss man pro Jahr von<br />
einem schweren Unfall ausgehen.
Vergleichbare Risiken unterschiedlicher<br />
Fahrergruppen<br />
Gruppe<br />
plötzlicher<br />
Kontrollverlust pro<br />
Jahr<br />
LKW- und Busfahrer 1%<br />
Taxifahrer 3,6%<br />
Privatfahrer 22%
Gegenüberstellung der Begutachtungsleitlinie und<br />
unseres Positionspapiers<br />
Begutachtungsleitlinie<br />
Positionspapier<br />
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2<br />
ICD prophylaktisch FG nach 3 Mo FU FG nach 1 Wo Taxi ev. FG nach 1 Mo<br />
LKW/Bus in der Regel FU<br />
ICD mittleres Risiko<br />
FG nach 6 Mo<br />
Symptomfreiheit<br />
FU<br />
FG nach 3 Mo<br />
Symptomfreiheit<br />
Taxi ev. FG nach 3 Mo<br />
Symptomfreiheit<br />
LKW/Bus in der Regel FU<br />
ICD nach VF<br />
FG frühestens nach<br />
6 Mo<br />
Symptomfreiheit<br />
FU<br />
FG nach 3 Mo<br />
Symptomfreiheit<br />
Taxi/LKW/Bus in der<br />
Regel FU
Gegenüberstellung der Begutachtungsleitlinie und<br />
unseres Positionspapiers bei Z. n. Myokardinfarkt<br />
Begutachtungsleitlinie<br />
Positionspapier<br />
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2<br />
Nach<br />
Myokardinfarkt<br />
FG nach 3-6 Mo<br />
In der Regel FU,<br />
eventuell nach<br />
3-6 Mo<br />
EF > 30% - FG nach 14<br />
<strong>Tage</strong>n<br />
EF < 30% und/oder VT<br />
- FG frühestens nach 1<br />
Monat mit<br />
Nachuntersuchung<br />
und eventuell<br />
spezifischer<br />
Behandlung<br />
LKW/Bus<br />
a) EF > 50% FG nach 3 Mo;<br />
b) Herzinsuffizienz bei akutem<br />
Infarkt und EF > 40% dauerhaft<br />
FU<br />
c) EF 40-50% - FG nach 6 Mo<br />
möglich<br />
d) EF < 40% dauerhaft FU<br />
Taxi<br />
a) EF > 50% FG nach 1 Mo<br />
b) Herzinsuffizienz bei akutem<br />
Infarkt und EF > 40% - FG nach 2<br />
Mo<br />
c) EF 30-40% FG nach 6 Mo<br />
d) EF < 30% FG nach 12 Mo<br />
eventuell möglich<br />
Nach Rezidivinfarkt<br />
FG nur nach<br />
Ausschluss<br />
Herzinsuffizienz/gef<br />
ährliche<br />
Rhythmusstörunge<br />
n nach 3-6 Mo<br />
In der Regel FU<br />
(FeV, Gesetz)<br />
Wie nach 1.<br />
Myokardinfarkt<br />
Wie nach 1. Myokardinfarkt
Empfehlungen unseres Positionspapiers<br />
Gruppe 1 Gruppe 2<br />
Stabile Angina pectoris<br />
Nach koronarer<br />
Bypass-Op<br />
AVK<br />
Aortenaneurysmen<br />
Keine Restriktion, FG 24 h<br />
nach PCI bei gutem<br />
klinischen Ergebnis<br />
2-4 Wochen nach Op.<br />
möglich<br />
FU bei Ruheschmerzen,<br />
FG 1 Woche nach Op.<br />
oder 24 h nach<br />
Intervention mit<br />
unkompliziertem Verlauf<br />
Bei fehlender<br />
Symptomatik keine<br />
Einschränkung, FG nach<br />
2-4 Wochen nach Op.<br />
möglich<br />
Keine Restriktion bei EF ><br />
40%, FG 1 Mo nach PCI<br />
mit gutem klinischen<br />
Ergebnis, adäquate<br />
therapeutische<br />
Kooperation, jährliche<br />
Nachuntersuchung<br />
3 Mo nach Op. möglich<br />
FU bei Ruhebeschwerden,<br />
FG 1 Mo nach Op. oder 1<br />
Wo nach Intervention<br />
möglich<br />
a) LKW/Bus FU bei<br />
Aneurysmen > 5,5 cm,<br />
b) Taxi in der Regel FG,<br />
FG 1 Mo nach Op. oder<br />
unkomplizierte<br />
Intervention möglich
Wonach richten wir uns bei der<br />
Beurteilung der Fahreignung<br />
• Die Fahrerlaubnisverordnung muss eingehalten werden. Sie<br />
hat Gesetzescharakter. Regelt aber nicht, wie lange ein<br />
betroffener Autofahrer nicht fahren darf.<br />
• Die Begutachtungsleitlinie der Bundesanstalt für<br />
Straßenwesen hat als behördliche Empfehlung hohen<br />
Stellenwert. Sie ist aber stark veraltet und wird derzeit neu<br />
gefasst.<br />
• Unser Positionspapier gibt klare Empfehlungen <strong>zu</strong> vielen<br />
Sachverhalten und, im Gegensatz <strong>zu</strong>r Begutachtungsleitlinie,<br />
werden diese begründet. Das Positionspapier ist Vorlage für<br />
die derzeitige Überarbeitung der Begutachtungsleitlinie.