Selbstauskunft

Selbstauskunft
Bearbeitung__________________________
Vorhaben____________________________
Telefon_______________________________
Telefax_______________________________
Persönliche Angaben Antragsteller/in Mitantragsteller/in – Bürge/in
Name, Vorname, Geburtsname ______________________ _________________________
Geburtsdatum, Staatsangehörigkeit ______________________ _________________________
Straße, Hausnummer ______________________ _________________________
Postleitzahl, Wohnort ______________________ _________________________
Voranschrift ______________________ _________________________
(bei Umzug innerhalb der letzten 2 Jahre) ______________________ _________________________
______________________
_________________________
Telefon (privat/geschäftlich) _________/____________ _ __________/______________
Telefax (privat/geschäftlich) _________/____________ _ __________/______________
Beruf/Arbeitgeber: _______________________ _________________________
Beschäftigt seit:: _______________________ _________________________
Selbständig ab: _______________________ _________________________
Familienstand: _______________________ _________________________
Anzahl und Alter der im Haushalt lebenden
Unterhalts berechtigten Kinder/Personen. _______________________ _________________________
Anzahl und Alter der nicht im Haushalt lebenden
unterhaltsberechtigten Kinder/Personen. _______________________ _________________________
Güterstand Gesetzliches Güterrecht Gesetzliches Güterrecht
Gütertrennung
Gütertrennung
Gütergemeinschaft
Gütergemeinschaft
Ehe/Partnervertrag
Ehe/Partnervertrag
Bankverbindung _______________________ _________________________
Kontonummer _______________________ _________________________
BLZ _______________________ _________________________
Einkommen monatliche Angaben monatliche Angaben
X jährliche Angaben
X jährliche Angaben
Nettoeinkommen
Aus Anstellung €______________________ €_______________________
Nettoeinkommen
Aus selbständiger Tätigkeit €______________________ €_______________________
Miet-/Pachteinnahmen netto €______________________ €_______________________
Sonstige regelmäßige Einkommen €______________________ €_______________________
Nebeneinkünfte
(z.B. Renten, Zinsen, Kindergeld) €______________________ €_______________________
Summe Einkommen €______________________ €_______________________
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Seite 2
Ausgaben
Miete und Nebenkosten €__________________ €______________________
Zinsen/Tilgung/Bewirtschaftungskosten für
eigengenutzte Immobilen €__________________ €______________________
Versicherungen und andere Beiträge €__________________ €______________________
Zinsen, Tilgung u. Bewirtschaftungskosten
für sonstige Liegenschaften €__________________ €______________________
Zinsen u. Tilgung für sonstige Verbindlichkeiten/Leasingraten
(z.B. Kfz.) €__________________ €______________________
Sonstige Ausgaben
(z.B. Unterhaltszahlungen) €__________________ €______________________
Haushaltskosten (z.B. Lebensmittel) €__________________ €______________________
Summe der Ausgaben €__________________ €______________________
Ergebnis Einnahmen – Ausgaben €__________________ €______________________
Vermögen/Lasten
Bankguthaben bei ________________ €__________________ €______________________
Bausparguthaben bei ________________ €__________________ €______________________
Wertpapiere bei:
________________
ca. Rückkaufwert €__________________ €______________________
Lebensversicherung bei: _______________ Kapitallebensversicherung Kapitallebensversicherung
Abschluss am: _______________ Risikolebensversicherung Risikolebensversicherung
Rückkaufwert _______________ €__________________ €______________________
lmmobilien
Verkehrswert _______________ €__________________ €______________________
Beteiligung(en) an _______________ €__________________ €______________________
Sonstiges Vermögen _______________ €__________________ €______________________
Bankverbindlichkeiten/
Immobilien bei:
_______________
Restschuld €__________________ €______________________
Bauspardarlehen bei:
_______________
Restschuld _______________ €__________________ €______________________
Sonstige Bankverbindlichkeiten
bei:
_______________
Restschuld _______________ €__________________ €______________________
Leasingverbindlichkeiten
bei:
_______________
Restschuld €__________________ €______________________
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Seite 3
Steuerverbindlichkeiten
(gem. EstB.) 19____ 20_____ €___________________ €______________________
Sonstige Verbindlichkeiten
z.B. Lebensversicherungshypothek,
Arbeitgeberdarlehn
bei:
______________
Restschuld €___________________ €______________________
Bürgschaften bei ______________ €___________________ €______________________
Status Vermögen/Lasten €________________ €__________________
Erklärung
Ich/Wir erkläre(n), diese Angaben vollständig und nach bestem Wissen und
Gewissen gemacht zu haben. Ferner versichere ich/versichern wir, dass
weder Zwangsmaßnahmen (Konkurs, Vergleich, Pfändung usw.) noch
Wechselproteste vorgekommen sind, oder eine “ Eidesstattliche
Versicherung" über die Vermögensverhältnisse abgegeben oder Haft zur
Erzwingung dieser Versicherung angeordnet wurde.
SCHUFA – Auskunft
Ich/Wir erkläre(n) mein/unser Einverständnis, dass zur Prüfung
meiner/unserer Finanzierungsanfrage bei der für meinen/unseren
Wohnsitz zuständigen SCHUFA
Gesellschaft nachgefragt wird.
Bankauskunftsermächtigung
Ich/Wir ermächtige(n) hiermit sämtliche mit mir/uns in
Geschäftsverbindung stehende(n) Kreditinstitute, auf Anfragt eine
bankübliche Auskunft über mich/uns zu erteilen.
______________________________ ___________________ _______________________
Ort, Datum Unterschrift Unterschrift
Bestätigung des Steuerberaters/Wirtschaftsprüfers/Buchhaltungshelfers
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bzgl.
Einkommens- und Vermögensverhältnisse bestätige ich
hiermit. Im künftigen/laufenden Geschäftsjahr wird das zu
versteuernde Einkommen voraussichtlich geringer/etwa
gleich/höher ausfallen.
______________________________
Ort, Datum
_____________________________________________
Unterschrift Steuerberater/Wirtschaftsprüfer mit Stempel
Bestätigung PLANCONSULT MSD
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bzgl.
Einkommens und Vermögensverhältnisse bestätigen wir
hiermit. Im 0 künftigen, 0 laufenden Kalenderjahr wird das
Ergebnis voraussichtlich, 0 geringer, 0 etwa gleich
0 höher ausfallen.
________________________________
Ort, Datum
_____________________________________________
Unterschrift/Stempel
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Seite 4
Ich/Wir willigen ein, dass die Bank der für meines/unseren Wohnsitz zuständigen SCHUFA - Gesellschaft
(Schutzgemeinschaft für allgemeine Kreditsicherung) Daten über die Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer,
Mitschuldner, Kreditbetrag, Laufzeit, Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklung (z.B. vorzeitige
Rückzahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Kredits übermittelt.
Unabhängig davon wird die Bank der SCHUFA auch Daten aufgrund nicht vertragsmäßiger Abwicklung (z.B.:
Kündigung des Kredits 1 Inanspruchnahme einer vertraglich vereinbarten Lohnabtretung, beantragter
Mahnbescheid bei unbestrittener Forderung sowie Zwangsvollstreckungen) melden. Diese Meldungen dürfen
nach Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Bank, eines
Vertragspartners der SCHUFA oder der Allgemeinheit erforderlich ist und dadurch meine/unsere schutzwürdigen
Belange nicht beeinträchtigt werden.
Soweit hiernach eine Übermittlung erfolgen kann, befreie(n) ich/wir die Bank zugleich vom Bankgeheimnis.
Die SCHUFA speichert die Daten, um den angeschlossenen Kreditinstituten, Kreditkartenunternehmen,
Leasing - GeseIlschaften, Einzelhandelsunternehmen einschließlich des Versandhandels und sonstigen
Unternehmen 1 die gewerbsmäßig Geld oder Warenkredite an Konsumenten geben, Informationen zur
Beurteilung der Kreditwürdigkeit von Kunden geben zu können. An Unternehmen, die gewerbsmäßig
Forderungen einziehen und der SCHUFA vertraglich angeschlossen sind, können zum Zweck der Schuldner-
Ermittlung Adressdaten übermittelt werden. Die SCHUFA stellt die Daten ihren Vertragspartnern nur zur
Verfügung, wenn diese ein berechtigtes Interesse an der Datenübermittlung glaubhaft darlegen. Die SCHUFA
übermittelt nur objektive Daten ohne Angaben des Kreditgebers; subjektive Werturteile, persönliche
Einkommens- und Vermögensverhältnisse sind in SCHUFA -Auskünften nicht enthalten.
Ich kann/Wir können Auskunft über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Die Adresse der
SCHUFA lautet:
__________________________________________________________________________________________
Ich/Wir willige(n) ein, dass im Falle eines Wohnsitzwechsels die Daten an die dann zuständige SCHUFA
übermittelt werden.
Weitere Informationen über das SCHUFA -Verfahren enthält ein Merkblatt, dass Ihnen auf Wunsch zur
Verfügung gestellt wird.
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Ort. Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Mitantragsteller
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