TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls. - Bsbb

TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.
R. Bittner, J. Schwarz
Anforderungen an ein
Operationsverfahren:
1. Hohe Anwendbarkeit
und Akzeptanz.
2. Eignung als Ausbildungsoperation.

TAPP - Hohe Anwendbarkeit und Akzeptanz
Marienhospital Stuttgart, 3 / 1993 – 12 / 2007
1200
1000
[n]
n = 15101
II (indirekt)
4537
32.2 %
800
IIIa (direkt)
5594
40.8 %
600
IIIb (ind./komb.)
IIIc (femoral)
3096
483
22.9 %
3.6 %
400
IV (Rez. Hernie)
1965
13.0 %
skrotal
807
5,3%
200
irreponibel
477
3.2 %
0
'92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07
inkarzeriert
161
1.1 %
offen [Shouldice, Lichtenstein]
laparoskopisch [TAPP]

TAPP – Erlernbar = Ausbildungsoperation!
%
Rezidivrate nach TAPP [n=15101]
1993 - 2007 ( n = 106; 0,70 %)
9
n =15
8
7
6
5
Missed Defekt n= 3 (3.3%)
Netz zu klein n=14 (15,2 %)
Geschlitztes Netz n=16 (17,4%)
Netz Dislokation n=59 (64,1%)
mesh
15 cm
10 cm
4
n =16
3
2
1
n=7 n=10 n=10 n=4 n=7 n=4 n=8 n=0 n=8 n=4 n=6
n=3
n=4
0
'93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07
[Year]

TAPP – Erlernbar = Ausbildungsoperation!
Rezidivrate
[%]
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
[n/Chirurg]
4 Pioniere der TAPP (erfahrene konv.
Chirurgen)
5 TAPP Anfänger
Exzellente Resultate
von Anfang an!
median Rez. rate
(total)
n=15101
TAPP ist lernbar !

TAPP – Erlernbar = Ausbildungsoperation!
Chirurg [Nu.] Hernien [n] OP-dauer [min] Morbidität [%] Rez.-rate [%]
1 5507 38 2,1 0,76
2 2159 40 3,7 0,7
3 1324 40 3,5 0,91
4 1195 42 2,1 0,25
5 1130 40 1,8 0,26
6 836 48 2,4 0,36
7 839 45 1,2 0,24
8 403 44 2,0 0,25
9 237 50 1,7 0,36
10 216 48 - -
11 207 60 1,9 0,96
12 152 55 1,3 -
13 115 56 - 1,2
14 108 60 3,7 0,9
15 100 50 - -
16 87 55 - -
17 44 60 4,5 -
18 43 65 -
19 34 65 -
20 18 72 -
21 16 75 -
22 3 64 -
Gast 15 75 -

TAPP - eine schwierige Operation!!!
Warum soll/ muss die Technik erlernt werden

European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
M.P. Simons, T.Aufenacker, M. Bay-Nielsen, J.L. Bouillot,
G. Campanelli, J. Conze, D. de Lange, R. Fortelny, T. Heikkinen,
A. Kingsnorth, J. Kukleta, S. Morales-Conde, P. Nordin,
V. Schumpelick, S. Smedberg, M. Smietanski, G. Weber, M.
Miserez.
Hernia (2009) 13: 343-403

European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
Grade
A
Recommendations
All male adults (>30 years) patients with a symptomatic
inguinal hernia should be operated on using a mesh
technique.
The open Lichtenstein and endoscopic inguinal hernia
techniques are recommended as the best evidence-based
options for the repair of a primary unilateral hernia,
providing the surgeon is sufficiently experienced in the
specific procedure.
For the repair of a recurrent hernia after conventional
open repair, endoscopic inguinal hernia techniques are
recommended.

European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
Recommendations
Grade
A
It is recommended that, from a hospital perspective, an
open mesh procedure is used for the treatment of inguinal
hernia.
From a socio-economic perspective an endoscopic
procedure is proposed for the active working population,
especially for bilateral hernias.

European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
Recommendations
Grade
A
When only considering pain, endoscopic surgery is
superior to open mesh.
It is recommended that an endoscopic technique is considered
if a quick postoperative recovery is particularly
important.

Is open surgery a risk factors for chronic
pain
Consensus Conference (Delhi 19.02.09- 21.02.09)
Arregui M, Bisgaard T, Bittner R, Chowbey P, Dudai M, Ferzli
G,Fitzgibbons R,Fortelny R,Köckerling F, Kuhry E, Kukleta J,
Miserez M, Misra M, Montgomery A, Rosenberg J,
Reinpold W, Schwarz J, Singh K, Weyhe D.
International
Endohernia
Society (IEHS)
Guidelines

Risk factors for chronic pain –
operative technique
W. Reinpold
Analyses of studies:
IA 11
IB 39
IIA 3
IIB 20
III 11
IEHS-
Guidelines
Level
1A
Level
1B
Statements
The risk of acute and chronic pain
is lower after endoscopic groin
hernia repair compared to open
surgery with or without mesh.
There is no difference of acute and
chronic pain after TEP and TAPP.
Surg Endosc ( in press)

Risk factors for chronic pain –
operative technique
Recommendation
Grade
A
To reduce acute pain and the
risk of chronic pain after
inguinal hernia repair the
endoscopic techniques (TAPP and
TEP) must be preferred to
IEHS-
Guidelines
Surg Endosc ( in press)
open mesh or non-mesh
repair if expertise is present.

TAPP – die Vorteile kommen nur zum
Tragen, wenn die Operation sicher
durchgeführt werden kann - die
Entscheidung fällt im OP.
Workshop Ho Shi Min City 2008

Die Technik ist entscheidend ! :
Operative Morbidität
Dauer der Arbeitsunfähigkeit
Chronische Schmerzen
Rezidivrate

TAPP - Tipps zur Technik I:
Plica umb.
medialis
Epigastric vessels
• Weite Eröffnung
des Peritoneums
• Einstieg in den präperitonealen
Raum
besser von lateral!
D. deferens
Sp. iliaca
ant. sup.
Iliac artery
Testicular vessels

TAPP -
Tipps zur
Technik II:
Vor Dissektion und Reposition
eines indirekten Bruchsacks
Epigastrische Gefäße
Merke:
Testiculargefäße
Bei unklarer Hernientopographie
zuerst die Testiculargefäße
darstellen (laterocaudal)
und die Gefäße als
Leitstrukturen benutzen.
Harnblase

TAPP - Tipps zur Technik III:
Ungenügende Parietalisierung kann zur Netzdislokation
mit konsekutiven Rezidiv führen !
Adhäsionen zwischen Peritoneum
und fascia spermatica.

Merke : Am Ende der Dissektion sollten alle
anatomischen Landmarken klar und
fettfrei dargestellt sein !
Myopectinal orifice
acc. to Fruchaud

TAPP - Tipps zur Technik IV:
Merke:
Alle Lipome oder anderes präperitoneales Fettgewebe
sollte oberhalb und nicht unterhalb
des Netzes positioniert werden !
Lipoma
wenigstens 1 to 2 cm
Parietalisierung

TAPP - Tipps zur Technik V:
Wichtgste Rezidivursache : zu kleines Netz
Neumayer et al
N Engl J Med 2004;
350 :1819-1827
Rezidivrate :
offen 4 %
lap 10,1 %
Subanalyse:
Patienten mit Rez. ohne Rez.
8,1+/- 0,6 cm 8,5 +/- 1,3 cm
p< 0,001
Netzgröße 6 x 11 cm
In „Minimal Invasive Chirurgie“ Hrsg. A.Pier,E.Schippers ,Thieme 1995
Mindestgröße: 10 x 15 cm !!!

Ileo-pubic tract
TAPP - Tipps zur Technik VI:
Zu viele und falsch
plazierte Clips:
Schmerzen!
In Surgical Textbook „Min.-Inv. Chir“.“
Hrsg.K.Kremer et al Thieme 1995
Ileo-pubic tract
VD
GB
FB
IP
FN
GN
LC
IS
IL
Triangle of doom
and triangle of pain
Acc. to Annibali/Arregui

C. Taylor et al, Surg Endosc 2008;22:757-762
An association was also found between the number
of fixation tacks used and the incidence of pain.

Fehlervermeidung bei der TAPP
Fall 2 Mann, 49 J.,
‣ OP 06.07.09, lap. Hernioplastik bds. 25 Clips/Tacks
geschlitztes Netz, 6x11 cm
Postoperative starke Schmerzen bds. Leistenregion.
Unfähigkeit zu Gehen für 7 Tage. Unter Schmerzmittel
allmähliche Besserung, bei stärkerer Belastung wieder
Zunahme. Schmerzen beim Urinieren, Stuhlgang und
Sexualität.
Bisher kein operativer Eingriff, Patient fürchtet aber Rezidiv
wegen der zu kleinen Netze.

Komplikationen nach laparoskopischer Hernioplastik
– medico-legale Konsequenzen
Frau, 43 J., BMI 20,3
‣ OP 16.06.05, lap. Hernioplastik bds. 25 Tacks
‣ Entlassung 24.06.2005
‣ Amb. Vorstellung 27.6, 24.8, 29.8, 7 Schmerzpunkte
‣ Arztmigration
‣ Vorstellung 8.9 Schmerzen
‣ Vorstellung 22.9. DS, Abwehr re. Mittel / Unterbauch, Wandverdickung
Kolon ascendens
‣ OP 6.11. Entfernung 12 Tacks, Fistel zum Coecum
‣ 4.01.06 Entfernung 13 Tacks + Netzentfernung bds
FEHLER
OP – Indikation: unerträgliches Fremkörpergefühl,
das Pat. vollkommen behindere

Die optimale Technik zur sicheren
Hernienversorgung sollte
Hernien-, Patienten- und Kosten-adaptiert sein.
Unsere Strategie
Standard: 10 x 15 cm Netz (leichtgewichtig +
grossporig)
Atraumatische Fixation
mit Fibrin
Ausnahmen - Kleine Hernie < 3 cm:
keine Fixation,
hydrophiles Netz
- Direkte Hernie > 3 cm
Clip fixation
- Herniendefekt > 5 cm:
Netzgrösse 12 x 17 cm + Fibrinklebung
ggf. +Clip (direkten H.)

TAPP - Tipps zur Technik VII:
Was man nicht machen soll!

TAPP - Tipps zur Technik VII:
Wie man es machen soll ! : Verschluß des Peritoneums
mit Naht: Keine Ileus Gefahr

TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.
Zusammenfassung
1. Hohe Anwendbar- und Patientenfreundlichkeit.
2. Geeignet als Ausbildungsoperation.
3. Vorteile gegenüber der offenen Operation
bezüglich aller schmerzassozierten Parameter.
„Paris-Roubaix“ 3 Wochen nach TAPP
„ Giro“ 1 Jahr nach TAPP

TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.
Zusammenfassung
4. Die standardisierte Technik ist der Schlüssel
zum Erfolg.
5. Durch strukturierte Ausbildung und kontinuierliches
Training, möglichst in einem Zentrum, können
Fehler weitestgehend vermieden werden.